腹腔感染抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性用藥課件.ppt

腹腔感染抗感染藥物經(jīng)驗(yàn)性用藥 1 醫(yī)藥課件交流 醫(yī)藥課件交流 4 2 患者基本情況 床位 8床性別 女年齡 78歲體重 52kgCCR 61 28ml min治療經(jīng)過 緣于入院20余天前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹悶痛感 上腹部CT平掃示 肝左葉多發(fā)性結(jié)石 門診檢查后擬診 肝內(nèi)膽管結(jié)石 收治住院 4 19全麻下行 左肝外側(cè)葉切除術(shù) 膽總管切開取石術(shù) 膽囊切除術(shù) 術(shù)后腹痛加劇 伴有精神差 腹腔引流出約渾濁液體 考慮腹腔感染 復(fù)查血常規(guī)提示白細(xì)胞升高 考慮出現(xiàn)膽瘺合并腹腔感染 5 5轉(zhuǎn)入ICU既往史 糖尿病10年 2年前因 白內(nèi)障 于廈門第一醫(yī)院行手術(shù)治療 3 醫(yī)藥課件交流 抗菌藥物治療經(jīng)過 4 醫(yī)藥課件交流 問題 腹腔感染致病菌種類及病原學(xué)特點(diǎn) 如何經(jīng)驗(yàn)性判斷患者致病菌及治療藥物選擇 患者抗菌藥物的選擇是否合理 5 醫(yī)藥課件交流 演講綱要 醫(yī)藥課件交流 4 6 腹腔感染致病菌 腸桿菌 腸球菌 厭氧菌 主要致病菌 混合感染 少見致病菌 銅綠假單胞菌 鮑曼不動(dòng)桿菌 糞腸球菌 大腸埃希菌 克雷伯 少見 7 醫(yī)藥課件交流 腹腔感染病原學(xué)特點(diǎn) 2013年CHINET監(jiān)測數(shù)據(jù) 胡付品 朱德妹 汪復(fù) 等 2013年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測 中國感染與化療雜志 2014 14 5 365 374 8 醫(yī)藥課件交流 如何經(jīng)驗(yàn)性判斷患者致病菌 一腸桿菌產(chǎn)ESBLs危險(xiǎn)因素 反復(fù)使用抗生素 留置導(dǎo)管 中心靜脈或動(dòng)脈置管 導(dǎo)尿管等 存在膽管或泌尿道結(jié)石或梗阻 既往有ESBLs細(xì)菌感染 反復(fù)住院 曾入住ICU 基礎(chǔ)疾病 呼吸肌輔助通氣等 國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會 耐革蘭性陰性菌感染診療手冊 J 人民衛(wèi)生出版社 2015 9 醫(yī)藥課件交流 醫(yī)藥課件交流 TEM OXA ESBL分6類 1類 VEB等 PER 10 醫(yī)藥課件交流 超廣譜 內(nèi)酰胺酶 ESBLs be Bush 頭孢菌素酶染色體AmpC腸桿菌屬拘櫞酸桿菌屬沙雷氏菌質(zhì)粒肺克大腸銅綠志賀菌Bush a青霉素酶質(zhì)粒PC1G 球菌 金葡菌 極少見于大腸 b廣譜酶質(zhì)粒TEM 1 2大腸克雷伯嗜血桿菌 ROB 1 SHV 1奈瑟菌沙門菌志賀菌假單胞菌 be超廣譜酶質(zhì)粒TEM 3 29大腸桿菌克雷伯菌 ESBLS SHV 2 6銅綠假單胞菌 PER 1 CTX M染色體KI PER 1產(chǎn)酸克雷伯菌銅綠假單胞菌 br耐酶抑制劑染色體TEM 30 41大腸桿菌廣譜酶TEM 44 45 f碳青霉烯酶染色體IMI 1 NMC A腸桿菌屬假單胞菌Sme 1粘質(zhì)沙雷菌Bush 金屬酶染色體L1嗜麥芽窄食單胞菌銅綠假單胞菌IMP 1嗜水氣單胞菌芳香黃桿菌CcrA脆弱擬桿菌Bush 青霉素酶染色體Zinc Lam洋蔥假單胞菌 分類名稱來源代表酶主要產(chǎn)酶菌 11 耐藥產(chǎn)生 耐藥的細(xì)菌存活 敏感的死亡 醫(yī)藥課件交流 突變緩慢出現(xiàn) 抗生素殺死敏感菌 突變體后代泛濫 12 ESBLS分類特點(diǎn) 產(chǎn)碳?xì)涿瓜┟?CRE 產(chǎn)超廣譜 內(nèi)酰胺酶 ESBLS 產(chǎn)頭孢菌酶 AmpC 喹諾酮類 氨基糖苷耐藥高 頭孢呋辛 頭孢噻肟 頭孢曲松耐藥 頭孢他啶 頭孢吡肟 氨曲南藥敏試驗(yàn)可顯示敏感 頭孢1 3代耐藥 少部分對碳?xì)涿瓜╊惸退?頭孢吡肟敏感 肺炎克雷伯為主要致病菌 治療藥物 多黏菌素E或替加環(huán)素 13 醫(yī)藥課件交流 ESBLCTX M 水解頭孢噻肟Cefotaxime 頭孢曲松 中國主要的ESBLs大腸桿菌 克雷伯菌 產(chǎn)CTX M 15大腸桿菌多重耐藥 氨基糖甙類 氟喹諾酮類 甲氧芐氨嘧啶和所有的 內(nèi)酰胺類 14 醫(yī)藥課件交流 AmpC 頭孢菌素酶BUSHI并不是ESBL 但相似相同耐藥 四代頭孢敏感所有 內(nèi)酰胺酶抑制劑耐藥染色體及質(zhì)粒介導(dǎo) 播散迅速碳青霉烯高度穩(wěn)定 若同時(shí)合并細(xì)菌膜蛋白丟失或表達(dá)下降可耐藥 15 醫(yī)藥課件交流 產(chǎn)ESBL與AmpC的比較 ESBLAmpC耐藥譜多重多重對三代頭孢多耐藥耐藥頭孢吡肟多敏感敏感哌酮 舒巴坦大多敏感耐藥氧哌 三唑大多敏感耐藥頭霉菌素敏感耐藥碳青霉烯類敏感敏感 醫(yī)藥課件交流 16 產(chǎn)ESBL腸桿菌科細(xì)菌的治療 國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會 耐革蘭性陰性菌感染診療手冊 J 人民衛(wèi)生出版社 2015 17 醫(yī)藥課件交流 產(chǎn)AmpC酶腸桿菌科治療 國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會 耐革蘭性陰性菌感染診療手冊 J 人民衛(wèi)生出版社 2015 18 醫(yī)藥課件交流 腸桿菌治療 2010年IDSA指南 成人與兒童復(fù)雜腹腔內(nèi)感染的診斷與治療 19 醫(yī)藥課件交流 20 醫(yī)藥課件交流 IDSAGUIDELINES DiagnosisandManagementofComplicatedIntra abdominalInfectioninAdultsandChildren GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica2010 21 醫(yī)藥課件交流 腸球菌 腸球菌高危人群 醫(yī)療保健相關(guān)感染患者 尤其是手術(shù)后感染 免疫抑制的患者 心臟瓣膜疾病或血管內(nèi)人工裝置植入的患者 IDSAGUIDELINES DiagnosisandManagementofComplicatedIntra abdominalInfectioninAdultsandChildren GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica2010 22 醫(yī)藥課件交流 腸球菌治療 1初始治療主要針對糞腸球菌 選用氨芐西林 哌拉西林 他唑巴坦 萬古霉素 B 2無需針對萬古霉素耐藥屎腸球菌 除非患者具有感染萬古霉素耐藥屎腸球菌的高危因素 如肝移植患者源于肝膽系統(tǒng)的腹腔內(nèi)感染或有該菌定植 B IDSAGUIDELINES DiagnosisandManagementofComplicatedIntra abdominalInfectioninAdultsandChildren GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica2010 23 醫(yī)藥課件交流 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MRSA 1對于免疫健全的患者 MRSA導(dǎo)致的IAI相對少見 2如果已知有MRSA定植 或先前治療失敗并已使用較多抗菌藥而可能為MRSA感染者 經(jīng)驗(yàn)治療可以覆MRSA B II 24 醫(yī)藥課件交流 醫(yī)藥課件交流 4 25 WBC 26 醫(yī)藥課件交流 27 醫(yī)藥課件交流 患者抗生素的使用討論 28 醫(yī)藥課件交流 如何經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療 29 醫(yī)藥課件交流 抗真菌治療 絕大多數(shù)腹腔內(nèi)真菌感染的致病菌是念珠菌 1 如果腹腔內(nèi)培養(yǎng)有念珠菌生長 重癥社區(qū)獲得性感染或醫(yī)療保健相關(guān)感染的患者 需要使用抗真菌藥物 B II 2 如為白念珠菌 使用氟康唑 B II 3 對氟康唑耐藥的念珠菌屬 使用棘白菌素類 B III 4 對重癥患者 可使用棘白菌素類替代吡咯類用于初始治療 B III 5 由于兩性霉素B不良反應(yīng)較大 不推薦用于初始治療 B II 30 醫(yī)藥課件交流 擬診 經(jīng)驗(yàn)性 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會 重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南 2007 J 中華內(nèi)科雜志 2007 46 11 960 966 1項(xiàng)危險(xiǎn) 宿主 因素 1項(xiàng)微生物學(xué)檢查結(jié)果陽性 經(jīng)驗(yàn)性治療 感染部位的1項(xiàng)主要臨床特征 2項(xiàng)次要臨床特征 無免疫功能抑制的患者 經(jīng)抗生素治療72 96h仍有發(fā)熱等感染征象 并滿足下列條件之一的為高危人群患者因素 老年 年齡 65歲 營養(yǎng)不良 基礎(chǔ)疾病 存在念珠菌定植治療因素 各種侵入性操作 藥物治療 長時(shí)間使用3種或3種以上抗菌藥物 任何劑量糖皮質(zhì)激素 高危腹部外科手術(shù) 存在相應(yīng)部位感染的特殊影像學(xué)改變的證據(jù) 呼吸系統(tǒng) 呼吸道感染癥狀或體征加重 腹腔 具有彌漫性 局灶性膜炎的癥狀或特征 泌尿系統(tǒng) 具有尿頻 尿急或旅痛等尿路刺激癥狀 尿液生化檢查及尿沉渣細(xì)胞數(shù)異常 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 腦脊液檢查示生化域細(xì)胞數(shù)異常 血源性 當(dāng)出現(xiàn)眼底異常 彩超提示瓣膜贅生物 皮下結(jié)節(jié)等表現(xiàn)而血培養(yǎng)陰性時(shí) 臨床能除外其他的感染部位 亦要高度懷疑存在血源性真菌感染 31 醫(yī)藥課件交流 抗真菌治療 病原學(xué)特點(diǎn) 絕大多數(shù)腹腔內(nèi)真菌感染的致病菌是念珠菌 治療藥物 首選 氟康唑 耐藥率上升 可以使用棘白菌素類作為抗真菌治療的首選藥物 IDSAGUIDELINES DiagnosisandManagementofComplicatedIntra abdominalInfectioninAdultsandChildren GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica2010 32 醫(yī)藥課件交流 5 12微生物腹水 33 醫(yī)藥課件交流 34 醫(yī)藥課件交流 療程 確診感染的抗菌療程應(yīng)為4 7d 除非無法手術(shù)治療 長療程不能改善預(yù)后 35 醫(yī)藥課件交流 治療失敗 治療4 7d后 患者臨床征象持續(xù)存在或再發(fā) 需進(jìn)一步明確診斷 包括進(jìn)行CT或超聲檢查 繼續(xù)使用根據(jù)病原菌選用的有效抗菌治療 A 如果給予患者充分的抗菌治療 覆蓋了所有可能的病原菌 仍然無效 需考慮源于腹腔外的感染或非感染性炎癥 A 對于初始治療無效或仍有感染灶的患者 需同時(shí)送需氧和厭氧培養(yǎng) 36 醫(yī)藥課件交流 醫(yī)藥課件交流 4 37 患者使用抗生素注意事項(xiàng) 喹諾酮類可引起QT延長 冠心病 心律失常 重癥肌無力加重 9床 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 頭暈 錯(cuò)亂 癲癇 血糖紊亂 有報(bào)道白細(xì)胞減少 泰能中樞神經(jīng)系統(tǒng) 用法 2 3小時(shí) 38 醫(yī)藥課件交流 萬古霉素注意事項(xiàng) 萬古霉素不良反應(yīng) 腎毒性 耳毒性 紅人綜合征 主要 純度提高及用藥的合理化 耳毒性已經(jīng)非常罕見 1g萬古霉素 輸注速 60min 39 醫(yī)藥課件交流 采用單次給藥劑量不變 而延長給藥間歇的給藥方案 陳佰義 管向東等 萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識 2011版 J 中國新藥與臨床雜志 2011 30 8 567 572 40 醫(yī)藥課件交流 腎毒性檢測 血藥濃度給藥后4個(gè)維持劑量時(shí)監(jiān)測血藥濃度 在下一次給藥前30min采血樣 谷濃度15 20mg L 報(bào)告單肌酐升高大于正常值的50 41 醫(yī)藥課件交流 醫(yī)藥課件交流 4 42 總結(jié) 復(fù)雜腹腔感染常見致病菌 氧 球 桿 ESBL治療 首選 泰能 次選 吡肟 甲硝唑不建議選用 頭孢1 3代 內(nèi)酰胺酶抑制劑 喹諾酮 3腸球菌 常見糞腸球 治療 萬古霉素 4經(jīng)驗(yàn)性真菌治療 1項(xiàng)危險(xiǎn) 宿主 因素 1項(xiàng)微生物學(xué)檢查結(jié)果陽性 或者具有可能感染部位的1項(xiàng)主要臨床特征或2項(xiàng)次要臨床特征 5藥品使用要根據(jù)CCR調(diào)整用藥劑量 43 醫(yī)藥課件交流 謝謝 44 醫(yī)藥課件交流 PPI 抑酸強(qiáng)度不良反應(yīng) 骨折 抑制胃酸 鈣吸收減少 增加呼吸系統(tǒng)感染 PH升高 細(xì)菌生長移位 底鎂 45 醫(yī)