衛(wèi)生部三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀.doc

2012-05-16 13:53 作者：唐興平 來源：中聯(lián)專家網(wǎng)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則解讀導(dǎo)讀從綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中關(guān)于信息化的內(nèi)容來看，符合細(xì)則的質(zhì)量和安全要求是三級綜合醫(yī)院評審的核心內(nèi)容的要求，同時也體現(xiàn)出病人服務(wù)在三級綜合醫(yī)院評審中貫穿始終。標(biāo)簽：三級醫(yī)院評審醫(yī)院信息系統(tǒng)內(nèi)容導(dǎo)航： 第 1 頁：綜合醫(yī)院評審背景 第 2 頁：三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與信息化 第 3 頁：醫(yī)療質(zhì)量安全與醫(yī)院管理 第 4 頁：細(xì)則對醫(yī)院信息系統(tǒng)的要求1 背景1.1 歷史過程1.1.1 第一輪醫(yī)院評級1989年8月的全國醫(yī)政工作會議審議通過了醫(yī)院評審基本標(biāo)準(zhǔn);1989年11月29 日衛(wèi)生部發(fā)布了關(guān)于實(shí)施醫(yī)院分級管理的通知、綜合醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)試行草案。至此，我國醫(yī)院分級管理與醫(yī)院評審工作正式啟動。第一輪醫(yī)院評審共評審出1.7萬余所醫(yī)院(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)，其中三級醫(yī)院500余所，三級甲等醫(yī)院占67%;二級醫(yī)院3,000余所，二級甲等醫(yī)院占57%; 一級醫(yī)院(含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)13,000余所， 一級甲等醫(yī)院占55%。第一輪評審雖然完成了我國醫(yī)療服務(wù)體系框架和布局，但也存在著許多問題，主要表現(xiàn)在：l 評審把醫(yī)院規(guī)模、醫(yī)療設(shè)備擴(kuò)張作為追求的硬標(biāo)準(zhǔn)，致使醫(yī)院盲目加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè);l 對評審標(biāo)準(zhǔn)、評審方法執(zhí)行上缺乏規(guī)范化培訓(xùn)，其主觀性和隨意性使評審結(jié)果缺乏公平性;l 將評審作為一場晉級運(yùn)動，對評審所發(fā)現(xiàn)的問題，缺乏追蹤及持續(xù)有效監(jiān)管;l 未能實(shí)現(xiàn)既定醫(yī)院監(jiān)管計劃(周期性復(fù)審等)。因此，1996年11月衛(wèi)生部發(fā)布了關(guān)于進(jìn)一步搞好醫(yī)院分級管理和醫(yī)院評審工作的通知 和1998年8月衛(wèi)生部發(fā)出關(guān)于醫(yī)院評審工作的通知要求“ 實(shí)事求是地認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，肯定成績，找準(zhǔn)問題，切實(shí)糾正”，醫(yī)院評審工作暫時停止。1.1.2 第二輪醫(yī)院評級在暫停醫(yī)院評級工作十年后，衛(wèi)生主管部門響應(yīng)新醫(yī)改政策號召，要求三級醫(yī)院把提升醫(yī)療質(zhì)量和改善醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)“以病人為中”。同時總結(jié)過去經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，吸取國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和方法，于2009年1月衛(wèi)生部正式啟動醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)起草工作。2009年11月9 日衛(wèi)生部醫(yī)管司發(fā)布了【關(guān)于征求綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)(修訂稿)和綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(征求意見稿)意見的函】并在2011年3月對北京地區(qū)18家三級醫(yī)院進(jìn)行了醫(yī)院評審試點(diǎn)工作。2011年4月22 日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式發(fā)布了【關(guān)于印發(fā)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011年版)的通知(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)2011 33號)】。同時為進(jìn)一步解讀評審標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范評審工作，衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司組織專家編制形成了三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)衛(wèi)辦醫(yī)管發(fā)2011148號(以下簡稱細(xì)則(2011年版)，并于2011年12月24日下發(fā)執(zhí)行。1.2 涉及對象 1.2.1 衛(wèi)生主管部門目前衛(wèi)生部結(jié)合國家新醫(yī)改政策，重新正式啟動三級綜合醫(yī)院評審工作，而三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則則是重啟三級綜合醫(yī)院評審的而制定詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)。目的是對較早出臺的三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行細(xì)化，并對相應(yīng)條款加以解釋和說明，為衛(wèi)生行政主管部門評審的具體標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)評審標(biāo)準(zhǔn)的可操作性。細(xì)則也是作為各省級衛(wèi)生主管部門在制定自己省內(nèi)三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)，衛(wèi)生部要求，各地可結(jié)合本地特點(diǎn)對細(xì)則進(jìn)行調(diào)整，但必須“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減”，如2012年3月2號重慶市衛(wèi)生局在此基礎(chǔ)上出臺了重慶市三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(試行)。1.2.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)對于要參與三級綜合醫(yī)院評審的醫(yī)院來說，細(xì)則的出臺就是給醫(yī)院的各項工作訂立了一個個指標(biāo)，要求醫(yī)院建立通暢的溝通平臺，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)有序的文檔管理，設(shè)計出可行有效的自查流程和科學(xué)準(zhǔn)確的改進(jìn)建議，建設(shè)完善的信息系統(tǒng)，再通過對這些指標(biāo)的一一達(dá)標(biāo)，就能較順利的通過評審。細(xì)則同時也為醫(yī)院提高醫(yī)療質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)和提升患者滿意度提供了詳細(xì)而明確的努力標(biāo)準(zhǔn)。1.3 評審流程2 解讀2.1 細(xì)則主要內(nèi)容細(xì)則(2011年版)在設(shè)計上以評審標(biāo)準(zhǔn)為根本，覆蓋醫(yī)院全面管理及醫(yī)療服務(wù)全過程。第一章至第六章共 67 節(jié) 342 條 636 款標(biāo)準(zhǔn)，用于對三級綜合醫(yī)院實(shí)地評審，并作為醫(yī)院自我評價與改進(jìn)之用，其中帶“”為“核心條款”，共 48 項。第七章共 6 節(jié) 36 條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價?？偣苍O(shè)置7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章為堅持醫(yī)院公益性，強(qiáng)調(diào)醫(yī)院應(yīng)明確自身定位，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性，發(fā)揮在醫(yī)教研等方面的帶動作用。第二章為醫(yī)院服務(wù)，圍繞醫(yī)療質(zhì)量與安全，堅持以人為本，突出服務(wù)理念的貫徹與服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計。第三章為患者安全，提出十大患者安全目標(biāo)，確?；颊甙踩?。第四章為醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)，以醫(yī)療質(zhì)量與安全為核心，全面構(gòu)架醫(yī)療質(zhì)量與安全管理框架，梳理醫(yī)院內(nèi)部管理職責(zé)，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人員、重點(diǎn)流程給予明確要求，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。第五章為護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。理順護(hù)理管理體系，明確護(hù)理重點(diǎn)工作任務(wù)，落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理。第六章為醫(yī)院管理，多維度覆蓋醫(yī)院內(nèi)部管理，加強(qiáng)自我管理與約束。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測指標(biāo)，通過對三級綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全的持續(xù)改進(jìn)。 2.2 與信息化有關(guān)的內(nèi)容解讀名詞解釋：-直接相關(guān)：就是指明確要求利用信息系統(tǒng)的內(nèi)容-間接相關(guān)：分為“統(tǒng)計”和“輔助”兩類 統(tǒng)計：即是可以利用信息系統(tǒng)統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo)的內(nèi)容 輔助：就是可以利用建設(shè)相應(yīng)信息系統(tǒng)可以輔助醫(yī)院提高通過相應(yīng)指標(biāo)的概率。2.2.1 堅持醫(yī)院公益性-直接相關(guān)1、明確提出需要有信息化支持臨床路徑管理-間接相關(guān) 統(tǒng)計1、對于醫(yī)療資源的配比非常關(guān)注，如病房護(hù)士與開放床位之比，科室主任正高職稱之比、患者平均住院天數(shù)與床位使用率等2、對重癥醫(yī)學(xué)床位占比有嚴(yán)格的考核要求3、對于門診和住院特需醫(yī)療資源有嚴(yán)格的限制 輔助1、縮短平均住院日和保持適宜的床位使用率2、通過各種措施實(shí)現(xiàn)優(yōu)化各種流程、實(shí)現(xiàn)流程再造2.2.2 醫(yī)院服務(wù)-直接相關(guān)1、信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)預(yù)約及門診的管理和流程優(yōu)化2、信息系統(tǒng)支持病歷資料的協(xié)同傳輸-間接相關(guān) 統(tǒng)計要求預(yù)約就診比例達(dá)到一定比例 輔助1、對優(yōu)化預(yù)約及門診可以通過信息化方式提供輔助手段2、可以對門診資源優(yōu)化及協(xié)調(diào)提供信息化管理方式2.2.3 患者安全-直接相關(guān)要求信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查(驗(yàn))科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有相應(yīng)的提示方式-間接相關(guān) 輔助1、對不同患者有相應(yīng)唯一標(biāo)識的身份識別方式可以通過信息方式來實(shí)現(xiàn)2、對科室有轉(zhuǎn)科交接登記可以通過信息化方式記錄3、對醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行核對、配伍禁忌檢查等都可以通過信息化方式輔助提高效率和質(zhì)量4、要求醫(yī)院不良事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部醫(yī)療安全(不良)事件報告系統(tǒng)建立網(wǎng)絡(luò)對接2.2.4 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)-直接相關(guān)1、要求數(shù)據(jù)庫包含各種主題的管理與統(tǒng)計分析2、要求有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與檢測手段3、要求有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)4、要求有縮短平均住院日的具體措施，利用信息化手段合理配置醫(yī)療資源5、要求有功能全面的檢驗(yàn)、影像、血庫、供應(yīng)室和病案管理系統(tǒng)-間接相關(guān) 統(tǒng)計1、對臨床路徑的入組率和完成率有明確要求2、對手術(shù)麻醉的麻醉醫(yī)師、手術(shù)臺、護(hù)理人員、復(fù)蘇室等之比有明確要求3、對急診的醫(yī)師、護(hù)理人員及結(jié)構(gòu)有明確要求4、對重癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)療資源配備有明確要求5、對抗菌藥物合理使用率、門診住院患者使用率有明確要求6、對中醫(yī)專業(yè)、中醫(yī)病區(qū)床位數(shù)、中醫(yī)病床使用率、中醫(yī)治療率等多個指標(biāo)有明確要求7、對醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控相關(guān)指標(biāo)有明確要求8、對藥師的配比有明確要求 輔助1、要求對提供臨床診療指南等知識庫2、要求有醫(yī)療質(zhì)量控制和安全管理信息數(shù)據(jù)庫3、要求單病種指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取4、要求抗菌藥物使用符合相關(guān)規(guī)定5、要求甲級病歷率達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，無丙級病案6、要求有縮短平均住院日的具體措施、達(dá)到控制目標(biāo)7、對手術(shù)的過程及管理有相應(yīng)要求8、對麻醉分級授權(quán)及知情同意書有相應(yīng)要求9、要求對各類藥品管理和使用應(yīng)符合相應(yīng)指標(biāo)10、 特別提出要對抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測和分析11、 完善病歷病案管理，使病案信息準(zhǔn)確全面。2.2.5 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)l 間接相關(guān) 統(tǒng)計對護(hù)理人力資源的配備有明確要求。2.2.6 醫(yī)院管理-直接相關(guān)1、要求醫(yī)院有HIS、HRP、DSS、 CIS 、EMR、LIS、CP、預(yù)約掛號等系統(tǒng)2、醫(yī)院信息系統(tǒng)需符合國家醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)范、實(shí)現(xiàn)信息共享和信息交換3、信息系統(tǒng)需要實(shí)現(xiàn)權(quán)限分級管理，符合安全保護(hù)等級要求l 間接相關(guān) 統(tǒng)計要求各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員配比合理2.3 評分辦法l 評分表述方式(一)評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目，或同意不設(shè)置的項目。判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。(二)標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理，P即plan,D即 do，C即check，A即 action，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表2。標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果l 評分結(jié)果第一章至第六章評分結(jié)果 3 總結(jié)3.1 細(xì)則要求醫(yī)院建設(shè)的信息系統(tǒng) 3.2 細(xì)則反映出的信息化幾大熱點(diǎn)在整個細(xì)則有關(guān)信息系統(tǒng)的內(nèi)容中，主要有以下幾大熱點(diǎn)：3.2.1 抗菌藥物管理系統(tǒng)抗菌藥物的管理和使用時細(xì)則的非常關(guān)注和重視的內(nèi)容，“抗菌藥物”在細(xì)則中出現(xiàn)了137次，從國內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀觸發(fā)結(jié)合最近出臺的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法(征求意見稿)，可見衛(wèi)生部對抗菌藥物管理是多么的重視。同時在細(xì)則中有多次提到需要實(shí)行抗菌藥物管理，利用信息化手段實(shí)現(xiàn)抗菌藥物管理，如“4.20.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度?！敝械腁類指標(biāo)“1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。”3.2.2 臨床路徑管理系統(tǒng)臨床路徑和單病種管理也是本次細(xì)則的另一個重要的內(nèi)容，“臨床路徑”在細(xì)則中工出現(xiàn)了59次，其中第四章的第4節(jié)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)”全是關(guān)于臨床路徑和單病種的指標(biāo)。其中也多次提了需要信息化手段支持臨