實踐技能考試53個經(jīng)典病例分析附答案.doc

實踐技能考試53個經(jīng)典病例分析附答案1：高血壓性心臟病病例分析病例摘要 男性，61歲，漸進性活動后呼吸困難五年，明顯加重伴下肢浮腫一個月Pl.f.j hC6 五年前，因登山時突感心悸、氣短、胸悶，休息約1小時稍有緩解。以后自覺體力日漸下降，稍微活動即感氣短、胸悶，夜間時有憋醒，無心前區(qū)痛。曾在當(dāng)?shù)卦\斷為“心律不整”，服藥療效不好。一個月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，氣短明顯，不能平臥，尿少，顏面及兩下肢浮腫，腹脹加重而來院。既往二十余年前發(fā)現(xiàn)高血壓（170/100mmHg）未經(jīng)任何治療，八年前有陣發(fā)心悸、氣短發(fā)作；無結(jié)核、肝炎病史，無長期咳嗽、咳痰史，吸煙40年，不飲酒。查體：T37.1， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半臥位，口唇輕度發(fā)紺，鞏膜無黃染，頸靜脈充盈，氣管居中，甲狀腺不大；兩肺叩清，左肺可聞及細濕羅音，心界兩側(cè)擴大，心律不整，心率92次/分，心前區(qū)可聞/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，肝肋下2.5cm，有壓痛，肝頸靜脈反流征（+），脾未及，移動濁音（-），腸鳴音減弱；雙下肢明顯可凹性水腫。化驗：血常規(guī)Hb129g/L， WBC6.7109/L， 尿蛋白（），比重1.016，鏡檢（-），BUN：7.0mmol/L， Cr：113umol/L， 肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷T3BT cd5b 1.高血壓性心臟?。盒呐K擴大，心房纖顫，心功能IV級2.高血壓病期（2級，極高危險組）A.+_e&b80F%A 3.肺部感染 （二）診斷依據(jù)4V1vm B#o 1.高血壓性性心臟病： 高血壓病史長，未治療；左心功能不全（夜間憋醒，不能 平臥）；右心功能不全（頸靜脈充盈，肝大和肝頸靜脈反流征陽性，雙下肢水腫）；心臟向兩側(cè)擴大，心律不整，心率脈率 2.高血壓病期（2級，極高危險組） 二十余年血壓高（170/100mmHg）； 現(xiàn)在Bp160/100mmHg；心功能IV級3.肺部感染：咳嗽，發(fā)燒，一側(cè)肺有細小濕羅音Q3R8B L.Z 二、鑒別診斷（5分）1.冠心病 2.擴張性心肌病 3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全 三、進一步檢查（4分）1.心電圖、超聲心動圖I 2.X線胸片，必要時胸部CT 3.腹部B超 1分4.血A/G， 血K+，Na+，Cl- 四、治療原則（3分）1.病因治療：合理應(yīng)用降血壓藥2.心衰治療：吸氧、利尿、擴血管、強心藥 3.對癥治療：控制感染等 2：左側(cè)肺炎病例分析 病例摘要 男性，63歲，工人，發(fā)熱、咳嗽五天 患者五天前洗澡受涼后，出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫高達40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，為白色粘痰。無胸痛，無痰中帶血，無咽痛及關(guān)節(jié)痛。門診給雙黃連及退熱止咳藥后，體溫仍高，在38到40之間波動。病后納差，睡眠差，大小便正常，體重?zé)o變化。既往體健，個人史、家族史無特殊。 體檢：T38.5， P100次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，無皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，頭部器官大致正常，咽無充血，扁桃體不大，頸靜脈無怒張，氣管居中，胸廓無畸形，呼吸平穩(wěn)，左上肺叩濁，語顫增強，可聞濕性羅音，心界不大，心率100次/分，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未及。 化驗：Hb130g/L， WBC11.7？109/L， 分葉79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt210？109/L，尿常規(guī)（-），便常規(guī)（-） 分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷左側(cè)肺炎（肺炎球菌性可能性大）（二）診斷依據(jù)1.發(fā)病急，寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、白粘痰2.左上肺叩濁，語顫增強，可聞及濕性羅音3.化驗血WBC數(shù)增高，伴中性粒細胞比例增高二、鑒別診斷（5分） 1.其他類型肺炎：干酪性肺炎，革蘭陰性桿菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 2.急性肺膿腫! 3.肺癌三、進一步檢查（4分） 1.X線胸片 2.痰培養(yǎng)+藥敏試驗 四、治療原則（3分） 1.抗感染：抗生素2.對癥治療 3：急性一氧化碳中毒病例分析8 病例摘要男性，65歲，昏迷半小時半小時前晨起其兒子發(fā)現(xiàn)患者叫不醒，未見嘔吐，房間有一煤火爐，患者一人單住，昨晚還一切正常，僅常規(guī)服用降壓藥物，未用其他藥物，未見異常藥瓶。既往有高血壓病史5年，無肝、腎和糖尿病史，無藥物過敏史查體：T36.8，P98次/分，R24次/分，Bp160/90mmHg，昏迷，呼之不應(yīng)，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴未觸及，鞏膜無黃染，瞳孔等大，直徑3mm，對光反射靈敏，口唇櫻桃紅色，頸軟，無抵抗，甲狀腺（-），心界不大，心率98次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，克氏征（-），布氏征（-），雙巴氏征（+），四肢肌力對稱化驗：血Hb130g/L，WBC6.8109/L， N68%，L28%，M4%，尿常規(guī)（-），ALT：38IU/L， TP：68g/L，Alb：38g/L， TBIL：18umol/L， DBIL：4umol/L， Scr：98umol/L，BUN：6mmol/L， 血K+：4.0mmol/L， Na+： 140mmol/L， Cl-： 98mmol/L 分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷1.急性一氧化碳中毒 2.高血壓病I期（1級，中危組） （二） 診斷依據(jù) 1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查體，見口唇櫻桃紅色，無肝、腎和糖尿病病史及服用安眠藥等情況，房間內(nèi)有一煤火爐，有一氧化碳中毒來源，無其他中毒證據(jù)2.高血壓病I期（1級，中危組） 血壓高于正常，而未發(fā)現(xiàn)引起血壓增高的其他原因，未見臟器損害的客觀證據(jù)Jp+HOo 二、鑒別診斷（5分）1. 腦血管病2.其他急性中毒：安眠藥等中毒3. 全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒癥昏迷，糖尿病酮癥酸中毒昏迷 三、進一步檢查（4分）1.碳氧血紅蛋白定性和定量試驗 2.血氣分析 3.腦CT四、治療原則（3分）1.吸氧，有條件高壓氧治療急性心肌梗死糖尿病2型病例分析 病例摘要男性，65歲，持續(xù)心前區(qū)痛4小時。 4小時前即午飯后突感心前區(qū)痛，伴左肩臂酸脹，自含硝酸甘油1片未見好轉(zhuǎn)，伴憋氣、乏力、出汗，二便正常。既往高血壓病史6年，最高血壓160/100mmHg，未規(guī)律治療，糖尿病病史5年，一直口服降糖藥物治療，無藥物過敏史，吸煙10年，每日20支左右，不飲酒。 查體：T37，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半臥位，無皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇稍發(fā)紺，未見頸靜脈怒張，心叩不大，心律100次/分，律齊，心尖部/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，兩肺叩清，兩肺底可聞及細小濕羅音，腹平軟，肝脾未及，雙下肢不腫?；灒篐b134g/L， WBC9.6109/L， 分類：中性分葉粒72%，淋巴26%，單核2%， plt 250109/L， 尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮體（-），鏡檢（-）分析一、診斷及診斷依據(jù) （一）診斷1.冠心病 急性心肌梗死 心不大 心律齊 急性左心衰竭2.高血壓病期（1級，極高危險組） 3.糖尿病2型 （二）診斷依據(jù) 1.老年男性，持續(xù)心絞痛4小時不緩解，口服硝酸甘油無效 2.有急性左心衰表現(xiàn)：憋氣、半臥位，口唇稍發(fā)紺，兩肺底細小濕羅音 3.高血壓病期（1級、極高危險組），有糖尿病和吸煙等冠心病危險因素二、鑒別診斷（5分） C8G bL MN#e 1.心絞痛 2.高血壓心臟病3.夾層動脈瘤三、進一步檢查（4分）1.心電圖、心肌酶譜 2.床旁胸片、超聲心動圖 3.血糖、血脂、血電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析 四、治療原則（3分）1.心電監(jiān)護和一般治療：包括吸氧等 2.治療急性左心衰竭和止痛（嗎啡或哌替啶）、利尿劑、血管擴張劑 3.溶栓和抗凝治療4.糖尿病治療可加用胰島素 5.高血壓暫不處理，注意觀察4：胃癌病例分析病例摘要 男性，52歲，上腹部隱痛不適2月 2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血（+），查血Hb96g/L， 為進一步診治收入院。既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。 查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音（-），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。 輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。 分析 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 胃癌 （二）診斷依據(jù)1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛3.上消化道造影所見4.便潛血2次（+）二、鑒別診斷（5分） 1.胃潰瘍2.胃炎三、進一步檢查（4分）1.胃鏡檢查，加活體組織病理 2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況 3. 胸片四、治療原則（3分） 1.開腹探查，胃癌根治術(shù) 2.輔助化療 2.防治腦水腫、改善腦組織代謝3.對癥治療：保證氣道通暢，防止誤吸，預(yù)防感染 4.防治并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)性神經(jīng)病變 5：梗阻性黃疸：胰頭或壺腹周圍癌病例分析病例摘要- 男性，53歲，無痛性、進行性皮膚黃染伴皮膚瘙癢半月入院 半月前，患者自覺全身皮膚瘙癢，數(shù)日后，偶然發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)黃，伴尿色深，但無明顯納差、腹痛及發(fā)熱等表現(xiàn)，因既往有膽石癥病史，故自行服用消炎利膽片及頭孢拉啶膠囊，黃疸未見消退，并有加重趨勢，遂來院就診傳染科，門診檢查：ALT 145IU/L， AST 105IU/L， ALP 355IU/L， GGT 585IU/L， Tbil 80mol/L， Dbil 68mol/L， Glu 7.80mmol/L，B超提示肝內(nèi)膽管擴張，膽囊1386cm3， 肝外膽道受氣體影響顯示不清，發(fā)病以來體重下降3kg.否認既往肝炎、結(jié)核、胰腺病史，否認藥物過敏史，查體：T36.8，P70次/分，Bp110/79mmHg，發(fā)育良好，營養(yǎng)中等，全身皮膚黃染，有搔痕，無出血點及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜黃染，頸軟，無抵抗，甲狀腺不大，心界大小正常，心律齊，未聞雜音，雙肺清，未聞及干濕性羅音，腹平軟，全腹未及壓痛及肌緊張，肝脾未及，右上腹可觸及雞蛋大小腫物，壓之不適，腸鳴音3-5次/分。 輔助檢查：Hb102g/L， WBC10.5109/L， 中性73%，淋巴24%，單核3%，尿膽紅素（+），尿膽原（+），便Rt（-），HbsAg（-）， 肝功能、B超檢查已如上述。分析6：右輸尿管結(jié)石病例分析 病例摘要 男性，55歲，右側(cè)腰痛伴血尿3個月 3個月前，右側(cè)腰部脹痛，持續(xù)性，活動后出現(xiàn)血尿并伴輕度尿急、尿頻、尿痛。去醫(yī)院就診，反復(fù)化驗?zāi)蛑杏休^多紅細胞、白細胞，給予抗炎治療。1月前B超發(fā)現(xiàn)右腎積水，來我院就診，腹平片未見異常。靜脈尿路造影（IVP）右腎中度積水，各腎盞成囊狀擴張，輸尿管顯影，左腎正常。發(fā)病以來，食欲及大便正常。近2年來有時雙足趾紅腫痛，疑有“痛風(fēng)”，未作進一步檢查。否認肝炎，結(jié)核等病史。吸煙30余年，1包/日 查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)不大，心肺無異常。) 腹平軟，肝脾、雙腎未及，右腎區(qū)壓痛（+），叩痛（+）。右輸尿管走行區(qū)平臍水平，有深壓痛。化驗：血常規(guī)正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝141umol/L，尿素8.76mmol/L， 尿酸596mmol/L（正常90-360mmol/L），肝功能正常，電解質(zhì)無異常。24hr尿酸定量1260mg（正常750）。B超：右腎盂擴張，皮質(zhì)厚度變薄，未見結(jié)石影，右輸尿管上段擴張，內(nèi)徑1.2-1.5cm.左腎未見明顯異常。膀胱鏡檢查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影劑在受阻水平有一2.6cm1.5cm大小充盈缺損，上段輸尿管顯著擴張。 分析 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 1.右輸尿管結(jié)石（尿酸結(jié)石） 2.右腎積水，腎功能輕度受損（二）診斷依據(jù)1.右側(cè)腰痛，活動后血尿，既往疑有“痛風(fēng)”病史 2. 右腎區(qū)壓、叩痛，右輸尿管走行區(qū)有深壓痛 3. B超及IVP所見：右腎積水，右輸尿管充盈缺損，上段輸尿管擴張 4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0.二、鑒別診斷（5 分） 1.輸尿管腫瘤 2.闌尾炎 3.尿路感染三、進一步檢查（4 分） 1.CT檢查2.輸尿管鏡檢查四、治療原則（3分）. 1.碎石治療或輸尿管切開取石2.術(shù)后積極采取預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的措施 7：胃癌病例分析 病例摘要男性，52歲，上腹部隱痛不適2月 2月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”進行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2月前下降3公斤。近日大便色黑。來我院就診，查2次大便潛血（+），查血Hb96g/L， 為進一步診治收入院。既往：吸煙20年，10支/天，其兄死于“消化道腫瘤”。 查體：一般狀況尚可，淺表淋巴結(jié)未及腫大，皮膚無黃染，結(jié)膜甲床蒼白，心肺未見異常，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝脾未及，腹部未及包塊，劍突下區(qū)域深壓痛，無肌緊張，移動性濁音（-），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常。 輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍粘膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。+ft!p8pQR6W分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 胃癌_ （二）診斷依據(jù)1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦 2.結(jié)膜蒼白、劍突下深壓痛 3.上消化道造影所見 4.便潛血2次（+）二、鑒別診斷（5分） 1.胃潰瘍2.胃炎三、進一步檢查（4分） 1.胃鏡檢查，加活體組織病理 2.CT：了解肝、腹腔淋巴結(jié)情況 3. 胸片 四、治療原則（3分）1.開腹探查，胃癌根治術(shù) 2.輔助化療 8：急性前壁心肌梗死病例分析 病例摘要男性，55歲，胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時 患者于2小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包查體：T36.8， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次/分，有期前收縮5-6次/分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。心電圖示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷： 冠心病急性前壁心肌梗死室性期前收縮心功能級 （二）診斷依據(jù)： 1. 典型心絞痛而持續(xù)2小時不緩解，休息與口含硝酸甘油均無效，有吸煙史（危險因素）2. 心電圖示急性前壁心肌梗死，室性期前收縮3. 查體心叩不大，有期前收縮，心尖部有S4二、鑒別診斷（5分）1. 夾層動脈瘤 2. 心絞痛3. 急性心包炎 三、進一步檢查（4分）1. 繼續(xù)心電圖檢查，觀察其動態(tài)變化 2. 化驗心肌酶譜3. 凝血功能檢查，以備溶栓抗凝治療 4. 化驗血脂、血糖、腎功, 5. 恢復(fù)期作運動核素心肌顯像、心血池、Holter、超聲心動圖檢查，找出高危因素，作冠狀動脈造影與介入性治療四、治療原則（3分）1. 絕對臥床休息3-5天，持續(xù)心電監(jiān)護，低脂半流食，保持大便通暢2. 溶栓治療：發(fā)病6小時內(nèi)，無出凝血障礙及溶栓禁忌證，可用尿激酶、鏈激酶或t-PA溶栓治療；抗凝治療：溶栓后用 肝素靜滴，口服阿期匹林3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或嗎啡，靜滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因4.有條件和必要時行介入治療 9：缺鐵性貧血消化道腫瘤病例分析病例摘要男性，56歲，心慌、乏力兩個月 兩個月前開始逐漸心慌、乏力，上樓吃力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如以前紅潤，病后進食正常，但有時上腹不適。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略見消瘦，既往無胃病史。 查體：T36.5，P96次/分，R18次/分，Bp130/70mmHg，貧血貌，皮膚無出血點和皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心界不大，心率96次/分，律齊，心尖部/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音，肺無異常，腹平軟，無壓痛，肝脾未及，下肢不腫?；灒篐b75g/L，RBC3.081012/L，MCV76fl， MCH24pg，MCHC26%，網(wǎng)織紅細胞1.2%， WBC8.0109/L，分類中性分葉69%，嗜酸3%，淋巴25%，單核3%，plt：136109/L，大便隱血（+），尿常規(guī)（-），血清鐵蛋白6g/L，血清鐵50g/dl，總鐵結(jié)合力450g/dl.- 分析 一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷1.缺鐵性貧血2.消化道腫瘤可能大 （二）診斷依據(jù);c 1.貧血癥狀：心慌、乏力；小細胞低色素性貧血；大便隱血（+）；有關(guān)鐵的化驗支持診斷2.病因考慮消化道腫瘤：依據(jù)：中年以上男性，有時胃部不適，但無胃病史；逐漸發(fā)生貧血，體重略有減輕%BpJ+F_ hy P 二、鑒別診斷（5分） 1.消化性潰瘍或其他胃病 2.慢性病性貧血 3.海洋性貧血4.鐵粒幼細胞性貧血 三、進一步檢查（4分） 1.骨髓檢查和鐵染色2.胃鏡及全消化道造影、鋇灌腸或纖維腸鏡 3.血清癌胚抗原CEA） 4.腹部B超或CT四、治療原則（3分）1.去除病因，若為消化道腫瘤應(yīng)盡快手術(shù) 2.補充鐵劑.D x!v7z)ipd(Cr.q 3.若手術(shù)前貧血仍重，可輸濃縮紅細胞 10：肺結(jié)核病倒分析病例摘要女性，59歲，間斷咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2個月。 患者5年前受涼后低熱、咳嗽、咳白色粘痰，給予抗生素及祛痰治療，1個月后癥狀不見好轉(zhuǎn)，體重逐漸下降，后拍胸片診為“浸潤型肺結(jié)核”，肌注鏈霉素1個月，口服利福平、雷米封3個月，癥狀逐漸減輕，遂自行停藥，此后一直咳嗽，少量白痰，未再復(fù)查胸片。2個月前勞累后咳嗽加重，少量咯血伴低熱、盜汗、胸悶、乏力又來診。病后進食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，間斷用過降糖藥，無藥物過敏史。 查體：T37.4， P94次/分，R22次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，無皮診，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，氣管居中，兩上肺呼吸音稍減低，并聞及少量濕羅音，心叩不大，心率94次/分，律齊，無雜音，腹部平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。D)v8YO om 化驗：血Hb 110g/L， WBC 4.5？109/L， N 53%， L47%， plt 210？109/L， ESR 35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（），尿糖（+） 分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷1.肺結(jié)核（浸潤型？慢性纖維空洞型？2.糖尿病2型（二）診斷依據(jù)1.5年結(jié)核病史，治療不徹底，近2個月來加重伴咯血，血沉快!2.查體，有低熱，兩肺上部有異常體征 ,c3yr zvec .3.有糖尿病史，現(xiàn)在空腹血糖明顯高于正常，尿糖（+） /q:E)Lh hm:yd VV二、鑒別診斷（5分） 1.支氣管擴張2.肺膿腫3.肺癌 三、進一步檢查（4分）1.X線胸片2.痰找結(jié)核菌，必要時經(jīng)纖維支氣管鏡取分泌物找結(jié)核菌，支氣管內(nèi)膜活檢，血清結(jié)核抗體檢測 3.檢查胰島功能：胰島素釋放試驗，餐后2小時血糖，糖化血紅蛋白測定四、治療原則（3分）L1.正規(guī)抗結(jié)核治療，堅持規(guī)則、適量、足療程治療，聯(lián)合用藥，注意肝功能2.積極治療糖尿?。鹤詈眉佑靡葝u素 11：不穩(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型）高血壓病3級病例分析病例摘要男性，60歲，心前區(qū)痛一周，加重二天/Nq9s*u-zY;R 一周前開始在騎車上坡時感心前區(qū)痛，并向左肩放射，經(jīng)休息可緩解，二天來走路快時亦有類似情況發(fā)作，每次持續(xù)3-5分鐘，含硝酸甘油迅速緩解，為診治來診，發(fā)病以來進食好，二便正常，睡眠可，體重?zé)o明顯變化。既往有高血壓病史5年，血壓150-180/90-100mmHg，無冠心病史，無藥物過敏史，吸煙十幾年，1包/天，其父有高血壓病史。 C |&XiJa|G_查體：T36.5，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情況好，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，心界不大，心率84次/分，律齊，無雜音，肺叩清，無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。分析 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷1.冠心病：不穩(wěn)定性心絞痛（初發(fā)勞力型） d(y$l r2p)w*W20G-心界不大 竇性心律 心功能級 I+d5ch$Rx&ej-M&v21a9Y6|:)|J#Z2I2E2.高血壓病期（3級，極高危險組）XCogMDAz （二）診斷依據(jù) P9O(b7x:lP2axm2N9Yv(K+|R66x1.冠心?。旱湫托慕g痛發(fā)作，既往無心絞痛史，在一個月內(nèi)新出現(xiàn)的由體力活動所誘發(fā)的心絞痛，休息和用藥后能緩解 查體：心界不大，心律齊，無心力衰竭表現(xiàn);K9_X4y8l h$|5L0(X5Uo I8u2.高血壓病期（3級，極高危險組）血壓達到3級，高血壓標準（收縮壓180mmHg）而未發(fā)現(xiàn)其他引起高血壓的原因，有心絞痛二、鑒別診斷（5分）uj3yGe7RQ1.急性心肌梗死 2.反流性食管炎 3.心肌炎、心包炎4.夾層動脈瘤 三、進一步檢查（4分） 1.心絞痛時描記心電圖或作Holter2.病情穩(wěn)定后，病程大于1個月可作核素運動心肌顯像 3.化驗血脂、血糖、腎功能、心肌酶譜_0DfQU _z.H4yx4.眼底檢查，超聲心動圖，必要時冠狀動脈造影 四、治療原則（3分）7KL2re L&Dg _ W1.休息，心電監(jiān)護 2.藥物治療：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集藥 3.疼痛仍犯時行抗凝治療，必要時PTCA治療 12：急性重癥胰腺炎病例分析M%BN,j lE#!v)病例摘要 女性，60歲，上腹痛2天 p9V5S(yo1 2 天前進食后1小時上腹正中隱痛，逐漸加重，呈持續(xù)性，向腰背部放射，仰臥、咳嗽或活動時加重，伴低熱、惡心、頻繁嘔吐，吐出食物、胃液和膽汁，吐后腹痛無減輕，多次使用止痛藥無效。發(fā)病以來無咳嗽、胸痛、腹瀉及排尿異常。既往有膽石癥多年，但無慢性上腹痛史，無反酸、黑便史，無明確的心、肺、肝、腎病史，個人史、家族史無特殊記載。 查體：T39，P104次/分，R19次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，側(cè)臥卷曲位，皮膚干燥，無出血點，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，心肺無異常，腹平坦，上腹部輕度肌緊張，壓痛明顯，可疑反跳痛，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝腎區(qū)無明顯叩痛，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音稍弱，雙下肢不腫。6k$qh Q O-h j O 化驗：血Hb120g/L， WBC22109/L， N86%， L14%， plt110109/L.尿蛋白（），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未見膈下游離氣體和液平，腸管稍擴張，血清BUN7.ommol/L. -R*u$P29N)TdT分析 一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 急性重癥胰腺炎 （二）診斷依據(jù)ik+f!xzrxjD1.急性持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，伴惡心、嘔吐，吐后腹痛不減+ 2.查體有上腹部肌緊張，壓痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性腸梗阻征象3.化驗血WBC數(shù)和中性比例增高、腹平片結(jié)果不支持腸穿孔和明顯腸梗阻 4.既往有膽結(jié)石史 二、鑒別診斷（5分）1.潰瘍病急性穿孔Cmw)i0_4Fx(2.急性腸梗阻*i1ck)sp o5P 3.急性胃炎4.慢性膽囊炎急性發(fā)作u N I7v1|!fM,i,lg 三、進一步檢查（4分）PSJgiX1.腹部B超和CT掃描/p*fx/Fc_!a6e 2.若有腹水，則應(yīng)穿刺化驗及腹水淀粉酶活性測定4uF6n x 3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、4.血氣分析、血清正鐵白蛋白5.肝腎功能 mo/D:jj d*q EP四、治療原則（3分）1.減少胰腺外分泌：禁食和胃腸減壓；抑制胰腺分泌藥物如生長抑素J%l KXS9b.z!O 2.對抗胰酶活性藥物（抑肽酶、加貝酯） 3.抗生素 4.支持療法：輸液、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛1B)T pfPNIE5.必要時手術(shù)治療 13梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤病例分析 病例摘要 女性，61歲，全身皮膚黃染，大便顏色變淺近一個月入院。 1月前無明顯誘因，出現(xiàn)明顯黃疸，皮膚瘙癢，伴有輕度腹痛，無明顯發(fā)熱，經(jīng)對癥治療后即緩解，反復(fù)發(fā)作時尿色深黃，大便顏色變淺，體重、食欲、睡眠無明顯變化。6年前曾因膽囊結(jié)石行膽囊切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利。 查體：發(fā)育營養(yǎng)正常，鞏膜、皮膚明顯黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大，心肺正常，上腹部可見手術(shù)瘢痕，腹平坦，未見腸型蠕動波，劍突下輕壓痛，無反跳痛或肌緊張，肝脾未及，未捫及包塊，Murphy征（-），無移動性濁音，腸鳴正常。 本院B超：肝內(nèi)膽管擴張，直徑0.4-0.6cm，肝總管直徑0.8cm，膽總管內(nèi)未見結(jié)石。實驗室檢查：WBC11.4109/L， HGB134g/L，中性粒細胞78%，尿膽紅素6mg/dl.GGT 252IU/L， TBIL 233mol/L， BDIL 141.2mol/L.WVE)_oJif+AmI)qw*o(iG2O分析 一、診斷及診斷依據(jù)（8分）.IF/c9B_C%y%q （一）診斷 梗阻性黃疸待查：膽道腫瘤8?U#,LA.膽道結(jié)石待除外（二）診斷依據(jù) 1.黃疸伴有大便顏色變淺2.血清直接膽紅素（DBIL）升高，尿膽紅素陽性3.B 超示肝內(nèi)膽管擴張 4.膽囊結(jié)石手術(shù)史，黃疸伴有輕度腹痛 二、鑒別診斷（5分）1. 內(nèi)科黃疸病因，瘀膽性肝炎、病毒性肝炎 2. 膽道炎癥或結(jié)石3.肝胰腫瘤 三、進一步檢查（4分）1.影像學(xué)檢查：CT或MRI!2.必要時以PTC （經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影）協(xié)助 .四、治療原則（3分） /U+E.YB.N1.手術(shù)探查 切除腫瘤或引流:yr+pH2.體外引流：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流 備注：此題較難：手術(shù)病理證實為肝門膽管癌： 14：胃潰瘍，合并出血病例分析P;dQ1VT#M6ffZL2Zp病例摘要 f)v5O*NEr S男性，75歲，間斷上腹痛10余年，加重2周，嘔血、黑便6小時 10余年前開始無明顯誘因間斷上腹脹痛，餐后半小時明顯，持續(xù)2-3小時，可自行緩解。2周來加重，納差，服中藥后無效。6小時前突覺上腹脹、惡心、頭暈，先后兩次解柏油樣便，共約700g，并嘔吐咖啡樣液1次，約200ml，此后心悸、頭暈、出冷汗，發(fā)病來無眼黃、尿黃和發(fā)熱，平素二便正常，睡眠好，自覺近期體重略下降。既往30年前查體時發(fā)現(xiàn)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后恢復(fù)正常，無手術(shù)、外傷和藥物過敏史，無煙酒嗜好 ,)NLY30I1OH查體：T36.7，P108次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍蒼白，四肢濕冷，無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，心肺無異常。腹平軟，未見腹壁靜脈曲張，上腹中輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾未及，腹水征（-），腸鳴音10次/分，雙下肢不腫。 化驗：Hb：82g/L，WBC5.5109/L，分類N69%，L28%，M3%，plt：300109/L，大便隱血強陽性。 v e)unG)V%/Ke分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷1.胃潰瘍，合并出血 2.失血性貧血，休克早期 （二）診斷依據(jù) 1.周期性、節(jié)律性上腹痛 2.嘔血、黑便，大便隱血陽性 3.查體上腹中壓痛，四肢濕冷，脈壓變小 4.Hb82g/L（120g/L）二、鑒別診斷（5分）1.胃癌 2.肝硬化，食管胃底靜脈曲張破裂出血 3.出血性胃炎三、進一步檢查（4分） 1.急診胃鏡2.X線鋇餐檢查（出血停止后） 3.肝腎功能 四、治療原則（3分） 1.對癥治療 2.抗?jié)儾∷幬镏委?3.內(nèi)鏡止血、手術(shù)治療 15：膽總管結(jié)石 化膿性膽管炎病例分析 病例摘要 4M,d9L,P5hy男性，69歲，右上腹痛反復(fù)發(fā)作3年。絞痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮膚黃染1天 6年前因“膽囊結(jié)石、膽囊炎”行膽囊造瘺術(shù)，3月后切除膽囊，術(shù)后膽絞痛癥狀消失。3年前開始出現(xiàn)右上腹絞痛，多于進食油膩后引起，無發(fā)熱及黃疸。近2年腹痛發(fā)作頻繁，偶有寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無黃疸。半年前右上腹絞痛，伴輕度皮膚黃染，尿色深，經(jīng)輸液治療后緩解。一天前突感右上腹絞痛，伴寒戰(zhàn)、高燒，體溫39，且皮膚鞏膜黃染，急診入院。K Y a)S/R)H K9?+d,Ka+TW6q既往無心臟、肝、腎疾患，無肝炎或結(jié)核史。p4Z7c-b h e$T 查體：T39，P88次/分，BP100/70mmHg.神清合作，皮膚鞏膜黃染，腹平坦，可見右肋緣下及上腹旁正中切口瘢痕，未見腸型及蠕動波，右上腹壓痛，無肌緊張或反跳痛，未捫及腫物或肝脾，腸鳴音可聞，膽紅素30umol/L，直接膽紅素14.90umol/L， 余肝功能、電解質(zhì)均在正常范圍，Hb 150g/L， WBC29.7109/L， PLT246109/L.-分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分） （一）診斷 1.膽總管結(jié)石 2.并發(fā)：化膿性膽管炎l 梗阻性黃疸 （二）診斷依據(jù)*H)jk/3R 1.反復(fù)發(fā)作右上腹絞痛，近期出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征 .2.DBIL（直膽）及WBC升高 3.有膽囊結(jié)石二次手術(shù)史 Gn(Al$V3NO9oI 二、鑒別診斷（5分） 1.膽道損傷導(dǎo)致的狹窄、梗阻2.膽道下端腫瘤三、進一步檢查（4分）1.B超、CT 2.發(fā)作期避免應(yīng)用ERCP或PTC四、治療原則（3分） 1.抗感染措施2.急診開腹探查，總膽管探查，引流備注：B超：肝大小形態(tài)正常，肝內(nèi)膽管可見擴張，內(nèi)徑0.7cm，膽總管內(nèi)徑2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.61.2cm結(jié)石 16：糖尿病2型病例分析 病例摘要 c女性，67歲，多飲、多食、消瘦十余年，下肢浮腫伴麻木一個月 十年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲，飲水量每日達4000ml，伴尿量增多，主食由6兩/日增至1斤/日，體重在6個月內(nèi)下降5kg，門診查血糖12.5mmol/L， 尿糖（+），服用降糖藥物治療好轉(zhuǎn)。近一年來逐漸出現(xiàn)視物模糊，眼科檢查“輕度白內(nèi)障，視網(wǎng)膜有新生血管”。一個月來出現(xiàn)雙下肢麻木，時有針刺樣疼痛，伴下肢浮腫。大便正常，睡眠差。既往7年來有時血壓偏高，無藥物過敏史，個人史和家族史無特殊。 ;/M*aC|)J$wMg查體：T36，P78次/分，R18次/分，Bp160/100mmHg，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，雙晶體稍混濁，頸軟，頸靜脈無怒張，心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢可凹性浮腫，感覺減退，膝腱反射消失，Babinski征（-）。P!I5a(Ut5m*ZzT化驗：血Hb123g/L， WBC6.5109/L， N65%，L35%，plt235109/L，尿蛋白（+），尿糖（+），WBC0-3/高倍，血糖13mmol/L，BUN7.0mmol/L 分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷 1.糖尿病2型：白內(nèi)障，糖尿病周圍神經(jīng)病變，糖尿病腎病2.高血壓病I期（2級，中危組）（二）診斷依據(jù) 2I wm!yq 1.糖尿病2型及并發(fā)癥：有典型糖尿病癥狀：多飲、多尿、多食、消瘦，起病緩慢，相對較輕。空腹血糖7.0mmol/L.糖尿病史10年以上，有白內(nèi)障。下肢麻木，時有針刺樣疼痛，感覺減退，膝腱反射消失，支持糖尿病周圍神經(jīng)病變。糖尿病史10余年以上，尿蛋白（+）;m)sN5H8R M(r 2.高血壓病I 期（2級，中危組）：血壓高于正常，無臟器損害客觀證據(jù)Vw6gx2?t$c8f 二、鑒別診斷（5分） 1.糖尿病1 型2.腎性高血壓1 3.腎病綜合征X 三、進一步檢查（4分）)rq.NEM#M B.A9C01.24小時尿糖、尿蛋白定量 2.糖化血紅蛋白及胰島素和C肽釋放試驗_3Xe;X#?T)?1Q3.肝腎功能檢查，血脂檢查4.眼科檢查 5.B 超和超聲心動圖四、治療原則（3分）CZDji.n1.積極治療糖尿病：控制飲食、調(diào)整降糖藥、適當(dāng)運動8e5_sp 2.對癥治療：腎臟、神經(jīng)、眼科等合并癥的處理3.控制血壓：降壓藥物，低鹽飲食 17：慢性腎盂腎炎急性發(fā)作病例分析tWE y K-q|病例摘要sim)A男性，65歲，間斷尿頻、尿急、尿痛、腰痛和發(fā)熱32年，再發(fā)加重2天32年前因騎跨傷后“下尿路狹窄”，間斷發(fā)作尿頻、尿急、尿痛，有時伴腰痛、發(fā)熱，經(jīng)抗炎和對癥治療后好轉(zhuǎn)，平均每年發(fā)作1-2次。入院前2天無明顯誘因發(fā)熱達38-39，無寒戰(zhàn)，伴腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無肉眼血尿，無浮腫，自服氟哌酸無效，為進一步診治入院。發(fā)病來飲食可，大便正常，睡眠好，體重?zé)o明顯變化。既往47年前患“十二指腸潰瘍”，經(jīng)治療已愈，無結(jié)核病密切接觸史，無藥物過敏史。 查體：T38.9，P120次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，急性熱病容，無皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，眼瞼不腫，心肺無異常，腹平軟，下腹部輕壓痛，無肌緊張和反跳痛，肝脾未觸及，雙腎區(qū)叩痛（+），雙下肢不腫。 化驗：血Hb132g/L， WBC28.9109/L，中性分葉86%，桿狀5%，淋巴9%，尿蛋白（+），WBC多數(shù)/高倍，可見膿球和白細胞管型，RBC5-10/高倍。w5: C A)g#Kff!F.RRE分析RFQ/r3w!l57OKd1Bq:yc6P一、診斷及診斷依據(jù)（8分） &Ym8i: d5f（一）診斷 慢性腎盂腎炎急性發(fā)作W$A8mReqC;KG,fyrR|)（二）診斷依據(jù)&U6g.o.cP7n6U1S*w$U?8rD46W0r$H1.反復(fù)發(fā)作的尿路刺激癥狀，伴腰痛、發(fā)熱，病程遷延。本次發(fā)病急劇，有下尿路引流不暢因素 2.下腹部輕壓痛，雙腎區(qū)叩痛（+）%oB Xvz7jEaP 3.血WBC數(shù)和中性粒細胞比例均增高，尿蛋白（+），尿WBC多數(shù)，可見膿球和WBC管型 二、鑒別診斷（5分）!Yi:ocX!u3B Xb l&l5q0b,|1.下尿路感染 1h bL0Trp_2.腎、尿路結(jié)核8H#a6nCO(c5R6C3.尿道綜合征j5efas/H-gmcHu4.慢性腎小球腎炎 (z/f/lMP三、進一步檢查（4分） 1.血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、尿細菌菌落計數(shù)+藥敏試驗 ND)K.tn 2.腎功能（BUN，Scr，尿濃縮試驗，尿滲透壓，血尿？ 3.泌尿系影像學(xué)檢查（IVP），B 超G1j0p6azr/H2HTUM四、治療原則（3分）gS$;Kw8a(Qs 1.抗感染治療：合理有效抗生素+iV4|Qj a&d7g/o 2.去除誘因，防止復(fù)發(fā) 18急性彌漫性腹膜炎、急性胰腺炎病例分析 病例摘要 男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天患者于發(fā)病當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時前腹痛加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。查體：體溫38.9，BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及鞏膜可疑黃染，頭頸心肺（-），全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音（），腸鳴音弱。 輔助檢查：Hb96.1g/L， WBC18.9109/L， AST 211U/L，BUN 9.9mmol/L， TBIL 30mol/L， DBIL 12mol/L， 血鈣1.75mmol/L.臥位腹平片示腸管充氣擴張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊732cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強光團，回聲后有聲影，膽總管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰管增粗。分析一、診斷及診斷依據(jù)（8分）（一）診斷1.急性彌漫性腹膜炎： 急性胰腺炎 2. 膽囊炎、膽石癥 （二）診斷依據(jù) 1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，發(fā)燒 2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征 3.WBC 升高，血鈣下降 4.影像學(xué)檢查所見：B超、腹平片 二、鑒別診斷（5分） 1.消化道穿孔 2.急性膽囊炎 3.急性腸梗阻 三、進一步檢查（4分）1.血尿淀粉酶2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測定3.腹部CT 四、治療原則（3分） 1.禁食，胃腸減壓 2.適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長抑素類制劑 3.密切觀察病情，有感染征象時，可手術(shù)探查mn;M li備注：腹腔穿刺抽出多量血性液體，淀粉酶1240U/L，血淀粉酶2347U/L，尿淀粉酶960U/L lijinan 發(fā)表于 2008-6-14 08:3319：梗阻性黃疸膽總管結(jié)石病例分析 病例摘要 男性，50歲，主因間歇發(fā)作性腹痛，黃疸，發(fā)熱 3個月而入院患者3個月前無明顯誘因，餐后突然上腹痛，向后背、雙肩部放射，較劇烈，伴發(fā)燒38左右，次日發(fā)現(xiàn)鞏膜、皮膚黃染，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用抗生素及利膽藥物后，癥狀緩解。隨后2個月又有類似發(fā)作2次，仍行消炎，利膽、保肝治療，癥狀減輕。為求進一步明確診斷和治療來我院。半年前因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。無煙酒嗜好，無肝炎、結(jié)核病史*KBCu+t 查體：一般情況好，發(fā)育營養(yǎng)中等，神清，合作。鞏膜、皮膚黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大， 頭頸心肺無異常。腹平軟，肝脾未觸及，無壓痛或反跳痛Murphy征（-），肝區(qū)無叩痛，移動性濁音（-），腸鳴音正常 實驗室檢查：WBC5.0？109/L， BHb161g/L，尿膽紅素（-）， TBIL（總膽紅素）29.8mol/L， （正常值1.7-20.00）， DBIL（直接膽紅素）7.3mol/L（正常值6.00）；B超：肝臟大小形態(tài)正常，實質(zhì)回聲欠均勻，為脂肪肝之表現(xiàn)，膽總