急性心肌梗死規(guī)范化治療PPT課件.ppt

急性心肌梗死規(guī)范化治療 武漢亞洲心臟病醫(yī)院王軍 1 主要內(nèi)容 2 臥床休息 5 10 15 20 25 30 35 30 除顫監(jiān)護 阻滯劑 15 GISSI 1溶栓 13 3 9 3 8 1 CCU之前時代 CCU時代 1986 2006 再灌注20年 2026 ASSENT 4APEX MI直接PCI 未來20年 STEMI救治歷史回顧 AMI致死致殘率高 仍充滿挑戰(zhàn) 3 中國STEMI發(fā)病情況及防治現(xiàn)狀 近10年城鄉(xiāng)地區(qū)AMI死亡率呈上升趨勢 2014年中國心血管病報告 4 中國STEMI發(fā)病情況及防治現(xiàn)狀 10年間 2001 2011 STEMI住院人數(shù)增加4倍 ChinaPEACE研究 5 中國STEMI發(fā)病情況及防治現(xiàn)狀 10年間 2001 2011 再灌注治療策略變化趨勢 未再灌注治療 靜脈溶栓治療 直接PCI ChinaPEACE研究 6 中國STEMI發(fā)病情況及防治現(xiàn)狀 10年間 2001 2011 STEMI住院病死率和主要并發(fā)癥發(fā)生率無改善 ChinaPEACE研究 主要原因不僅在于直接PCI 靜脈溶栓治療比例低 還在于基層醫(yī)院AMI綜合處置水平低 能力差 治療誤區(qū)多 質(zhì)量差 7 8 2015年中國STEMI指南 9 指南更新要點一 以首次醫(yī)療接觸 FMC 為救治起點 2015年中國STEMI指南將2010年STEMI指南中的D N和D B更新為FMC N和FMC B 10 更新要點解讀 1994 2001年間共納入1791例行直接PCI的患者 入選標(biāo)準(zhǔn) 癥狀發(fā)生6小時內(nèi) 或6 24小時內(nèi)仍存在持續(xù)心肌缺血 時間就是心肌 總?cè)毖獣r間延長30分鐘 1年的死亡率增加7 5 縮短總?cè)毖獣r間極為重要 時間決定策略是前提治療要圍繞時間可行 措施可行 基層溶栓應(yīng)是首選 11 更新要點解讀 STEMI病理過程從癥狀發(fā)作時間開始 不是從院內(nèi)開始 也不是從FMC開始 因此不僅要縮短發(fā)病至FMC的時間 也要縮短FMC至開通血管的時間 STEMI救治要縮短總?cè)毖獣r間 STEMI救治原則 就地 就近 即刻 及時 有效STEMI治療是機會性極強治療 窗口治療 一次性治療 時間有決定性意義的搶救性治療 12 診治流程 急性胸痛呼叫120或自行就診 急救人員到達現(xiàn)場或醫(yī)院接診部門10分鐘內(nèi)完成心電圖檢查 確診STEMI 切發(fā)病小于12小時 PCI醫(yī)院 直接PCI 非PCI醫(yī)院 評估20min內(nèi)可轉(zhuǎn)至PCI醫(yī)院 靜脈溶栓 評估溶栓成功 3 24h轉(zhuǎn)院行冠脈造影檢查 盡早轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院 挽救性PCI 是 否 是 否 13 指南更新要點二 靜脈溶栓適應(yīng)證 14 更新要點解讀 如果不能在120min內(nèi)開通血管 應(yīng)該在30min內(nèi)予以溶栓治療 3h內(nèi)溶栓效果等于直接PCI有條件可在救護車上開始溶栓強化了溶栓治療地位和意義溶栓適用于中國廣大地區(qū) 早期 時間是大片心肌 15 更新要點解讀 掌握溶栓適應(yīng)癥的同時 還需掌握溶栓的禁忌癥 16 指南更新要點三 溶栓藥物推薦優(yōu)先選擇特異性纖溶酶原激活劑 更新要點解讀 特異性纖溶酶原激活劑可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原 對全身性纖溶活性影響較小 因此出血風(fēng)險降低 溶栓效果優(yōu)于尿激酶和鏈激酶 包括阿替普酶 瑞替普酶 替奈普酶 尿激酶原等 17 指南更新要點三 溶栓藥物的選擇與變更 在溶栓藥物中去掉鏈激酶 加入重組人尿激酶原 rhPro UK 尿激酶原是尿激酶的前體 進入血液后并無活性 選擇吸附在血栓表面后 經(jīng)激肽酶作用被激活轉(zhuǎn)變?yōu)槟蚣っ?進而發(fā)揮溶栓作用 具有明顯的血栓位置特異性 增加再通率 降低出血率 屬于特異性纖溶酶原激活劑 18 指南更新要點五 直接PCI適應(yīng)癥的選擇 19 更新要點解讀 STEMI合并心源性休克病死率高達80 90 約50 在心源性休克開始的10h內(nèi)死亡 80 在1周內(nèi)死亡2013ACC AHASTEMI指南中 STEMI合并心源性休克或嚴(yán)重心衰者行急診PCI時不考慮發(fā)病時間 I B 臨床實踐表明 STEMI發(fā)病超過12h 合并心源性休克時 PCI要慎重 臨床實踐不應(yīng)完全照搬指南 20 指南更新要點四 直接PCI適應(yīng)癥的選擇 21 指南更新要點五 溶栓后PCI 2015中國STEMI指南中指出 22 更新要點解讀 溶栓的時間優(yōu)勢 PCI開通血管的效果優(yōu)勢 溶栓 PCI 更優(yōu)的早期再灌注治療策略 兩者結(jié)合 盡可能早行再灌注治療 既縮短總?cè)毖獣r間 又保證后續(xù)開通的效果 3 24小時 23 更新要點解讀 2015中國STEMI指南中溶栓后PCI推薦等級遠落后與國外相關(guān)STEMI指南 在我國應(yīng)該結(jié)合實際情況 溶栓早期 3 24h內(nèi) 完成CAG及血運重建 24 指南更新要點六 普通肝素抗凝治療 25 更新要點解讀 STEMI患者溶栓后 如未充分抗凝 抗栓治療 會導(dǎo)致血小板和凝血系統(tǒng)的反應(yīng)性激活 形成 繼發(fā)性易損血液 血液更粘 血栓頑固 不易疏通 若肝素應(yīng)用劑量和療程不充分 不但效果差 而且反彈高凝 導(dǎo)致冠脈再閉塞率高 誤區(qū) 只溶栓 輕抗凝 只溶栓 不抗凝 26 更新要點解讀 溶栓前肝素化 血管開通率高溶栓后肝素化 血管再閉塞率低PCI時肝素化 血栓負荷輕 無復(fù)流發(fā)生少 肝素化是STEMI基本的 重要的 關(guān)鍵性治療 發(fā)病12h內(nèi)未血運重建者 應(yīng)盡快抗凝 27 更新要點解讀 無論溶栓還是PCI 即刻肝素化是救治STEMI第一步 肝素化是最簡便 經(jīng)濟 有效 可靠 迅速的抗凝治療 28 指南更新要點七 受體阻滯劑及低鉀的認識 有效再灌注治療 早期應(yīng)用 受體阻滯劑 糾正電解質(zhì)紊亂 可顯著減低STEI患者48h內(nèi)室顫發(fā)生率 29 更新要點解讀 STEMI早期死亡的主要原因是惡性心律失常 首發(fā)表現(xiàn)為室顫STEMI患者交感神經(jīng)張力增加 早期使用 受體阻滯劑可以明顯降低室顫發(fā)生率 提高救治率若無禁忌盡早使用 受體阻滯劑 越早越好 必要時靜脈使用 然而 現(xiàn)階段臨床 受體阻滯劑使用仍不達標(biāo) 30 受體阻滯劑在理想患者中使用不足 僅為63 2 在心源性休克高風(fēng)險患者中使用率高達54 5 該項研究結(jié)果來源于ChinaPEACE理想患者 沒有任何心源性休克危險因素的患者高風(fēng)險患者 基于COMMIT試驗和指南 至少伴有一項心源性休克危險因素的患者 心源性休克危險因素包括年齡 70歲 SBP 入院時 120mmHg 或HR 入院時 110次 分 ZhangHB etal AmHeartJ 2015 170 3 506 515 e1 31 AMI低鉀血癥發(fā)生的機制 快速發(fā)生 急性 惡性 相對 絕對低鉀 32 更新要點解讀 臨床醫(yī)生如僅注重心律失常本身及抗心律失常藥物的應(yīng)用 而忽視鉀離子在心律失常發(fā)生和治療中的重要作用 易導(dǎo)致治療無效 原有心律失常加重或致心律失常發(fā)生血鉀應(yīng)維持在4 5mmol l以上 同時靜脈應(yīng)用 受體阻滯劑以提高室顫閾值 降低惡性心律失常發(fā)生 33 指南更新要點八 替格瑞洛的應(yīng)用 34 WallentinL etal NEnglJMed 2009 361 1045 1057 兩組均包含阿司匹林 1年時的NNT PLATO研究 主要有效性終點 心血管死亡 心梗 卒中組成的復(fù)合終點 隨機后時間 月 0 2 4 6 8 10 12 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 13 累積發(fā)生率 K M 11 7 氯吡格雷 9 8 替格瑞洛 ARR 0 6 RRR 12 P 0 045HR 0 88 95 CI 0 77 1 00 0 30天 4 8 5 4 氯吡格雷 替格瑞洛 ARR 1 9 RRR 16 NNT 54 P 0 001HR 0 84 95 CI 0 77 0 92 0 12個月 PLATO研究證實心血管的獲益優(yōu)于氯吡咯雷 35 指南更新要點九 2010年STEMI指南中 STEMI直接PCI時 應(yīng)用DES代替BMS是合理的 IIa B DES的長期療效和安全性尚需更多的臨床試驗證實 推薦DES有選擇地應(yīng)用在再狹窄危險性高 血栓負荷低的患者中2015年STEMI指南中 直接PCI時首選DES 藥物洗脫支架 DES 的選擇 36 更新要點解讀 隨著TYPHOON PASSIOM STRATEGR MUTI STRATEGY等大量臨床試驗的開展 逐步證實DES較BMS安全性好 MACE發(fā)生率低 晚期支架內(nèi)血栓形成情況無顯著差異DES現(xiàn)廣泛應(yīng)用于臨床實踐 包括STEMI直接PCI中 37 指南更新要點十 血管入路首選經(jīng)橈動脈路徑 2015年中國STEMI指南中特別指出 直接PCI患者優(yōu)先選擇橈動脈路徑 Transradialapproach TRA I B 重癥患者可考慮經(jīng)股動脈路徑 38 更新要點解讀 RIVAL RIPLE STEACS臨床研究表明 TRA相較于股動脈路徑可有效降低穿刺出血并發(fā)癥 減少住院時間 提高患者術(shù)后生活質(zhì)量 對于STEMI行PCI患者 TRA可有效降低患者近期 遠期病死率冠脈操作微創(chuàng)化是未來介入領(lǐng)域發(fā)展的大趨勢 TRA安全 緊急 能減輕患者痛苦 應(yīng)在臨床中推廣應(yīng)用 39 指南更新要點十一 血栓抽吸術(shù)的選擇 2015年中國STEMI指南中 血栓負荷大時導(dǎo)管血栓抽吸 IIa B 血栓抽吸作為機械性治療手段在減少無復(fù)流和改善患者預(yù)后方面起到積極作用 然而 TASTE INFUSE AMI等研究顯示血栓抽吸對死亡率無明顯改善 不能縮小梗死面積 2014ESC大會上 將血栓抽吸推薦級別降低 IIb A 支架PCI常規(guī)血栓抽吸沒有獲益 40 指南更新要點十二 IABP及遠端血栓保護裝置的選擇 2015年中國STEMI指南中 不推薦常規(guī)應(yīng)用IABP III A 若合并心源性休克 IABP有助于維持血液動力學(xué) 但對遠期死亡率的作用尚存爭議 IIb B 不主張常規(guī)使用血管遠端保護裝置 III C 41 指南更新要點十三 去除LDL C達標(biāo)值 2015年中國STEMI指南指出 他汀類藥物除調(diào)脂作用外 他汀類藥物還具有抗炎 改善內(nèi)皮功能 抑制血小板聚集的多效性 因此 所有無禁忌證的STEMI患者人院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療 且無需考慮膽固醇水平 I A 42 43 小結(jié) 學(xué)習(xí)臨床指南 將指南與具體實踐相結(jié)合 加強臨床實踐中對疾病的整體認識及處理 把握大原則的同時 注意細節(jié) 如STEMI患者一般處置中 注意體位 心電監(jiān)護 除顫準(zhǔn)備等中國指南與歐美指南比較 臨床處置理念方面仍有不足和欠缺