老年人、高血壓、糖尿病管理操作指南.doc

老年人健康管理服務(wù)規(guī)范一、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民（常住居民指至少在本轄區(qū)居住6個(gè)月以上，而流動(dòng)人口不應(yīng)納入當(dāng)?shù)氐墓芾韺?duì)象，避免重復(fù)建檔與管理。）二、服務(wù)內(nèi)容每年為老年人提供1次健康管理服務(wù)，包括生活方式和健康狀況評(píng)估、體格檢查、輔助檢查和健康指導(dǎo)。需完成個(gè)人基本信息表、老年人生活自理能力評(píng)估表和健康體檢表。（一）生活方式和健康狀況評(píng)估。通過(guò)問(wèn)診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見(jiàn)癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。（二）體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。（三）輔助檢查。包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測(cè)。有條件的可以開(kāi)展B超（檢查肝、膽、腎，男加前列腺、女加子宮、附件）、胸透等檢查。（四）健康指導(dǎo)。告知健康體檢結(jié)果(建議提供健康體檢結(jié)果告之書(shū)和健康指導(dǎo)意見(jiàn))并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)。1.對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。2.對(duì)體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。（主要指存在危險(xiǎn)因素，如超重、肥胖、高血脂、吸煙等，且未納入其他慢性病健康管理的老年人）3.進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)(針對(duì)65歲以上老年人可以建議疫苗接種，包括流感疫苗，如果患者慢阻肺的老年人可以接種肺炎疫苗)。4.告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。四、服務(wù)要求（一）開(kāi)展老年人健康管理服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。（二）加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門(mén)的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的老年人愿意接受服務(wù)。（三）每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。具體內(nèi)容詳見(jiàn)城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。對(duì)于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本次健康管理服務(wù)可作為一次隨訪(fǎng)服務(wù)。（四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。（五）每次體檢及關(guān)于管理的資料要及時(shí)存入居民健康檔案，更新信息，信息更新將納入居民健康管理動(dòng)態(tài)管理內(nèi)容。老年人健康管理率與健康體檢表完整率指標(biāo)將實(shí)施每月上報(bào)，各率的計(jì)算方法如下：（一）老年人健康管理率接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)(116033616.34%)100。（二）健康體檢表完整率抽查填寫(xiě)完整的健康體檢表數(shù)/抽查的健康體檢表數(shù)100。 表1老年居民健康管理統(tǒng)計(jì)報(bào)表類(lèi)別轄區(qū)老年人口數(shù)（人）建檔老年人數(shù)（人）健康體檢人次數(shù)健康指導(dǎo)人次數(shù)健康管理的人數(shù)（人）城市農(nóng)村合計(jì)注：老年人管理為動(dòng)態(tài)管理，即從現(xiàn)在這個(gè)時(shí)間點(diǎn)倒推的過(guò)去一年中，至少完成1次健康體檢與健康評(píng)價(jià)，提供健康指導(dǎo)，并完善健康檔案的才能納入健康管理人數(shù)。體檢結(jié)果告知書(shū)模板，僅供大家參考健康體檢結(jié)果告之書(shū)編號(hào)：345 姓名：張某某 性別：女 年齡：* 電話(huà)： 檔案號(hào)： 身高：162cm體重：72kg腰圍：86cm空腹血糖：7.8 mmol/L收縮壓：162 mmHg舒張壓：105 mmHg防控建議感謝您參加一年一度的健康體檢，通過(guò)此次體檢，你的健康狀況: 肥胖、高血壓、糖尿病。溫馨提示： 你患有高血壓與糖尿病，你應(yīng)注意以下幾個(gè)方面:1、了解糖尿病的防治知識(shí)，如什么是糖尿病，其癥狀、體征、常見(jiàn)并發(fā)癥以及危險(xiǎn)因素，提倡健康的行為，如合理飲食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡。2、糖尿病合并高血壓在防治中既有共性也有其特殊性。不但要嚴(yán)格控制血糖，還要嚴(yán)格控制血壓。建議您到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健康檔案，自覺(jué)接受社區(qū)醫(yī)生給予的慢病防治指導(dǎo)。3、制定合理健康的平衡飲食十分重要，尤其對(duì)肥胖者應(yīng)給以低脂肪，低飽和脂肪酸，高纖維和低熱量飲食要求在保證基本熱量攝入的前提下，保證合理的營(yíng)養(yǎng)供給。4、運(yùn)動(dòng)可以鞏固飲食的治療效果，還可以加速血液循環(huán)，有助于血壓血脂的控制，提高胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，減輕體重，改善心肺功能。每天行走不低于【1500】步，或遵醫(yī)囑。5、在上述非藥物治療的基礎(chǔ)上應(yīng)積極進(jìn)行降壓藥物治療，同時(shí)根據(jù)空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白情況服用合適的降糖藥物，不宜聽(tīng)信別人隨便服用藥物，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下服藥，并定期復(fù)診。6、糖尿病、高血壓往往合并有高脂血癥，可在醫(yī)師指導(dǎo)下服用降脂藥物，減少心腦血管病的發(fā)生。醫(yī)生指導(dǎo)醫(yī)生簽字本次隨訪(fǎng)日期下次隨訪(fǎng)日期隨訪(fǎng)次數(shù) 健康體檢表姓名： 編號(hào)-體檢日期年 月 日責(zé)任醫(yī)生內(nèi) 容檢 查 項(xiàng) 目癥狀1無(wú)癥狀 2頭痛 3頭暈 4心悸 5胸悶 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困難 10多飲 11多尿 12體重下降 13乏力 14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛 19便秘 20腹瀉21惡心嘔吐22眼花 23耳鳴 24乳房脹痛 25其他 /一般狀況體 溫脈 率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血 壓左 側(cè)/ mmHg右 側(cè)/ mmHg身 高cm體 重kg腰 圍cm體質(zhì)指數(shù)（BMI）Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*1滿(mǎn)意 2基本滿(mǎn)意 3說(shuō)不清楚 4不太滿(mǎn)意 5不滿(mǎn)意老年人生活自理能力自我評(píng)估*1 可自理（03分） 2輕度依賴(lài)（48分）3 中度依賴(lài)（918分) 4 不能自理（19分）老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性， 簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分 老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性， 老年人抑郁評(píng)分檢查，總分 生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天 2每周一次以上 3偶爾 4不鍛煉每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡 2葷食為主 3素食為主 4嗜鹽 5嗜油 6嗜糖/吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙 3吸煙 日吸煙量平均 支開(kāi)始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不 2偶爾 3經(jīng)常 4每天 日飲酒量平均 兩是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年齡： 歲 開(kāi)始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是 2否 飲酒種類(lèi)1白酒2啤酒3紅酒 4黃酒 其他 /職業(yè)病危害因素接觸史1無(wú) 2有（工種 從業(yè)時(shí)間 年） 毒物種類(lèi) 粉塵 防護(hù)措施1無(wú) 2有 放射物質(zhì) 防護(hù)措施1無(wú) 2有 物理因素 防護(hù)措施1無(wú) 2有 化學(xué)物質(zhì) 防護(hù)措施1無(wú) 2有 其他 防護(hù)措施1無(wú) 2有 臟器功能口 腔口唇 1紅潤(rùn) 2蒼白 3發(fā)紺 4皸裂 5皰疹齒列 1正常 2缺齒 3齲齒 4義齒(假牙)咽部 1無(wú)充血 2充血 3淋巴濾泡增生視 力左眼 右眼 （矯正視力：左眼 右眼 ）聽(tīng) 力1聽(tīng)見(jiàn) 2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成 2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作查體 眼 底*1正常 2異常 皮 膚1正常 2 潮紅 3蒼白 4發(fā)紺 5黃染 6色素沉著 7其他 鞏 膜1正常 2 黃染 3充血 4其他 淋巴結(jié)1未觸及 2鎖骨上 3腋窩 4其他 肺桶狀胸：1否2是呼吸音：1正常 2異常 羅 音：1無(wú) 2干羅音 3濕羅音 4其他 心 臟心率 次/分鐘 心律：1齊 2不齊 3絕對(duì)不齊雜音：1無(wú) 2有 腹 部壓痛：1無(wú) 2有 包塊：1無(wú) 2有 肝大：1無(wú) 2有 脾大：1無(wú) 2有 移動(dòng)性濁音：1無(wú) 2有 下肢水腫1無(wú) 2單側(cè) 3雙側(cè)不對(duì)稱(chēng) 4雙側(cè)對(duì)稱(chēng) 足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱(chēng)3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消失 肛門(mén)指診*1未及異常 2 觸痛 3包塊 4前列腺異常 5其他 乳 腺*1未見(jiàn)異常 2乳房切除 3異常泌乳4乳腺包塊 5其他 /婦科*外陰1未見(jiàn)異常 2異常 陰道1未見(jiàn)異常 2異常 宮頸1未見(jiàn)異常 2異常 宮體1未見(jiàn)異常 2異常 附件1未見(jiàn)異常 2異常 其 他*輔助檢查血常規(guī)*血紅蛋白_g/L 白細(xì)胞_109/L 血小板_109/L 其他_尿常規(guī)*尿蛋白_尿糖_尿酮體_尿潛血_其他_空腹血糖*_mmol/L 或 _mg/dL心電圖*1正常 2異常 尿微量白蛋白*_mg/dL大便潛血*1陰性 2陽(yáng)性 糖化血紅蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1陰性 2陽(yáng)性肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 U/L 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 U/L白蛋白 g/L 總膽紅素 mol/L結(jié)合膽紅素 mol/L 腎功能*血清肌酐 mol/L 血尿素氮 mmol/L血鉀濃度 mmol/L 血鈉濃度 mmol/L血 脂*總膽固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇 mmol/L胸部X線(xiàn)片*1正常 2異常 B 超*1正常 2異常 宮頸涂片*1正常 2異常 其 他*中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)*平和質(zhì)1是 2基本是 氣虛質(zhì)1是 2傾向是陽(yáng)虛質(zhì)1是 2傾向是陰虛質(zhì)1是 2傾向是痰濕質(zhì)1是 2傾向是濕熱質(zhì)1是 2傾向是血瘀質(zhì)1是 2傾向是氣郁質(zhì)1是 2傾向是特秉質(zhì)1是 2傾向是現(xiàn)存主要健康問(wèn)題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2缺血性卒中 3腦出血 4蛛網(wǎng)膜下腔出血 5短暫性腦缺血發(fā)作 6其他 /腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2糖尿病腎病 3腎功能衰竭 4急性腎炎 5慢性腎炎 6其他 /心臟疾病1未發(fā)現(xiàn) 2心肌梗死 3心絞痛 4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建 5充血性心力衰竭6 心前區(qū)疼痛 7其他 /血管疾病1未發(fā)現(xiàn) 2夾層動(dòng)脈瘤 3動(dòng)脈閉塞性疾病 4其他 /眼部疾病1未發(fā)現(xiàn) 2視網(wǎng)膜出血或滲出 3視乳頭水腫 4白內(nèi)障5其他 /神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn) 2有 住院治療情況住院史入/出院日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)病案號(hào)/家 庭病床史建/撤床日期原 因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)病案號(hào)/主要用藥情況藥物名稱(chēng)用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱(chēng)接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康評(píng)價(jià)1體檢無(wú)異常 2有異常 異常1 異常2 異常3 異常4 健康指導(dǎo) 1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)查3建議轉(zhuǎn)診/危險(xiǎn)因素控制： / 1戒煙 2健康飲酒 3飲食 4鍛煉5減體重（目標(biāo) ） 6建議接種疫苗 7其他 填表說(shuō)明1本表用于居民首次建立健康檔案以及老年人、高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康檢查，要求健康檔案、體檢表與隨訪(fǎng)表作為一套完整的資料進(jìn)行歸檔，并及時(shí)錄入信息平臺(tái)建立電子檔案。2表中帶有*號(hào)的項(xiàng)目，在為一般居民建立健康檔案時(shí)不作為免費(fèi)檢查項(xiàng)目，不同重點(diǎn)人群的免費(fèi)檢查項(xiàng)目按照各專(zhuān)項(xiàng)服務(wù)規(guī)范的要求執(zhí)行，各區(qū)縣根據(jù)本地區(qū)的經(jīng)費(fèi)核算與需要可以增加項(xiàng)目。3一般狀況血壓：左側(cè)與右側(cè)只需測(cè)量一側(cè)血壓即可，一般情況下應(yīng)測(cè)量左側(cè)血壓。體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）。(根據(jù)體質(zhì)指數(shù)判斷超重與肥胖，BMI指數(shù)在18.5到23.9之間為正常，24到27.9之間為超重，大于等于28為肥胖。)老年人生活自理能力評(píng)估：65歲及以上老年人需填寫(xiě)此項(xiàng)，詳見(jiàn)老年人健康管理服務(wù)規(guī)范附表。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說(shuō)三件物品的名稱(chēng)（如鉛筆、卡車(chē)、書(shū)），請(qǐng)您立刻重復(fù)”。過(guò)1分鐘后請(qǐng)其再次重復(fù)。如被檢查者無(wú)法立即重復(fù)或1分鐘后無(wú)法完整回憶三件物品名稱(chēng)為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。老年人情感狀態(tài)粗篩方法：詢(xún)問(wèn)被檢查者“你經(jīng)常感到傷心或抑郁嗎”或“你的情緒怎么樣”。如回答“是”或“我想不是十分好”，為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)一步行“老年抑郁量表”檢查。4生活方式體育鍛煉：指主動(dòng)鍛煉，即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng)。不包括因工作或其他需要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車(chē)、做強(qiáng)體力工作等。鍛煉方式填寫(xiě)最常采用的具體鍛煉方式(如散步、快步走、跳舞、登山、騎自行車(chē)等)。吸煙情況：“從不吸煙者”不必填寫(xiě)“日吸煙量”、“開(kāi)始吸煙年齡”、“戒煙年齡”等。日吸煙量為過(guò)去一年內(nèi)全年平均日吸煙量，后面的隨訪(fǎng)表中填寫(xiě)相同。飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫(xiě)其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒(420)“兩”。白酒1兩折合葡萄酒3兩、黃酒半斤、啤酒1瓶、果酒4兩。日飲酒量為過(guò)去一年內(nèi)全年平均日飲酒量，有1次飲酒則為“偶爾”飲酒，后面的隨訪(fǎng)表中填寫(xiě)相同。職業(yè)暴露情況：指因患者職業(yè)原因造成的化學(xué)品、毒物或射線(xiàn)接觸情況。如有，需填寫(xiě)具體化學(xué)品、毒物、射線(xiàn)名或填不詳。職業(yè)病危險(xiǎn)因素接觸史：指因患者職業(yè)原因造成的粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的接觸情況。如有，需填寫(xiě)具體粉塵、放射物質(zhì)、物理因素、化學(xué)物質(zhì)的名稱(chēng)或填不詳5臟器功能視力：填寫(xiě)采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值，對(duì)佩戴眼鏡者，可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力。聽(tīng)力：在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ)“你叫什么姓名”（注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線(xiàn)之外），判斷被檢查者聽(tīng)力狀況。運(yùn)動(dòng)功能：請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作：“兩手觸枕后部”、“撿起這支筆”、“從椅子上站起，行走幾步，轉(zhuǎn)身，坐下?！迸袛啾粰z查者運(yùn)動(dòng)功能。6查體如有異常請(qǐng)?jiān)跈M線(xiàn)上具體說(shuō)明，如可觸及的淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。眼底：如果有異常，具體描述異常結(jié)果。建議有條件的地區(qū)開(kāi)展眼底檢查，特別是針對(duì)高血壓或糖尿病患者（糖尿病患者每年應(yīng)檢查一次眼底）。足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。乳腺：檢查外觀(guān)有無(wú)異常，有無(wú)異常泌乳及包塊。婦科：外陰 記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式），如有異常情況請(qǐng)具體描述。陰道 記錄是否通暢，黏膜情況，分泌物量、色、性狀以及有無(wú)異味等。宮頸 記錄大小、質(zhì)地、有無(wú)糜爛、撕裂、息肉、腺囊腫；有無(wú)接觸性出血、舉痛等。宮體 記錄位置、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度；有無(wú)壓痛等。附件 記錄有無(wú)塊物、增厚或壓痛；若捫及塊物，記錄其位置、大小、質(zhì)地；表面光滑與否、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛以及與子宮及盆壁關(guān)系。左右兩側(cè)分別記錄。7輔助檢查該項(xiàng)目根據(jù)各地實(shí)際情況及不同人群情況，有選擇地開(kāi)展。老年人，高血壓、2型糖尿病和重性精神疾病患者的免費(fèi)輔助檢查項(xiàng)目按照各專(zhuān)項(xiàng)規(guī)范要求執(zhí)行，各區(qū)縣根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)費(fèi)可以增加項(xiàng)目。尿常規(guī)中的“尿蛋白、尿糖、尿酮體、尿潛血”可以填寫(xiě)定性檢查結(jié)果，陰性填“”，陽(yáng)性根據(jù)檢查結(jié)果填寫(xiě)“”、“”、“”或“”，也可以填寫(xiě)定量檢查結(jié)果，定量結(jié)果需寫(xiě)明計(jì)量單位。大便潛血、肝功能、腎功能、胸部X線(xiàn)片、B超檢查結(jié)果若有異常，請(qǐng)具體描述異常結(jié)果。其中B超寫(xiě)明檢查的部位。其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫(xiě)在“其他”一欄。8中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識(shí)，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。體質(zhì)辨識(shí)方法：采用量表的方法，依據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測(cè)評(píng)。9現(xiàn)存主要健康問(wèn)題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在，并影響目前身體健康狀況的疾病?？梢远噙x，本欄內(nèi)容老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫(xiě)，確診的高血壓、糖尿病等未在可選項(xiàng)中的應(yīng)填寫(xiě)在其它系統(tǒng)疾病中，并注明疾病。10住院治療情況：指最近1年內(nèi)的住院治療情況。應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)。日期填寫(xiě)年月，年份必須寫(xiě)4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)應(yīng)寫(xiě)全稱(chēng)。11主要用藥情況（老年人健康管理年度體檢時(shí)不需填寫(xiě)“服藥依從性”一欄）：對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況，西藥填寫(xiě)化學(xué)名（通用名）而非商品名，中藥填寫(xiě)藥品名稱(chēng)或中藥湯劑，用法、用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫(xiě)。用藥時(shí)間指在此時(shí)間段內(nèi)一共服用此藥的時(shí)間，單位為年、月或天。服藥依從性是指對(duì)此藥的依從情況，“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。12非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史：填寫(xiě)最近1年內(nèi)接種的疫苗的名稱(chēng)、接種日期和接種機(jī)構(gòu)。疫苗名稱(chēng)填寫(xiě)應(yīng)完整準(zhǔn)確。13. 健康評(píng)價(jià):有異常，應(yīng)注明異常的明確診斷的疾病或異常情況，如高血壓、高血脂、糖尿病、痛風(fēng)、腦卒中,應(yīng)采用規(guī)范的醫(yī)學(xué)診斷術(shù)語(yǔ)，對(duì)于在輔助檢查中發(fā)現(xiàn)偶爾的尿常規(guī)異?；蛐碾妶D異常而不能明確診斷的在此處不應(yīng)寫(xiě)有異常，應(yīng)在復(fù)查后明確診斷排除后再填寫(xiě)。14. 健康指導(dǎo):對(duì)于明確診斷的慢性病患者如高血壓、糖尿病、腫瘤、腦卒中等選擇納入慢性病患者健康管理；對(duì)于有慢性病高危因素的人群如超重、肥胖、高血脂、血壓高值、糖耐量受損、吸煙等慢性病高危人群建議在后面寫(xiě)上第四項(xiàng)選擇，納入慢性病高危人群健康管理；對(duì)于體檢中發(fā)現(xiàn)異常的應(yīng)選擇建議復(fù)查；對(duì)于體檢未發(fā)現(xiàn)任何異常的建議定期體檢；對(duì)于需要轉(zhuǎn)診的選擇建議轉(zhuǎn)診。15.危險(xiǎn)因素控制:應(yīng)根據(jù)前面的生活方式、體檢的結(jié)果來(lái)選擇需要控制的危險(xiǎn)因素，減體重的目標(biāo)應(yīng)建議設(shè)定為健康的體重目標(biāo)，對(duì)于65歲以上的老年人可以選擇建議接種疫苗如流感疫苗或肺炎疫苗，如果有其它的危險(xiǎn)因素在備注中寫(xiě)明，危險(xiǎn)因素控制一定要與前面的生活方式、健康評(píng)價(jià)、健康指導(dǎo)等符合邏輯，避免前后矛盾。減體重目標(biāo)是最終體重達(dá)到的數(shù)值。16. 老年人健康管理必須的三個(gè)環(huán)節(jié)是健康體檢、健康評(píng)價(jià)、健康指導(dǎo)，健康體檢中輔助檢查的內(nèi)容可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐那闆r增加相應(yīng)的內(nèi)容，但必須包括血壓、血糖、血脂的檢測(cè)，而其它的檢測(cè)可以選擇性地開(kāi)展，建議各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以設(shè)計(jì)健康體檢與健康指導(dǎo)告之書(shū)，以書(shū)面的形式通知老年人，明確告之體檢的結(jié)果，提出有針對(duì)性的健康指導(dǎo)意見(jiàn)。高血壓管理高血壓高危人群管理：建議高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)，建立高危人群健康管理檔案。具有以下1項(xiàng)及1項(xiàng)以上的危險(xiǎn)因素，即可視為高危人群：（1）血壓測(cè)量為高值范圍（收縮壓120139mmHg和/或舒張壓8089mmHg）；（2）超重或肥胖：BMI24kg/m2和/或腰圍男男性85cm，女性80cm；（3）高血壓家族史（一、二級(jí)親屬）；（4）長(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒100ml且每周飲酒在4次以上）；（5）長(zhǎng)期膳食高鹽。高血壓患者健康管理率、規(guī)范管理率與控制率指標(biāo)實(shí)施每月上報(bào)，上報(bào)內(nèi)容見(jiàn)表3。（1）高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總?cè)藬?shù)100。注：轄區(qū)高血壓患病總?cè)藬?shù)估算：常住人口總數(shù)（1160336）70%18歲以上人群高血壓患病率（重慶市2010年慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示18歲以上人口高血壓患病率為24.51%）。（2）高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)100。注：高血壓患者規(guī)范管理是指對(duì)確診的高血壓患者進(jìn)行登記管理，每年完成1次體格檢查，每季度對(duì)確診的高血壓患者至少面對(duì)面隨訪(fǎng)1次，每年隨訪(fǎng)至少4次，并完成相應(yīng)檔案。隨訪(fǎng)內(nèi)容包括：一般檢查、健康評(píng)估、行為調(diào)查及干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育等。 開(kāi)展了體格檢查可以計(jì)為1次隨訪(fǎng)。高血壓的規(guī)范隨訪(fǎng)管理包括四次面對(duì)面的隨訪(fǎng)與一次健康體檢，如果只有四次面對(duì)面的隨訪(fǎng)，無(wú)健康體檢視為不規(guī)范的隨訪(fǎng)管理。（3）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪(fǎng)血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)100。注：最近一次隨訪(fǎng)血壓達(dá)標(biāo)是指血壓值140/90mmHg，以督導(dǎo)考核的時(shí)間來(lái)判定最近一次隨訪(fǎng)血壓達(dá)標(biāo)的情況。表3 高血壓患者隨訪(fǎng)管理信息上報(bào)表疾病種類(lèi)類(lèi)別轄區(qū)18歲以上人口數(shù)（人）轄區(qū)18歲以上高血壓患病率（%）轄區(qū)高血壓病人總數(shù)（人）建檔高血壓病人數(shù)（人）管理人數(shù)（人）規(guī)范管理人數(shù)（人）最近一次隨訪(fǎng)血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)（人）高血壓城市農(nóng)村合計(jì)3.特殊情況處理在慢性病管理中，經(jīng)常出現(xiàn)各種意外情況：（1）患者外出超過(guò)1年以上，在建檔數(shù)中要計(jì)算，在管理人數(shù)中要減去，算該份檔案為“失訪(fǎng)”；（2）患者短期外出，可以在本年度內(nèi)完成四次隨訪(fǎng)，仍計(jì)為規(guī)范管理，但當(dāng)季度應(yīng)電話(huà)隨訪(fǎng)并做好相應(yīng)的隨訪(fǎng)記錄，待患者回來(lái)后完成面對(duì)面的隨訪(fǎng)，并做好相應(yīng)的記錄；（3）管理人群按照從考核時(shí)間點(diǎn)倒推過(guò)去一年中的情況進(jìn)行考核；（4）隨訪(fǎng)血壓控制不好的，提出建議，兩周后可以電話(huà)隨訪(fǎng)詢(xún)問(wèn)病人是否遵醫(yī)囑。（5）經(jīng)過(guò)一段時(shí)間隨訪(fǎng)，患者血壓控制正常后，仍需每季度隨訪(fǎng)一次。 (6) 對(duì)于失訪(fǎng)、死亡的管理對(duì)象的檔案要求保存五年，并放死檔案進(jìn)行管理，不在考核的范圍內(nèi)。(8)對(duì)于依從性不好的患者應(yīng)通過(guò)多種方式提高其依從性，管理仍按一般患者進(jìn)行督導(dǎo)考核。高血壓患者隨訪(fǎng)服務(wù)記錄表姓名： 編號(hào)-隨訪(fǎng)日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日隨訪(fǎng)方式1門(mén)診 2家庭 3電話(huà) 1門(mén)診 2家庭 3電話(huà) 1門(mén)診 2家庭 3電話(huà) 1門(mén)診 2家庭 3電話(huà) 癥狀1無(wú)癥狀2頭痛頭暈 3惡心嘔吐4眼花耳鳴 5呼吸困難6心悸胸悶 7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻 9下肢水腫/其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg）體重（kg) 體質(zhì)指數(shù) 心率 其 他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支） 日飲酒量（兩） 運(yùn) 動(dòng) 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次 次/周 分鐘/次攝鹽情況（咸淡） 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重 輕/中/重心理調(diào)整1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差遵醫(yī)行為1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差1良好 2一般 3差輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥1規(guī)律2間斷3不服藥藥物不良反應(yīng)1無(wú) 2有 1無(wú) 2有 1無(wú) 2有 1無(wú) 2有 此次隨訪(fǎng)分類(lèi)1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn)意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn)意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn)意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 1控制滿(mǎn)意2控制不滿(mǎn)意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥 用藥情況藥物名稱(chēng)1用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱(chēng)2用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg藥物名稱(chēng)3 用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他藥物用法用量每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg轉(zhuǎn)診原 因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪(fǎng)日期隨訪(fǎng)醫(yī)生簽名填表說(shuō)明1. 本表為高血壓患者在接受隨訪(fǎng)服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)。每年的健康體檢后填寫(xiě)城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范的健康體檢表。更新患者的信息，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐那闆r建立隨訪(fǎng)患者信息登記薄，以及時(shí)記錄患者的信息。各區(qū)縣可以在隨訪(fǎng)表中添加隨訪(fǎng)服務(wù)對(duì)象簽字一欄，以佐證隨訪(fǎng)的真實(shí)性。2. 隨訪(fǎng)方式，規(guī)定的四次隨訪(fǎng)中不能有電話(huà)隨訪(fǎng)，對(duì)于轉(zhuǎn)診或分級(jí)管理中的要求每一個(gè)月隨訪(fǎng)的可以電話(huà)隨訪(fǎng)，并記錄隨訪(fǎng)信息，但不納入考核范圍。3. 癥狀：“其他”欄僅填寫(xiě)與高血壓相關(guān)的癥狀。4. 體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），體重和體質(zhì)指數(shù)斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前情況，斜線(xiàn)后下填寫(xiě)下次隨訪(fǎng)時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)(建議的目標(biāo)值要符合邏輯，可達(dá)到的預(yù)期值，而不是理想的體質(zhì)指數(shù)值)。如果是超重或是肥胖的高血壓患者，要求每次隨訪(fǎng)時(shí)測(cè)量體重并指導(dǎo)患者控制體重；正常體重人群可每年測(cè)量一次體重及體質(zhì)指數(shù)。如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在“其他”一欄。體質(zhì)指數(shù)應(yīng)控制在24 以下。初步目標(biāo)為3-6個(gè)月體重應(yīng)降低5%-10%。 超重/肥胖者應(yīng)控制體重，肥胖者應(yīng)當(dāng)積極減重。減重的速度可因人而異：3-6個(gè)月減重3-5公斤；6-12個(gè)月減重5 公斤以上，或接近正常體重。“其他”欄僅填寫(xiě)與高血壓相關(guān)的體征。5. 生活方式指導(dǎo)：在詢(xún)問(wèn)患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪(fǎng)目標(biāo)。日吸煙量：斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫(xiě)出每天的吸煙量“支”，斜線(xiàn)后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪(fǎng)目標(biāo)吸煙量“支”（推薦的吸煙量）。日飲酒量：斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫(xiě)出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線(xiàn)后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪(fǎng)目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”(推薦飲酒量)。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。建議每日飲酒量應(yīng)為少量，男性飲酒精不超過(guò)30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。WHO對(duì)酒的新建議是：酒，越少越好。運(yùn)動(dòng)：填寫(xiě)每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線(xiàn)上填寫(xiě)目前情況，橫線(xiàn)下填寫(xiě)下次隨訪(fǎng)時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。運(yùn)動(dòng)頻度一般要求每周3-5次，每次持續(xù)30-60分鐘即可，可根據(jù)運(yùn)動(dòng)者身體狀況和所選擇的運(yùn)動(dòng)種類(lèi)以及氣候條件等而定，如果患者的運(yùn)動(dòng)量達(dá)到每日推薦量，橫線(xiàn)下填寫(xiě)當(dāng)前的運(yùn)動(dòng)量即可，如果運(yùn)動(dòng)量不足，要求填寫(xiě)推薦的最小頻率與時(shí)間，如每周5次，每次30-60分鐘，要根據(jù)運(yùn)動(dòng)方式來(lái)推薦量，并且要循序漸進(jìn)。攝鹽情況：斜線(xiàn)前填寫(xiě)目前攝鹽的咸淡情況。根據(jù)患者飲食的攝鹽情況，按咸淡程度在列出的“輕、中、重”之一上劃“”分類(lèi)，斜線(xiàn)后填寫(xiě)患者下次隨訪(fǎng)目標(biāo)攝鹽情況。攝鹽輕是指每人每日鹽攝入量低于6克，中是指6-9克，重是指9克以上。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。6. 輔助檢查：記錄患者在上次隨訪(fǎng)到這次隨訪(fǎng)之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果，如果做了輔助檢查就填寫(xiě)。7. 服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開(kāi)了處方，但患者未使用此藥。8. 藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。9. 此次隨訪(fǎng)分類(lèi)：根據(jù)此次隨訪(fǎng)時(shí)的分類(lèi)結(jié)果，由隨訪(fǎng)醫(yī)生在4種分類(lèi)結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M(mǎn)意”意為血壓控制滿(mǎn)意，無(wú)其他異常、“控制不滿(mǎn)意”意為血壓控制不滿(mǎn)意，無(wú)其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫(xiě)最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪(fǎng)情況確定患者下次隨訪(fǎng)時(shí)間，并告知患者。隨訪(fǎng)分類(lèi)要與后面的藥物治療相結(jié)合，如果患者既未采取非藥物治療，也未服用藥物，但血壓控制滿(mǎn)意，這種情況存在作假的嫌疑，應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)。10. 用藥情況：如是首次診斷的患者，根據(jù)患者整體情況，為患者開(kāi)具處方，并填寫(xiě)在表格中，寫(xiě)明用法、用量，對(duì)于既往確診接受治療的患者，填寫(xiě)當(dāng)前患者使用的藥名、用量與用法，如果患者采取非藥物治療，在空白處要標(biāo)明非藥物治療，在前面的生活方式指導(dǎo)上要體現(xiàn)出來(lái)。11. 轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫(xiě)明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類(lèi)別，如市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫(xiě)明轉(zhuǎn)診原因，轉(zhuǎn)診后要有相應(yīng)的隨訪(fǎng)記錄，如果轉(zhuǎn)診后患者不愿意再接受隨訪(fǎng)，需要說(shuō)明。12. 下次隨訪(fǎng)日期：根據(jù)患者此次隨訪(fǎng)分類(lèi)，確定下次隨訪(fǎng)日期，并告知患者。隨訪(fǎng)醫(yī)生簽名：隨訪(fǎng)完畢，核查無(wú)誤后隨訪(fǎng)醫(yī)生簽署其姓名。糖尿病管理糖尿病高危人群管理：建議高危人群每半年至少測(cè)量1次空腹和餐后2小時(shí)血糖,如果空腹血糖在5.6mmol/L以上,還應(yīng)做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。具有以下1項(xiàng)及1項(xiàng)以上的危險(xiǎn)因素，即可視為高危人群：(1)年齡40歲;(2)超重或肥胖：體質(zhì)指數(shù)（BMI）24Kg/m2和/或腰圍：男90cm，女80cm;(3)有糖尿病家族史者（雙親或同胞中有糖尿病患者）;(4)糖耐量受損（IGT）或空腹血糖受損（IFG）者;(5)血脂異常者;(6)有糖尿病或/和心腦血管病變;(7)有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大兒（4Kg）者。（三）分類(lèi)干預(yù)（1）對(duì)血糖控制滿(mǎn)意（空腹血糖值7.0mmol/L），無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪(fǎng)。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意（空腹血糖值7.0mmol/L）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪(fǎng)(可電話(huà)隨訪(fǎng)并記錄隨訪(fǎng)的相關(guān)信息，但此次隨訪(fǎng)不納入考核范圍)。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪(fǎng)轉(zhuǎn)診情況(可電話(huà)隨訪(fǎng)并記錄隨訪(fǎng)的相關(guān)信息，但此次隨訪(fǎng)不納入考核范圍)。（4）對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。（四）健康體檢對(duì)確診的型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪(fǎng)相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。輔助檢測(cè)必須包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、眼底檢查等，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、心電圖、大便潛血、腹部超和認(rèn)知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。（五）轉(zhuǎn)診與會(huì)診標(biāo)準(zhǔn)1.立即轉(zhuǎn)診的條件：（1）新診斷的型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反復(fù)嘔吐的患者；（2）糖尿病伴發(fā)嚴(yán)重感染的患者；（3）糖尿病患者發(fā)生足潰瘍感染、壞死或壞疽；（4）視力突然喪失，視網(wǎng)膜前或玻璃體出血，視網(wǎng)膜剝離或發(fā)生虹膜炎的糖尿病患者應(yīng)該讓眼科醫(yī)生檢查；（5）合并糖尿病急性并發(fā)癥。2普通轉(zhuǎn)診的條件：（1）伴有妊娠或準(zhǔn)備妊娠的型或型糖尿病患者；（2）發(fā)生腎臟損害的糖尿病患者；（3）發(fā)生威脅視力的視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者應(yīng)該讓眼科醫(yī)生檢查；（4）病情穩(wěn)定，按照隨訪(fǎng)要求到綜合性醫(yī)院做相關(guān)的檢查和治療。3會(huì)診是指基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診（包括電話(huà)咨詢(xún)）。糖尿病發(fā)生以下情況的可能需要請(qǐng)專(zhuān)家會(huì)診，必要時(shí)轉(zhuǎn)診。（1）需要開(kāi)始胰島素治療的型糖尿病患者；（2）多次出現(xiàn)的低血糖癥；（3）血糖控制欠佳；（4）發(fā)生持續(xù)白蛋白尿的糖尿病患者；（5）高血壓；（6）血脂異常；（7）難治性的痛性神經(jīng)病變；（8）勃起功能障礙；（9）肌萎縮；（10）服用降糖藥物后出現(xiàn)不能解釋或不能處理的不良反應(yīng)。4.轉(zhuǎn)入條件綜合醫(yī)院應(yīng)判斷同時(shí)符合下列情況的患者，填寫(xiě)綜合醫(yī)院糖尿病患者轉(zhuǎn)診單，轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，由社區(qū)醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)和管理。（1）診斷明確，治療方案確定，血糖及病情控制穩(wěn)定的患者；（2）患者要求，兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都同意的其他類(lèi)患者。5轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入的患者均應(yīng)填寫(xiě)轉(zhuǎn)診記錄單，并做好相關(guān)的隨訪(fǎng)記錄。糖尿病患者健康管理率、規(guī)范管理率與控制率指標(biāo)將實(shí)施每月上報(bào)，上報(bào)內(nèi)容見(jiàn)表1。（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)100。注：轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：常住人口總數(shù)（1160336）70%18歲以上人群糖尿病患病率（重慶市2010年慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示18歲以上人口糖尿病患病率為9.45%）。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)100。注：糖尿病患者規(guī)范管理是指對(duì)確診的糖尿病患者進(jìn)行登記管理，每年完成1次體格檢查和4次血糖檢測(cè)，每季度對(duì)確診的糖尿病患者至少面對(duì)面隨訪(fǎng)1次，每年隨訪(fǎng)至少4次，并完成相應(yīng)檔案。隨訪(fǎng)內(nèi)空包括：一般檢查、健康評(píng)估、行為調(diào)查及干預(yù)、用藥指導(dǎo)、健康教育等。 開(kāi)展了健康體檢可以計(jì)為1次隨訪(fǎng)。糖尿病的規(guī)范隨訪(fǎng)管理包括四次面對(duì)面的隨訪(fǎng)與一次健康體檢，如果只有四次面對(duì)面的隨訪(fǎng)，無(wú)健康體檢視為不規(guī)范的隨訪(fǎng)管理。（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪(fǎng)空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)100。注：最近一次隨訪(fǎng)血糖達(dá)標(biāo)是指空腹血糖7.0 mmol