細(xì)菌 感 染 ppt課件

內(nèi)科護(hù)理學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 MedicalNursing 主編尤黎明吳瑛 選用教材 第九章傳染病病人的護(hù)理 Ninthchapterinfectiousdiseasepatient snursing 寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院內(nèi)科護(hù)理系 第三節(jié)細(xì)菌感染 一 傷寒 typhoidfever 是由傷寒桿菌引起的急性全身性傳染病 典型臨床表現(xiàn)為持續(xù)性發(fā)熱 相對(duì)緩脈 全身中毒癥狀與消化道癥狀 肝脾大 玫瑰疹及白細(xì)胞減少等 傷寒桿菌電鏡下照片 1 屬于腸道桿菌沙門菌屬D群2 短桿狀 G 不形成芽孢 無莢膜 有鞭毛 能運(yùn)動(dòng)3 需氧和兼性厭氧菌 普通培養(yǎng)基或膽汁培養(yǎng)基均可生長4 內(nèi)毒素為致病因素5 抗原 菌體 O 抗原 鞭毛 H 抗原 表面 Vi 抗原抗體 非保護(hù)性抗體6 存活 傷寒桿菌在自然界中生活力強(qiáng) 耐低溫 在地面水中可存活2 3周 在糞便中可存活1 2個(gè)月 冰凍環(huán)境可存活數(shù)月 7 殺滅 加熱至60 15min或煮沸后可殺滅 對(duì)消毒劑敏感 一 病原學(xué) 什么是腸道傳染病 常見的腸道傳染病主要有傷寒 副傷寒 細(xì)菌性痢疾 霍亂 甲型肝炎 細(xì)菌性食物中毒等 腸道傳染病病人的病原體從病人和病原攜帶者的糞便 嘔吐物中排出 污染了周圍環(huán)境 再通過水 食物 手 蒼蠅 蟑螂 等媒介經(jīng)口腔進(jìn)入胃腸道 在人體內(nèi)繁殖 產(chǎn)生毒素引起發(fā)病 并繼續(xù)排出病原體再傳染給其他健康人 腸道傳染病的傳播途徑 1 經(jīng)水傳播由于生活飲水源被腸道傳染病人和病原攜帶者的糞便 嘔吐物中排入水中或洗滌病人的衣褲 器具 手等造成了水源污染 可引起霍亂 傷寒 細(xì)菌性痢疾的暴發(fā)流行 2 經(jīng)食物傳播在食品的加工 儲(chǔ)存 制作 運(yùn)輸?shù)匿N售等過程中被腸道傳染病的病原體污染 可造成局部的流行和暴發(fā)流行 三 發(fā)病機(jī)制a 第一次菌血癥 屬潛伏期 病人無癥狀 如機(jī)體免疫力較強(qiáng) 則可將病菌消滅而不發(fā)病b 第二次菌血癥 釋放內(nèi)毒素 產(chǎn)生臨床癥狀 相當(dāng)于初期 隨著機(jī)體免疫反應(yīng)的加強(qiáng) 尤其是細(xì)胞免疫反應(yīng)的發(fā)展 在血流和臟器中細(xì)菌逐漸被消滅 腸壁潰瘍逐漸愈合 病情緩解 進(jìn)入恢復(fù)期 少數(shù)病人由于免疫功能低下 潛伏在體內(nèi)的細(xì)菌可再度繁殖 并侵入血流而造成復(fù)發(fā) 傷寒的病理特點(diǎn)是全身單核 巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng) 以回腸下段的集合淋巴結(jié)及孤立淋巴濾泡的病變最具特征性 四 臨床表現(xiàn)潛伏期7 23天 一般為10 14天 自然病程4 5周 1 典型傷寒 1 初期 病程第1周 也稱侵襲期 2 極期 病程第2 3周 出現(xiàn)傷寒特有的典型表現(xiàn) 3 緩解期 病程第3 4周 4 恢復(fù)期 病程第5周 a 發(fā)熱以稽留熱為主b 消化道癥狀食欲不振 腹部不適 腹脹 多數(shù)病人便秘c 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀病人精神恍惚 表情淡漠 呆滯 昏迷或腦膜刺激征等中毒性腦病表現(xiàn)d 循環(huán)系統(tǒng)癥狀常有相對(duì)緩脈或重脈e 肝脾大病人出現(xiàn)黃疸或肝功能明顯異常時(shí) 提示并發(fā)中毒性肝炎f 玫瑰疹病程第7 13天 部分病人皮膚出現(xiàn)直徑約為2 4mm淡紅色小斑丘疹 玫瑰疹 壓之褪色 多在10個(gè)以下 分批出現(xiàn) 以胸腹部及背部多見 約2 4天內(nèi)消退g 其他 2 其他臨床類型輕型 爆發(fā)型 遷延型 逍遙型 頓挫型及小兒和老年型等多種臨床表現(xiàn) 3 復(fù)發(fā)和再燃4 并發(fā)癥 1 腸出血是較常見的嚴(yán)重并發(fā)癥 2 腸穿孔是最嚴(yán)重的并發(fā)癥 3 其他中毒性心肌炎 支氣管肺炎 五 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1 血象 WBC總數(shù)減少 3 5 109 L 中性粒細(xì)胞減少 嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失2 尿常規(guī) 輕度蛋白尿 少量管型3 糞便檢查 4 骨髓涂片檢查 傷寒細(xì)胞 傷寒桿菌引起的炎癥屬急性增生性炎癥 主要是巨噬細(xì)胞的增生 其吞噬能力十分活躍 胞漿中常吞噬有傷寒桿菌 受損的淋巴細(xì)胞 紅細(xì)胞及壞死細(xì)胞碎屑 在病理診斷上具有一定的意義 故常稱這種細(xì)胞為傷寒細(xì)胞 傷寒細(xì)胞常聚集成團(tuán) 形成小結(jié)節(jié) 稱為傷寒肉芽腫或傷寒小結(jié) 革蘭染色可見傷寒細(xì)胞胞漿內(nèi)含有被吞噬的傷寒桿菌 傷寒桿菌引起的炎性反應(yīng)的特點(diǎn)是病灶內(nèi)無中性粒細(xì)胞滲出 5 細(xì)菌培養(yǎng)血培養(yǎng) 發(fā)病第1 2周陽性率最高是本病最常用的確診依據(jù)骨髓培養(yǎng) 陽性率高于血培養(yǎng) 持續(xù)時(shí)間長 對(duì)已使用抗生素 血培養(yǎng)陰性的病人適用 糞便培養(yǎng) 發(fā)病第3 4周陽性率最高 判斷帶菌情況尿培養(yǎng) 第3 4周可有25 的陽性率 常為陰性玫瑰疹刮取液培養(yǎng) 微生物學(xué)檢查 標(biāo)本傷寒病人按病程不同取不同標(biāo)本 第一周血 第二周尿 糞便 病程全程骨髓 食物中毒者取排泄物 嘔吐物 可疑食物 敗血癥患者取血液 細(xì)菌的分離鑒定 6 肥達(dá) Widal 反應(yīng) 傷寒血清凝集反應(yīng) 1 O 抗體及 H 抗體檢測出現(xiàn)時(shí)間 病后1周左右 第3 4周陽性率可達(dá)70 以上 2 Vi 抗體 效價(jià)在1 40以上 可用于慢性帶菌者 1 正常效價(jià)O抗體 1 80H抗體 1 1602 病程中動(dòng)態(tài)觀察二份血清 第二次效價(jià)增長四倍以上有意義3 O H抗體的區(qū)別O Ab IgM 特點(diǎn) H Ab IgG 特點(diǎn) 4 抗體始終不升高的可能因素早期使用抗生素 免疫功能低下等 分析肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果 O 抗體及 H 抗體持續(xù)時(shí)間 O H均增高 傷寒 副傷寒可能性大O H均不增高 傷寒 副傷寒可能性小O增高 H不增高 感染早期 其它沙門菌感染O不增高 H增高 預(yù)防接種后 非特異性回憶反應(yīng) 傷寒病人微生物檢查陽性率 系列1 尿液中細(xì)菌培養(yǎng) 系列2 血液中細(xì)菌培養(yǎng) 系列3 糞便中細(xì)菌培養(yǎng) 系列4 肥達(dá)反應(yīng)抗體效價(jià) 陽性率 病程 發(fā)病后周次 六 診斷要點(diǎn)確診傷寒以檢出致病菌為依據(jù)1 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)2 確診標(biāo)準(zhǔn) 七 治療要點(diǎn)1 病原治療 1 喹諾酮類喹諾酮類抗生素是目前治療傷寒的首選藥物 常用的有諾氟沙星 氟哌酸 氧氟沙星 氟嗪酸 環(huán)丙沙星 環(huán)丙氟哌酸 等 2 氯霉素 3 頭孢菌素類 4 其他氨芐西林等2 對(duì)癥治療3 慢性帶菌者治療4 并發(fā)癥治療 1 腸出血 2 腸穿孔及早確診 及早處理 禁食 胃腸減壓 八 隔離1 病人和帶菌者 隔離方法 消化道隔離隔離時(shí)間 1 體溫正常后15天2 間隔5 7天糞便培養(yǎng)1次 連續(xù)2次陰性2 接觸者 醫(yī)學(xué)觀察2周 九 護(hù)理評(píng)估1 病史 1 流行病學(xué)評(píng)估 2 發(fā)病情況評(píng)估 3 心理社會(huì)情況2 身體評(píng)估 1 生命體征 2 神經(jīng)精神狀態(tài) 3 腹部情況 4 皮膚粘膜 5 營養(yǎng)狀況3 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 十 常用護(hù)理診斷1 體溫過高與傷寒桿菌感染 釋放大量內(nèi)源性致熱原有關(guān) 2 營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與高熱 納差 腹?jié)q 腹瀉有關(guān) 3 潛在并發(fā)癥腸出血 腸穿孔 十一 目標(biāo) 十二 護(hù)理措施及依據(jù)1 體溫過高 1 體溫監(jiān)測 2 采取有效的降溫措施 如頭部冰敷 溫水或酒精擦浴等 3 嚴(yán)格臥床休息 4 保證液體入量成人液體入量2000 3000ml d 必要時(shí)記錄出入量 5 口腔 皮膚護(hù)理a加強(qiáng)口腔護(hù)理 協(xié)助病人飯后 睡前漱口b保持皮膚清潔 干燥 定期翻身 以防壓瘡和墜積性肺炎的發(fā)生 6 用藥護(hù)理遵醫(yī)囑使用抗生素 以便及早控制炎癥 減少內(nèi)毒素釋放 2 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 1 飲食護(hù)理a嚴(yán)格控制飲食 給予營養(yǎng)仿佛 清淡的流質(zhì)飲食 少量多餐 避免過飽 以防腸出血或穿孔 切忌暴飲暴食或進(jìn)食生冷 粗糙 不易消化的食物 b腹脹者給予少糖低脂食物 并禁食牛奶 注意補(bǔ)充鉀鹽 2 營養(yǎng)狀況的監(jiān)測3 潛在并發(fā)癥腸出血 腸穿孔 1 避免誘因 2 觀察并發(fā)癥的征象 3 便秘 腹瀉和腹?jié)q的護(hù)理 4 腸出血和腸穿孔的護(hù)理 十三 評(píng)價(jià) 十四 其他護(hù)理診斷1 有感染的危險(xiǎn)2 知識(shí)缺乏3 潛在并發(fā)癥4 排便異常 十五 保健指導(dǎo)1 隔離2 衛(wèi)生宣教工作3 傷寒的有關(guān)知識(shí)教育 十六 預(yù)后傷寒若不發(fā)生并發(fā)癥 一般預(yù)后良好 二 細(xì)菌性食物中毒細(xì)菌性食物中毒是由于食用被細(xì)菌或細(xì)菌毒素所污染的食物后 引起的急性感染性中毒疾病 一般包括細(xì)菌感染與細(xì)菌毒素的中毒過程 故由稱為食物中毒感染 按臨床表現(xiàn)分為胃腸型與神經(jīng)型兩大類 一 病原學(xué)1 沙門菌屬是引起胃腸型食物中毒最常見的病原菌之一 2 副溶血性弧菌 又稱嗜鹽桿菌 此菌廣泛存在于海魚 海蝦 墨魚等海產(chǎn)品以及含鹽較高的咸菜咸肉中 3 金黃色葡萄糖球菌在適宜的溫度下大量繁殖并產(chǎn)生腸毒素 是致病的主要原因 4 大腸桿菌5 其他蠟樣芽孢桿菌等也可導(dǎo)致胃腸型食物中毒 二 發(fā)病機(jī)制 毒素型 感染型 混合型 腸毒素 激活 腺苷酸環(huán)化酶 腸上皮細(xì)胞對(duì)鈉和水的吸收 抑制 腸液和氯離子的分泌 促進(jìn) 水樣腹瀉 細(xì)菌內(nèi)毒素 全身中毒癥狀 胃腸黏膜炎癥 侵襲性大腸桿菌 腸黏膜上皮細(xì)胞 黏膜充血 水腫 上皮細(xì)胞變性 壞死 脫落 黏液血便 三 臨床表現(xiàn)1 各種細(xì)菌引起的中毒及感染癥狀基本相似 主要表現(xiàn)為腹痛 腹瀉 嘔吐等胃腸炎癥狀 一般先有腹部不適 既而出現(xiàn)上腹部 臍周疼痛或陣發(fā)性絞痛 伴有惡心 嘔吐 以金黃色葡萄球菌性食物中毒嘔吐最劇烈 2 全身中毒癥狀 少數(shù)病人 畏寒 發(fā)熱 乏力 頭痛 四 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 五 診斷要點(diǎn)1 流行病學(xué)資料2 臨床表現(xiàn)3 實(shí)驗(yàn)室檢查 六 治療要點(diǎn)a 適當(dāng)休息 執(zhí)行消化道隔離措施 b進(jìn)食易消化流質(zhì)或半流質(zhì)飲食 注意水 電解質(zhì)平衡 c休克者給予抗休克治療 d腹痛劇烈者可用解痙劑 e根據(jù)不同病原菌選用敏感抗生素 七 常用護(hù)理診斷 措施及依據(jù)1 有體液不足的危險(xiǎn)與細(xì)菌及其毒素作用于胃腸道粘膜 導(dǎo)致嘔吐 腹瀉引起大量體液丟失有關(guān) 1 休息急性期臥床休息 2 病情觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)脫水及病情變化 配合處理 3 對(duì)癥護(hù)理a嘔吐者保持口腔清潔和床單整潔 待嘔吐停止給予易消化 清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食 b腹痛者應(yīng)注意腹部保暖 禁用冷飲 c早期不用止瀉劑 d鼓勵(lì)病人多飲水或淡鹽水 4 用藥護(hù)理2 腹瀉與細(xì)菌和病毒導(dǎo)致胃腸型食物中毒有關(guān) 八 其他護(hù)理診斷1 疼痛 腹痛與胃腸道炎癥及痙攣有關(guān) 2 潛在并發(fā)癥 酸中毒 電解質(zhì)紊亂 休克 九 保健指導(dǎo)做好飲食衛(wèi)生 加強(qiáng)食品衛(wèi)生管理是預(yù)防本病的關(guān)鍵措施 十 預(yù)后本病預(yù)后大多良好 病程較短 多在1 3天恢復(fù) 三 細(xì)菌性痢疾細(xì)菌性痢疾簡稱菌痢 是由痢疾桿菌引起的急性腸道傳染病 又稱志賀菌病 一 病原學(xué)1 G 桿菌 無鞭毛 莢膜 有菌毛2 抗原 菌體 O 抗原 表面 K 抗原 菌毛抗原3 侵襲力 主要致病力內(nèi)毒素 引起全身毒血癥的主要因素外毒素 痢疾桿菌可以產(chǎn)生外毒素 志賀毒素 具有神經(jīng)毒 選擇性細(xì)胞毒和腸毒樣作用 引起更嚴(yán)重的臨床表現(xiàn) 4 存活 陰暗處11天 潮濕土壤中34天 瓜果等1 2周 5 殺滅 日光直接照射30min 56 60 10min 煮沸2min 化學(xué)消毒劑 二 發(fā)病機(jī)制 痢疾桿菌侵襲力 少量侵入乙狀結(jié)腸與直腸黏膜上皮細(xì)胞和固有層繁殖 大部分被胃酸殺死 腸黏膜炎癥反應(yīng)和固有層小血管循環(huán)障礙 上皮細(xì)胞變性 壞死 脫落 形成淺表潰瘍 分泌黏液和膿性分泌物 內(nèi)毒素 增高腸壁通透性增加毒素吸收 發(fā)熱和毒血癥狀 作用于腎上腺髓質(zhì)刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)釋放各種血管活性物質(zhì) 急性微循環(huán)障礙 中毒性痢疾 外毒素 腸黏膜細(xì)胞壞死 水樣腹瀉及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 結(jié)論 1 一般無菌血癥或敗血癥2 有毒血癥 三 臨床表現(xiàn)1 急性菌痢 1 普通型 典型 起病急 高熱伴畏寒 寒戰(zhàn) 體溫可高達(dá)39度 伴全身不適 發(fā)熱一般于2 3天后自退 腹瀉常持續(xù)1 2周緩解或自愈 2 輕型 非典型 病程短 3 7天可痊愈 3 中毒型起病急驟 突然發(fā)熱 體溫高達(dá)40度以上 病勢兇險(xiǎn) 有嚴(yán)重的全身毒血癥狀 精神萎靡 頻發(fā)驚厥 迅速出現(xiàn)休克及呼吸衰竭 而腸道癥狀較輕 可無腹瀉和膿血便 休克型 周圍循環(huán)衰竭型 感染性休克為主要表現(xiàn) 腦型 呼吸衰竭型 由于腦血管痙攣引起腦缺氧 腦水腫 出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭 混合型預(yù)后最為兇險(xiǎn) 2 慢性菌痢 1 急性發(fā)作型 2 慢性遷延型 3 慢性隱匿型 四 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1 血象2 糞便檢查 1 一般檢查外觀多為粘液膿血便 量少 無糞質(zhì) 2 糞便培養(yǎng)確診依據(jù)為糞便培養(yǎng)出痢疾桿菌 3 免疫學(xué)檢查與細(xì)菌培養(yǎng)比較具有早期快速診斷的優(yōu)點(diǎn) 五 診斷要點(diǎn)1 流行病學(xué)資料 2 臨床表現(xiàn)3 糞便檢查典型病例有粘液膿血便 六 治療要點(diǎn)1 急性菌痢 1 一般治療a消化道隔離 b維持水 電解質(zhì)及酸堿平衡 2 病原治療a喹諾酮類有強(qiáng)大的殺菌作用 是目前最為理想的藥物 常用諾氟沙星 氟哌酸 b復(fù)方磺胺甲噁唑 SMZ TMP c其他慶大霉素 阿米卡星 3 對(duì)證治療a高熱可用退熱藥及物理降溫 b腹痛劇烈可用解痙藥 c毒血癥狀嚴(yán)重者 可酌情小劑量應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素 2 慢性菌痢 1 病原治療a合理選擇有效的抗菌藥物 b藥物保留灌腸療法 增加其滲透作用而提高療效 2 對(duì)癥治療3 中毒性菌痢早期診斷 及時(shí)采用綜合措施搶救治療 1 病原治療應(yīng)用有效的抗菌藥物靜脈滴注對(duì)證治療a降溫 鎮(zhèn)靜 b休克型 擴(kuò)充血容量 解除微血管痙攣 注意保護(hù)重要臟器功能 短期應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素 2 腦型a 腦水腫可用20 甘露醇脫水 b 防治呼吸衰竭 七 常用護(hù)理診斷 措施及依據(jù)1 體溫過高與痢疾桿菌釋放內(nèi)毒素 作用于體溫中樞導(dǎo)致體溫升高有關(guān) 2 腹瀉與胃腸道炎癥 廣泛淺表性潰瘍形成導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)增強(qiáng) 腸痙攣有關(guān) 1 隔離措施嚴(yán)格執(zhí)行消化道隔離 2 病情觀察 3 臥床休息避免煩躁 緊張 焦慮等不良情緒 有利于減輕不適 4 皮膚護(hù)理a 皮膚護(hù)理以保持皮膚清潔 b 肛周護(hù)理 a 坐浴 b 排便后洗手 c 防止肛脫 5 飲食護(hù)理進(jìn)食高熱量 高蛋白 高維生素 少渣 少纖維素 易消化清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食為原則 避免生冷 多渣 油膩或刺激性食物 6 水 電解質(zhì)平衡 7 用藥護(hù)理 3 組織灌注量改變與內(nèi)毒素導(dǎo)致微循環(huán)障礙有關(guān) 1 病情監(jiān)測發(fā)現(xiàn)休克征象 通知醫(yī)生 配合搶救 2 休息及體位病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息 專人監(jiān)護(hù) 3 保暖a調(diào)高室溫b加蓋棉被c放置熱水袋d喝熱飲料 4 氧療監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?5 抗休克護(hù)理抗休克治療有效的指征 病人面色轉(zhuǎn)紅 發(fā)紺消失 肢端轉(zhuǎn)暖 血壓漸上升 提示組織灌注良好 收縮壓維持在80mmHg以上 脈壓差 30mmHg 脈搏30ml h 表示腎血液灌注良好 4 潛在并發(fā)癥中樞性呼吸衰竭 其他護(hù)理診斷 1 腹痛 與細(xì)菌毒素作用于腸壁自主神經(jīng) 引起痙攣有關(guān) 2 潛在并發(fā)癥 驚厥 腦疝 3 營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量與發(fā)熱 腹瀉導(dǎo)致體液丟失過多 食欲下降導(dǎo)致攝入不足有關(guān) 4 有體液不足的危險(xiǎn)與高熱 腹瀉 攝入不足有關(guān) 5 有窒息的危險(xiǎn)與驚厥有關(guān) 八 保健指導(dǎo)1 開展細(xì)菌性痢疾預(yù)防知識(shí)宣傳 改善整個(gè)社會(huì)的衛(wèi)生條件 養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣2 提高機(jī)體免疫力 保護(hù)易感人群 3 早期隔離 及時(shí)治療4 加強(qiáng)體育鍛煉 保持生活規(guī)律 避免復(fù)發(fā) 九 預(yù)后 急性菌痢經(jīng)治療后多于1周左右痊愈 中毒型菌痢預(yù)后差 病死率高 死因主要是呼吸 循環(huán)衰竭 實(shí)戰(zhàn)練習(xí) 患者男 4歲 因高熱 驚厥12小時(shí) 神志不清3小時(shí)入院 病人于12小時(shí)前突然發(fā)熱 體溫38 8 40 2 C 伴有陣