心血管內(nèi)科疾病護理常規(guī)(修改后).doc

目目 錄錄 第一篇第一篇 總論總論 2 第一章第一章 患者入院護理常規(guī)患者入院護理常規(guī) 3 第一節(jié) 一般患者的入院護理 3 第二節(jié) 急癥患者的護理 4 第三節(jié) 患者住院期間的護理 4 第四節(jié) 危重患者的護理 5 第五節(jié) 老年患者的一般護理 5 第六節(jié) 患者出院的護理 6 第七節(jié) 臨終關(guān)懷的護理 6 第二章第二章 癥狀護理常規(guī)癥狀護理常規(guī) 6 第一節(jié) 惡心 嘔吐的護理 7 第二節(jié) 腹脹的護理 7 第三節(jié) 腹瀉的護理 7 第四節(jié) 咳嗽 咳痰的護理 8 第五節(jié) 呼吸困難的護理 8 第六節(jié) 水腫的護理 9 第七節(jié) 疼痛的護理 9 第八節(jié) 頭暈的護理 9 第九節(jié) 發(fā)熱的護理 10 第十節(jié) 抽搐的護理 10 第十一節(jié) 咯血的護理 11 第十二節(jié) 心悸的護理 11 第十三節(jié) 嘔血 便血的護 理 12 第三章第三章 特殊檢查及治療護理常規(guī)特殊檢查及治療護理常規(guī) 12 第一節(jié) 胸腔穿刺術(shù)的護理 12 第二節(jié) 腹腔穿刺術(shù)的護理 13 第三節(jié) 纖維支氣管鏡介入治療的護理 13 第四節(jié) 經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的護理 13 第五節(jié) 胸腔鏡的護理 14 第六節(jié) 胃鏡的護理 14 第七節(jié) 腸鏡的護理 14 第八節(jié) 腎穿術(shù)的護理 15 第九節(jié) 肝穿刺活檢術(shù)前后的護理 16 第十節(jié) 骨髓穿刺術(shù)的護理 16 第十一節(jié) 腰椎穿刺術(shù)的護理 17 第十二節(jié) 特殊試驗護理 17 第十三節(jié) 冠狀動脈造影術(shù)的護理 19 第十四節(jié) 腦電圖檢查的護理 20 第十五節(jié) 胰島素泵使用的護理 20 第十六節(jié) 血液透析專用深靜脈導(dǎo)管的護理 21 第十七節(jié) CT 增強檢查護理 21 第十八節(jié) MRI 增強檢查護理 21 第十九節(jié) 高壓氧的治療與護理 22 第四章第四章 急 危 重癥護理常規(guī)急 危 重癥護理常規(guī) 22 第一節(jié) 急診搶救患者的護理 22 第二節(jié) 心臟驟停的急救護理 23 第三節(jié) 急性心肌梗死的搶救護理 24 第四節(jié) 急性左心衰竭的搶救護理 25 第五節(jié) 急性腦出血的搶救護理 25 第六節(jié) 急性創(chuàng)傷急救的護理 26 第七節(jié) 急性中毒搶救的護理 28 第八節(jié) 溺水搶救的護理 30 第九節(jié) 中暑搶救的護理 31 第十節(jié) 電擊傷搶救的護理 32 第二篇第二篇 內(nèi)科疾病護理常規(guī)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 33 第一章第一章 心血管內(nèi)科疾病的護理心血管內(nèi)科疾病的護理 33 第一節(jié) 循環(huán)系統(tǒng)疾病的一般護理 33 第二節(jié) 冠狀動脈粥樣硬化心臟病的護理 33 第三節(jié) 急性心肌梗死的護理 34 第四節(jié) 心律失常的護理 34 第五節(jié) 感染性心內(nèi)膜炎的護理 35 第六節(jié) 心臟瓣膜病的護理 35 第七節(jié) 心肌病的護理 36 第八節(jié) 心力衰竭的護理 36 第九節(jié) 高血壓病的護理 37 第十節(jié) 心血管介入診療的護理 37 第十一節(jié) 冠心病介入治療的護理 38 第十二節(jié) 心臟起搏器植入術(shù)的護理 38 第十三節(jié) 射頻消融術(shù)的護理 39 第十四節(jié) 先天性心臟病封堵術(shù)的護理 39 第十五節(jié) 心臟電復(fù)律的護理 40 第二章第二章 內(nèi)分泌科疾病的護理內(nèi)分泌科疾病的護理 41 第一節(jié)糖尿病的護理 41 第三章第三章 神經(jīng)內(nèi)科疾病的護理神經(jīng)內(nèi)科疾病的護理 41 第一節(jié) 腦梗死的護理 41 第二節(jié) 癲癇的護理 42 第三節(jié) 短暫性腦缺血發(fā)作的護理 43 第四節(jié) 頸椎病的護理 44 第四章第四章 呼吸內(nèi)科疾病護理常規(guī)呼吸內(nèi)科疾病護理常規(guī) 45 第一節(jié) 肺血栓栓塞的護理 45 第二節(jié) 胸腔積液的護理 45 第一篇第一篇 總論總論 第一章第一章 患者入院護理常規(guī)患者入院護理常規(guī) 第一節(jié)第一節(jié) 一般患者的入院護理一般患者的入院護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 患者病情 身體狀況 自理能力 飲食習(xí)慣 心理及社會狀況 疾病認知程度 配合程度 經(jīng) 濟能力等 2 疾病環(huán)境 病床單位設(shè)施及使用情況 3 實驗室相關(guān)檢查 實施要實施要點點 1 接到患者住院通知后選擇合適的病室 病床來收治患者 做好安全防護措施 2 保持備用床床單位設(shè)備齊全 能正常使用 3 患者來到病區(qū)時 辦公室護士主動熱情迎接 核對患者身份 并遞上一杯溫開水 一張愛心卡 4 通知責(zé)任護士 護士長接待新患者 在電腦上安排好患者的床位 5 責(zé)任護士向患者做自我介紹 病區(qū)主任 主管醫(yī)師 責(zé)任護士 護士長及聯(lián)系方式 詢問過敏 史 準確測量患者生命體征并及時記錄 6 詳細介紹醫(yī)院病室的相關(guān)管理制度 請患者或家屬詳細閱讀后簽名 7 做好新患者入院衛(wèi)生處置 多余物品交待家屬帶回家 8 注意患者體位舒適與安全 9 通知主管醫(yī)師接診新患者 10 責(zé)任護士按要求對患者實施整體護理 巡視患者 仔細觀察病情變化 與患者進行有效溝通 幫助其盡快熟悉醫(yī)院住院環(huán)境 做好 首提護理級別 工作 11 及時完善各種護理記錄 指指點點要要點點 1 指導(dǎo)患者及家屬正確使用病室 床單位輔助設(shè)施 2 告知患者或家屬配合檢查和治療的重要性 3 飲食指導(dǎo) 4 落實相關(guān)溝通 告知 陪護措施 第二節(jié)第二節(jié) 急癥患者的護理急癥患者的護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 患者病情 身體狀況 自理能力 飲食習(xí)慣 心理及社會狀況 配合程度等 2 疾病環(huán)境 病床單位設(shè)施及使用情況 3 實驗室相關(guān)檢查 實施要實施要點點 1 立即將患者護送至搶救室并安置好床單元 必要時加床欄 2 立即通知值班醫(yī)生 3 觀察患者神志 生命體征 皮膚 黏膜 疼痛及排泄物等情況 發(fā)現(xiàn)異常要及時匯報 4 做好各項檢查準備 危重病人的貴重物品交由家屬妥善保管 5 做好急救的各項準備工作 建立靜脈通道 吸氧等 6 神志清楚者給予心理安慰 通過有效交流減輕其恐懼緊張情緒 7 安置好患者后引導(dǎo)其家屬了解病區(qū)環(huán)境并做入院自我介紹 8 向患者或其家屬交待注意事項 如禁食 特殊治療或手術(shù)等 9 根據(jù)患者患者的病情需要必要時聯(lián)系輔助科室做床邊檢查 10 疑有傳染病者應(yīng)按隔離原則處理 11 及時進行護理查體 針對還債的護理問題 采取相應(yīng)的護理措施并及時評價效果并做好護理記 錄 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 1 指導(dǎo)患者和家屬正確使用病室 床單位輔助設(shè)施 2 告知患者或家屬配合檢查和治療的重要性 3 飲食指導(dǎo) 4 落實相關(guān)溝通 告知 陪護措施 第三節(jié)第三節(jié) 患者住院期間的護理患者住院期間的護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 評估 1 身體評估 一般狀態(tài) 體重 身高 生命體征 意識 營養(yǎng)狀態(tài) 皮膚顏色 活動與休息 排便情況 2 個人情況 自理能力 心理 社會狀況 疾病認知程度 配合程度 3 病因 陽性體征 4 實驗室檢查 抽血化驗 X 線檢查 B 超 2 觀察要點 1 生命征 排泄的觀察 2 癥狀的觀察 3 用藥的觀察 4 心理狀態(tài)的觀察 實施要實施要點點 1 實施?？谱o理常規(guī) 落實分級護理 基礎(chǔ)護理 2 飲食護理 根據(jù)醫(yī)囑落實患者飲食癥狀的護理 3 活動與休息 提供安靜 整潔 溫濕度適宜環(huán)境 保持空氣清新 根據(jù)患者情況協(xié)助患者活動 4 排泄與管道的護理 觀察患者二便情況 各類管道使用情況符合規(guī)定 無違反原則情況發(fā)生 5 皮膚與清潔 隨著病情的變化注意患者皮膚情況 口腔 毛發(fā)保持清潔 做好個人衛(wèi)生 及時 更換床單衣物 6 用藥觀察 根據(jù)用藥情況做好發(fā)藥到口 做好用藥指導(dǎo) 觀察藥效及副作用 根據(jù)需要發(fā)放健 康教育處方 落實健康教育 7 并發(fā)癥觀察 定期巡視病房 細致觀察病情變化及治療效果 做好護理記錄 8 心理護理 觀察患者心理狀況 做好心理護理 9 安全護理 評估患者意識 根據(jù)需要使用識別腕帶 防護欄 防跌倒標(biāo)識 評估患者自理情況 做好晨晚間護理 保持床鋪整潔 患者衛(wèi)生清潔 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 1 飲食 運動 用藥指導(dǎo) 2 熟悉基本能夠相關(guān)知識及用藥 3 了解疾病并發(fā)癥 4 做好定期復(fù)查 第四節(jié)第四節(jié) 危重患者的護理危重患者的護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 病情變化 意識 瞳孔 生命體征 末梢循環(huán) 出入量 2 皮膚 壓瘡風(fēng)險 3 有無跌倒 墜床等風(fēng)險 實施要實施要點點 1 嚴密監(jiān)測患者的病情動態(tài)變化 發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生 并執(zhí)行醫(yī)囑 2 保持呼吸道的通暢 及時清除口腔 氣道分泌物 避免誤吸 防止舌后墜 定時為患者翻身 叩背 防止墜積性肺炎 3 嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 詳細記錄出入量 保持水電解質(zhì)和酸堿平衡 4 根據(jù)病情給予高熱量 高蛋白質(zhì) 高維生素 易吸收的流質(zhì)飲食或遵醫(yī)囑補液 做好胃腸營養(yǎng) 管及鼻飼的護理 5 妥善固定各種引流管并保持管道通暢 防止扭曲 受壓 脫落 密切觀察引流情況 準確記錄 引流液的顏色 性質(zhì) 量 特殊管道要有標(biāo)識 6 根據(jù)病情給予患者合適的體位 保持各肢體處于功能位 對意識喪失 譫妄 躁動的患者應(yīng)采 取保護性的措施 防止墜床 摔傷等意外 7 觀察排便情況 必要時可留置尿管 每周更換一次 注意觀察尿量 顏色 性狀等 便秘者使 用緩瀉劑或灌腸 觀察大便的顏色和性狀 8 加強基礎(chǔ)護理 保持患者手衛(wèi)生清潔 做到兩短 胡須短 指甲短 有特殊要求者除外 六 潔 頭發(fā) 五官 手足 會陰 肛門 皮膚清潔 9 做好心理護理 與患者交流溝通 消除患者恐懼 焦慮等不良情緒 以樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信 心 10 備好急救藥品和物品 配合醫(yī)生進行治療和搶救 11 及時完善各種護理記錄 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 1 飲食 用藥指導(dǎo) 2 熟悉疾病相關(guān)知識及用藥 3 了解疾病并發(fā)癥 4 落實相關(guān)溝通 告知 陪護措施 第五節(jié)第五節(jié) 老年患者的一般護理老年患者的一般護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 評估及觀察患者的病情變化 并發(fā)癥及合并癥等 2 評估患者意識狀態(tài) 生活自理能力 進食情況 排泄功能 3 評估患者的心理狀態(tài) 認知狀態(tài) 社會人際關(guān)系 4 評估患者安全 活動能力 周圍環(huán)境及體位安全等 實施要實施要點點 1 飲食 根據(jù)患者生活習(xí)慣 病情選擇正確合理的飲食 如少量多餐 低鹽 低脂 低糖 多維 生素 多纖維 易消化飲食 2 活動與休息 告知老年患者的運動原則緩慢 多次的運動方式 3 排泄 保持大便通暢 避免大便過度用力 必要時給予緩瀉劑 4 皮膚與清潔 保持皮膚清潔 臥床患者防壓瘡 秋冬季節(jié)防止皮膚干燥瘙癢 避免皮膚抓傷 5 用藥觀察 指導(dǎo)正確用藥 觀察藥物療效及不良反應(yīng) 6 并發(fā)癥的觀察 掌握老年患者的病情特點 癥狀及體征不典型 多種疾病同時存在 容易發(fā)生 合并癥 應(yīng)加強巡視 密切觀察 及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥 7 心理護理 根據(jù)老年患者的心理狀態(tài) 認知狀態(tài) 社會人際關(guān)系 主動與老年患者交談 了解 患者的心理活動 耐心 細心護理 疏導(dǎo)消極情緒 鼓勵患者多參加社會活動 8 安全護理 正確評估老年患者的病情 生活自理能力及活動能力 加強安全教育 提供安全護 理措施 防跌倒 防墜床 防壓瘡 注意服藥安全 運動安全 有安全警示標(biāo)識 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 1 根據(jù)老年患者記憶力差 反應(yīng)遲鈍 做到有效的健康教育 應(yīng)反復(fù)多次 語速緩慢 語言清晰 語調(diào)平和 2 入院時 進行住院環(huán)境及設(shè)施的應(yīng)用 醫(yī)院規(guī)章制度 科室工作人員介紹 3 住院期間 進行檢查注意事項 疾病癥狀體征 藥物知識 運動 飲食 并發(fā)癥的預(yù)防 應(yīng)急 處理方法的指導(dǎo) 4 出院前 疾病知識 服藥的方法和注意事項 出院后的運動與休息 飲食 防護措施 復(fù)查的 時間和方法 第六節(jié)第六節(jié) 患者出院的護理患者出院的護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 患者病情 身體狀況 心理變化 自理能力等 2 患者對疾病康復(fù)知識的掌握情況 實施要實施要點點 1 正確執(zhí)行出院醫(yī)囑 2 交待患者或其家屬正確辦理出院手續(xù) 3 告知家屬準備出院用物 4 進行滿意度調(diào)查 并根據(jù)結(jié)果進行將檢改 5 發(fā)放患者病區(qū)聯(lián)系卡 出院后按時進行電話隨訪 6 出院當(dāng)日護士撤銷患者各項治療及正確處理各項護理文件 按規(guī)定進行歸檔 7 協(xié)助患者整理物品 清點用物 行動不變者安排輪椅或推車協(xié)助護護送患者出院 8 按規(guī)定處理床單元備用 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 1 根據(jù)病情做好出院指導(dǎo) 如 飲食 起居 活動 功能鍛煉等以及用藥情況 復(fù)診時間等 第七節(jié)第七節(jié) 臨終關(guān)懷的護理臨終關(guān)懷的護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 觀察臨終患者的情緒表現(xiàn) 2 評估臨終患者的心理需要和生活質(zhì)量 操作要操作要點點 1 尊重患者的隱私 充分認識患者的個性化需求 2 以不同文化與信仰的患者為中心 滿足臨終患者文化與信仰方面的需求 將地方文化的信仰 儀式 習(xí)慣同醫(yī)院的醫(yī)院的醫(yī)療救治相結(jié)合 3 有意識 有計劃地組織一些娛樂活動 4 認真做好生活護理 滿足患者的基本生理需求 5 傾聽臨終患者的訴求 了解患者的心理需求 對臨終患者表達理解和關(guān)愛 6 營造安詳和諧的環(huán)境讓患者和家人傾訴衷腸 有助于家屬對患者的心理安慰 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 1 從哲學(xué) 醫(yī)學(xué) 法律 倫理和宗教的角度認識臨終關(guān)懷 包括各年齡段對臨終與死亡的態(tài)度 臨終患者的心理狀態(tài) 對不同年齡臨終患者及家屬的輔導(dǎo)技巧及喪葬禮儀及習(xí)俗等 2 幫助臨終患者與周圍的親友保持聯(lián)系 鼓勵患者與親友通過電話 信件 e mail 聯(lián)系 第二章第二章 癥狀護理常規(guī)癥狀護理常規(guī) 癥狀癥狀是疾病過程中機體內(nèi)一系列功能 代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)異常變化所引起的患者主觀上的異常感覺 包括患者自身的各種異常感覺和醫(yī)務(wù)人員感知的各種異常表現(xiàn) 臨床護理人員在工作中 應(yīng)盡早識別 癥狀 及時 準確地判斷病情 發(fā)現(xiàn)問題 及時告知醫(yī)生或采取相應(yīng)的護理措施改善患者的癥狀 預(yù) 防并發(fā)癥的發(fā)生 第一節(jié)第一節(jié) 惡心 嘔吐的護理惡心 嘔吐的護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 評估患者惡心與嘔吐發(fā)生的時間 頻率 原因或誘因 嘔吐的特點及嘔吐物的顏色 性質(zhì) 量 氣味 伴隨的癥狀等 2 評估患者生命體征 神志 營養(yǎng)狀況 有無脫水表現(xiàn) 腹部體征 3 了解患者的嘔吐物 毒物分析或細菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果 4 嘔吐量大者注意有無水電解質(zhì)紊亂 酸堿平衡失調(diào) 實施要實施要點點 1 出現(xiàn)前驅(qū)癥狀時協(xié)助患者取坐位或側(cè)臥位 預(yù)防誤吸 2 清理嘔吐物 協(xié)助漱口 更換清潔床單 3 必要時測生命體征 4 測量和記錄每日出入量 尿比重 體重及電解質(zhì)平衡情況等 5 劇烈嘔吐時暫禁食 應(yīng)暫停飲食和口服藥物 遵醫(yī)囑補充水分和電解質(zhì) 待嘔吐減輕時可給予 流質(zhì)或半流質(zhì) 少量多餐 并鼓勵多飲水 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 1 告知患者及家屬恩新及嘔吐發(fā)生的危險因素及緊急護理措施 2 告知患者避免直立性低血壓 頭暈 心悸的方法 3 嘔吐停止后進食少量清談 易消化的食物 少食多餐 逐漸增加進食量 第二節(jié)第二節(jié) 腹脹的護理腹脹的護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 評估患者腹脹的程度 持續(xù)時間 伴隨癥狀 腹脹的原因 排便 排氣情況 治療情況 心理 反應(yīng) 既往史及個人史 2 了解患者相關(guān)檢查結(jié)果 實施要實施要點點 1 根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位或行腰部按摩 肛管排氣 補充電解質(zhì)等方法減輕腹脹 2 遵醫(yī)囑用藥或給予相應(yīng)治療措施 觀察療效和副作用 3 合理飲食 適當(dāng)運動 4 患者腹脹癥狀持續(xù)不緩解應(yīng)嚴密觀察 配合醫(yī)生實施相關(guān)檢查 做好相關(guān)檢查的準備工作 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 1 指導(dǎo)患者減輕腹脹的方法 2 告知患者及家屬腹脹的誘因和預(yù)防措施 第三節(jié)第三節(jié) 腹瀉的護理腹瀉的護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 對于急性腹瀉者 注意流行病學(xué)調(diào)查評估 鑒別是否為病毒性腸炎 急性細菌性痢疾 細菌性 食物中毒 傷寒或副傷寒 霍亂或副霍亂等 對于慢性腹瀉者 詢問既往史 診斷及治療經(jīng)過 2 詢問腹瀉是否與攝入可能致敏食物 長期應(yīng)用抗生素或糖皮質(zhì)激素 大手術(shù)后及其它疾病有關(guān) 3 評估每天排便次數(shù) 量及性狀 4 測量生命體征 評估患者有無發(fā)熱 脫水 營養(yǎng)不良 貧血 皮疹 黃疸 關(guān)節(jié)腫脹 手足抽 搐等 實施要實施要點點 1 提供整潔 舒適的環(huán)境 溫濕度適宜 避免誘因 注意保暖 2 根據(jù)病情協(xié)助患者采取舒適體位 并把衛(wèi)生紙放在患者床邊 便后 及時用溫水清洗或毛巾擦 凈肛門周圍 腹瀉次數(shù)過多者 可涂蓖麻油保護肛門周圍皮膚 3 注意觀察生命體征 意識狀態(tài) 電解質(zhì)和酸堿平衡情況及有無虛脫或休克 4 遵醫(yī)囑用藥或給予相應(yīng)治療措施 觀察療效和副作用 5 及時 準確采集大便標(biāo)本 做好相關(guān)檢查的準備工作 確診為傳染病者 按傳染病疫情管理辦 法進行報告及隔離 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 1 告知患者養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣 鼓勵口服補充營養(yǎng)和水分 飲食宜清淡 易消化 無刺激性 2 告知患者以及其家屬嚴重腹瀉者應(yīng)暫時禁食 3 告知患者及家屬腹瀉的誘因及預(yù)防措施 第四節(jié)第四節(jié) 咳嗽 咳痰的護理咳嗽 咳痰的護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 評估咳嗽的發(fā)生時間 誘因 性質(zhì) 節(jié)律 與體位的關(guān)系 伴隨癥狀 睡眠等 2 評估咳痰的難易程度 觀察痰液的顏色 性質(zhì) 量 氣味和有無肉眼可見的異常物質(zhì)等 3 必要時評估生命體征 意識狀態(tài) 心理狀態(tài)等 評估有無發(fā)紺 4 了解痰液直接涂片和染色鏡檢 細胞學(xué) 細菌學(xué) 寄生蟲學(xué)檢查 痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗等 檢驗結(jié)果 實施要實施要點點 1 提供整潔 舒適的環(huán)境 溫濕度適宜 減少不良刺激 2 保持舒適體位 避免誘因 注意保暖 3 對于慢性咳嗽者 給予高蛋白 高維生素 足夠熱量的飲食 囑患者多飲水 4 促進有效排痰 包括深呼吸和有效咳嗽 濕化和霧化療法 胸背部叩擊與胸壁震蕩 體位引流 以及機械吸痰等 具體操作見第 6 章 患兒 老年體弱者取側(cè)臥位 防止痰堵窒息 有窒息危險的 患者 備好吸痰物品 做好搶救準備 保持口腔清潔 必要時行口腔護理 5 記錄痰液的顏色 性質(zhì) 量 正確留取痰標(biāo)本并送檢 6 按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確用藥 觀察藥物療效和副作用 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 1 指導(dǎo)患者識別并避免誘因 2 告知患者養(yǎng)成正確的飲食 飲水習(xí)慣 3 指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法 4 教會患者有效的咳痰方法 5 指導(dǎo)患者正確配合霧化吸入或蒸汽吸入 第五節(jié)第五節(jié) 呼吸困難的護理呼吸困難的護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 評估患者病史 發(fā)生時間 起病緩急 誘因 伴隨癥狀 活動情況 心理反應(yīng)和用藥情況 2 評估患者神志 面容與表情 口唇 指 趾 端皮膚顏色 呼吸的頻率 節(jié)律 深淺度 體位 胸部體征 心率 心律等 3 評估血氧飽和度 動脈血氣分析 胸部 X 線檢查 CT 肺功能檢查等 實施要實施要點點 1 提供安靜 舒適 潔凈 溫濕度適宜的環(huán)境 2 每日攝入足夠的熱量 避免刺激性強 易于產(chǎn)氣的食物 做好口腔護理 3 保持呼吸道通暢 痰液不易咳出者采用輔助排痰法 協(xié)助患者有效排痰 4 根據(jù)病情取坐位或半臥位 改善通氣 以患者自覺舒適為原則 5 根據(jù)不同疾病 嚴重程度及患者實際情況選擇合理的氧療或機械通氣 6 遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張藥 抗菌藥物 呼吸興奮藥等 觀察藥物療效和副作用 7 呼吸功能訓(xùn)練 8 指導(dǎo)患者有計劃地進行休息和活動 循序漸進地增加活動量和改變運動方式 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 1 告知患者呼吸困難的常見誘因 j 指導(dǎo)患者識別并盡量避免 2 指導(dǎo)患者進行正確 有效的呼吸肌功能訓(xùn)練 3 指導(dǎo)患者合理安排休息和活動 調(diào)整日常生活方式 4 指導(dǎo)患者配合氧療或機械通氣的方法 第六節(jié)第六節(jié) 水腫的護理水腫的護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 評估水腫的部位 時間 范圍 程度 發(fā)展速度 與飲食 體位及活動的關(guān)系 患者的心理狀 態(tài) 伴隨癥狀 治療情況 既往史及個人史 2 觀察生命體征 體重 頸靜脈充盈程度 有無胸腔積液征 腹水征 患者的營養(yǎng)狀況 皮膚血 供 張力變化及是否有移動性濁音等 3 了解相關(guān)檢查結(jié)果 實施要實施要點點 1 輕度水腫患者限制活動 嚴重水腫患者取適宜體位臥床休息 2 監(jiān)測體重和病情變化 必要時記錄 24h 液體出入量 3 限制鈉鹽和水分的攝入 根據(jù)病情攝入適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì) 4 遵醫(yī)囑使用利尿藥或其他藥物 觀察藥物療效及副作用 5 保持病床柔軟 干燥 無皺 操作時 避免拖 拉 拽 保護皮膚 觀察皮膚完整性 發(fā)生壓 瘡及時處理 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 1 告知患者水腫發(fā)生的原因及治療護理措施 2 指導(dǎo)患者合理限鹽限水 第七節(jié)第七節(jié) 疼痛的護理疼痛的護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 評估患者疼痛的部位 性質(zhì) 程度 發(fā)生及持續(xù)的時間 疼痛的誘發(fā)因素 伴隨癥狀 既往史 及患者的心理反應(yīng) 應(yīng)用疼痛評估量表評估疼痛的嚴重程度 2 評估生命體征的變化 3 了解相關(guān)的檢查化驗結(jié)果 實施要實施要點點 1 根據(jù)疼痛的部位協(xié)助患者采取舒適的體位 2 給予患者安靜 舒適環(huán)境 3 遵醫(yī)囑給予治療或藥物 并觀察效果和副作用 4 合理飲食 避免便秘 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 告知患者及家屬疼痛的原因或誘因及減輕和避免疼痛的方法 包括昕音樂 分散注意力等放松方 法 第八節(jié)第八節(jié) 頭暈的護理頭暈的護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 評估患者頭暈的性質(zhì) 持續(xù)時間 誘因 伴隨癥狀 與體位及進食有無相關(guān) 治療情況 心理 反應(yīng) 既往史及個人史 2 評估生命體征 意識狀況等 3 了解患者相關(guān)檢查結(jié)果 實施要實施要點點 1 保持病室安靜 操作輕柔 2 臥床休息 3 監(jiān)測生命體征變化 4 遵醫(yī)囑使用藥物 并觀察藥物療效與副作用 5 保持周圍環(huán)境無障礙物 注意地面防滑 6 將患者經(jīng)常使用的物品放在患者容易拿取的地方 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 1 告知患者及家屬頭暈的誘因 頭暈發(fā)生時應(yīng)注意的事項 2 指導(dǎo)患者改變體位時 尤其轉(zhuǎn)動頭部時 應(yīng)緩慢 3 患者活動時需有人陪伴 癥狀嚴重者應(yīng)臥床休息 4 教會患者使用輔助設(shè)施 如扶手 護欄等 5 對于精神緊張 焦慮不安的患者 給予心理安慰和支持 第九節(jié)第九節(jié) 發(fā)熱的護理發(fā)熱的護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 評估患者發(fā)熱的時間 程度及誘因 伴隨癥狀等 2 評估患者意識狀態(tài) 生命體征的變化 發(fā)熱伴大量出汗者應(yīng)記錄 24h 液體出入量 3 了解患者相關(guān)檢查結(jié)果 必要時留取血培養(yǎng)標(biāo)本 4 對原因不明的發(fā)熱慎用藥物降溫 以免影響對熱型及臨床癥狀的觀察 5 有高熱驚厥史的患兒 要及早遵醫(yī)囑給予藥物降溫 實施要實施要點點 1 監(jiān)測體溫變化 觀察熱型 2 臥床休息 減少機體消耗 3 高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫 冰袋降溫時避免凍傷 4 降溫過程中出汗時及時擦干皮膚 隨時更換衣物 保持皮膚和床單清潔 干燥 注意降溫后的 反應(yīng) 避免虛脫 5 降溫處理 30min 后測量體溫 6 補充水分防止脫水 鼓勵患者進食高熱量 高維生素 營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食 7 做好口腔護理 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 1 鼓勵患者多飲水 2 告知患者穿透氣 棉質(zhì)衣服 寒顫時應(yīng)給予保暖 3 告知患者及家屬限制探視的重要性 第十節(jié)第十節(jié) 抽搐的護理抽搐的護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 評估抽搐發(fā)生的時間 持續(xù)時間 次數(shù) 誘因 過程 部位 性質(zhì)及既往史等 2 評估患者生命體征 意識狀態(tài) 有無舌咬傷 尿失禁等 a 3 了解患者頭顱影像 電解質(zhì) 腦電圖檢查結(jié)果等 實施要實施要點點 1 立即移除可能損傷患者的物品 放入開口器 開口器上應(yīng)纏紗布 從磨牙處放入 如有義齒取 出 解開衣扣 褲帶 2 取側(cè)臥位 頭偏向一側(cè) 打開氣道 各好負壓吸引器 及時清除口鼻腔分泌物與嘔吐物 3 加床檔 必要時約束保護 吸氧 4 遵醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜藥物 觀察并記錄用藥效果 5 抽搐時勿按壓肢體 觀察患者抽搐發(fā)作時的病情及生命體征變化 并做好記錄 6 避免強光 聲音刺激 保持安靜 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 1 告知患者及家屬抽搐的相關(guān)知識 尋找并避免誘因 2 告知患者及家屬抽搐發(fā)作時應(yīng)采取的安全措施 a 3 告知患者避免危險的活動或職業(yè) 4 告知患者單獨外出時 隨身攜帶注明病情及家人聯(lián)系方式的卡片 5 告知患者和家屬切勿自行停藥或減藥 提高患者服藥的依從性 第十一節(jié)第十一節(jié) 咯血的護理咯血的護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 評估患者咯血的顏色 鑒別咯血 嘔血及口腔內(nèi)出血 性狀及量 伴隨癥狀 治療情況 心理 反應(yīng) 既往史及個入史 2 評估患者生命體征 意識狀態(tài) 面容與表情等 3 了解血常規(guī) 出現(xiàn)凝血時間 結(jié)核菌培養(yǎng)等檢查結(jié)果 實施要實施要點點 1 大咯血患者絕對臥床 取患側(cè)臥位 出血部位不明忠菁取仰臥位 頭偏向一側(cè) 2 及時清理患者口鼻腔血液 避免窒息 安慰患者 咯血過程突然中斷 出現(xiàn)呼吸急促 發(fā)紺 煩躁不安 精神極度緊張 有瀕死感 口中有血塊等情況時 立即搶救 3 吸氧 4 建立靜脈通道 及時補充血容量及遵醫(yī)囑用止血藥物 觀察療效及副作用 5 觀察 記錄咯血量和性狀 6 床旁備好氣管插管 吸痰器等搶救用物 7 做好口腔護理 8 保持大便通暢 避免用力排便 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 1 告知患者及家屬咯血發(fā)生時的正確臥位及自我緊急護理措施 2 指導(dǎo)患者合理飲食 補充營養(yǎng) 保持大便通暢 大咯血時禁食 3 告知患者及時輕咯出血塊 嚴禁屏氣或劇烈咳嗽 第十二節(jié)第十二節(jié) 心悸的護理心悸的護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 評估心悸發(fā)作誘因 伴隨癥狀 患者的用藥史 既往病史等 2 評估患者生命體征 意識狀況等 3 了解患者血紅蛋白 血糖 心電圖 甲狀腺功能 電解質(zhì)水平的檢查結(jié)果 實施要實施要點點 1 保持環(huán)境安靜 幫助患者減輕恐懼 緊張心理 增加安全感 2 臥床休息 取舒適臥位 伴呼吸困難時可吸氧 3 測量生命體征 準確測量心率 律 脈率 必要時行心電圖檢查或心電監(jiān)測 4 指導(dǎo)患者做深呼吸或聽音樂等放松方法 5 遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療措施并觀察效果 做好記錄 6 房顫患者需同時測量心率和脈率 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 1 指導(dǎo)患者自測脈搏的方法及注意事項 2 指導(dǎo)患者識別并避免產(chǎn)生心悸的誘因 第十三節(jié)第十三節(jié) 嘔血 便血的護理嘔血 便血的護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 評估患者嘔血 便血的原因 誘因 出血的顏色 量 性狀及伴隨癥狀 治療情況 心理反應(yīng) 既往史及個人史 2 評估患者生命體征 精神和意識狀態(tài) 周圍循環(huán)狀況 腹部體征等 3 保持患者口腔清潔 注意肛周皮膚清潔保護 4 辨別便血與食物或藥物因素引起的黑糞 5 了解患者血常規(guī) 凝血功能 便潛血 腹部超聲 內(nèi)鏡檢查等結(jié)果 6 必要時留置胃管觀察出血量 做好內(nèi)鏡止血的準備 實施要實施要點點 1 臥床 嘔血患者床頭抬高 10 15 或頭偏向一側(cè) 2 及時清理嘔吐物 做好口腔護理 3 建立有效靜脈輸液通道 遵醫(yī)囑輸血 輸液及其他止血治療等搶救措旖 輸液開始宜快 必要 時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù) 4 監(jiān)測患者神志及生命體征變化 記錄出入量 5 根據(jù)病情及醫(yī)囑 給予相應(yīng)飲食及指導(dǎo) 6 判斷有無再次出血的癥狀與體征 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 1 教會患者及家屬識別早期出血征象 再出血征象及應(yīng)急措施 2 指導(dǎo)患者合理飲食 避免誘發(fā)嘔血或便血 3 告知患者緩解癥狀的方法 避免誤吸 第三章第三章 特殊檢查及治療護理常規(guī)特殊檢查及治療護理常規(guī) 第一節(jié)第一節(jié) 胸腔穿刺術(shù)的護理胸腔穿刺術(shù)的護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 患者病情 意識 生命體征 穿刺點皮膚情況 麻醉藥過敏史 心理狀態(tài) 2 操作環(huán)境是否清潔 安靜 符合穿刺要求一 3 穿刺用物滅菌日期是否在有效期內(nèi) 實施要實施要點點 1 患者取坐位 面向椅背 兩手交叉抱臂 置于椅背 頭枕臂上 使肋間隙增寬 不能坐起者 可采取半臥位 舉起患側(cè)上臂 2 穿刺點定位 選擇叩診實音 液胸 鼓音 氣胸 最明顯部位 或采用 x 光或 B 超下定位 3 檢查穿刺針是否通暢 與穿刺針連結(jié)的乳膠管先用血管鉗夾住 準備穿刺口 4 術(shù)者左手固定穿刺點皮膚 右手持穿刺針沿肋骨上緣緩慢刺入至阻力突然消失 接注射器 助 手協(xié)助松開血管鉗 固定穿刺針 抽吸胸液 5 每次抽液不可過快 過多 首次抽吸液量不超過 600ml 以后每次不超過 lOOOml 操作中應(yīng)密 切觀察患者反應(yīng) 如有頭暈 面色蒼白 出汗 心悸 胸部有壓迫感或劇痛 昏厥等胸膜過敏反應(yīng)立 即停止操作并給予適當(dāng)處理 6 穿刺與抽液時 應(yīng)嚴格無菌操作 并防止空氣進入胸膜腔 a 7 抽液后患者應(yīng)臥床休息 必要時復(fù)查胸透 觀察有無氣胸并發(fā)癥 a 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 1 術(shù)前協(xié)助醫(yī)生告知患者和家屬朐腔穿刺術(shù)的目的 注意事項 消除患者顧慮 2 指導(dǎo)患者術(shù)中保持穿刺體位 不能隨意活動 避免咳嗽或深呼吸 3 告知患者術(shù)后取半臥或平臥休息 24h 后方可洗澡 若出現(xiàn)胸悶痛 氣促 穿刺點部位紅 腫 熱 痛 發(fā)熱時應(yīng)及時告知醫(yī)務(wù)人員 第二節(jié)第二節(jié) 腹腔穿刺術(shù)的護理腹腔穿刺術(shù)的護理 評估評估 1 用物準備 消毒治療盤一套 無菌腹水包 消毒手套 普魯卡因 必要時備小膠絲 腹帶 便 盆 2 病人準備 向病人解釋穿刺目的 注意事項 術(shù)前做普魯卡因皮試 術(shù)前排空膀膚 防止誤傷 膀膚 術(shù)中及術(shù)后護理術(shù)中及術(shù)后護理 1 取半臥位或左側(cè)臥位 暴露腹部 2 術(shù)中注意保暖 避免受涼 3 注意觀察病人反應(yīng) 如頭暈 惡心 心悸 脈速 血壓下降 面色蒼白等癥 立即停止放液 并做相應(yīng)處理 4 放液量不宜過快過多 一次放液量不宜超過3000m1 5 記錄放液量 收集腹水標(biāo)本立即受檢 第三節(jié)第三節(jié) 纖維支氣管鏡介入治療的護理纖維支氣管鏡介入治療的護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 患者病情 意識 生命體征 有無氣管切開 插管 麻醉藥過敏史 心理狀態(tài) 2 操作環(huán)境是否清潔 安靜 3 設(shè)備儀器準備及運行情況 用物準備是否齊全 完好 實施要實施要點點 1 患者取平臥位 不能平臥者可適當(dāng)降身體抬高 2 按醫(yī)囑給氧 必要時建立靜脈通道 心電 血氧監(jiān)測 使用小劑量鎮(zhèn)靜劑 備好吸引裝置及搶 救藥品 纖維支氣管鏡應(yīng)嚴格消毒 避免交叉感染 3 協(xié)助醫(yī)生經(jīng)鼻 口 氣管切開處插入纖支鏡行活檢 灌洗 吸痰 滴藥 球囊擴張 置入支架等 治療 操作中應(yīng)密切觀察患者反應(yīng) 如氣促 紫紺 劇烈胸痛等 4 術(shù)后臥床休息 觀察有無術(shù)后并發(fā)氣胸 感染 咯血等并發(fā)癥發(fā)生并注意觀察有無嗆咳 誤吸 等吞咽功能改變情況 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 1 術(shù)前術(shù)前禁食禁飲 3 小時 協(xié)助醫(yī)生告知患者和家屬纖支鏡檢查術(shù)的目的 注意事項 有活動 性假牙者應(yīng)取出 備好痰杯和紙巾 用以清潔痰液 2 術(shù)中不能隨意活動 盡量張口呼吸 3 術(shù)后 2 小時內(nèi)禁飲禁食 避免誤吸 如出現(xiàn)大量咯血 胸悶 氣促應(yīng)及時告知醫(yī)務(wù)人員 術(shù)后 避免多說話及劇烈咳嗽 用溫水漱口 以減輕咽喉部不適 第四節(jié)第四節(jié) 經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的護理經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)的護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 術(shù)前評估患者的病情 心理狀態(tài) 2 搶救藥品 用物準備是否齊全 3 查看是否簽署知情同意書 實施要實施要點點 1 按呼吸系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī) 2 做好心理護理 消除患者緊張情緒 3 協(xié)助患者取合適的體位 4 穿刺過程中注意患者面色 脈搏 呼吸 神志變化及有無胸膜反應(yīng)等 5 術(shù)后輪椅護送患者回病房 協(xié)助及時送檢標(biāo)本 6 并發(fā)癥的觀察 密切觀察患者有無胸痛不適 咳血 呼吸困難 氣胸 血胸 發(fā)熱等并發(fā)癥 7 協(xié)助必要的生活護理 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 l 協(xié)助醫(yī)生告知患者操作的目的 方法 注意事項 2 指導(dǎo)患者術(shù)中平靜呼吸 不要用力憋氣和咳嗽 注意詢問患者感受 3 囑患者術(shù)后臥床休息 1 小時以上 如有不適及時報告 第五節(jié)第五節(jié) 胸腔鏡的護理胸腔鏡的護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 評估患者生命體征 心理狀態(tài) 實驗室相關(guān)檢查結(jié)果 病情變化 2 觀察咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 呼吸困難等癥狀 3 觀察長管內(nèi)水柱波動 正常為 4 6cm 咳嗽時有無氣體溢出 4 觀察創(chuàng)口有無滲出液 有無皮下氣腫 引流液的顏色 性質(zhì) 量 實施要實施要點點 1 操作前充分準備所需要的無菌物品 藥品及器械 2 準確配合醫(yī)生進行操作及采集病理標(biāo)本及時送檢 3 消除緊張心理 保證睡眠時間 減少不必要的活動 傷口疼痛明顯時遵醫(yī)囑適當(dāng)給予止痛治療 4 垛作后連接胸腔閉式引流裝置 使用前檢查引流裝置的密閉性能 保持連接處防止滑脫 5 引流瓶低于胸壁引流口平面 60 lOOcm 水封瓶長管沒入無菌生理鹽水中 3 4cm 并保持直立 6 根據(jù)病情需要定時準確記錄引流量 7 引流瓶內(nèi)無菌生理鹽水每天更換 引流瓶每周更換 床旁備血管鉗 更換時必須夾閉引流管 防止空氣進入胸膜腔引起氣胸 8 患者下床活動時 引流瓶的位置應(yīng)低于膝蓋且保持平穩(wěn) 保證長管沒入液面下 外出檢查盲口 須將引流管夾閉 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 1 引流瓶液平面低于引流管胸腔出口平面 40 60cm 下床時注意防止防止引流液倒流口 2 術(shù)后協(xié)助患者取半臥位 鼓勵適當(dāng)咳嗽 有利于引流 3 保持大便通暢 防止便秘 4 拔管后勿用力咳嗽 保持傷口敷料清潔干燥 第六節(jié)第六節(jié) 胃鏡的護理胃鏡的護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 評估患者的病情 意識狀態(tài)及合作程度 2 檢查后觀察有無腹痛腹脹 惡心 嘔吐 實施要實施要點點 1 檢查前禁食 禁水 8 小時 有幽門梗阻者檢查前應(yīng)禁食 12 天 檢查前一天晚上或當(dāng)天上午洗胃 2 如行無痛胃鏡 術(shù)前建立靜脈通道 遵醫(yī)囑用藥 3 如有活動假牙于檢查前取出 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 1 告知檢查的目的及配合方法 2 檢查時緩慢做深呼吸可減輕惡心不適 3 檢查后 待麻醉作用消失無麻醉感后可先飲水 如無嗆咳可進食 如取活檢者 2 小時后方可 進食 宜進食溫涼清淡半流一天 第七節(jié)第七節(jié) 腸鏡的護理腸鏡的護理 評估和觀察耍評估和觀察耍點點 1 評估患者的病情 意識狀態(tài)及合作程度 2 洗腸時注意觀察腸腔準備情況 3 檢查后觀察有無腹痛 腹脹及便血 實施要實施要點點 1 在檢查前二天避免進食粗纖維食物 2 洗腸前 8 小時禁食 但可飲水 3 根據(jù)醫(yī)囑 給患者口服洗腸或灌腸 確保腸道清潔 4 普通腸鏡檢查前確定洗腸干凈后 可進食固體食物 無痛腸鏡檢查前 4 小時禁食 禁水 5 如為無痛腸鏡 術(shù)前建立靜脈通道 遵醫(yī)囑用藥 a 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 1 告知檢查的目的及配合方法 2 檢查時緩慢做深呼吸以減輕腹部脹迫感及便意感 3 檢查后如有持續(xù)性腹痛 大便帶血量多 及時報告醫(yī)護人員 第八節(jié)第八節(jié) 腎穿術(shù)的護理腎穿術(shù)的護理 概述概述 腎活檢術(shù)腎臟疾病檢查中一項重要的輔助診斷方法 足通過光學(xué)顯微鏡 電子顯微鏡檢查腎活組織 標(biāo)本 它主要用于了解各種原發(fā)性腎臟疾病和繼發(fā)于全身性疾病的腎臟損害的形態(tài)學(xué)和免疫學(xué)改變 建立診斷觀察藥物療效 判斷預(yù)后 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 術(shù)前檢查如出凝血時間 血常規(guī) 肝功能等是否完善 2 術(shù)前是否停用活血化淤藥物 雙嘧達英和丹參等 3 女性患者是否月經(jīng)期 實施要實施要點點 1 術(shù)前護理 1 飲食 腎穿前 2 天最好進食素食 不吃豆類 肉類 奶類食品 否則容易產(chǎn)氣 2 活動與休息 腎穿前一晚要充分休息 必要時遵醫(yī)囑使用催眠藥幫助入睡 腎穿前俯臥在床 上練習(xí)憋氣 3 排泄護理 腎穿前練習(xí)平臥在床上排尿 術(shù)前排空大小便 4 皮膚與清潔 腎穿前清潔皮膚 尤其應(yīng)清洗背部腎區(qū)皮膚 或用溫濕毛巾擦洗 更換患者服 5 并發(fā)癥觀察 術(shù)前再次評估患者生命征 精神 神志 如有異常報告醫(yī)師 6 心理護理 向患者說明腎穿刺的必要性 安全性 講解手術(shù)的簡要過程 7 安全護理 用平車送患者至 B 超室 備好氧氣 搶救藥品 必要時建立靜脈通道 配血 8 健康指導(dǎo) 簽署手術(shù)知情同意書 有活動性假牙者術(shù)前取出假牙 告知患者術(shù)中如何配合 2 術(shù)后護理 1 飲食 腎穿術(shù)后可進正常飫食 盡量少吃甜食 最好不要喝牛奶 豆?jié){ 否則 會因臥床不 能活動導(dǎo)致腹脹 2 活動與休息 術(shù)后需仰臥位 6 小時 穿刺處壓沙袋 6 小時 如無肉眼血尿 持續(xù)性腰痛 腹 痛 臍周痛 6 小時后可去除沙袋 臥床休息 24 小時 24 小時后無異?？上麓不顒?腎穿后 1 個月內(nèi) 不能劇烈活動腰部 如跑步 提重物 以免出血 3 排泄與管道護理 囑患者家屬留取 3 次尿標(biāo)本 如排不出尿 可以聽流水聲或用溫水沖洗會 陰 用熱毛巾敷腹部等方法 4 皮膚與清潔 腎穿后 1 周方可以洗澡 但是洗澡時不能劇烈活動腰部 5 并發(fā)癥觀察 觀察有無腎周血腫 感染 尿潴留等并發(fā)癥發(fā)生 6 心理護理 與患者建立良好的交流溝通 根據(jù)患者的個性 職業(yè) 文化修養(yǎng)不同 有針對性 地進行指導(dǎo) 7 安全護理 經(jīng)常巡視患者 做好生活護理 滿足患者的基本生活需要 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 1 術(shù)后矚患者少量多次飲水 防止出血所致尿路梗阻 2 術(shù)后 24 小時 鼓勵患者活動四肢 防止血栓形成 3 觀察有無肉眼血尿 持續(xù)性腰痛 腹痛 臍周痛 4 腎穿部位覆蓋的紗布術(shù)后 3 天后可以取下來 以免膠布過敏 第九節(jié)第九節(jié) 肝穿活檢術(shù)前術(shù)后的護理肝穿活檢術(shù)前術(shù)后的護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 評估患者術(shù)前和術(shù)后生命征和心理狀態(tài) 2 觀察術(shù)后穿刺點 情況及評估患者疼痛程度 實施要實施要點點 1 術(shù)前護理 1 術(shù)前一日及術(shù)日晨各監(jiān)測一次生命征 2 心理護理了解患者對肝穿活檢術(shù)的認知程度 告知肝穿活檢術(shù)的目的和注意事項 消除患者 緊張心理 3 指導(dǎo)患者反復(fù)訓(xùn)練 吸氣一屏氣一呼氣 的配合動作以利于手術(shù)的順利進行 2 術(shù)后護理 1 嚴密監(jiān)測生命征 第一個小時每 15 分鐘測一次血壓 脈搏 呼吸連測 4 次 平穩(wěn)無異常后 每小時測一次 連測 3 次 如有異常及時報告醫(yī)生 2 注意觀察是否有腹脹 腹痛 穿刺點出血 滲血等現(xiàn)象 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 1 告知患者術(shù)前 1 2 天多吃蔬菜 水果以保持大便通暢 2 告知患者術(shù)中和聽從醫(yī)生的指導(dǎo) 如有不適及時告知醫(yī)護人員 3 告知患者術(shù)后臥床休息觀察 24 小時 不可劇烈運動 避免咳嗽和用腹壓 第十節(jié)第十節(jié) 骨髓穿刺術(shù)的護理骨髓穿刺術(shù)的護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 患者合作程度 2 心理狀況 3 病情觀察 1 穿刺部位皮膚情況 2 術(shù)中注意觀察患者面色 脈搏 血壓 實施要實施要點點 1 按血液系統(tǒng)疾病一般護理常規(guī) 2 根據(jù)患者的病情進行相應(yīng)的飲食指導(dǎo) 3 根據(jù)患者的病情及白理能力進行相應(yīng)的活動指導(dǎo) a 4 嚴格執(zhí)行無菌操作 注射器和穿刺針必須干燥 以免發(fā)生溶血 骨髓炎 5 保持穿刺口清潔 干燥 若以無菌紗布覆蓋 6 注意觀察有無麻醉藥物的不良反應(yīng) 7 術(shù)中注意觀察患者面色 脈搏 血壓 發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生 并協(xié)助處理 8 心理護理做好解釋工作 取得患者及家屬配合 9 安全護理術(shù)前應(yīng)做出凝血時間檢查 有出血傾向患者 操作時宣特別注意 血友病患者禁忌穿 刺 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 1 術(shù)前向患者詳細說明骨髓穿刺的目的和方法 解除思想顧慮 取得合作 2 穿刺后注意局部有無出血 如無不適可下床活動 患者 24 小時內(nèi)不得洗澡 以防感染 第十一節(jié)第十一節(jié) 腰椎穿刺術(shù)的護理腰椎穿刺術(shù)的護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 評估患者的文化水平 合作程度 是否做過腰穿檢查等 2 了解患者病情和身心狀況 3 術(shù)后評估患者有無頭痛 嘔吐 穿刺處有無出血 血腫 評估意識 瞳孔等情況 警惕術(shù)后并 發(fā)癥發(fā)生 實施要實施要點點 1 協(xié)助患者取合適的體位 側(cè)臥 背部與床面垂直 頭向前胸部屈曲 兩手抱膝緊貼腹部 使軀 干程弓形 2 協(xié)助醫(yī)生抽吸 2 利多卡作局部浸潤麻醉 3 觀察術(shù)中患者反應(yīng) 4 協(xié)助醫(yī)生進行腦脊液壓力測定及留取標(biāo)本 觀察腦脊液顏色及性狀 5 術(shù)畢 協(xié)助患者取平臥位 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 1 穿刺前囑患者排空小便 2 術(shù)后去枕平臥 4 6h 以免術(shù)后低顱壓引起頭痛 3 顱壓低者可飲用鹽水 臥床休息 嚴重者遵醫(yī)囑滴注生理鹽水 高顱壓者 嚴格臥床休息 遵 醫(yī)囑使用脫水劑 給予患者宣教指導(dǎo) 消除緊張情緒 注意事項注意事項 1 掌握禁忌證 如有腦疝先兆者等 禁忌穿刺 2 穿刺時患者如出現(xiàn)呼吸 脈搏 面色異常等 應(yīng)立即停止操作 并作相應(yīng)處理 3 嚴格無菌操作 第十二節(jié)第十二節(jié) 特殊試驗護理特殊試驗護理 一 口服葡萄糖耐量試驗一 口服葡萄糖耐量試驗 OGTT OGTT 的護理的護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 評估患者是否適合進行試驗 是否可以配合完成試驗 2 評估患者對試驗的理解程度 保證試驗按要求進行 3 觀察患者試驗過程中有無不適 并及時處理 實施要實施要點點 1 實驗前三天正常飲食 每日碳水化合物含量 200 300g 2 試驗前一天晚餐后不再進食 次晨空腹抽靜脈血糖 3 將 75g 葡萄糖粉溶于 250 300ml 溫開水中 3 5 分鐘內(nèi)服完 4 分別抽服糖后 30min 1h 2h 3h 靜脈血糖 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 1 講解試驗的目的 方法 注意事項 2 告知患者抽血的各時間點 請勿離開病區(qū) 以保證按時抽血 3 告知患者試驗過程中如出現(xiàn)不適癥狀 應(yīng)及時報告 4 告知患者試驗結(jié)束后方可進食早餐 二 饅頭餐試驗的護理二 饅頭餐試驗的護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 評估患者是否適合做饅頭餐試驗 是否可以配合完成試驗 2 評估患者對試驗的理解程度 保證試驗按要求進行 3 觀察患者試驗過程中有無不適 并及時處理 實施要實施要點點 1 實驗前三天正常飲食 每日碳水化合物含量 200 300g 2 試驗前一天晚餐后不再進食 3 試驗前一天準備標(biāo)準饅頭 2 個 100g 面粉制成的含有 75 克碳水化合物的標(biāo)準饅頭 4 試驗當(dāng)日晨抽空腹血糖 血清胰島素及 或 c 肽 正在使用胰島素者單測 C 肽 從開始吃饅頭 的第一口算起 5 15 分鐘內(nèi)進食完畢 按醫(yī)囑于 30 60 120 180min 抽血標(biāo)本測血糖 胰島素及 或 C 肽 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 1 講解試驗的目的 方法 注意事項 2 告知患者需要抽血的各時間點 請勿離開病區(qū) 以保證按時抽血 3 告知患者試驗過程中如出現(xiàn)不適癥狀 應(yīng)及時報告 三 靜脈葡萄糖耐量試驗三 靜脈葡萄糖耐量試驗 IVGTT IVGTT 自勻護理自勻護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 評估患者是否適合進行試驗 是否可以配合完成試驗 2 評估患者的靜脈情況 3 觀察患者靜脈推注葡萄糖是否順利 有無腫脹 回血是否良好 4 觀察患者試驗過程中有無不適 實施要實施要點點 1 實驗前三天正常飲食 每日碳水化合物含量 200 300g 2 試驗前一天晚餐后不再進食 次晨空腹抽靜脈血糖 胰島素 正在使用胰島素者測 c 肽 3 準備 50 葡萄糖注射液 50ml 生理鹽水 10ml 秒表 4 試驗時需兩人配合進行 一人在一側(cè)肢體靜注 50 葡萄糖注射液 50ml 3 分鐘內(nèi)注射完 另一人 在靜注葡萄糖注射液兩分鐘時開始計時 分別抽取 1 2 4 6 10 分鐘的靜脈血糖 胰島素和或 c 肽 正在使用胰島索者測 c 肽 避開同一肢體 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 1 講解試驗?zāi)康?方法 注意事項 2 告知患者試驗過程中如出現(xiàn)不適癥狀 應(yīng)及時報告 3 告知患者試驗結(jié)束后方可進食早餐 四 地塞米松抑制試驗的護理四 地塞米松抑制試驗的護理 評估和觀察要評估和觀察要點點 1 評估患者是否適合進行試驗 是否可以配合完成試驗 2 觀察患者在試驗過程中用藥有無不良反應(yīng) 實施要實施要點點 1 準備藥物地塞米松片劑 2 小劑量地塞米松抑制試驗 l 午夜法 試驗日早 8 時抽血皮質(zhì)醇 晚 12 時口服地塞米松 1mg 次日晨 8 時抽血測皮質(zhì)醇 2 兩日法 按醫(yī)囑早 8 時抽血皮質(zhì)醇及留 24h 尿游離皮質(zhì)醇 每 8 小時口服地塞米松片 0 75mg 連服 2 天 按醫(yī)囑服藥第二天抽血皮質(zhì)醇 留 24h 尿游離 皮質(zhì)醇 3 大劑量地塞米松抑制試驗 1 午夜法 留取標(biāo)本時間及檢測項目同小劑量法 午夜 12 時口服地塞米松片 8mg 2 兩日法 抽血留標(biāo)本時間及檢測項目同小劑量法 每 6 小時口服地塞米松片 2mg 連服 2 天 4 試驗期間可作日常正常活動 8am 抽血皮質(zhì)醇時不一定要空腹 5 做好交接班 按時按量給藥及準確留取血 尿標(biāo)本 指導(dǎo)要指導(dǎo)要點點 1 講解試驗的目的 方法 注意事項 2 指導(dǎo)患者不可劇烈活動防止病理性骨折 3 告知患者按時服藥的重要性和需要配合服藥的時間點 請勿離開病區(qū) 4 告知患者在試驗過程中如有不