高血壓病醫(yī)學(xué)PPT.ppt

高血壓病 Hypertension 1 醫(yī)藥課件交流 概述 高血壓 hypertension 是以體循環(huán)動(dòng)脈血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 是最常見的心血管疾病 高血壓分為原發(fā)性高血壓 高血壓病 原因不明 占95 以上 為多種心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素 影響心 腦 腎功能繼發(fā)性高血壓 繼發(fā)于某些疾病的血壓升高 占高血壓不足5 我國高血壓病現(xiàn)狀三高 高患病率 高致殘率 高死亡率三低 低知曉率 低治療率 低控制率 世界高血壓日 10月8日世界各國均十分重視高血壓病從發(fā)病機(jī)理以致臨床防治的研究 2 醫(yī)藥課件交流 病因及發(fā)病機(jī)制 病因未完全闡明 目前認(rèn)為是在一定的遺傳基礎(chǔ)上由于多種后天因素的作用正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致 血壓的調(diào)節(jié)主要取決于心排血量及體循環(huán)周圍血管阻力急性調(diào)節(jié) 壓力感受器 交感神經(jīng)活性慢性調(diào)節(jié) 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) RAS 腎臟的體液調(diào)節(jié) 遺傳學(xué)說 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) RAS 影響因素 腎灌注 腎小管內(nèi)鈉濃度 血容量 血鉀 利尿劑 精神緊張等 鈉與高血壓高鈉飲食增加細(xì)胞外液量 心排量 Bp 精神神經(jīng)學(xué)說交感神經(jīng)活性 是高血壓發(fā)病重要環(huán)節(jié) 血管內(nèi)皮功能異常舒血管物質(zhì) PGI2 內(nèi)皮源性舒張因子 EDRF NO 縮血管物質(zhì) 內(nèi)皮素 ET 1 血管收縮因子 EDCF 等 胰島素抵抗胰島素 而糖耐量 其它肥胖 吸煙 低鈣 低鎂 低鉀 過量飲酒 3 醫(yī)藥課件交流 病理 全身小動(dòng)脈病變長期反復(fù)損傷 小動(dòng)脈玻璃樣變性急進(jìn)型損傷 小動(dòng)脈壁纖維樣壞死全身大 中動(dòng)脈病變動(dòng)脈粥樣硬化 主動(dòng)脈中層囊樣壞死和夾層分離心左心室肥厚擴(kuò)大心肌細(xì)胞肥大腦腔隙性梗死 微動(dòng)脈瘤 腦出血 腦血栓 高血壓腦病 急 腎腎實(shí)質(zhì)缺血 腎小球纖維化 腎衰竭視網(wǎng)膜出血 滲出 視神經(jīng)乳頭水腫 4 醫(yī)藥課件交流 診斷標(biāo)準(zhǔn) 測量以非藥物狀態(tài)下二次或二次以上非同日多次重復(fù)血壓測定所得的平均值 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)SBp 140mmHg和 或DBp 90mmHg血壓水平的定義和分類 WHO ISH 5 醫(yī)藥課件交流 心血管疾病危險(xiǎn)因素 吸煙 高脂血癥 糖尿病 年齡 60歲 男性 絕經(jīng)后女性 心血管疾病家族史 發(fā)病年齡女性 65歲 男性 55歲 6 醫(yī)藥課件交流 靶器官損害表現(xiàn) 心臟疾病左室肥大 心絞痛 心肌梗塞 CABG后 心力衰竭 腦血管疾病腦卒中 TIA 腎臟疾病蛋白尿 血肌酐 周圍動(dòng)脈疾病間歇性跛行 雷諾氏綜合征 肢體壞疽 高血壓眼底病變視網(wǎng)膜滲出 出血 視乳頭水腫 7 醫(yī)藥課件交流 高血壓病危險(xiǎn)度分層 8 醫(yī)藥課件交流 附 高血壓病的分期 1979年我國修訂的高血壓臨床分期標(biāo)準(zhǔn) 按臨床表現(xiàn)將本病分為三期第一期血壓達(dá)到確診高血壓水平 臨床無心 腦 腎并發(fā)癥表現(xiàn) 第二期血壓達(dá)到確診高血壓水平 并有下列各項(xiàng)中一項(xiàng)者 體檢 X線 心電圖或超聲檢查見有左心室肥大 眼底見有眼底動(dòng)脈普遍或局部變窄 蛋白尿和 或 血漿肌酐濃度輕度升高 第三期血壓達(dá)到確診高血壓水平 并有下列各項(xiàng)中一項(xiàng)者 腦血管意外或高血壓腦病 左心衰竭 腎功能衰竭 眼底出血或滲出 有或無視神經(jīng)乳頭水腫 心絞痛 心肌梗塞 急進(jìn)型高血壓 惡性高血壓 病情急驟發(fā)展 舒張壓常持續(xù)在17 3kPa 130mmHg 以上 并有眼底出血 滲出或乳頭水腫 從上述分期可見 第一期尚無器官的損傷 第二期已有器官損傷 但其功能尚可代償 而第三期則損傷的器官功能已經(jīng)失代償 9 醫(yī)藥課件交流 臨床表現(xiàn) 早期表現(xiàn)1 早期多無癥狀 2 精神神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀 頭暈 頭痛 眼花 耳鳴 失眠 乏力 注意力不集中等癥狀 腦表現(xiàn)部腦血栓 TIA 高血壓腦病 腦水腫或腦出血等所致劇烈頭痛 視力障礙 惡心 嘔吐 抽搐 昏迷 一過性偏癱 失語等 心臟表現(xiàn)心肌肥厚 心臟擴(kuò)張 心力衰竭 心絞痛 心律失常等 腎臟表現(xiàn)夜尿 多尿 尿中含蛋白 管型及紅細(xì)胞 氮質(zhì)血癥及尿毒癥 動(dòng)脈改變主動(dòng)脈夾層 間歇性跛行 肢體環(huán)疽等 眼底改變分四級 級 視網(wǎng)膜動(dòng)脈痙攣 動(dòng)脈變細(xì) 級 視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄硬化 動(dòng)靜脈交叉壓迫 級 出血或棉絮狀滲出 級 視神經(jīng)乳頭水腫 10 醫(yī)藥課件交流 臨床類型 一 高血壓病根據(jù)起病和病情進(jìn)展的緩急及病程的長短可分為兩型 緩進(jìn)型 chronictype 和急進(jìn)型 accelleratedtype 高血壓 前者又稱良性高血壓 絕大部分患者屬此型 后者又稱惡性高血壓 僅占高血壓病患者的1 5 緩進(jìn)型高血壓病1 多為中年后起病 起病多數(shù)隱匿 病情發(fā)展慢 病程長 2 病人的主觀癥狀和血壓升高的程度可不一致 約半數(shù)病人無明顯癥狀 只是在體格檢查或因其它疾病就醫(yī)時(shí)才發(fā)現(xiàn)有高血壓 少數(shù)病人則在發(fā)生心 腦 腎等器官的并發(fā)癥時(shí)才明確高血壓病的診斷 急進(jìn)型高血壓 惡性高血壓 臨床特點(diǎn) 1 發(fā)病較急驟 多見于中青年 男女比例約3 1 血壓顯著升高 舒張壓持續(xù) 130mmHg 3 頭痛 視力模糊 眼底滲出 出血及浮頭水腫 4 腎臟損害 蛋白尿 血尿和管型尿 5 進(jìn)展迅速 可死于尿毒癥 腦卒中和心力衰竭 病理特征 全身細(xì)小動(dòng)脈纖維素性壞死及增殖性內(nèi)膜炎 11 醫(yī)藥課件交流 臨床類型 二 高血壓危重癥 hypertensivecrisis 在高血壓病的進(jìn)程中 如全身小動(dòng)脈發(fā)生暫時(shí)性強(qiáng)烈痙攣 周圍血管阻力明顯上升 致血壓急驟上升而出現(xiàn)一系列臨床癥狀時(shí)稱為高血壓危象 血壓改變以收縮壓突然顯著升高為主 舒張壓也可升高 兒茶酚胺分泌增加的表現(xiàn) 頭痛 惡心 嘔吐 胸悶 心悸 氣急 視力模糊 腹痛 尿頻 尿少 排尿困難等 靶器官損害的表現(xiàn) 心絞痛 肺水腫 腎功能衰弱 高血壓腦病等 高血壓腦病 hypertensiveencephalopathy 腦部小動(dòng)脈先持久而明顯的痙攣 繼之被動(dòng)性或強(qiáng)制性擴(kuò)張 急性的腦循環(huán)障礙導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)壓增高從而出現(xiàn)了一系列臨床表現(xiàn) 老年人高血壓年齡超過60歲的高血壓患者 12 醫(yī)藥課件交流 鑒別診斷 腎臟疾病 腎性高血壓 是癥狀性高血壓中最常見的一種 其中包括腎實(shí)質(zhì)病變及腎動(dòng)脈狹窄 內(nèi)分泌疾病嗜鉻細(xì)胞瘤表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性伴陣發(fā)加重的高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥有長期血壓升高伴以頑固性低血鉀 皮質(zhì)醇增多癥向心性肥胖 滿月臉 多毛 皮膚細(xì)薄及紫紋 血糖升高妊娠毒血癥發(fā)生于妊娠后期3 4個(gè)月或分娩期及產(chǎn)后48小時(shí)內(nèi) 以高血壓 水腫和蛋白尿?yàn)樘卣?血管病變先天性主動(dòng)脈縮窄多發(fā)性大動(dòng)脈炎顱腦疾病顱內(nèi)腫瘤 腦炎 顱腦創(chuàng)傷等引起顱內(nèi)壓增高者 均可引起高血壓 13 醫(yī)藥課件交流 診斷流程 標(biāo)準(zhǔn)化測量血壓 達(dá)診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓尋找病因排除繼發(fā)性高血壓診斷高血壓病評估危險(xiǎn)因素和靶器官損害高血壓病危險(xiǎn)度分層 14 醫(yī)藥課件交流 高血壓病的治療 高血壓病的診斷一經(jīng)確立 即應(yīng)考慮治療 高血壓病屬慢性病 因此需要長期耐心而積極的治療 主要目的是降低動(dòng)脈血壓至正?；虮M可能接近正常 以控制并減少與高血壓有關(guān)的腦 心 腎和周圍血管等靶器官損害 降低病死率和致殘率 降壓治療的基本原則 降壓治療的目標(biāo) 高血壓的非藥物治療 高血壓的藥物治療 15 醫(yī)藥課件交流 治療措施 預(yù)防是處理高血壓最有效的方法 改變生活方式是降低血壓相關(guān)心血管事件危險(xiǎn)的適當(dāng)方法 收縮壓和脈壓已經(jīng)取代舒張壓成為血壓狀況的主要決定因素 治療包括非藥物和藥物治療兩大類 16 醫(yī)藥課件交流 降壓治療的基本原則 根據(jù)高血壓病危險(xiǎn)度分層選擇治療方式 低度危險(xiǎn)組 以改善生活方式為主 如6個(gè)月后無效再予藥物治療 中度危險(xiǎn)組 改善生活方式 藥物治療 高度危險(xiǎn)組 必須立即給予藥物治療 極高度危險(xiǎn)組 必須立即給予強(qiáng)化治療 17 醫(yī)藥課件交流 降壓治療的目標(biāo) 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示 血壓在正常理想范圍內(nèi)越低越好 只要緩慢而平穩(wěn)地將血壓降至目標(biāo)水平以下 既可顯著降低各種心腦血管事件的危險(xiǎn) 也可減輕癥狀 血壓目標(biāo)水平如下 中青年高血壓無靶器官損害和 或糖尿病者 血壓應(yīng)降至130 85mmHg以下 中青年高血壓有靶器官損害和 或糖尿病者 血壓應(yīng)降至130 80mmHg以下 甚至125 75mmHg以下 老年高血壓患者 血壓應(yīng)降至140 90mmHg以下 尤應(yīng)重視降低收縮壓 急性腦梗塞發(fā)病一周內(nèi) 血壓維持于160 180 90 105之間最宜 急性腦出血血壓維持于150 160 90 100之間為宜 腦卒中病情恢復(fù)穩(wěn)定后逐步將血壓控制在140 90mmHg以下 18 醫(yī)藥課件交流 高血壓的非藥物治療 高血壓應(yīng)采取綜合措施治療 并均應(yīng)以非藥物療法為基礎(chǔ) 控制體重體重指數(shù) kg m2 24特別有助于減輕胰島素抵抗方法 1 減少熱量攝取 2 增加體育鍛煉 合理膳食限鈉 WHO建議 6g 日 限脂 限酒多食維生素 纖維素 蛋白質(zhì)及鉀 鈣 鎂 適量運(yùn)動(dòng)采用最大心率 170 180 的60 85 作適宜心率運(yùn)動(dòng)每周3 5次 每次20 60分鐘 心理平衡努力保持寬松 平和 樂觀的健康心態(tài) 19 醫(yī)藥課件交流 高血壓的藥物治療 藥物治療原則 降壓藥物的選擇 臨床常用降壓藥物 降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用 高血壓急癥的治療 20 醫(yī)藥課件交流 藥物治療原則 自最小有效劑量開始 推薦使用每日一次 24小時(shí)有效的長效制劑 24小時(shí)平穩(wěn)降壓 單一藥物療效不佳時(shí)的聯(lián)合用藥 在更改治療藥物時(shí)應(yīng)充分考慮其是否達(dá)最大療效所需的時(shí)間 高血壓為終身性疾病 一旦確診應(yīng)堅(jiān)持終身治療 21 醫(yī)藥課件交流 降壓藥物的選擇 降壓藥物的選用應(yīng)根據(jù)治療對象的個(gè)體狀況 藥物的作用 代謝 不良反應(yīng)和藥物相互作用并參考下列各點(diǎn)作出決定 是否存在心血管危險(xiǎn)因素 是否存在靶器官損害和心血管疾病 腎病 糖尿病的表現(xiàn) 是否合并受降壓藥影響的其它疾病 藥物之間的相互作用 選用藥物是否有減少不良事件的證據(jù)及力度 藥物品種供應(yīng)與價(jià)格狀況及治療對象的支付能力 22 醫(yī)藥課件交流 臨床常用降壓藥物 臨床常用降壓藥物主要有六大類 利尿劑常作基礎(chǔ)用藥 主要用于 級高血壓 用藥中需注意其副作用 受體阻滯劑易致體位性低血壓 近年應(yīng)用逐漸減少 受體阻滯劑主要用于 級高血壓 尤其中青年患者或合并冠心病者 也應(yīng)注意應(yīng)用中的副作用 鈣拮抗劑可用于各級高血壓 尤適用于老年人高血壓或合并穩(wěn)定性心絞痛者 ACEI適用于各種類型高血壓 尤可用于 高血壓合并左室肥厚 心衰 MI后 糖尿病腎損 高血壓伴周圍血管病 血管緊張素 受體阻滯劑主要適用于ACEI不能耐受者 23 醫(yī)藥課件交流 降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明 小劑量聯(lián)合應(yīng)用不同種類的降壓藥物比單用較大劑量的某一種藥物效果更好且不良反應(yīng)較少 較為理想的聯(lián)合方案有 ACEI 利尿劑 鈣拮抗劑 受體阻滯劑 ACEI 鈣拮抗劑 利尿劑 受體阻滯劑 受體阻滯劑 受體阻滯劑 24 醫(yī)藥課件交流 高血壓急癥的治療 高血壓急癥時(shí)必需迅速使血壓下降 以靜脈用藥最適宜 方法如下 硝普鈉 SodiumNitroprusside 能直接擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈 既能降低心臟前負(fù)荷 也能降低心臟后負(fù)荷 主要用于高血壓急癥及高血壓伴心力衰竭者 用法 開始用10 20 g min 可根據(jù)血壓水平調(diào)整滴入劑量 最大不超過300 g min 連續(xù)靜脈滴注 一般不超過48小時(shí) 硝酸甘油 nitroglycerin 擴(kuò)張靜脈為主 較大劑量也擴(kuò)張動(dòng)脈 靜脈應(yīng)用劑量為5 10 g min開始 每5 10分鐘