跟骨骨折中醫(yī)診療方案.doc

跟骨骨折中醫(yī)診療方案1、 診斷（1） 疾病診斷1. 中醫(yī)診斷：（1） 有明確外傷史。（2） 好發(fā)于青壯年，多由高處墜下致傷。（3） 跟部腫脹疼痛劇烈，壓痛和沖擊痛敏銳，明顯皮下瘀斑，骨折嚴(yán)重者可呈現(xiàn)足底扁平，增寬或外翻畸形。（4） X線攝片檢查可明確骨折診斷及分類。X線片表現(xiàn)：跟骨側(cè)位及軸位片對(duì)了解骨折移位，分型至關(guān)重要。其中側(cè)位片對(duì)識(shí)別骨折線，關(guān)節(jié)面塌陷及骨片旋轉(zhuǎn)程度有一定幫助；軸位片能清晰顯示距下關(guān)節(jié)面的載距突解剖邢臺(tái)及內(nèi)外側(cè)壁骨折移位情況，以及跟骨結(jié)節(jié)、跟骨體部內(nèi)外翻移位情況。（5） 常規(guī)檢查是否有合并癥：顱底骨折、脊柱骨折。2. 西醫(yī)診斷：（1） 癥狀與體征：典型的跟骨骨折臨床表現(xiàn)包括后跟痛、腫脹、淤血、跟骨橫徑增寬、跟部外翻畸形、足底扁平，應(yīng)注意有無顱底骨折或脊柱骨折。（2） 輔助檢查：正確診斷與分類則有賴于X線，或輔以CT檢查，了解骨折移位、塌陷方向及程度。（2） 骨折分類及癥候診斷1. 骨折分類（1） 不波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折：結(jié)節(jié)部縱行骨折或呈“鴨嘴樣”骨折，骨折片可向后上方移位，甚至有翻轉(zhuǎn)移位，但不觸及跟距關(guān)節(jié)面。（2） 關(guān)節(jié)面輕度受累的骨折：跟骨體部粉碎性壓縮性骨折，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角減少，但骨折線未直接進(jìn)入關(guān)節(jié)面。（3） 關(guān)節(jié)面嚴(yán)重受累的骨折：嚴(yán)重移位的粉碎性骨折，碎骨片擠壓關(guān)節(jié)面，結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角減少，消失或稱為負(fù)角，跟骨橫徑變寬，甚至將距骨擠壓至跟骨之中，形成“搖椅”狀。2. 癥候診斷（1） 骨斷筋傷，氣滯血瘀證：骨折早期，傷后1周2周。血離經(jīng)脈，淤積不散，氣血不得宜通；局部淤腫明顯，疼痛較甚。（2） 瘀血未盡，筋骨未愈證：骨折中期，傷后3周5周。瘀血未盡，筋骨未愈，淤腫漸退，筋骨不舒。（3） 肝腎不足，氣血虧虛證：骨折后期，傷后5周后。筋骨未堅(jiān)，肝腎不足；淤腫已消，筋骨不舒，并可伴體倦乏力，腰膝酸軟等。（3） 常見合并癥如果暴力巨大，引起跟骨骨折后的殘余暴力可繼續(xù)向上傳遞，進(jìn)而引起脊柱的壓縮骨折或骨盆、髖臼的骨折，故凡是跟骨骨折如系從高處墜落致傷，均應(yīng)檢查骨盆、脊柱以防漏診。2、 診療方案治療目的主要是恢復(fù)Bhlers角，恢復(fù)跟骨外形（足弓高度和寬度）以及距下關(guān)節(jié)面的平整，重建距下關(guān)節(jié)面和跟骰關(guān)節(jié)面，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。對(duì)關(guān)節(jié)面塌陷、橫徑增寬、骨片有旋轉(zhuǎn)移位的跟骨骨折，首選C形臂X線機(jī)監(jiān)視下經(jīng)皮撬撥復(fù)位，器械（如夾棍等）擠壓復(fù)位，并用克氏針固定，輔以夾板或石膏外固定。（1） 手法復(fù)位、鋼針撬撥經(jīng)皮內(nèi)固定及夾板或石膏外固定。手法及器械整復(fù)的要點(diǎn)：運(yùn)用雙掌或者器械給予跟骨體橫向擠壓，以恢復(fù)跟骨體寬度；縱向拔伸牽引，以糾正跟骨塌陷、嵌插，恢復(fù)跟骨正常高度；牽引時(shí)保持跖屈位，以后跟部發(fā)力為主，有助于恢復(fù)Bhlers角；在持續(xù)牽引的同時(shí)，小幅度內(nèi)外翻和背伸跖屈踝關(guān)節(jié)，有助于恢復(fù)距下關(guān)節(jié)面的磨合平整與正常活動(dòng)范圍；固定時(shí)在跖屈位基礎(chǔ)上，適當(dāng)保持內(nèi)收，可防止骨塊擠壓腓骨長短肌腱產(chǎn)生的后期疼痛。在具體操作的時(shí)候，根據(jù)骨折的不同類型，選擇不同的整復(fù)方法。在整復(fù)的過程中，往往多種方法同時(shí)運(yùn)用，對(duì)于無移位的骨折，無需手法復(fù)位。1. 未波及根據(jù)關(guān)節(jié)面的骨折（1）跟骨結(jié)節(jié)縱行骨折：若跟骨結(jié)節(jié)骨骺分離，骨塊上移明顯者，應(yīng)予以整復(fù)，整復(fù)方法：使患膝屈曲90，一助手扶持小腿，另一助手握前足使足跖屈。術(shù)者兩拇指置于移位骨折塊上方跟腱兩側(cè)，余四指托于足底，相向用力擠壓使骨塊復(fù)位。如未能復(fù)位者，可在局麻下以斯氏針穿過結(jié)節(jié)中部，鋼針兩端連接牽引弓，術(shù)者緊握牽引弓先將骨塊向后牽拉，以松解骨折面的交鎖，然后向下牽引復(fù)位。（2）跟骨結(jié)節(jié)橫行骨折：系跟腱牽拉造成的撕脫骨折。若骨折塊大且向上移位明顯者，需給予手法復(fù)位或鋼針撬撥固定術(shù)，必要時(shí)手術(shù)治療。（3）跟骨體骨折：患者屈膝90，近端助手扶住小腿，遠(yuǎn)端助手握前足并使足踝部跖屈。術(shù)者面對(duì)患者站立，雙手四指交握足跟底，雙掌側(cè)魚際部相對(duì)擠壓跟骨兩側(cè)，糾正股骨體增寬畸形，然后雙掌扣住跟骨結(jié)節(jié)，輕緩搖動(dòng)松解嵌插，并用力向后下方牽引，恢復(fù)結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角。此外，尚可采用牽引擠壓法恢復(fù)結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角。倘結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角仍難以恢復(fù)，可以家用鋼針牽引。倘跟骨增寬尚未糾正，兒科采用跟骨夾擠壓整復(fù)，應(yīng)用時(shí)注意以軟棉墊保護(hù)皮膚。2.波及跟距關(guān)節(jié)面的骨折硬膜外麻醉后，取側(cè)臥位，患足在上，消毒、鋪巾，患足置于C形臂X線機(jī)上，在跟腱止點(diǎn)兩側(cè)平行插入2根斯氏針，針尖沿跟骨縱軸向前并略微偏向足底，達(dá)骨折斷端下方后，以后四指抓住2根斯氏針，拇指抵住足底部，另一手四指抓住前足中部，拇指亦抵住足底部，三點(diǎn)頂折，翹起塌陷的跟骨后距關(guān)節(jié)面的骨折片，旨在恢復(fù)Bhlers角至正常范圍。再于內(nèi)外踝下方、跟骨內(nèi)外兩側(cè)用跟骨夾或者兩手掌根部，或用器械（如夾棍等）擠壓，使跟骨外側(cè)壁膨突移位之骨折塊復(fù)位，糾正增寬的橫徑，C形臂X線機(jī)透視正式跟骨外形正常后，由助手于跟腱止點(diǎn)兩次斯氏針下方沿跟骨縱軸交叉鉆入兩根克氏針以維持復(fù)位。夾板或石膏固定于屈膝跖屈位。3. 治療后以石膏或夾板固定于屈膝跖屈位4周6周?？耸厢樣?周6周后取出。（2） 辨證選擇口服中藥湯劑或中成藥1. 骨斷筋傷，氣滯血瘀證治法：行氣活血，消腫止痛。推薦方藥：復(fù)元活血湯方加減。柴胡、穿山甲、丹皮、青木香、蚤休、枳殼、甘草等。中成藥：活血止痛膠囊等。2. 瘀血未盡，筋骨未愈證治法：活血和營，接骨續(xù)筋。推薦方藥：血府逐瘀湯加減。當(dāng)歸、川芎、天花粉、枳殼、甘草等。中成藥：接骨七厘片等。3. 肝腎不足，氣血虧虛證治法：補(bǔ)益肝腎，調(diào)養(yǎng)氣血。推薦方藥：十全大補(bǔ)湯加減。黃芪、人參、茯苓、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、熟地、白芍、川芎等。中成藥：六味地黃丸等。（3） 外治法解除石膏或夾板外固定后輔以中藥外敷或熏洗。熏洗可選擇“海桐皮湯”加減或用海桐皮、桂枝、木香、天麻、人參、羌活、獨(dú)活、牛膝、狗脊、石斛、黃芪、防風(fēng)、萆薢、麻黃等熏洗，以舒筋活絡(luò)，舒利關(guān)節(jié)。使用方法：熏洗，每日2次。（4） 功能鍛煉1. 床上行踝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉。2. 治療3個(gè)月后開始下地負(fù)重行走鍛煉。（5） 其他療法可根據(jù)病情選用中醫(yī)診療設(shè)備如骨折治療儀等以活血化瘀消腫止痛。適應(yīng)癥：閉合性跟骨骨折。使用方法：每日2次，每次30min。（6） 護(hù)理調(diào)攝辯證施護(hù)。注意觀察患者針眼，傷口的滲液滲血情況。如發(fā)現(xiàn)滲出不止者，將患足抬高，報(bào)告醫(yī)生給予止血等處理。保持針眼傷口干燥，預(yù)防感染。對(duì)跟骨骨折術(shù)后針眼感染采取積極態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)感染的觀察及護(hù)理，加強(qiáng)局部護(hù)理、心理護(hù)理，并配合骨折治療儀等康復(fù)治療和護(hù)理。3、 療效評(píng)價(jià)（1） 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治愈：足跟外觀無畸形，對(duì)位滿意，骨折線模糊或消失，行走無不適，功能完全或基本恢復(fù)。好