肺炎的治療課件.ppt

其初步診斷及依據(jù) 病例分析 男性 19歲 因發(fā)熱 咳嗽 左胸痛二天入院 三天前淋雨后出現(xiàn)高熱 體溫達(dá)39 6 畏寒 咳嗽 伴左側(cè)胸痛 既往體健 體查 BP100 60mmHg 急性熱病容 口角皰疹 左下肺叩診呈濁音 可聞及支氣管呼吸音 心率98次 分 律齊 無(wú)雜音 余 血象 WBC11 9 109 LN88 X線 左下肺大片密度增高影B超 左胸腔少許積液 1 醫(yī)藥課件交流 肺炎概述 Pneumonia 2 醫(yī)藥課件交流 Definition 指包括終末氣道 肺泡及肺間質(zhì)等在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥 3 醫(yī)藥課件交流 4 醫(yī)藥課件交流 終末細(xì)支氣管 呼吸性細(xì)支氣管 肺泡管 肺泡囊 Definition 5 醫(yī)藥課件交流 Epidemiology 世界范圍內(nèi) Pneumonia是嚴(yán)重的醫(yī)療問(wèn)題 肺炎的發(fā)病率和死亡率高 6 醫(yī)藥課件交流 1 NiedermanMS etal ClinTher 1998 20 8202 ATS AmJRespirCritCareMed 2001 163 1730 20世紀(jì)90年代美國(guó)社區(qū)獲得性肺炎 CommunityAcquiredPneumonia CAP 流行病學(xué)資料 社區(qū)獲得性肺炎每年發(fā)病560萬(wàn)例次列美國(guó)死亡順位的第6位列感染性疾病死亡原因的第1位每年發(fā)生560萬(wàn)例次的CAP病死率 門診1 5 住院12 ICU40 7 醫(yī)藥課件交流 城市 農(nóng)村 順位 原因 死亡率 10萬(wàn) 死亡率 10萬(wàn) 原因 順位 1 惡性腫瘤 135 59 10萬(wàn) 1 呼吸系病 133 42 10萬(wàn) 2 腦血管病 111 01 10萬(wàn) 2 腦血管病 112 60 10萬(wàn) 3 心臟病 95 77 10萬(wàn) 3 惡性腫瘤 105 36 10萬(wàn) 4 呼吸系病 72 64 10萬(wàn) 4 心臟病 77 72 10萬(wàn) 5 損傷和中毒 31 92 10萬(wàn) 5 損傷和中毒 63 69 10萬(wàn) 2001年我國(guó)居民死亡原因順位 衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心 健康報(bào) 2002 4 20 8 醫(yī)藥課件交流 易感人群結(jié)構(gòu)改變 老年化 免疫抑制劑 合并慢性疾病 大手術(shù)等 肺炎發(fā)生率和病死率高的原因 病原體變遷院內(nèi)感染增加病原學(xué)診斷困難不合理使用抗生素致細(xì)菌耐藥性增加部分人群貧困化加劇 9 醫(yī)藥課件交流 病原體 宿主 肺炎 數(shù)量多 毒力強(qiáng) 免疫防御系統(tǒng)損害 Etiology 肺炎的發(fā)生取決于兩個(gè)因素 10 醫(yī)藥課件交流 Classified 解剖分類病因分類患病環(huán)境分類 11 醫(yī)藥課件交流 解剖分類 LobarpneumoniaLobularpneumoniaInterstitialpneumonia 12 醫(yī)藥課件交流 大葉性肺炎 13 醫(yī)藥課件交流 小葉性肺炎 14 醫(yī)藥課件交流 小葉性肺炎 15 醫(yī)藥課件交流 間質(zhì)性肺炎 16 醫(yī)藥課件交流 間質(zhì)性肺炎 17 醫(yī)藥課件交流 細(xì)菌性肺炎 bacterialpneumonia 非典型病原體所致肺炎 支原體等病毒性肺炎 viralpneumonia 真菌性肺炎 fungalpneumonia 其他病原體所致肺炎 原蟲(chóng) 寄生蟲(chóng)等 病因分類 非感染性 理化因素所致肺炎感染性 18 醫(yī)藥課件交流 患病環(huán)境分類 社區(qū)獲得性肺炎 CommunityAcquiredPneumonia CAP 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎 HospitalAcquiredPneumonia HAP 19 醫(yī)藥課件交流 以G 球菌為主 肺炎球菌占40 50 社區(qū)獲得性肺炎 CAP 定義 指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)性炎癥 包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎 20 醫(yī)藥課件交流 以G桿菌為主 定義 醫(yī)院獲得性肺炎 HAP 指患者入院時(shí)不存在 也不處于感染潛伏期 而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎 21 醫(yī)藥課件交流 Diagnosis 確定肺炎診斷評(píng)估嚴(yán)重程度確定病原體 22 醫(yī)藥課件交流 以上1 4項(xiàng)任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)并除外肺部其它疾病 確定肺炎診斷 診斷依據(jù) 新近出現(xiàn)的咳嗽 咳痰 或原有呼吸道疾病癥狀加重 并出現(xiàn)膿性痰 伴或不伴有胸痛 發(fā)熱肺實(shí)變體征或 和 濕性啰音WBC 10 109 L或 4 109 L胸部X線檢查顯示浸潤(rùn)型陰影或間質(zhì)性改變 伴或不伴有胸腔積液 23 醫(yī)藥課件交流 除外其他肺部疾病 鑒別診斷 肺結(jié)核肺癌急性肺膿腫肺血栓栓塞癥非感染性肺部浸潤(rùn) 24 醫(yī)藥課件交流 評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度對(duì)決定在何處治療 門診 入院甚或ICU 和給予何種治療至關(guān)重要 評(píng)估嚴(yán)重程度 25 醫(yī)藥課件交流 影響嚴(yán)重性的主要因素 局部炎癥程度肺部炎癥的播散全身炎癥反應(yīng)程度 26 醫(yī)藥課件交流 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 美國(guó)2007 主要標(biāo)準(zhǔn) 1 需要有創(chuàng)機(jī)械通氣2 感染性休克需要應(yīng)用血管收縮劑次要標(biāo)準(zhǔn) 1 呼吸頻率 30 2 PaO2 FiO2 250 3 血壓 90 60mmHg 4 胸片示多肺葉受累 5 意識(shí)障礙 6 mg dL 7 低體溫 8 血小板 10 109 L符合1項(xiàng)主要或3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷 27 醫(yī)藥課件交流 病原體的確定對(duì)治療有重要的指導(dǎo)作用 確定病原體 痰 標(biāo)本采集方便 最常用 纖支鏡或人工氣道吸引防污染樣本毛刷 Protectedspecimenbrush PSB 支氣管肺泡灌洗 Bronchialalveolarlavage BAL 經(jīng)皮細(xì)針抽吸血及胸腔積液培養(yǎng) 28 醫(yī)藥課件交流 痰標(biāo)本采集最好在使用抗生素前 以提高培養(yǎng)的陽(yáng)性率 涂片鏡檢 鱗狀上皮細(xì)胞 10 低倍視野 白細(xì)胞 25個(gè) 或鱗狀上皮細(xì)胞 白細(xì)胞 1 2 5 什么是合格的痰標(biāo)本 標(biāo)本必須新鮮 室溫下采集 立即送檢標(biāo)本應(yīng)該來(lái)源于下呼吸道 29 醫(yī)藥課件交流 可判斷為致病菌 如何判斷細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 痰培養(yǎng) 細(xì)菌濃度 107cfu ml 或連續(xù)分離到相同的細(xì)菌 濃度105 106cfu ml 兩次以上 經(jīng)纖支鏡或人工氣道獲得的標(biāo)本 細(xì)菌濃度 105cfu ml BAL 細(xì)菌濃度 104cfu ml防污染樣本毛刷和防污染BAL的標(biāo)本 細(xì)菌濃度 103cfu ml 30 醫(yī)藥課件交流 Therapy 抗感染治療 最重要對(duì)癥支持治療并發(fā)癥的處理 31 醫(yī)藥課件交流 抗感染治療 經(jīng)驗(yàn)性治療 根據(jù)本地區(qū) 本單位的肺炎病原體流行病學(xué)資料 選擇覆蓋可能病原體的抗生素 抗病原體治療 根據(jù)呼吸道或肺組織標(biāo)本的培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果 選擇體外試驗(yàn)敏感的抗生素 32 醫(yī)藥課件交流 青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎 經(jīng)驗(yàn)性治療 大環(huán)內(nèi)酯類青霉素第一代頭孢類喹諾酮類 33 醫(yī)藥課件交流 老年人和有基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎 經(jīng)驗(yàn)性治療 第二代頭孢類 內(nèi)酰胺類 酶抑制劑喹諾酮類或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 34 醫(yī)藥課件交流 需要住院的社區(qū)獲得性肺炎 經(jīng)驗(yàn)性治療 第二 三代頭孢類單用 或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 內(nèi)酰胺類 酶抑制劑新喹諾酮類青霉素或第一代頭孢類 聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類 35 醫(yī)藥課件交流 醫(yī)院獲得性肺炎 綠膿桿菌克雷伯桿菌腸桿菌屬不動(dòng)桿菌屬葡萄球菌 經(jīng)驗(yàn)性治療 第二 三代頭孢類 內(nèi)酰胺類 酶抑制劑碳青霉烯類必要時(shí)萬(wàn)古霉素重癥可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類 36 醫(yī)藥課件交流 重癥肺炎 經(jīng)驗(yàn)性治療 第三代頭孢類 聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類 內(nèi)酰胺類 酶抑制劑 聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類碳青霉烯類必要時(shí)聯(lián)合萬(wàn)古霉素可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類 37 醫(yī)藥課件交流 血藥峰濃度丁胺卡那霉素10 g ml頭孢西丁100 g ml 丁胺卡那霉素MIC2 g ml頭孢西丁MIC10 g ml 血藥峰濃度 MIC丁胺卡那霉素5倍頭孢西丁10倍 抗病原體治療 38 醫(yī)藥課件交流 在強(qiáng)有力的抗感染治療的基礎(chǔ)上 同時(shí)支持治療也很重要 包括呼吸支持 循環(huán)支持和營(yíng)養(yǎng)支持 重癥肺炎 39 醫(yī)藥課件交流 治療后48 72小時(shí)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià) 治療后初評(píng)價(jià) 有效 體溫下降 呼吸道癥狀改善 WBC恢復(fù) X線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲 維持原治療方案 無(wú)效 癥狀無(wú)改善或加重 或一度改善復(fù)又惡化 需仔細(xì)分析原因 做必要檢查 重新調(diào)整治療方案 40 醫(yī)藥課件交流 Pneumococcalpneumonia 肺炎球菌肺炎 41 醫(yī)藥課件交流 Definition 由肺炎球菌 Pneumococcalpneumoniae 引起的肺段或肺葉的急性炎癥實(shí)變 臨床以高熱 寒戰(zhàn) 咳嗽 血痰及胸痛為特征 起病急驟 42 醫(yī)藥課件交流 肺炎球菌 Etiology 肺炎球菌 43 醫(yī)藥課件交流 其主要致病力是細(xì)菌的莢膜成人致病菌主要是1 9 12型 3型毒力最強(qiáng)兒童致病菌以6 14 19和23型多見(jiàn)干燥痰中可存活數(shù)月對(duì)陽(yáng)光 高溫和石炭酸等消毒劑敏感 Pneumococcalpneumoniae 44 醫(yī)藥課件交流 肺炎球菌莢膜 肺泡壁水腫 RBC WBC和纖維素滲出 纖維蛋白滲出物溶解 吸收 肺泡重新充氣 Pathogenesis 45 醫(yī)藥課件交流 充血期 紅色肝變樣期 灰色肝變樣期 消散期 特點(diǎn)一般不引起組織結(jié)構(gòu)破壞 Pathology 46 醫(yī)藥課件交流 正常肺泡組織 47 醫(yī)藥課件交流 充血水腫期肺泡組織 48 醫(yī)藥課件交流 肝變樣期的肺泡組織 紅色肝變期 灰色肝變期 49 醫(yī)藥課件交流 ClinicManifestation 健康的青壯年 老年 嬰幼兒是主要易感人群常有受涼淋雨 疲勞 醉酒或病毒感染史多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀起病急驟自然病程1 2周 50 醫(yī)藥課件交流 TypicalSymptom ClinicManifestation 畏寒高熱胸痛咳鐵銹色痰 rustysputum 51 醫(yī)藥課件交流 TypicalSigns ClinicManifestation 肺實(shí)變體征高熱后出現(xiàn)口唇皰疹 52 醫(yī)藥課件交流 LaboratoryExamination 血常規(guī) WBC或中性粒細(xì)胞比例痰涂片 革蘭氏染色革蘭氏染色陽(yáng)性 帶莢膜的雙球菌或鏈球菌痰培養(yǎng) 53 醫(yī)藥課件交流 Imageology 早期 充血期 肺紋理增多或出現(xiàn)局限于一肺段的均勻 淡薄片影 肝變期 大片密度均勻 致密陰影 呈肺葉或肺段分布 有支氣管充氣征 消散期 密度輕淡 呈散在 不規(guī)則的片狀陰影到斑片 點(diǎn)狀影 有 假空洞 征 54 醫(yī)藥課件交流 大葉性肺炎典型x線表現(xiàn) 55 醫(yī)藥課件交流 CTAir bronchogram 支氣管充氣征 56 醫(yī)藥課件交流 Complication 感染性休克毒血癥或敗血癥膿胸胸膜炎心肌炎 57 醫(yī)藥課件交流 癥狀高熱 胸痛和鐵銹色痰等 體征口唇皰疹肺實(shí)變等 典型肺部X線片 金標(biāo)準(zhǔn)病原學(xué)診斷 Diagnosis 58 醫(yī)藥課件交流 Therapy 抗菌治療支持治療并發(fā)癥的處理 59 醫(yī)藥課件交流 抗菌治療 首選青霉素耐青霉素肺炎球菌肺炎選用三代頭孢 新喹諾酮類多重耐藥菌株者可選用萬(wàn)古霉素青霉素過(guò)敏者可選用新喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)酯類療程14天 或熱退后3天停藥 改靜脈用藥為口服用藥 維持?jǐn)?shù)日 60 醫(yī)藥課件交流 支持治療 臥床休息營(yíng)養(yǎng)支持 高能量 高維生素補(bǔ)給對(duì)癥處理 退熱 補(bǔ)液等 61 醫(yī)藥課件交流 并發(fā)癥處理 膿胸 心包炎可穿刺抽液或引流急性呼吸衰竭 氧療 機(jī)械通氣 62 醫(yī)藥課件交流 思考題 1 CAP與HAP的