貴州省監(jiān)理用表格——全部表格.doc

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工程名稱：南明區(qū)前進小學(xué)教學(xué)樓工程 編號： 致：貴州富友臨理有限責任公司 （監(jiān)理單位）我方已根據(jù)施工合同的有關(guān)規(guī)定完成了 南明區(qū)前進小學(xué)教學(xué)樓工程 模板工程施工方案的編制，并經(jīng)我單位上級技術(shù)負責人審查批準，請予以審查。附：模板工程施工方案 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審核意見： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期A3分包單位資格報審表 工程名稱： 編號： 致： （監(jiān)理單位）經(jīng)考察，我方認為擬選擇的 （分包單位）具有承擔下列工程的施工資質(zhì)和施工能力，可以保證本工程項目按合同的規(guī)定進行施工。分包后，我方仍承擔總包單位的全部責任。請予以審查和批準。附：1、分包單位資質(zhì)材料； 2、分包單位業(yè)績材料。分包單位名稱（部位）工程數(shù)量擬分包工程合同額分包工程占全部工程合 計 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 總監(jiān)理工程師審核意見： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期A4 報驗申請表 工程名稱： 編號： 致： （監(jiān)理單位）我單位已完成了 工作，現(xiàn)報上該工程報驗申請表，請予以審查和驗收。附件： 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 審查意見： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期A5工程款支付申請表 工程名稱： 編號： 致：我方已完成了 工作，按施工合同的規(guī)定，建設(shè)單位應(yīng)在 年 月 日前支付該工程款共（大寫） （小寫： ），現(xiàn)報上 工程付款申請表，請予以審查并開具工程款支付證書。附件：1、 工程量清單；2、 計算方法。 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期監(jiān)理工程師通知回復(fù)單工程名稱： 編號： 致： （監(jiān)理單位）我方接到編號為 的監(jiān)理工程師通知后，已按要求完成了 作以下回復(fù)。詳細內(nèi)容： 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 復(fù)查意見：項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期 A7工程臨時延期申請表 工程名稱： 編號： 致： （監(jiān)理單位）根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，由于 原因，我方申請工程延期，請予以批準。附件：1、 工程延期的依據(jù)及工期計算合同竣工日期：申請延長竣工日期： 2：證明材料 承包單位 項目經(jīng)理 日 期A8費用索賠申請表 工程名稱： 編號： 致： （監(jiān)理單位）根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，由于 的原因，我方要求索賠金額（大寫） ，請予以批準。索賠的詳細理由及經(jīng)過：索賠金額的計算： 附：證明材料 承包單位 項目經(jīng)理 日 期A9工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備報審表 工程名稱：金獅小區(qū)(百花組團) 22號樓 編號： 致：貴陽宇建監(jiān)理公司 (監(jiān)理單位)我方于 年 月 日進場的工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備數(shù)量如下（見附件）。現(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報上，擬用于下述部位： ，請予以審核。附件：1、數(shù)量清單 2、質(zhì)量證明文件 3、自檢結(jié)果 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 審查意見：經(jīng)檢查上述工程材料/構(gòu)配件/設(shè)備，符合/不符合設(shè)計文件和規(guī)范的要求，準許/不準許進場，同意/不同意使用于擬定部位。 項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期A10工程竣工報驗單 工程名稱： 編號： 致： （監(jiān)理單位）我方已按合同要求完成了 工程，經(jīng)自檢合格，請予以檢查和驗收。附件： 承包單位（章） 項目經(jīng)理 日 期 審查意見：經(jīng)初步驗收，該工程1、 符合/不符合我國現(xiàn)行法律、法規(guī)要求；2、 符合/不符合我國現(xiàn)行工程建設(shè)標準；3、 符合/不符合設(shè)計文件要求；4、 符合/不符合施工合同要求。綜上所述，該工程初步驗收合格/不合格，可以/不可以組織正式驗收。 項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期 H-A1混凝土澆注申請工程名稱： 編號：澆注部位設(shè)計要求澆注砼量 M3計劃澆注時間 年 月 日至 年 月 日以下內(nèi)容是否通過驗收（通過的項目請?zhí)铗炇杖诵彰?鋼筋4暖管預(yù)埋2模板5電管預(yù)埋3水管預(yù)埋6材料以下材料進場的數(shù)量、質(zhì)量能否滿足本次澆搗要求1砂3水泥2石子4外加劑混凝土配比報告編號重量比：水灰比：坍落度：外加劑摻量：水泥石子砂水外加劑施工單位負責人經(jīng)辦人值班人澆搗班組長 技術(shù)措施 落實情況監(jiān)理意見： 澆要注求 1、澆搗前模板清是干凈，澆水濕潤 2、后臺計量器具交核，可證計量準確 3、施工縫外澆水濕潤，按要求接漿 4、嚴格控制水灰比，按要求配料，振搗密實一式二份，查驗后監(jiān)理辦公室留檔一份，退承包人一份。HA-2工程施工進度計劃調(diào)整報審表工程名稱： 編號：監(jiān)理單位： 茲上報 工程、施工進度計劃（調(diào)整計劃），請審核批準。 編制說明：附件：計劃表（包括形象進度、工程量、工作量、機械、勞動力計劃）+項目負責人： 編制人： 日期： 監(jiān)理工程師審查意見： 1、同意 2、不同意 3、應(yīng)補充 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： 抄報：HA-3工程變更費用申請單工程名稱： 編號：變更項目申請日期要求批復(fù)日期變更后工程量項目名稱原設(shè)計數(shù)量變更后數(shù)量工程量單位單價合計工程量單位單價合計變更情況及理由勞動力設(shè)備材料及工程增減施工單位負責人填表人填表日期HA-4延長工期報審表工程名稱： 編號：監(jiān)理單位： 工程，根據(jù)合同條款的規(guī)定，由于 的原因，要求延長工期 天， 即竣工工期從原來 年 月 日延長到 年 月 日（包括已延長工期在內(nèi)），請予批準。 申報單位： 負 責 人： 日期： 監(jiān)理審查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： HA-5整改復(fù)查報審表工程名稱： 編號：監(jiān)理單位： 根據(jù)第 號監(jiān)理通知單內(nèi)容，我們已于 年 月 日整改完畢。請復(fù)查： 復(fù)查情況如下： 呈報單位： 負責人： 日期： 監(jiān)理工程師復(fù)查意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： HA-6技術(shù)核定報審表工程名稱： 編號:監(jiān)理單位： 因 的原因，提出第 號技術(shù)核定單，請予審查，批準。附件： 施工單位： 負 責 人： 日期： 監(jiān)理工程師審查意見： 經(jīng)與設(shè)計單位 的 設(shè)計人商討一致認為該技術(shù)方案： 1、符合有關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求 2、需要重新修訂該技術(shù)方案 總監(jiān)理工程師： 日 期： 抄送：HA-7工程質(zhì)量問題（事故）報告工程名稱： 編號：監(jiān)理單位： 年 月 日 時在 見設(shè)計圖紙 發(fā)生工程質(zhì)量問題（事故）,報告如下：1、經(jīng)過情況及原因的初步分析：2、性質(zhì)：3、造成損失及人員傷亡： 損失金額 傷 人 亡 人4、補救措施及初步處理意見：待進行現(xiàn)場調(diào)查后,再另作詳細報告,并提出處理方案待審查。施工單位： 負責人： 日期： 監(jiān)理簽收專業(yè)監(jiān)理工程師： 總監(jiān)理工程師： 日期： 抄送： HA-8工程質(zhì)量事故處理方案報審單工程名稱： 編號：監(jiān)理單位： 年 月 日 時,在 見設(shè)計圖紙 發(fā)生的 問題,已于 月 日提出工程質(zhì)量問題（事故）報告單,現(xiàn)提出處理方案,請予審查。附件：1、工程質(zhì)量事故詳細報告 2、工程質(zhì)量事故處理方案 施工單位： 負責人： 日期： 監(jiān)理工程師審查意見： 總監(jiān)理工程師： 日 期： 設(shè)計單位審查意見： 設(shè)計人： 日 期： 抄送：HA-9施工備忘錄工程名稱： 編號：監(jiān)理單位： 事由： 內(nèi)容： 附件： 施工單位： 負 責 人： 日期： 監(jiān)理工程師審核意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： 總監(jiān)理工程師： 日期： B1監(jiān)理工程師通知單 工程名稱：貴陽市市西路422#啟新商住樓 編號： 致： （施工單位）事由： 內(nèi)容： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總/專業(yè)監(jiān)理工程師 日 期B2工 程 暫 停 令 工程名稱： 編號： 致： （承包單位）由于 原因，現(xiàn)通知你方必須于 年 月 日 時起，對本工程的 部位（工序）實施暫停施工，并按下述要求做好各項工作： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期B3工程款支付證書 工程名稱：南明區(qū)前進小學(xué)教學(xué)樓工程 編號：03 致：南明區(qū)教育局 （建設(shè)單位）根據(jù)施工合同的規(guī)定，經(jīng)審核承包單位的付款申請和報表，并扣除有關(guān)款項，同意本期支付工程款共（大寫） （小寫： 元）。請按合同規(guī)定及時付款。其中：1、 承包單位申報款為：612752.28元2、 經(jīng)審核承包單位應(yīng)得款為：3、 本期應(yīng)扣款為：4、 本期應(yīng)付款為： 附件：1、 承包單位的工程付款申請表及附件：2、 項目監(jiān)理機構(gòu)審查記錄。 項目監(jiān)理機構(gòu)： 總監(jiān)理工程師： 日 期：2009年8月24日B4工程臨時延期審批表 工程名稱： 編號： 致： （承包單位）根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，我方對于你方提出的 工程延期申請（第 號）要求延長工期 日歷天的要求，經(jīng)過審核評估： 暫時同意工期延長 日歷天。使竣工日期（包括已指令延長的工期）從原來的 年 月 日延遲到 年 月 日。請你方執(zhí)行。 不同意延長工期，請按約定竣工日期組織施工。 說明： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期B5工程最終延期審批表 工程名稱： 編號： 致： （承包單位）根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，我方對于你方提出的 工程延期申請（第 號）要求延長工期 日歷天的要求，經(jīng)過審核評估： 最終同意工期延長 日歷天。使竣工日期（包括已指令延長的工期）從原來的 年 月 日延遲到 年 月 日。請你方執(zhí)行。 不同意延長工期，請按約定竣工日期組織施工。 說明： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期B6費用索賠審批表 工程名稱： 編號： 致： （承包單位）根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，你方提出的 費用索賠申請（第 號），索賠（大寫） ，經(jīng)我方審核評估：不同意此項索賠。同意此項索賠，金額為（大寫） 。同意/不同意索賠的理由：索賠金額的計算： 項目監(jiān)理機構(gòu) 總監(jiān)理工程師 日 期H-B1工程監(jiān)理檢查記錄工程名稱： 編號：工程名稱施工單位檢查部位、內(nèi)容存在問題（質(zhì)量、安全、進度、投資等）監(jiān)理人員： 施工方人員：檢查日期： 簽收日期：YG-B2 編號:001見證取樣和見證送檢人員備案書致：（施工單位）貴州建工集團第九建筑工程公司 （質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)） 貴州省質(zhì)監(jiān)站 （見證取樣檢測中心、試驗室）貴陽市建筑工程質(zhì)量檢測中心 我單位決定，由 羅仕洲 王吉茂 同志擔任 金獅小區(qū)四工區(qū) 工程的見證取樣和見證送檢人員。有關(guān)印章和簽字如下，請查收備案。建設(shè)（監(jiān)理）單位全稱（公章）：2004年7月20日（見證取樣、見證送檢）認可印章見證人員簽字見證起始日期 年 月 日說明：此備案書由見證人所在單位，在履行見證前，分別送達該工程的施工單位、質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)和見證檢測中心（試驗室）備案。H-B3 編號見證取樣和見證送檢記錄工程名稱： 取樣部位：樣品名稱：取樣數(shù)量：取樣地點：見證取樣記錄見證送檢記錄取樣人：送樣人：取樣見證人：送樣見證人：取樣日期： 年 月 日送樣日期： 年 月 日說明：1、此表由見證人分別在見證取樣和送樣后及時填寫，并由承（送）樣人、見證人簽字，存入該工程建設(shè)施（監(jiān)理）管理檔案。2、本表主要記錄確保該組（次）承樣的代表性、真實性，已采取的措施和確保該組（次）送樣的真實性，已采取的措施。H-B4 共 頁 第 頁監(jiān) 理 備 忘 錄 （ 監(jiān) ）字備第 1 號事 由第三和第四工區(qū)工程資料和工程進度不同步 內(nèi)容：金獅小區(qū)第三和第四工區(qū)工程施工已經(jīng)三個月，但兩個工區(qū)的工程資料至今還未完善，存在以下問題：一、 三工區(qū)已開始柱下條基梁的澆注，而開工報告、施工組織設(shè)計、基槽開挖，墊層澆注、鋼筋制安等工作均未做資料及報驗；二、 第四工區(qū)26號樓的條基毛石混凝土即將澆注完，而開工報告，施工組織設(shè)計、基槽開挖等資料未作報審及報驗。以上問題存在較長時間，我部已經(jīng)針對此問題下過兩次通知，并抄送業(yè)主，要求施工單位立即著手完善工程資料，而實際情況是兩個施工單位的資料員至今沒有到位。監(jiān)理工程師： 時 間： 主送單位：抄送單位：C1監(jiān)理工作聯(lián)系單 工程名稱： 編號： 致：事由內(nèi)容 單 位 負責人 日 期C2工 程 變 更 單 工程名稱： 編號： 致： （監(jiān)理單位）由于 原因，茲提出 工程變更（內(nèi)容見附件），請予以審批。附件： 提出單位 代 表 人 日 期 一致意見： 建設(shè)單位代表 設(shè)計單位代表 項目監(jiān)理機構(gòu) 簽字： 簽字： 簽字： 日期 日期 日期HC-1實測項目檢查記錄表工程名稱： 編號： 部位 工程 施工單位 序號實測項目允許偏差（）各實測點偏差值（）合格率（%）監(jiān)理工程師意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： HC-2外觀項目評分表工程名稱： 編號：施工單位序號項 目 名 稱標準分評 定 檔 次外觀嚴重問題摘要合計 應(yīng)得 分,實得 分, 得分率 %檢查結(jié)果： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 日期： HC-3質(zhì)量保證資料核查表工程名稱： 編號：序號項 目 名 稱份數(shù)核 查 情 況1建筑工程鋼材出廠合格證,試驗報告2焊接試（檢）驗報告、焊條（劑）合格證3水泥出廠合格證或試驗報告4磚出廠合格證或試驗報告5防水材料合格證或試驗報告6構(gòu)件合格證7砼試塊試驗報告8砂漿試塊試驗報告9土壤試驗,打（試）樁記錄10地基驗槽記錄11結(jié)構(gòu)吊裝、結(jié)構(gòu)驗收記錄12建筑采暖衛(wèi)生與煤氣工程材料、設(shè)備出廠合格證13管道、設(shè)備強度,焊口檢查和嚴密性試驗記錄14系統(tǒng)清洗記錄15排水管灌水.通水試驗記錄16鍋爐烘、煮爐,設(shè)備試運轉(zhuǎn)記錄17建筑電氣安裝工 程主要電氣設(shè)備,材料合格證18電氣設(shè)備試驗,調(diào)整記錄19絕緣,接地電阻測試