眩暈診治流程ppt課件.ppt

眩暈 vertigo 一 眩暈的定義及解剖基礎(chǔ) 1 眩暈的定義 眩暈是一種運(yùn)動(dòng)幻覺或空間位象體會(huì)錯(cuò)誤 病人主觀感覺自身或外物旋轉(zhuǎn) 擺動(dòng) 升降及傾斜 頭暈常表現(xiàn)以間歇性或持續(xù)性的頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥 多于行立起坐中或用眼時(shí)加重 常見而重要的有 1 眼性頭暈 2 深感覺性頭暈 3 小腦性頭暈 4 耳石性頭暈 頭昏常表現(xiàn)以持續(xù)的頭腦昏昏沉沉不清晰感為主癥 多伴有頭重 頭悶 頭脹 健忘 乏力和其它神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病癥狀 勞累時(shí)加重 系由神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病等所致 2 眩暈的解剖基礎(chǔ) 平衡三聯(lián) 維持正常的空間位象有賴于視覺 深感覺和前庭系統(tǒng) 這三部分稱 平衡三聯(lián) 1 視覺 提供周圍物體的方位和機(jī)體與周圍物體的關(guān)系 2 深感覺 傳導(dǎo)肢體關(guān)節(jié)與體位姿勢的感覺 3 前庭系統(tǒng) 傳導(dǎo)辨認(rèn)機(jī)體的方位和運(yùn)動(dòng)速度 雖然視覺和深感覺參與維持正常的空間位象 但是它們的病變很少主訴眩暈 前庭病變是引起病理性眩暈的主要病因 二 前庭性眩暈的分類 1 周圍性眩暈 前庭感受器至前庭神經(jīng)顱外段 未出內(nèi)聽道 病變引起 2 中樞性眩暈 前庭神經(jīng)顱內(nèi)段 出內(nèi)聽道 前庭神經(jīng)核 核上纖維 內(nèi)側(cè)縱束 小腦和皮層前庭代表區(qū)病變引起 四 眩暈的病因診斷 1 腦血管性眩暈1 椎基動(dòng)脈供血不足 vertebrobasilarinsufficiency 眩暈最常見的病因 這是因?yàn)樽祫?dòng)脈在解剖上有三個(gè)重要的特點(diǎn) 1 正常人大約2 3兩側(cè)椎動(dòng)脈管徑不等 甚至單側(cè)缺如 2 兩側(cè)椎動(dòng)脈走行在一個(gè)骨性管道中 50歲以后發(fā)生頸椎病易造成椎動(dòng)脈迂曲 3 椎動(dòng)脈極易發(fā)生動(dòng)脈硬化 臨床特點(diǎn)為50歲以上反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心 嘔吐 平衡障礙 一般不伴有耳鳴耳聾 常常合并頸椎病 TCD可查見椎動(dòng)脈痙攣 2 延髓背外側(cè)綜合征 WallenbergSyndrome 病因多為椎動(dòng)脈或小腦后下動(dòng)脈血栓形成 臨床主要表現(xiàn)為 1 急性起病 眩暈伴惡心嘔吐 眼球震顫 2 病變同側(cè) 對顱神經(jīng)損害 聲音嘶啞 吞咽困難 喝水嗆咳 病變側(cè)咽反射消失 病變側(cè)Horner征 3 交叉性感覺障礙 病變側(cè)共濟(jì)失調(diào) 3 迷路卒中 labyrinthineapoplexy 又稱內(nèi)聽動(dòng)脈血栓形成 也可由內(nèi)聽動(dòng)脈痙孿 栓塞或出血所致 急性發(fā)作的眩暈 伴有劇烈的惡心 嘔吐 面白 可伴有耳鳴及聽力障礙 4 頸性眩暈 cervicalvertigo 也稱椎動(dòng)脈壓迫綜合征 病因可能是頸部病變對椎動(dòng)脈壓迫而至椎動(dòng)脈缺血 如頸椎病 頸部腫瘤及畸形等 真正頸性眩暈較少見 臨床上以反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心 嘔吐 平衡障礙 發(fā)作與頭部突然轉(zhuǎn)動(dòng)有關(guān) 癥狀持續(xù)時(shí)間短暫 椎基動(dòng)脈供血不足 椎基動(dòng)脈TIA 頸椎病 椎動(dòng)脈型 頸性眩暈如何鑒別 2 內(nèi)耳性眩暈1 內(nèi)耳眩暈病 Meniere病 眩暈最常見的病因之一 原因未明 典型的癥狀是 1 反復(fù)發(fā)作的眩暈伴惡心 嘔吐 平衡障礙 2 聽神經(jīng)損害 耳鳴 耳聾 耳聾隨發(fā)作次數(shù)增加而加重 至完全性耳聾發(fā)作停止 2 內(nèi)耳眩暈綜合征 Meniere sSyndrome 1 良性位置性眩暈 又稱內(nèi)耳耳石癥 發(fā)病年齡30 60歲 以老年人最常見 內(nèi)耳耳石由于頭部改變重力作用而移位 刺激前庭神經(jīng)末梢引起眩暈和眼震 當(dāng)處于某種頭位時(shí) 突然出現(xiàn)眩暈 歷時(shí)短暫 數(shù)秒至數(shù)十秒 眼震呈旋轉(zhuǎn)性或水平性 持續(xù)10 20秒 無聽力障礙 重復(fù)變換頭位可誘發(fā) 頭位或體位試驗(yàn)陽性可能是唯一的體征 本病是一種自限性疾病 預(yù)后良好 大多數(shù)患者幾天或數(shù)月后漸愈 一般6 8周緩解 診斷此病需慎重 注意與眩暈常見原因相鑒別 2 前庭神經(jīng)元炎 病因尚不清楚 可能為病毒感染或自體免疫性疾病 病變部位在前庭神經(jīng)末梢 前庭神經(jīng)元 前庭神經(jīng) 本病多發(fā)生于30 50歲 病前有病毒感染史 突然眩暈 數(shù)小時(shí)到數(shù)天達(dá)高峰 多無耳鳴 耳聾 也有作者報(bào)告30 有耳蝸癥狀 嚴(yán)重者伴有惡心 嘔吐 查體可見有明顯的自發(fā)眼震 多為水平性或旋轉(zhuǎn)性 前庭功能檢查顯示單側(cè)或雙側(cè)反應(yīng)減弱 病情數(shù)天到6周 逐漸恢復(fù) 少數(shù)病人可復(fù)發(fā) 3 內(nèi)耳藥物中毒 某些藥物可引起第8對顱神經(jīng)中毒性損害 多使耳蝸和前庭神經(jīng)同時(shí)受累 這類藥物有鏈霉素 苯妥英鈉 水楊酸制劑 卡那霉素 慶大霉素 酒精和奎寧等 藥物中毒引起的眩暈多為漸進(jìn)性和持續(xù)性 一般不劇烈 常伴有耳鳴和聽力障礙 發(fā)生中毒的主要因素是個(gè)體的易感性 也與劑量及用藥時(shí)間長短有關(guān) 急性中毒常在用藥后數(shù)日或當(dāng)日出現(xiàn)眩暈 惡心 嘔吐和平衡障礙 停藥后癥狀緩解 慢性中毒多在用藥后2 4周出現(xiàn)眩暈 并在一段時(shí)間內(nèi)逐漸加重 4 迷路炎 起病較急 多為急 慢性中耳炎的并發(fā)癥 或由腮腺炎 麻疹及帶狀皰疹病毒引起 表現(xiàn)為 A 發(fā)熱 B 發(fā)作性眩暈 惡心 嘔吐 C 進(jìn)行性耳聾 耳痛 D 中耳炎及鼓膜穿孔 其明顯的感染癥狀可與內(nèi)耳眩暈病 Meniere病 相鑒別 3 后顱窩疾病 后顱窩疾病也是引起眩暈的常見原因之一 這些疾病包括橋腦小腦角綜合征 腫瘤 蛛網(wǎng)膜炎 小腦病變 腦干病變 Brun征 4 其他少見原因 偏頭痛性眩暈 癲癇性眩暈 5 功能性眩暈 植物神經(jīng)功能紊亂所引起的眩暈以女性多見 常有情緒不穩(wěn) 精神緊張和過勞有關(guān) 臨床主要表現(xiàn)感覺眩暈 可伴有惡心 嘔吐 多呈發(fā)作性 可持續(xù)數(shù)小時(shí)到數(shù)天 常伴有較多的神經(jīng)官能性癥狀和主訴 無神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性體征 五 門診如何診斷眩暈患者 根據(jù)有無伴視物旋轉(zhuǎn)或自身晃動(dòng)確定是眩暈還是頭昏 頭暈 眩暈根據(jù)有無聽力損害及其他特點(diǎn)確定是中樞性還是周圍性 若中樞性眩暈進(jìn)一步確定中樞性病因 血管性或后顱窩病變 若周圍性眩暈進(jìn)一步確定周圍性病因 內(nèi)耳眩暈病或內(nèi)耳眩暈征 排除器質(zhì)性原因 考慮功能性眩暈 六 眩暈的治療 一 發(fā)作期的一般治療 1 注意防止摔倒 跌傷 2 安靜休息 擇最適體位 避聲光刺激 3 低鹽低脂飲食 4 可低流量吸氧 5 適量控制水和鹽的攝入 以減免內(nèi)耳迷路和前庭核的水腫 二 發(fā)作期的對癥治療 1 抗眩暈 可選服西比靈5 10mg 1次 日 敏使朗6mg 眩暈停25 50mg 3次 日 也可安定 10mg 或非那根 25 50mg 魯米那 0 1g im 2 止嘔吐 應(yīng)用上述治療后一般多能立即入睡數(shù)小時(shí) 醒后癥狀多緩解 仍有眩暈 嘔吐者 可據(jù)病情重復(fù)以上藥物1 2次 需要時(shí)可選用嗎丁啉10mg3次 日 胃復(fù)安10mg肌注或口服 3 其他 合并焦慮和抑郁等癥狀的者行心理治療 需要時(shí)予喜普妙等 進(jìn)食少 嘔吐重者注意水電解質(zhì)和酸堿平衡 必要時(shí)靜脈補(bǔ)液 三 間歇期的治療 防止復(fù)發(fā) 避免激動(dòng) 精神刺激 暴飲暴食 水鹽過量和忌煙酒 增強(qiáng)抗病能力等 危險(xiǎn)因素的管理 防止血壓過高和過低 避免頭位劇烈變動(dòng)等 查找病因和治療 病因明確者積極根治 四 常用藥物及治療機(jī)制 改善血循環(huán)類鎮(zhèn)靜劑抗膽堿能制劑利尿劑其他輔助治療 鹽酸氟桂利嗪 西比靈 sibelium 機(jī)制對中樞及末梢性眩暈均有效選擇性Ca2 通道阻滯劑 可阻滯在缺氧條件下Ca2 跨膜進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成細(xì)胞死亡 可抑制血管收縮 降低血管阻力 降低血管通透性 減輕膜迷路積水 增加耳蝸內(nèi)輻射小動(dòng)脈血流量 改善內(nèi)耳微循環(huán) 劑量10mg 65歲以下 5mg 65歲以上 qn 應(yīng)在控制癥狀后及時(shí)停藥 初次療程常小于2個(gè)月 治療慢性眩暈癥1個(gè)月或突發(fā)性眩暈癥2個(gè)月后 如癥狀未見任何改善 則應(yīng)停藥 改善血循環(huán)類 1 改善血循環(huán)類 2 敏使朗 merislon 為組胺衍生物 機(jī)制有強(qiáng)烈血管擴(kuò)張作用 改善腦 小腦 腦干和內(nèi)耳微循環(huán) 增加腦內(nèi)血流量 可調(diào)整內(nèi)耳毛細(xì)血管的通透性 促進(jìn)內(nèi)耳淋巴液的分泌和吸收 消除內(nèi)耳水腫 可抑制組胺釋放 產(chǎn)生抗過敏作用 控制內(nèi)耳性眩暈效果較好 用法敏使朗6 12mg 一日3次10 15d為一療程 前庭神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑 地西泮 安定 機(jī)制 氨基酸T受體抑制劑 可抑制前庭神經(jīng)核的活性 有抗焦慮及肌肉松弛作用 劑量 2 5 5 0mg口服 1 2次 日 若嘔吐嚴(yán)重可改用10mg肌注或靜滴 利多卡因機(jī)制 靜滴能阻滯神經(jīng)沖動(dòng) 作用于腦干及前庭終器 劑量 可按1 2mg kg加入5 葡萄糖100 200ml靜滴或緩?fù)?減輕眩暈 也可減輕耳鳴 注意心臟問題 抗膽堿能制劑 機(jī)制能阻滯膽堿能受體 使乙酰膽堿不與受體結(jié)合 能解除平滑肌痙攣 使血管擴(kuò)張 改善內(nèi)耳微循環(huán) 抑制腺體分泌 適用于自主神經(jīng)反應(yīng)嚴(yán)重 胃腸癥狀明顯者 青光眼患者禁忌應(yīng)用抗膽堿能藥 東莨菪堿副交感神經(jīng)阻滯劑 0 3 0 5mg口服 肌注或稀釋于5 葡萄糖溶液10ml靜注 東莨菪堿透皮治療系統(tǒng) TTS S 東莨菪堿口服或注射半衰期短 需頻繁給藥 較難掌握用量 貼劑療效快 可持續(xù)給藥 據(jù)觀察療效優(yōu)于暈海寧及敏克靜 對控制眩暈效果良好 對惡心 嘔吐嚴(yán)重者尤為適用 阿托品0 5mg皮下注射或肌注 山莨菪堿 654 2 10mg肌注或靜滴 利尿劑 1 乙酰唑胺 Diamox 機(jī)制為碳酸酐酶抑制劑 使腎小球H 與Na 交換減慢 水分排泄增快 消除內(nèi)耳水腫 動(dòng)物試驗(yàn)證明靜注Diamox后外淋巴滲透壓明顯降低 血清滲透壓無改變 劑量250mgbid或tid 早餐后服藥療效最高 服藥后作用可持續(xù)6 8h 急性發(fā)作療效較好 長期服用 可同時(shí)用氯化鉀緩釋片0 5gtid 利尿劑 2 雙氫克尿噻 HCT 機(jī)制直接作用腎髓襻升支和遠(yuǎn)曲小管 抑制Na 的再吸收 促進(jìn)水 鈉排泄 也增加鉀的排泄 劑量口服lh出現(xiàn)利尿作用 2h達(dá)高峰 持續(xù)12h 25 50mg bid或tid 口服1周后停藥或減量 長服此藥可引起低血鉀故應(yīng)補(bǔ)鉀 其他 1 低分子右旋糖酐機(jī)制降低血液粘稠度防止血管內(nèi)凝血 能吸附 改變紅細(xì)胞 血小板表面電荷 紅細(xì)胞相斥不易凝聚 提高血漿膠體滲透壓 有增加血容量 稀釋血液作用 在體內(nèi)停留時(shí)間較短 易從尿中排出 有滲透性利尿作用 改善耳蝸微循環(huán) 劑量250 500m1ivdropqd 7 14d 三磷腺苷 ATP 機(jī)制ATP及代謝產(chǎn)物腺苷 直接使血管平滑肌舒張 降低血壓 參與體內(nèi)脂肪 蛋白 糖核苷酸代謝 并在體內(nèi)釋放能量 供細(xì)胞利用 劑量20 40mg肌