患者醫(yī)療知情同意告知書匯編.doc

. *人民醫(yī)院 患者自然信息確認書尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：歡迎您來到我院就診。為了防止您今后報銷醫(yī)療費用、核對治療清單、復(fù)印檢查報告單及部分病歷等過程中出現(xiàn)姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位、家庭住址等信息不準確而造成耽誤時間或影響報銷等問題，確保您在入院診治過程中各種醫(yī)療文書信息的準確，請您準確填寫下列內(nèi)容，并請核對無誤后，履行簽字手續(xù)。確認后的信息不能隨意改動。謝謝您的合作！ *人民醫(yī)院 患者姓名 性別 婚否 民族 籍貫： 出生 年 月 日（以身份證為準）證件名稱：身份證 軍官證 學(xué)生證 退休證 駕駛證證件（身份證）號碼：費別：醫(yī)保 合療 保險 自費 其它：合療（醫(yī)保）證號：主管醫(yī)師合療（醫(yī)保）證件審核意見：相符 不相符 入院日期： 年 月 日工作單位（或家庭住址）： 聯(lián)系電話：患者（授權(quán)委托人）簽名 日期 年 月 日 注：此表存住院病歷中*人民醫(yī)院患者授權(quán)委托書 科別： 床號： 住院號 委托人（患者）姓名： 性別： 年齡： 歲 第一授權(quán)委托人姓名： 性別： 年齡： 與委托人關(guān)系： 第二授權(quán)委托人姓名： 性別： 年齡： 與委托人關(guān)系：住址：委托人聲明與授權(quán)：委托人因 住*人民醫(yī)院。1、 委托人已明白按照規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如手術(shù)、穿刺、特殊治療、特殊檢查、實驗性臨床醫(yī)療等），應(yīng)由患者本人簽署同意書。2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身疾病及身體狀況、家屬陪護人員更換情況自愿決定在乾縣人民醫(yī)院住院期間授權(quán)委托 或 作為委托代理人。委托權(quán)限如下：（1）、聽取經(jīng)治醫(yī)師有關(guān)委托人的病情、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等情況的告知及說明；（2）、選擇和決定相關(guān)醫(yī)療活動并簽署同意書，被委托人簽名與委托人簽名同等有效；（3）、代理處理其它未盡事宜。3、委托人簽署授權(quán)委托書后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。 委托人（患者）簽名 年 月 日 第一授權(quán)委托人簽名 年 月 日 第二授權(quán)委托人簽名 年 月 日 告知醫(yī)師簽名 年 月 日*人民醫(yī)院輔助檢查及轉(zhuǎn)科途中風(fēng)險告知書 患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號： 住院號： 尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：根據(jù)您罹患疾病診斷或治療的需要，醫(yī)師認為您有進行相關(guān)輔助檢查或轉(zhuǎn)科治療的必要。考慮到您疾病的嚴重程度及特殊性，在輔助檢查或轉(zhuǎn)科途中因為治療暫時中斷，病情可能突然加重或會發(fā)生不可預(yù)測的風(fēng)險和不良后果（死亡等），現(xiàn)予以告知說明，如果您愿承擔輔助檢查或轉(zhuǎn)科途中的風(fēng)險請予以簽字?；颊?、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：醫(yī)護人員已經(jīng)向我解釋了輔助檢查或轉(zhuǎn)科對我的疾病診斷和治療的重要性和必要性，并將輔助檢查或轉(zhuǎn)科途中可能出現(xiàn)的風(fēng)險及后果向我作了詳細的說明。我自愿承擔輔助檢查或轉(zhuǎn)科可能帶來的風(fēng)險和不良后果。 患者或授權(quán)委托人簽名： 日期 年 月 日 告知醫(yī)生簽名： 日期 年 月 日 *人民醫(yī)院自動出院或轉(zhuǎn)院風(fēng)險知情同意書 患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號： 住院號： 尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：根據(jù)患者目前的疾病狀況，患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人要求自動出院或因病情需要而轉(zhuǎn)院，特向您告知自動出院或轉(zhuǎn)院可能出現(xiàn)的風(fēng)險及不良后果：1自動出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，有可能導(dǎo)致病情反復(fù)甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難；甚至使原有疾病無法治愈也有可能促進或?qū)е禄颊咚劳觥?自動出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時間延長，增加患者的痛苦，甚至可能導(dǎo)致不良后果。3自動出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，患者有可能會出現(xiàn)某一個或者多個器官功能減退、部分功能甚至全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其它疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生不良后果。4. 自動出院或者轉(zhuǎn)院，由于路途顛簸或路途中病情變化而缺乏必需的治療、搶救條件，使患者喪失最佳治療、搶救時機，造成嚴重后果。5有可能導(dǎo)致部分檢查或治療重復(fù)進行，診治費用增加。6自動出院或者轉(zhuǎn)院有可能增加患者其它不可預(yù)料的風(fēng)險及不良后果?；颊?、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：我在違背醫(yī)護人員意見的情況下離開該醫(yī)院。醫(yī)護人員已經(jīng)向我解釋了醫(yī)療診治對我的疾病的重要性和必要性，并將自動出院或者轉(zhuǎn)院可能出現(xiàn)的風(fēng)險及后果向我作了詳細的告知。我自愿承擔自動出院或轉(zhuǎn)院所帶來的風(fēng)險和不良后果?；颊呋蚴跈?quán)委托人簽名 簽名日期 年 月 日 聯(lián)系電話 醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)將患者繼續(xù)留住我院接受治療的重要性和必要性以及自動出院或者轉(zhuǎn)院所帶來的風(fēng)險及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于自動出院或者轉(zhuǎn)院的相關(guān)問題。 醫(yī)護人員簽名 簽名日期 年 月 日 *人民醫(yī)院 勸阻住院患者外出知情同意書 患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號： 住院號： 尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：您好！醫(yī)院是診治疾病的場所，為了患者能夠早日恢復(fù)健康，在住院期間宜安心接受治療，由于身體或疾病狀況不適合外出。如果患者外出，可能會對患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響。住院期間外出可以出現(xiàn)以下風(fēng)險：1患者在住院期間外出，患者的病情可能加重或者出現(xiàn)病情惡化，為以后的診斷和治療增加了困難；甚至使原有疾病無法治愈而可能促進或?qū)е禄颊咚劳觥?患者住院是因為患有某種疾病，患者的身體機能、某一臟器或多個臟器功能已經(jīng)下降，外出或路途顛簸可能會加重對身體的損害。3患者在住院期間外出，如果出現(xiàn)病情變化而因缺乏必需的治療、搶救條件，使患者喪失最佳治療、搶救時機，會造成嚴重后果。4. 患者在住院期間外出，通過精心治療已經(jīng)取得的效果可能會喪失。5患者在住院期間外出，可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他無法預(yù)知的意外。鑒于上述原因，醫(yī)護人員希望患者在住院期間不要外出，請自覺遵守醫(yī)院的規(guī)定，配合醫(yī)護人員營造一個舒心的治療環(huán)境?；颊?、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：醫(yī)護人員已將住院期間患者外出可能發(fā)生的風(fēng)險以及不良后果向我告知，我明白住院期間外出可能出現(xiàn)上述和其他不可預(yù)知的風(fēng)險以及不良后果。我如果堅持外出，我自愿簽寫請假條并承擔一切風(fēng)險和不良后果。醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)將患者住院期間外出可能發(fā)生的風(fēng)險以及不良后果告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人，并且解答了相關(guān)的問題。 患者或授權(quán)委托人簽名 簽名日期： 年 月 日 醫(yī)護人員簽名 簽名日期： 年 月 日 *人民醫(yī)院住院患者外出請假條患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人聲明： *人民醫(yī)院醫(yī)護人員已將住院期間患者外出可能發(fā)生的風(fēng)險以及不良后果向我告知，我已知曉*人民醫(yī)院勸阻住院患者外出告知書相關(guān)內(nèi)容及住院期間外出可能出現(xiàn)的風(fēng)險和不良后果。但我因個人原因仍需堅持外出且自愿承擔責任，外出期間所發(fā)生的一切不良后果與乾縣人民醫(yī)院無關(guān)。 患者姓名 科別 床號 住院號 外出事由： 外出時間： 年 月 日 時 分； 外出去向： 聯(lián)系電話： 預(yù)計回院時間： 年 月 日 時 分。 患者或授權(quán)委托人簽名 簽名日期： 年 月 日 *人民醫(yī)院住院患者外出請假條患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人聲明： *人民醫(yī)院醫(yī)護人員已將住院期間患者外出可能發(fā)生的風(fēng)險以及不良后果向我告知，我已知曉*人民醫(yī)院勸阻住院患者外出告知書相關(guān)內(nèi)容及住院期間外出可能出現(xiàn)的風(fēng)險和不良后果。但我因個人原因仍需堅持外出且自愿承擔責任，外出期間所發(fā)生的一切不良后果與乾縣人民醫(yī)院無關(guān)。 患者姓名 科別 床號 住院號 外出事由： 外出時間： 年 月 日 時 分； 外出去向： 聯(lián)系電話： 預(yù)計回院時間： 年 月 日 時 分。 患者或授權(quán)委托人簽名 簽名日期： 年 月 日*人民醫(yī)院限制病人活動知情同意書 患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號： 住院號： 患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人： 由于您罹患 住*人民醫(yī)院。根據(jù)疾病治療的需要，在住院過程中，需要限制活動，絕對臥床休息。為了您的疾病早日康復(fù)，希望您臥床期間，保持穩(wěn)定的情緒及良好的心態(tài)，積極配合醫(yī)護人員，這樣會預(yù)防病情加重，防止不可預(yù)測的意外。我已明白我所患疾病需要臥床休息。倘若因為我擅自下床活動造成的不良后果與乾縣人民醫(yī)院及醫(yī)護人員無關(guān)。 患者或授權(quán)委托人簽名： 年 月 日 告知醫(yī)師簽名： 年 月 日 *人民醫(yī)院拒絕或放棄醫(yī)學(xué)檢查知情同意書 患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號： 住院號：尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認為患者應(yīng)當接受所告知的醫(yī)學(xué)檢查，并建議患者接受適當?shù)尼t(yī)療措施。但患者或授權(quán)委托人現(xiàn)在拒絕或者放棄我院醫(yī)護人員建議的醫(yī)學(xué)檢查。拒絕或放棄所告知的醫(yī)學(xué)檢查將導(dǎo)致醫(yī)生無法對疾病和病情作出正確診斷和判斷，進而產(chǎn)生如下后果，請患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人認真斟酌后決定：1病情反復(fù)甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無法治愈或者使患者喪失最佳治療時機，也有可能促進或者導(dǎo)致患者死亡。2出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時間延長，增加患者的痛苦，甚至可能導(dǎo)致不良后果。3出現(xiàn)某一個或者多個器官功能減退、部分功能甚至全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生不良后果。4原有的醫(yī)療花費可能會失去應(yīng)有的作用。5增加患者其他不可預(yù)料的風(fēng)險及不良后果?；颊摺⒒颊呒覍倩蚧颊叩姆ǘūO(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：我（或患者監(jiān)護人）已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕或放棄醫(yī)院對我的醫(yī)學(xué)檢查服務(wù)。醫(yī)護人員已經(jīng)向我解釋了接受醫(yī)學(xué)檢查措施對我的疾病治療的重要性和必要性，并且已將拒絕或者放棄醫(yī)學(xué)檢查的風(fēng)險及后果向我作了詳細的告知，我仍然堅持拒絕或放棄此項醫(yī)學(xué)檢查。我自愿承擔拒絕或放棄醫(yī)學(xué)檢查所帶來的風(fēng)險和不良后果。我拒絕或放棄醫(yī)學(xué)檢查產(chǎn)生的不良后果與乾縣人民醫(yī)院及醫(yī)護人員無關(guān)。 患者或授權(quán)委托人簽名 簽名日期 年 月 日醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)將患者繼續(xù)接受醫(yī)學(xué)檢查的重要性和必要性以及拒絕或者放棄檢查的風(fēng)險及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于拒絕或者放棄醫(yī)學(xué)檢查的相關(guān)問題。 告知醫(yī)師簽名 簽名日期 年 月 日*人民醫(yī)院拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療知情同意書 患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號： 住院號：尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認為患者應(yīng)當接受所告知的治療方案，并建議患者接受適當?shù)尼t(yī)療措施。但是患者現(xiàn)在拒絕或者放棄我院醫(yī)護人員建議的治療方案。拒絕或放棄所告知的醫(yī)學(xué)治療將可能導(dǎo)致如下后果，請患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人認真斟酌后決定：1拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，有可能導(dǎo)致病情反復(fù)甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無法治愈或者使患者喪失最佳治療時機，也有可能促進或者導(dǎo)致患者死亡。2拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時間延長，增加患者的痛苦，甚至可能導(dǎo)致不良后果。3拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，患者有可能會出現(xiàn)某一個或者多個器官功能減退、部分功能甚至全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生不良后果。4拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療有可能導(dǎo)致原有的醫(yī)療花費失去應(yīng)有的作用。5拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療有可能增加患者其他不可預(yù)料的風(fēng)險及不良后果。患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人意見：我（或患者監(jiān)護人）已年滿18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕或放棄醫(yī)院對我的醫(yī)學(xué)治療服務(wù)。醫(yī)護人員已經(jīng)向我解釋了接受醫(yī)療措施對我的疾病治療的重要性和必要性，并且已將拒絕或者放棄醫(yī)學(xué)治療的風(fēng)險及后果向我作了詳細的告知，我仍然堅持拒絕或放棄此項醫(yī)學(xué)治療。我自愿承擔拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療所帶來的風(fēng)險和不良后果。我拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療產(chǎn)生的不良后果與乾縣人民醫(yī)院及醫(yī)護人員無關(guān)。 患者或授權(quán)委托人簽名 簽名日期 年 月 日醫(yī)護人員陳述：我已經(jīng)將患者繼續(xù)接受醫(yī)學(xué)治療的重要性和必要性以及拒絕或者放棄醫(yī)學(xué)治療的風(fēng)險及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于拒絕或者放棄醫(yī)學(xué)治療的相關(guān)問題。 告知醫(yī)師簽名 簽名日期 年 月 日 *人民醫(yī)院 輸血治療知情同意書 科別： 床號：姓名： 性別 年齡： 住院號： 科別： 輸血目的： 輸血史：輸血成分： 臨床診斷： 輸血前檢查：ALT U/L；HBsAg ；Anti-HBs ;HBsAb ；Anti-HBe ;Anti-HBc ;Anti-HcV ;Anti-HIV ;梅毒 。 輸血治療包括輸全血，成份血，是臨床治療的重要措施之一，是臨床搶救急危重患者生命行之有效的手段。但輸血存在一定風(fēng)險，可能發(fā)生輸血反應(yīng)及感染經(jīng)血液傳播。雖然我院使用的血液，均由指定血站提供已按衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定進行檢測，但由于當前科技水平的限制，輸血仍有某些不能預(yù)測或不能防止的輸血反應(yīng)和輸血傳染病，輸血時可能發(fā)生的主要情況如下：1、過敏反應(yīng) 2、發(fā)熱反應(yīng) 3、感染肝炎（乙肝、丙肝等）4、感染艾滋病、梅毒 5、感染瘧疾 6、巨細胞病毒或EB病毒感染 7、輸血引起的其它疾病在您和家屬或監(jiān)護人了解上述可能發(fā)生的情況后，如同意輸血治療，請在下面簽字。 受血者（或授權(quán)委托人）簽名： 年 月 日 醫(yī)師簽名： 年 月 日備注： *人民醫(yī)院CT 檢查知情同意書 患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號： 住院號：尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權(quán)委托人：您的病情經(jīng)醫(yī)師詢問和查體后認為有必要進行CT檢查，以協(xié)助診斷。CT屬大型檢查設(shè)備，檢查費用170元/次/部位。合療政策規(guī)定大型儀器檢查患者自付30%，其余部分按合療規(guī)定比例報銷。特告知。我已明白CT檢查費用報銷比例，我 本次CT檢查。 患者（或授權(quán)委托人）簽名： 告知醫(yī)生簽字： 年 月 日 *人民醫(yī)院 胃鏡檢查知情同意書 患者姓名 性別 年齡 住院（門診）號 本人因病到*人民醫(yī)院就醫(yī)，經(jīng)醫(yī)師詢問和查體后告訴我根據(jù)病情診治的需要，有必要進行胃鏡檢查。醫(yī)生還告知我：由于胃鏡檢查方法的制約，操作過程相對復(fù)雜，屬于一種有創(chuàng)檢查；在檢查過程中可能發(fā)生醫(yī)療意外及并發(fā)癥，一旦發(fā)生意外和并發(fā)癥，醫(yī)生會采取積極地應(yīng)對措施；具體的檢查方案根據(jù)不同病人的情況有所不同。醫(yī)師建議我認真了解以下相關(guān)內(nèi)容并作出是否接受胃鏡檢查的決定。1我理解該項檢查技術(shù)有一定的創(chuàng)傷性和危險性，在操作過程中或檢查結(jié)束后可能出現(xiàn)但不僅限于下列并發(fā)癥和風(fēng)險： (1)麻藥過敏反應(yīng)、過敏性休克 (2)咽喉部損傷、感染、吸入性肺炎 (3)食管賁門撕裂 (4)食管胃腸穿孔 (5)食道及胃腸道出血 (6)原有食管胃靜脈曲張，誘發(fā)大出血 (7)各種嚴重心律失常 (8)急性心肌梗死 (9)腦血管意外 (10)下頜關(guān)節(jié)脫臼 (10)刺激性嘔吐引起窒息 (11)心跳驟停 (11)所取活檢粘膜組織有誤診、漏診可能2 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能性會增加，或者在胃鏡檢查中或檢查后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重，如心、腦血管意外甚至死亡?；颊咧?、決定選擇： 醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的檢查方式、此次胃鏡檢查及檢查后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險，并且向我解答了關(guān)于此次檢查的相關(guān)問題。本人理解這是醫(yī)學(xué)上難以避免的并發(fā)癥和風(fēng)險。 我同意在檢查中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的檢查方式作出調(diào)整。 我并未得到此次胃鏡檢查百分之百成功的許諾。 一旦發(fā)生并發(fā)癥或醫(yī)療意外，我授權(quán)醫(yī)師按醫(yī)學(xué)常規(guī)處置，我按規(guī)定繳納費用。 我授權(quán)操作醫(yī)師對涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。 我明白檢查結(jié)束后應(yīng)按照胃鏡檢查注意事項注意。 我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負。最后本人明確表示： 此次胃鏡檢查。 患者或授權(quán)委托家屬簽名 簽名日期 年 月 日 授權(quán)委托家屬與患者關(guān)系 住址 聯(lián)系電話 告知醫(yī)師簽名 簽名日期 年 月 日 *人民醫(yī)院 胃鏡檢查申請單 住院（門診）號： 日期： 年 月 日患者姓名性 別年 齡床號住 址聯(lián)系人電話簡要病史既 往 史呼吸系統(tǒng)：心臟系統(tǒng)：消化系統(tǒng)：血液系統(tǒng)：神經(jīng)系統(tǒng)：傳染病史：麻藥過敏：體 征BP mmHg 精神狀態(tài)： 缺氧貌： 貧血貌：皮膚瘀斑或皮疹： 肺呼吸音：心率 次/分 心律： 心臟雜音：腹部：其它：輔助檢查血紅蛋白 g/L 血小板 109 /L胸部X線片結(jié)果：心電圖結(jié)果：肝功能結(jié)果： HBSAb:出血時間: 凝血時間： 初步診斷 科室： 申請醫(yī)師： 胃鏡檢查的適應(yīng)證1、凡有上消化道癥狀，可疑食管、胃及十二指腸病變，臨床需要確診者。2、原因不明的消化道出血。3、上消化道X線鋇餐檢查不能確定病變性質(zhì)者。4、已確診的上消化道病變?nèi)鐫?、慢性胃炎、胃癌前病變等，需胃鏡隨訪復(fù)查者。5、懷疑有上消化道異物患者。 6、有胃癌家族史，需要進行胃鏡檢查者。7、 有其他系統(tǒng)疾病或臨床其他發(fā)現(xiàn)，需要胃鏡檢查進行輔助診斷者。8、 胃鏡檢查的禁忌證一、相對禁忌證：1、心肺功能不全。2、消化道出血而血壓未平穩(wěn)者。3、有出血傾向，血紅蛋白低于50g/L者。4、高度脊柱畸形、巨大食管或十二指腸憩室。二、絕對禁忌證：1、嚴重心肺疾病，如嚴重心律失常、心肌梗死急性期、重度心力衰竭、哮喘發(fā)作期、呼吸衰竭不能平臥等患者。2、可疑休克、消化道穿孔等危重患者。3、嚴重精神失常不合作的精神病患者。4、口腔咽喉急性炎癥患者。食管、胃急性腐蝕性炎癥患者。5、明顯的主動脈瘤、腦梗死急性期、腦出血患者。6、烈性傳染病患者。 胃鏡檢查的注意事項 1、檢查前一天禁食牛奶，檢查前夜8時后禁飲食、禁止吸煙、不吃有色的藥物。檢查日上午8時空腹到胃鏡檢查室等候。2、年老體弱患者需有民事行為能力一人陪同。3、患者檢查前應(yīng)如實回答醫(yī)師關(guān)于病情的詢問，以避免發(fā)生意外。4、60 歲以上患者必須出示檢查當日前7日內(nèi)的心電圖檢查報告單。5、檢查前隨身攜帶過去檢查的胃鏡報告單，以便對照。6、檢查過程中要全身放松，消除緊張情緒，配合醫(yī)師順利完成檢查。 7、如有青光眼，藥物過敏史及假牙應(yīng)事前向醫(yī)師說明，胃鏡檢查前取下假牙。 8、檢查前采用口服麻醉劑，用藥后偶有異物感，2小時后即可消失。 9、檢查結(jié)束后偶爾出現(xiàn)咽喉腫痛，應(yīng)禁酒、禁食過熱的食物。 10、胃鏡檢查2小時后可進食、飲水，取活檢3小時后方可進食流汁，次日恢復(fù)平常飲食。11、 檢查后3天內(nèi)注意觀察出血及大便顏色，如有嘔血、便血或黑便請立即復(fù)診。*人民醫(yī)院胸腔穿刺術(shù)知情同意書 患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號： 住院號：您的 側(cè)胸腔患有 ，為了進一步明確診斷或治療需要在 麻醉下進行胸腔穿刺術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險：在我明確表示接受胸腔穿刺術(shù)之前，醫(yī)師已經(jīng)將該手術(shù)的必要性、操作方法、并發(fā)癥和風(fēng)險及處置辦法、可能存在的其他治療辦法向我告知，并且向我解答了關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。醫(yī)生告訴我可繼續(xù)討論此次手術(shù)的相關(guān)內(nèi)容。1我理解任何手術(shù)、麻醉都存在風(fēng)險。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3我明白胸腔穿刺術(shù)可能發(fā)生但不限于下列風(fēng)險及并發(fā)癥： 1）、局部感染或敗血癥：局部穿刺點發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；2）、麻醉藥過敏，藥物毒性反應(yīng)及其他麻醉意外；3）、穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；4）、心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心臟壓塞、心跳呼吸驟停等；5）、穿刺失??；6）、術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)出血、滲液、滲血；7）、胸膜反應(yīng)：心悸、胸部壓迫感、頭暈、出汗、低血壓、休克；8）、氣胸、血氣胸、皮下氣腫，嚴重時危及生命；9）、肺水腫；10）、損傷肺、局部神經(jīng)或其他組織、器官；11）、穿刺處局部或胸膜腔感染，必要時需要置管引流；12）、術(shù)后胸腔積液或氣胸再次出現(xiàn)，必要時需要置管引流.4 我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能帶來不良后果?；颊咧?、決定選擇： 我明白胸腔穿刺術(shù)的操作方法及可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策。 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式作出調(diào)整。 我理解我的手術(shù)操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到胸腔穿刺術(shù)操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師在遇到并發(fā)癥或其它意外情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置，我積極配合醫(yī)師治療，按規(guī)定繳納一切費用。我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我明白手術(shù)結(jié)束后應(yīng)按照胸腔穿刺術(shù)注意事項注意。 我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負。最后本人明確表示： 本次胸腔穿刺術(shù)操作。 患者或授權(quán)委托人簽名： 日期 年 月 日 告知醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日*人民醫(yī)院腹腔穿刺術(shù)知情同意書 患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號： 住院號：您可能患有 ，為了進一步明確診斷或治療需要在 麻醉下進行腹腔穿刺術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險：在我明確表示接受腹腔穿刺術(shù)之前，醫(yī)師已經(jīng)將該手術(shù)的必要性、操作方法、并發(fā)癥和風(fēng)險及處置辦法、可能存在的其他治療辦法向我告知，并且向我解答了關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。醫(yī)生告訴我可繼續(xù)討論此次手術(shù)的相關(guān)內(nèi)容。1我理解任何診療操作、麻醉都存在風(fēng)險。2我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3我明白腹腔穿刺術(shù)可能發(fā)生但不限于下列風(fēng)險及并發(fā)癥：1）局部感染或敗血癥：局部穿刺點發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等；2）麻醉藥過敏，藥物毒性反應(yīng)；3）穿刺部位局部血腫；4）心血管癥狀：穿刺期間可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心臟壓塞、心跳呼吸驟停等；5）穿刺及留置管失?。?）術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)出血、滲液、滲血，損傷周圍神經(jīng)、動脈、靜脈，致出血、血腫形成，可能需要進行二次手術(shù)；7）留置管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等；8）穿刺損傷腸管，穿透腸管致感染性腹膜炎；9）穿刺損傷腹腔其他臟器，如膀胱、肝等；10）腹腔留置管處竇道形成、腹膜粘連；11）穿刺放液后可致血壓下降或休克。12）術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴重者死亡；13）術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴重者死亡；14）其他目前無法預(yù)計的風(fēng)險和并發(fā)癥。患者知情、決定選擇： 我明白腹腔穿刺術(shù)的操作方法及可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策。 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式作出調(diào)整。 我理解我的手術(shù)操作需要多位醫(yī)生共同進行。 我并未得到腹腔穿刺術(shù)操作百分之百成功的許諾。 我授權(quán)醫(yī)師在遇到并發(fā)癥或其它意外情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置，我積極配合醫(yī)師治療，按規(guī)定繳納一切費用。 我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。 我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負。最后本人明確表示： 本次腹腔穿刺術(shù)操作。 患者或授權(quán)委托人簽名： 日期 年 月 日 告知醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日*人民醫(yī)院腰椎穿刺術(shù)知情同意書 患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號： 住院號：您可能患有 ，為了進一步明確診斷或治療需要在 麻醉下進行腰椎穿刺術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險：在我明確表示接受腰椎穿刺術(shù)之前，醫(yī)師已經(jīng)將該手術(shù)的必要性、操作方法、并發(fā)癥和風(fēng)險及處置辦法、可能存在的其他治療辦法向我告知，并且向我解答了關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。醫(yī)生告訴我可繼續(xù)討論此次手術(shù)的相關(guān)內(nèi)容。1、我理解腰椎穿刺術(shù)可能發(fā)生但不限于下列風(fēng)險及并發(fā)癥：1）穿刺過程中可能會出現(xiàn)如下危險：（1）穿刺部位出血：包括皮膚、軟組織出血，甚至椎管內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下血腫，引起肢體感覺或運動障礙；（2）感染：患者免疫力低下時有可能出現(xiàn)穿刺部位皮膚或軟組織感染、椎管內(nèi)感染甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、敗血癥；（3）穿刺過程中有發(fā)生損傷周圍神經(jīng)、脊神經(jīng)根以及脊髓的可能，造成肢體感覺、運動障礙，甚至癱瘓、尿潴留或大小便失禁等；（4）有穿刺失敗的可能，屆時可能需要再次穿刺；2）術(shù)后可能出現(xiàn)如下危險：（1）化學(xué)藥物刺激引起腦脊髓膜炎及白質(zhì)腦??；（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；（3）顱內(nèi)壓力升高，引起頭痛、嘔吐、抽搐、癲癇發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴重時可引起腦疝、昏迷，腦功能性障礙、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；（4）術(shù)后低顱壓綜合征；（5）鞘內(nèi)注射藥物可引起急性蛛網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為頭痛、頸背痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、頭暈等顱內(nèi)壓增高癥狀；（6）麻藥過敏。2、 我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能帶來不良后果。患者知情、決定選擇： 我明白腰椎穿刺術(shù)的操作方法及可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策。 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的操作方式作出調(diào)整。 我理解我的手術(shù)操作需要多位醫(yī)生共同進行。 我并未得到腰椎穿刺術(shù)操作百分之百成功的許諾。 我授權(quán)醫(yī)師在遇到并發(fā)癥或其它意外情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置，我積極配合醫(yī)師治療，按規(guī)定繳納一切費用。 我授權(quán)醫(yī)師對操作涉及的病變器官、組織、標本及影像資料等進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。我明白手術(shù)結(jié)束后應(yīng)按照腰椎穿刺術(shù)注意事項注意。最后本人明確表示： 本次腰椎穿刺術(shù)操作。 患者或授權(quán)委托人簽名： 日期 年 月 日 告知醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日*人民醫(yī)院腰椎穿刺鞘內(nèi)注射術(shù)知情同意書 患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號： 住院號：您患有 ，為了必要的治療，需要在 麻醉下進行腰椎穿刺鞘內(nèi)注射術(shù). 手術(shù)潛在風(fēng)險：在我明確表示接受該治療方案之前，醫(yī)師已經(jīng)將該手術(shù)的必要性、操作方法、并發(fā)癥和風(fēng)險及處置辦法、可能存在的其他治療辦法向我告知，并且向我解答了關(guān)于此次操作的相關(guān)問題。醫(yī)生告訴我可繼續(xù)討論此次手術(shù)的相關(guān)內(nèi)容。我明白腰椎穿刺鞘內(nèi)注射術(shù)可能發(fā)生但不限于下列風(fēng)險及并發(fā)癥：1）穿刺過程中可能會出現(xiàn)如下危險：（1）穿刺部位出血：包括皮膚、軟組織出血，甚至椎管內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下血腫，嚴重時可壓迫脊髓及周圍神經(jīng)引起肢體感覺或運動障礙；（2）感染：由于患者免疫力低下有可能出現(xiàn)穿刺部位皮膚或軟組織感染，嚴重時可出現(xiàn)椎管內(nèi)感染甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、敗血癥；（3）穿刺過程中有發(fā)生損傷周圍神經(jīng)、脊神經(jīng)根以及脊髓的可能，造成肢體感覺、運動障礙，甚至癱瘓、尿潴留或大小便失禁等；（4）有穿刺失敗的可能，屆時可能需要再次穿刺；2）鞘內(nèi)注射過程中及術(shù)后可能出現(xiàn)如下危險：（1）化學(xué)藥物刺激引起腦脊髓膜炎及白質(zhì)腦?。唬?）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；（3）顱內(nèi)壓力升高，引起頭痛、嘔吐、抽搐、癲癇發(fā)作、蛛網(wǎng)膜下腔出血，嚴重時可引起腦疝、昏迷、腦功能性障礙、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；（4）術(shù)后低顱壓綜合征；（5）鞘內(nèi)注射藥物可引起急性蛛網(wǎng)膜炎，表現(xiàn)為頭痛、頸背痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、頭暈等顱內(nèi)壓增高癥狀；（6）鞘內(nèi)注射藥物過敏，如：發(fā)熱、皮疹，嚴重時可出現(xiàn)過敏性休克或心跳呼吸停止?；颊咧?、決定選擇： 我明白腰椎穿刺鞘內(nèi)注射術(shù)的操作方法及可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策。 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療操作方式作出調(diào)整。我理解我的手術(shù)操作需要多位醫(yī)生共同進行。我并未得到腰椎穿刺鞘內(nèi)注射術(shù)操作百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師在遇到并發(fā)癥或其它意外情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置，我積極配合醫(yī)師治療，按規(guī)定繳納一切費用。我明白手術(shù)結(jié)束后應(yīng)按照腰椎穿刺鞘內(nèi)注射術(shù)注意事項注意。 我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負。最后本人明確表示： 本次腰椎穿刺鞘內(nèi)注射術(shù)操作。 患者或授權(quán)委托人簽名： 日期 年 月 日 告知醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日*人民醫(yī)院 抗凝/溶栓治療知情同意書 患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號： 住院號：您患有 ，需要抗凝/溶栓治療。治療潛在風(fēng)險：在我明確表示接受該治療方案之前，醫(yī)師已經(jīng)將該治療的必要性、治療方法、并發(fā)癥和風(fēng)險及處置辦法向我告知，并且向我解答了關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生告訴我可繼續(xù)討論此次治療的相關(guān)內(nèi)容。 我理解此治療可能發(fā)生但不限于下列風(fēng)險和并發(fā)癥：1）自發(fā)性出血的風(fēng)險增加，常見穿刺局部出血，嚴重的組織內(nèi)出血（如顱內(nèi)出血）可能危及生命；2）血小板減少；3）藥物過敏反應(yīng)；4）治療無效。患者知情、決定選擇： 我明白此次抗凝/溶栓治療方案及可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策。 我同意在治療中可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療方案作出調(diào)整。 我并未得到抗凝/溶栓治療百分之百成功的許諾。 我授權(quán)醫(yī)師在遇到并發(fā)癥或其它意外情況時，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置，我積極配合醫(yī)師治療，按規(guī)定繳納一切費用。 我已如實向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負。最后本人明確表示： 此次抗凝/溶栓治療方案。 患者或授權(quán)委托家屬簽名 年 月 日 告知醫(yī)師簽名 年 月 日 *人民醫(yī)院 手術(shù)知情同意書 患者姓名： 性別： 年齡： 科別： 床號： 住院號：您患有 ，需要在 麻醉下進行 手術(shù)。手術(shù)潛在風(fēng)險： 在我明確表示接受該手術(shù)之前，醫(yī)師已經(jīng)將該手術(shù)的必要性、操作方法、并發(fā)癥和風(fēng)險及處置辦法、可能存在的其他治療辦法、具體的手術(shù)方式根據(jù)不同病人的情況有所不同等向我告知，并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生告訴我可繼續(xù)討論此次手術(shù)的相關(guān)內(nèi)容。1我理解此手術(shù)可能發(fā)生但不限于下列風(fēng)險及并發(fā)癥： 1）麻醉并發(fā)癥，嚴重者可致休克，危及生命；2）術(shù)中、術(shù)后發(fā)生大出血，嚴重者可致休克，危及生命；3）術(shù)中根據(jù)病變情況或因解剖部位變異而變更術(shù)式；4）傷口并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合，瘺管及竇道形成；5）脂肪、羊水栓塞：嚴重者可致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；6）呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺部感染、胸腔積液、氣胸等；7）心臟并發(fā)癥：心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳驟停；8）尿路感染及腎功能衰竭；9）腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；10）精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及特別的其他精神問題；11）血栓性靜脈炎，致肺栓塞、腦栓塞；12）多臟器功能衰竭（包括彌散性血管內(nèi)凝血）；13）水、電解質(zhì)平衡紊亂；14）誘發(fā)原有疾病惡化；15）術(shù)后病理報告與術(shù)中快速病理檢查結(jié)果不符；16）再次手術(shù)；17）因病灶或患者健康的原因，終止手術(shù)；18）病灶切除不全，或腫瘤殘體存留；19）術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如 。2我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。3我理解術(shù)后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑，可能帶來不良后果?；颊咧?、決定選擇： 我明白此手術(shù)的操作方法及可能發(fā)生的風(fēng)險和醫(yī)生的對策。 我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的治療操作方式作