血液透析風(fēng)險預(yù)案.doc

血液透析風(fēng)險預(yù)案摘要：血液透析是一項(xiàng)專業(yè)性較強(qiáng)，風(fēng)險性較大的醫(yī)療護(hù)理行為。在透析過程中經(jīng)常出現(xiàn)一些偶然的、突發(fā)的變化，為應(yīng)付某些意外情況的發(fā)生，而事先制定出針對性的措施，可有效的將透析風(fēng)險化解到最小，從而保證病人的安全，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。透析器破膜的應(yīng)急預(yù)案一、發(fā)生原因1、重復(fù)使用的透析器未經(jīng)壓力檢測；2、短時間內(nèi)超濾量過大，使跨膜壓超過限度。3、透析器本身質(zhì)量不合格。二、破膜表現(xiàn)破膜機(jī)漏血報警（Blood Leak），透析液顏色變紅。三、破膜預(yù)案破膜時應(yīng)更換透析器，是否回輸血液應(yīng)根據(jù)跨膜壓（TMP）的變化，如果TMP0說明破膜較小，膜內(nèi)仍為正壓，透析液不會進(jìn)入膜內(nèi)，可回輸血液。如果TMP0，說明破膜較大，有反超的危險，寧可廢棄血液而不應(yīng)回輸給患者。單人更換透析器法：當(dāng)透析器破膜時，夾住動脈管路，打開補(bǔ)液口回輸生理鹽水，待靜脈管路顏色變淺時，停血泵卸下透析器。將新透析器膜外與透析液連接，動脈端與動脈管路連接，靜脈端游離向上，開血泵以100ml/min的速度預(yù)充透析器，待氣泡驅(qū)凈后，關(guān)閉補(bǔ)液口，打開動脈管路，使血液引至透析器靜脈端時，連接靜脈管路，翻轉(zhuǎn)透析器至動脈端向上。開始正常透析。四、預(yù)防措施1、單位時間內(nèi)超濾量要適中，不可過多。2、復(fù)用透析器具應(yīng)用衛(wèi)生部規(guī)定的具有容量檢測和壓力檢測功能的復(fù)用機(jī)及專用于透析器的消毒液。3、選用質(zhì)量好的透析器。透析中發(fā)生休克的應(yīng)急預(yù)案一、發(fā)生原因嚴(yán)重低血壓、貧血、心臟病。多功能衰竭等。二、臨床表現(xiàn)患者面色蒼白或紫紺、出冷汗、呼吸困難、血壓下降BP80/50mmHg、心率增快HR120次/分、反應(yīng)遲鈍、意識模糊甚至喪失。三、處理原則1、低血壓引起的休克可不必先測血壓，立即回輸生理鹽水200300ml，停止超濾，使患者頭低臀高位，氧氣吸入，必要時輸入高滲液體，如1.5%3%氯化鈉、50%葡萄中5%碳酸氫鈉溶液等。2、危重病人當(dāng)SaO290%，HR減慢或嚴(yán)重心律失常如頻發(fā)室早、二聯(lián)律、三聯(lián)律時，立即回血停止透析，根據(jù)休克的程度及發(fā)生的原因，采取相應(yīng)的措施，如氣管插管、心肺復(fù)蘇、開放靜脈通道等。四、預(yù)防措施1、根據(jù)血容量的監(jiān)測確定干體重，超濾總量體重的6%7%。2、做好宣傳工作，透析間體重增長1kg/日。3、透析前根據(jù)個體差異停用降壓藥物，透析后期限制進(jìn)食量。4、加強(qiáng)營養(yǎng)，改善貧血，必要時輸血、白蛋白或血漿。5、危重病人進(jìn)行心電、SaO2監(jiān)測、備除顫器、搶救藥等。6、嚴(yán)格掌握透析適應(yīng)癥。無肝素透析發(fā)生凝血的應(yīng)急預(yù)案一、發(fā)生原因當(dāng)尿毒癥患者伴發(fā)腦出血、蛛網(wǎng)下腔出血時，常采用無肝素透析，由于血流速減慢或回輸生理鹽水不及時等原因，常發(fā)生透析器及管路的凝血現(xiàn)象。二、凝血前表現(xiàn) 靜脈壓升高、透析器顏色變深、靜脈壺過濾網(wǎng)有凝塊、外殼變硬、液面上有泡沫。三、應(yīng)急預(yù)案1、當(dāng)無肝素透析34小時時，靜脈壓逐漸升高達(dá)300400mmHg，在不停血泵的情況下（防止因停血泵而造成整個體外循環(huán)凝血），立刻打開動脈管上的補(bǔ)液通路回輸生理鹽水，然后再將動脈管路夾住停止引血。2、用止血鉗敲打透析器動、靜脈兩端，將血流逐漸降至于100ml/min，當(dāng)血液回輸成功后停血泵。3、打開動脈管路，回輸動脈端的血液，如果凝固，可拔丟棄動脈管路上的少量備注。四、預(yù)防措施1、用肝素鹽水100mg/1000ml循環(huán)吸附，血泵速100ml/min，吸附3060min后排空肝素鹽水。2、再用生理鹽水500ml重新預(yù)沖透析器及管路。3、根據(jù)凝血情況，每隔30min或60min阻斷電流一次，用100200ml生理鹽水沖洗透析器及管路，沖洗量計算在超濾總量內(nèi)。4、用高通量、高血流速透析。透析過程中靜脈血腫的應(yīng)急預(yù)案一、發(fā)生原因患者血管纖細(xì)、?；?、末梢循環(huán)較差、操作者技術(shù)欠佳等造成透析過程中靜脈淤血、腫脹。二、血腫表現(xiàn)透析進(jìn)行中隨著血流的加快，患者靜脈出現(xiàn)腫脹、淤血、疼痛等表現(xiàn)。三、應(yīng)急預(yù)案1、當(dāng)透析過程中靜脈突然腫脹疼痛時，立即停止血泵，將動、靜脈針上的卡子夾閉，同時將動靜脈管路用止血鉗分別夾住并分離穿刺時，用無菌的連接器將動、靜脈管路連接后打開止血鉗，開血泵流速降至100ml/min，關(guān)閉超濾（UF），將靜脈壺下端的管路從空氣監(jiān)測夾中拉出，進(jìn)行離體血液循環(huán)，可有效的防止血液凝固。2、此時護(hù)士可以有充足的時間重新找血管進(jìn)行穿刺，穿刺成功后，用生理鹽水50ml快速推入，患者無疼痛感，發(fā)現(xiàn)局部無腫脹證實(shí)靜脈血管流暢，關(guān)閉血泵連接動、靜脈管路，恢復(fù)透析狀態(tài)。此種方法循環(huán)時間應(yīng)小于10min，因時間過長會造成部分紅細(xì)胞破裂，有引起溶血的危險，應(yīng)盡量避免。四、預(yù)防措施1、對血管條件較差者應(yīng)由熟練的護(hù)士進(jìn)行穿刺。2、透析前用熱水袋保暖（尤其冬天），使血管擴(kuò)張，有利于穿刺。3、透析開始應(yīng)緩慢提升血流速度，使靜脈逐漸擴(kuò)張。靜脈內(nèi)瘺發(fā)生血栓的應(yīng)急預(yù)案一、發(fā)生原因患者高凝、動脈硬化、內(nèi)瘺肢體受壓或感染，透析中發(fā)生低血壓。二、血栓表現(xiàn)內(nèi)瘺部位疼痛、塌陷或硬包塊，觸摸無震顫、聽診無雜音。三、應(yīng)急預(yù)案1、血栓發(fā)生在6h之內(nèi)者，用尿激酶溶栓（護(hù)士操作）方法：尿激酶25萬u/支，用生理鹽水12.5ml稀釋（2萬u/ml），用7號套筒針在瘺口輕微搏動處向心方向穿刺，每間隔1520min緩慢注射尿激酶4萬u，并用手指間斷壓迫吻合口上方靜脈，同時根據(jù)血壓情況適當(dāng)給予低分子右旋糖苷擴(kuò)容。2、侵入性血管內(nèi)溶栓術(shù)，即在X線引導(dǎo)下將導(dǎo)管插入血栓部位，灌注溶栓劑（醫(yī)生操作）。3、用帶氣囊的導(dǎo)管取栓術(shù)（醫(yī)生操作）。四、預(yù)防措施1、內(nèi)瘺術(shù)后34周使用，不可過早穿刺。2、動靜脈內(nèi)瘺應(yīng)采用繩梯式穿刺法，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止內(nèi)瘺感染。3、避免內(nèi)瘺側(cè)肢體受壓或過緊包扎，透析結(jié)束后壓迫針孔1530min，壓力適中，以免內(nèi)瘺堵塞。（壓迫的近心端可觸及振顫）4、透析中，后期防止低血壓。5、根據(jù)患者凝血情況調(diào)整肝素用量，必要時給予潘生丁、阿司匹林等藥物。6、不能在內(nèi)瘺肢體輸液、采血、測量血壓或懸掛重物，內(nèi)瘺側(cè)肢體發(fā)癢時不能用手抓，保持局部清潔衛(wèi)生。7、經(jīng)常聽內(nèi)瘺有無雜音、觸摸有無震顫，觀察有無疼痛、紅腫、滲出，發(fā)現(xiàn)異常立即就診。8、經(jīng)常活動瘺肢體，如握拳運(yùn)動，皮下有淤血、腫脹時擦喜療妥23次/日。動靜脈穿刺針孔滲血的應(yīng)急預(yù)案一、發(fā)生原因粗大的穿刺針在同一位置上反復(fù)穿刺（扭扣式穿刺）使血管壁損傷，彈性減低，針孔愈合欠佳造成滲血。二、滲血表現(xiàn)血液自針眼周圍滲出，滲出的速度與血流速度及使用的肝素量成正比，如果發(fā)現(xiàn)不及時，可造成大面積出血。三、應(yīng)急預(yù)案1、在滲血處用紗布卷壓迫。2、用冰塊局部冷敷。3、在滲血處撒上云南白藥或凝血酶。4、局部覆蓋創(chuàng)口貼。5、用45根無菌紗布環(huán)繞針孔，以螺旋式擰緊。四、預(yù)防措施1、采用繩梯式穿刺法，避免定點(diǎn)（扭扣式）穿刺。2、穿刺成功后，將針頭兩側(cè)皮膚向內(nèi)拉緊，用創(chuàng)可貼覆蓋。3、根據(jù)患者情況肝素劑量個體化或改為小分子肝素。臨時穿刺橈動脈的應(yīng)急預(yù)案一、發(fā)生原因急診血透患者（尤其是不同意插管的患者）臨時建立血管通路，常采用橈動脈直接穿刺的方法。二、應(yīng)急預(yù)案取患者右臂使其伸直，以橈骨莖突為體表坐標(biāo)，觸摸到橈動脈的搏動處為針尖部位，此處是橈動脈與掌淺支的吻合處，血管充盈膨大，血流量充足。穿刺時以30角在針尖部位下方1.5cm處進(jìn)針，此處橈動脈位置較淺，上面僅被有皮膚、淺筋膜，穿刺時不易滑動。三、失敗原因橈動脈在較長的一段內(nèi)均能觸及搏動，走行較深，周圍組織松軟，如果以橈動脈最強(qiáng)處進(jìn)針，穿刺時易滑動，針尖碰破動脈壁后造成皮下血腫，搏動感減弱或消失，針尖再向前移動就很難掌握方向，造成穿刺失敗。深靜脈留置導(dǎo)管感染的應(yīng)急預(yù)案一、發(fā)生原因患者免疫缺陷、抵抗力下降、皮膚或鼻腔帶菌、導(dǎo)管保留時間較長、操作頻率較多等極易發(fā)生感染。二、局部感染的表現(xiàn)及處理表現(xiàn)：導(dǎo)管出口處紅腫、疼痛、膿性分泌物。處理：1、用醫(yī)用汽油棉塊擦去周圍的膠布痕跡（詢問有無汽油過敏史），再用清水紗布擦去汽油。2、插管切口及縫線處嚴(yán)格消毒，如有血痂用安爾碘或碘伏棉塊濕敷半小時后剝?nèi)パ琛?、消毒后在切口及縫線處放一注滿慶大霉素的棉塊或局部涂泰利必妥、環(huán)丙沙星軟膏等，用無菌紗布釓扎。4、每日按上述方法消毒處置一次。三、全身感染的表現(xiàn)及處理表現(xiàn)：發(fā)熱、寒戰(zhàn)甚至發(fā)展為心內(nèi)膜炎及骨髓炎。處理：1、留取血培養(yǎng)做細(xì)菌學(xué)檢查。2、根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果給予相應(yīng)的抗生素治療。3、如果發(fā)熱、寒戰(zhàn)不能控制，應(yīng)拔掉靜脈導(dǎo)管。四、預(yù)防措施1、經(jīng)常觀察穿刺部位有無滲血、血腫及全身反應(yīng)，并及時處理。2、活動和睡眠時避免壓迫導(dǎo)管以防血管壁損傷。3、頸內(nèi)靜脈置管的患者避免洗臉、洗頭時水流至傷口發(fā)生感染。4、股脈置管的患者下肢不得彎曲90，不得過多起床活動，保持局部清潔干燥，防止大小便污染傷口。5、用肝素鹽水封管時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作（肝素帽最好一次性使用）。6、插管部位應(yīng)每日進(jìn)行消毒換藥，必要時隨時更換敷料。深靜脈留置導(dǎo)管內(nèi)血栓的應(yīng)急預(yù)案一、發(fā)生原因患者高凝狀態(tài)、封管肝素用量不足或血液返流入導(dǎo)管腔內(nèi)所致。二、血栓表現(xiàn)當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成時，用空針用刀抽吸而無血液抽出。三、血栓預(yù)案1、先用空針用刀抽盡管腔內(nèi)殘留的肝素溶血液，接裝與管腔容積等量的尿激酶溶液的注射器（濃度為2萬u/ml），用力抽吸緩慢放手，如有阻力不可向管腔內(nèi)推注，如此反復(fù)多次，使尿激酶緩慢進(jìn)入管腔保留1-2h，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。2、如果透析中經(jīng)常出現(xiàn)血流中斷（貼壁感），靜脈造成顯示導(dǎo)管側(cè)口處有活瓣?duì)钚顮钗?，說明導(dǎo)管周圍有纖維蛋白鞘形成，可用尿激酶2ml（2萬u/ml）緩慢注入管腔，保留12h?；蛴媚蚣っ?5萬u溶于200ml生理鹽水，每支管滴注100ml，滴1015gtt/min。3、如果溶栓失敗應(yīng)拔管或通過引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)行更換新導(dǎo)管。四、預(yù)防措施1、封管前用生理鹽水沖至雙管腔內(nèi)透明。2、用肝素原液封管，劑量比管腔容積多0.10.2ml，一邊推一邊關(guān)閉導(dǎo)管夾，確保正壓封管，防止血液逆流回導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生凝血。首次使用綜合癥的應(yīng)急預(yù)案首次使用綜合癥是由于使用新透析器產(chǎn)生的一組癥候群，分為A型和B型。一、發(fā)生原因透析器膜激活補(bǔ)體系統(tǒng)，可引起過敏反應(yīng)。另外透析器殘留的環(huán)氧乙烷（ETO）消毒劑也可引起過敏反應(yīng)。二、臨床表現(xiàn)A型表現(xiàn)：在透析開始的2030min內(nèi)（多在5min內(nèi)）出現(xiàn)呼吸困難、燒灼、發(fā)熱、蕁麻疹、流鼻涕、流淚、腹部痙攣。處理原則：立即停止透析，棄去體外血，給予腎上腺素、抗組胺藥或激素等藥物。B型表現(xiàn)：在透析開始1h內(nèi)出現(xiàn)胸痛、痛痛。處理原則：不用中止透析，給予氧氣吸入，防止心肌缺血。三、預(yù)防措施1、用生理鹽水1000ml循環(huán)沖洗透析器，消除過敏原。2、選用生物相容性好的透析膜。3、透析前使用抗組織胺藥物。透析中致熱源反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案一、發(fā)生原因復(fù)用的透析器及管路消毒不充分、水處理系統(tǒng)沒有定期消毒、執(zhí)行無菌操作不嚴(yán)格等，使細(xì)菌或內(nèi)毒素進(jìn)入體內(nèi)而引起熱源反應(yīng)。二、發(fā)熱表現(xiàn)：透析開始0.51h出現(xiàn)畏寒、哆嗦、震顫，繼而發(fā)熱T38C以上，持續(xù)24h，血Rt檢查白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞均不增高，血培養(yǎng)（）。三、處理方法1、病人寒戰(zhàn)、哆嗦、震顫時給予地塞米松510mg靜脈注射，如果寒顫不能控制，給予杜冷丁50mg肌肉注射。2、病人出現(xiàn)高燒時給予對癥處理如肌注柴胡或冰袋物理降溫。3、如果透析后23天體溫仍高應(yīng)做血培養(yǎng)，不必等結(jié)果就應(yīng)給予抗生素治療。四、預(yù)防措施1、復(fù)用透析器時應(yīng)用專用的復(fù)用機(jī)，有明確的容量、壓力等監(jiān)測指標(biāo)，消毒液應(yīng)用專用產(chǎn)品。2、水處理系統(tǒng)及水管道至少3個月消毒一次，防止反滲膜及管道內(nèi)壁生長生物膜及內(nèi)毒。3、透析時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)。透析中發(fā)生溶血的應(yīng)急預(yù)案一、發(fā)生原因血泵或管道內(nèi)表面對紅細(xì)胞的機(jī)械破壞、高溫透析、透析液低滲、消毒劑殘留、異型輸血、血流速率高而穿刺針孔小、回輸血液時止血鉗多次夾閉血管路等因素造成紅細(xì)胞破裂而發(fā)生溶血。二、溶血表現(xiàn)血管道內(nèi)呈淡紅色?；颊弑憩F(xiàn)為胸悶、心絞痛、腹痛、寒戰(zhàn)、低血壓、嚴(yán)重者昏迷。三、溶血預(yù)案1、立即停止血泵，夾住血路管道。2、溶解的血液中有很高的鉀含量，不能回輸應(yīng)丟棄。3、對癥治療高鉀血癥、低血壓、腦水腫等并發(fā)癥。4、給予氧氣吸入。5、貧血較重者給予輸新鮮血液。6、明確溶血原因后盡快恢復(fù)透析。四、預(yù)防措施1、定期檢測透析機(jī)，防止恒溫器及透析液比例泵失靈，血泵松緊要適宜。2、防止透析液被化學(xué)消毒劑污染，透析器中的消毒劑要沖洗干凈。3、血管路與穿刺針應(yīng)配套使用。4、透析結(jié)束回輸血液時不可用止血鉗反復(fù)夾閉血管路。5、防止異型輸血。透析中發(fā)生空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案一、發(fā)生原因多為技術(shù)操作及機(jī)械裝置失誤所致，如血液管路安裝錯誤，銜接部位漏氣、空氣探測器報警失靈、回血操作失誤等。二、臨床表現(xiàn)患者突然驚叫伴有呼吸困難、咳嗽、胸部發(fā)緊、氣喘、紫鉗嚴(yán)重者昏迷和死亡。三、應(yīng)急預(yù)案1、立即夾住靜脈管道關(guān)閉血泵。2、置患者頭低左側(cè)臥位使空氣積存在右心房的頂端，切忌按摩心臟。3、當(dāng)進(jìn)入右心室空氣量較多時，在心前區(qū)能聽到氣泡形成的沖刷聲，應(yīng)行右心室穿刺抽氣。4、給患者吸純氧或放在高壓氧艙內(nèi)加壓給氧。5、靜脈注射地塞米松減少腦水腫，注入肝素和小分子右旋糖酐改善微環(huán)。四、預(yù)防措施1、透析管道連接方向正確。2、預(yù)充管道及透析器必須徹底，不能留有空氣。3、避免在血液回路上輸血輸液。4、禁止使用空氣回輸血液的方法。透析機(jī)出現(xiàn)空氣報警預(yù)案一、發(fā)生原因1、空氣進(jìn)入血管路。2、血流量不足，動脈壓低產(chǎn)生氣泡。3、靜脈壺液面過低。二、報警表現(xiàn)透析機(jī)顯示空氣報警，靜脈壺內(nèi)液面過低并有氣泡。三、處理原則1、降低血流速為100ml/min。2、夾閉動脈管路，打開補(bǔ)液口輸入生理鹽水。3、提升靜脈壺液面至空氣探測器以上。4、靜脈壺內(nèi)泡沫較多時，給予75%酒精0.10.2ml，可有效地降低泡沫表面張力使其消散。5、空氣報警解除后，關(guān)閉補(bǔ)液口，打開動脈管路，提升血流速恢復(fù)透析狀態(tài)。四、預(yù)防措施1、體外循環(huán)各接頭要銜接緊密，由第二人查對。2、輸液或輸血應(yīng)從動脈端給入，并留人看守。3、提升靜脈壺液面使其高于空氣探測器。透析時電源中斷的應(yīng)急預(yù)案一、發(fā)生原因突然停電、透析機(jī)短路、電線老化等。二、停電表現(xiàn)停電報警、血泵停止。三、停電預(yù)案1、在透析中電源突然中斷，須用手搖血泵，防止凝血。2、要將靜脈壺下端的管路從保險夾中拉出來，再用手搖血泵，精神集中防止空氣進(jìn)入血管路。3、如果是透析機(jī)故障，應(yīng)回血結(jié)束透析。如果是短時停電不需忙于回血，因透析機(jī)內(nèi)有蓄電池可運(yùn)行2030min。四、預(yù)防措施1、血透室應(yīng)雙路供電。2、定時對透析機(jī)進(jìn)行檢修維護(hù)。透析時水源中斷的應(yīng)急預(yù)案一、發(fā)生原因驅(qū)水泵發(fā)生故障、輸水管道斷裂、水源不足或水處理機(jī)發(fā)生障礙等。二、停水表現(xiàn)透析機(jī)低水壓報警（Lower Water）三、停水預(yù)案1、立刻將透析改為旁路或進(jìn)行單超程序。2、尋找故障原因，如在12h內(nèi)不能排除故障，應(yīng)中止透析。四、預(yù)防措施1、血透室應(yīng)雙路供水或備有蓄水罐。2、定期維修驅(qū)水泵、輸水管。3、定期對水處理機(jī)進(jìn)行維護(hù)。管路破裂的應(yīng)急預(yù)案一、發(fā)生原因1、管路質(zhì)量不合格。2、血泵的機(jī)械破壞。3、各接頭銜接不緊。4、止血鉗造成的破損。二、破裂表現(xiàn)破裂處出現(xiàn)滲血，隨著血流及裂孔的加大造成大量滲血。三、應(yīng)急預(yù)案1、出現(xiàn)滲血時應(yīng)立即回血，將管路的血回干凈。2、將新管路用生理鹽水預(yù)沖后更換。3、各銜接部位要緊密。4、如果失血量較大，應(yīng)立即輸新鮮血或血漿蛋白。5、當(dāng)血壓較低時，遵醫(yī)囑給予擴(kuò)充血容量。6、密切觀察生命征，采取相應(yīng)的措施。四、預(yù)防措施1、上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路的質(zhì)量。2、密切觀察機(jī)器及管路的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，發(fā)現(xiàn)滲血及時處理。3、定期檢查維護(hù)透析機(jī)，發(fā)現(xiàn)異常及時通知工程師。水質(zhì)異常的應(yīng)急預(yù)案一、發(fā)生原因1、反滲機(jī)出現(xiàn)故障。2、預(yù)處理系統(tǒng)沒定時反沖。3、沒按時消毒及維護(hù)。二、臨床表現(xiàn)患者血壓下降、貧血、癡呆、心臟異常、骨軟化、嘔吐、致癌。三、應(yīng)急預(yù)案1、病人出現(xiàn)異常時，應(yīng)立即抽血化驗(yàn)尋找原因。2、由水質(zhì)異常造成的并發(fā)癥應(yīng)停止透析。3、及時更換水處理系統(tǒng)。4、明確原因后盡快恢復(fù)透析。四、預(yù)防措施1、水處理系統(tǒng)每半年維護(hù)一次，三個月消毒一次。