凝血機(jī)制 講課.doc

血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固？ 破損的血管為什么能止血？機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)凝血機(jī)制： 血液止血過(guò)程涉及到血管、血小板、凝固系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)。此外還與機(jī)體自身的防護(hù)，如免疫應(yīng)答、細(xì)胞的吞噬作用、激肽生成過(guò)程有關(guān)。 簡(jiǎn)單的說(shuō)，當(dāng)血管破損，血小板聚集，凝血酶生成，交聯(lián)纖維蛋白在聚集血小板的基礎(chǔ)上形成，鞏固用于堵住傷口的塞子。繼而激活纖溶系統(tǒng)，溶解多余的纖維蛋白，避免形成血栓栓塞，最終修復(fù)破損的血管，以維持血管的完整和通暢。血管壁機(jī)制：神經(jīng)反射 管腔收縮 血流變慢、出血/停止 內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWF、Fn 促進(jìn)plt粘附 釋放TF 啟動(dòng)外源性凝血途徑 暴露內(nèi)皮下膠原 釋放u-PA 激活纖溶系統(tǒng)2. 血小板機(jī)制：維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管通透性 粘附、聚集在血管破損處，形成白色血栓 釋放活性物質(zhì)，促進(jìn)血小板聚集(ADP,ATP,PF4等)，增強(qiáng)血管收縮（TXA2,5-HT等） 提供膜磷脂表面（PF3)，提供凝血反應(yīng)介質(zhì) 促使血塊收縮（血栓收縮蛋白），形成穩(wěn)固血栓 3 凝血因子機(jī)制：血液由流動(dòng)狀態(tài)變?yōu)槟z狀態(tài)稱血液凝固，是由一系列凝血 因子參加的、復(fù)雜的酶促反應(yīng)和分子聚合過(guò)程。 目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，以 及高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)。 正常情況下，所有因子都處于無(wú)活性狀態(tài)。根據(jù)凝血因子的特性，可將凝血因子分為以下幾類： 1、維生素K依賴性因子：、 、 2、其他因子：、Ca2+ 3、除凝血因子為Ca2+外，其余均為蛋白質(zhì) 4、除凝血因子（組織因子TF）、外，其余肝臟均能 合成抗凝系統(tǒng)： 抗凝血蛋白質(zhì)（酶）對(duì)凝血因子的滅活，防止凝血過(guò)度。 抗凝血酶系統(tǒng) ：AT-，肝素 -絲氨酸蛋白酶抑制劑，滅活a、a、a、a、a、a、a等。 肝素能提高AT的能力達(dá)2000倍以上，提高AT滅活F-Xa的能力。 蛋白C系統(tǒng)：蛋白C、蛋白S、血栓調(diào)理素(TM) -凝血酶激活PC,在蛋白S的輔助下使凝血因子Va、VIIIa失活; -TM與凝血酶結(jié)合形成的復(fù)合體對(duì)PC的激活作用更強(qiáng)； TFPI(組織因子途徑抑制物) -與a、 a-TF結(jié)合為四合體，從而使a-TF失活。纖維蛋白溶解系統(tǒng)(纖溶)：分解纖維蛋白（原），清除血管內(nèi)由于纖維蛋白沉積引起的阻塞，保持血流通暢。纖溶酶原被激活，成為纖溶酶，纖溶酶作用于纖維蛋白（原），使之降解成多種肽鏈碎片。組成：t-PA:組織型纖溶酶原激活物 u-PA:尿激酶型纖溶酶原激活物 PLG（纖溶酶原）PL（纖溶酶） PAI-1(纖溶酶原激活抑制物-1) 2-AP（ 2 抗纖溶酶)纖溶酶原的激活 外激活途經(jīng)： t-PA,u-PA, 內(nèi)激活途徑： Fa,FXIa, PK, FIIa主要血漿蛋白: 2.0 - 4.0 g/L由肝臟實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成; 急性相反應(yīng)蛋白 感染炎癥時(shí)會(huì)升高能被凝血酶水解 釋放纖維蛋白肽 A 和 B（ FPA, FPB）產(chǎn)生纖維蛋白單體，并開始聚合 可溶性纖維蛋白通過(guò)FXIIIa交聯(lián) 不可溶解的纖維蛋白被纖溶酶溶解。凝血病的實(shí)驗(yàn)檢查：血小板檢測(cè)：血小板計(jì)數(shù)：正常參考值100-300109L,稀釋性凝血病和消耗性凝血病均顯示血小板下降，而功能性凝血病可以正常?；罨獣r(shí)間（ACT）：正常參考值：1.14-2.05min ，為內(nèi)源性凝血途徑的篩選試驗(yàn)，延長(zhǎng)見(jiàn)于凝血因子減少及抗凝物質(zhì)增加；縮短可見(jiàn)于高凝早期。活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT）：參考值：31.543.5秒 ，是內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)。受檢者的測(cè)定值較正常對(duì)照值延長(zhǎng)超過(guò)10秒以上才有病理意義。延長(zhǎng)見(jiàn)于凝血因子減少及抗凝物質(zhì)增加；縮短可見(jiàn)于高凝早期。凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原比值（PTR）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）原理：將抗凝血漿加入組織因子和Ca2+,觀察其凝固時(shí)間， 是外源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)。PT測(cè)定值超過(guò)對(duì)照值3s以上為異常臨床意義：1.反應(yīng)外源性凝血途徑的試驗(yàn)2.延長(zhǎng)見(jiàn)于凝血因子減少及抗凝物質(zhì)增加；縮短可見(jiàn)于高凝早期2.口服抗凝劑的首選監(jiān)測(cè)指標(biāo)：INR 2-3為宜 血漿纖維蛋白原(FIB)測(cè)定：參考值：24g/L.臨床意義 由于炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致纖維蛋白增加，故敏感性較低，較嚴(yán)重的消耗方可導(dǎo)致其下降，故特異性較好。血漿凝血酶時(shí)間（TT）測(cè)定： 測(cè)定凝血酶原將纖維蛋白轉(zhuǎn)化為纖維蛋白的時(shí)間。 參考結(jié)果：16-18s 臨床意義：延長(zhǎng)見(jiàn)于低（無(wú)）纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥；血中FDP增高（如DIC）；血中有肝素或類肝素物質(zhì)存在。血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)【原理】血漿硫酸魚精蛋白副凝固試驗(yàn)（plasma protamine paracoagulation test，3P試驗(yàn)）： 高凝可產(chǎn)生過(guò)量的纖維蛋白單體，魚精蛋白能夠使纖維蛋白單體，聚合為可見(jiàn)的纖維狀物，為陽(yáng)性。 【參考結(jié)果】3P試驗(yàn)可檢出50ugml的纖維蛋白單體，固有較高的敏感性。消耗性凝血病的早中期試驗(yàn)呈陽(yáng)性，后期可呈陰性。本試驗(yàn)是鑒別原發(fā)性纖溶和繼發(fā)性纖溶的試驗(yàn)之一。血漿纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物 FDP臨床意義：FDP增高對(duì)DIC診斷有重要價(jià)值，其靈敏度達(dá)100%，特異性差。 D-二聚體測(cè)定（D-dimer）：交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解的特異性分子標(biāo)志物，為繼發(fā)性纖溶特有的代謝物。參考范圍： 500gL 有臨床意義只來(lái)自纖維蛋白降解產(chǎn)物，故對(duì)診斷血栓性和消耗性等繼發(fā)性纖溶疾病有較高的特異性。臨床意義： 陰性是排除深靜脈血栓和肺血栓栓塞重要試驗(yàn)；陽(yáng)性 是診斷DIC和觀察溶血栓治療的有用試驗(yàn) 溶栓治療：溶栓治療時(shí)FDP和D-dimer增高溶栓完全后D-dimer下降，但FDP并不下降 原發(fā)性纖溶亢進(jìn)D-dimer不增加總結(jié)：對(duì)于診斷消耗性凝血病，最重要的檢查應(yīng)該是血小板計(jì)數(shù)及D-二聚體：如血小板急劇下降伴有D-二聚體大幅度升高，結(jié)合高危因素，消耗性凝血病凝血病基本可以確診，反之幾乎可以排除，但代償期除外。如果血小板降低而D-二聚體正常，可進(jìn)一步檢查，如纖維蛋白單體（FM）和纖維蛋白（原）裂解產(chǎn)物（FSP）的檢查。消耗性凝血病的FM、FSP應(yīng)該全部升高，否則DIC的可能性不大。DIC早期主要表現(xiàn)是高凝，臨床可能觀察到，部分患者的血液標(biāo)本容易凝結(jié)或血管通路容易阻塞。但常用的血液檢查往往難以提供明確信息，血液學(xué)的各項(xiàng)檢查可以稍有異常或者正常。因此，用于DIC診斷的常規(guī)檢查對(duì)于早期代償階段的DIC幾乎沒(méi)有價(jià)值。DIC的治療1、去除引發(fā)DIC的誘因是最根本和有效的治療，即使病情已經(jīng)十分嚴(yán)重，也不應(yīng)該放棄外科方法去除病灶的努力；2、輸注血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白等被消耗的凝血物質(zhì)，但這些補(bǔ)充治療應(yīng)該在抗凝開始后進(jìn)行；對(duì)于有出血傾向和小于50的患者可以輸注血小板，但對(duì)無(wú)出血傾向者可放寬至10-20，