老年患者胃食管反流病的診斷與治療

老年患者胃食管反流病的診斷與治療 審批號 394710 022有效期至2016年4月僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考 El SeragHB etal Gut2014 63 6 871 80 JungHK JNeurogastroenterolMotil2011 17 1 14 27 亞洲地區(qū)GERD發(fā)病率較低 但呈上升趨勢 中國不同地區(qū)老年患者GERD發(fā)病率 1 潘國宗 等 中華消化雜志1999 19 223 226 2 MaXQ etal DisEsophagus2009 22 317 322 3 熊理守等 中華消化雜志2006 26 4 239 242 4 朱鍵等 世界華人消化雜志2009 17 20 2087 2090 5 WangJH etal WorldJGastroenterol2004 10 1647 1651 北京1 40歲12 99 上海260 69歲8 7 70歲9 09 貴州4 60歲12 9 廣東3 65歲3 5 西安60 69歲16 95 70歲15 63 5 GERD發(fā)病率與年齡顯著相關 年齡每增加1歲 GERD危險性增加1 014倍1國內一項研究報告顯示 年齡越大 GERD發(fā)病率越高 癥狀越嚴重 1 章宏等 中華消化雜志2007 27 7 443 446 2 熊理守等 中華消化雜志2006 26 4 239 242 主要內容 老年GERD患者臨床表現(xiàn)特點老年GERD患者診斷要點老年GERD患者的治療 老年患者GERD典型癥狀更少 一項研究納入840例GERD患者 觀察患者臨床表現(xiàn)與年齡的關聯(lián)1 1 AchemSR etal GastroenterolClinNorthAm2014 43 1 147 60 2 DevaultKR GastroenterolHepatol NY 2007Jul 3 7 527 9 通常典型癥狀的減少起于50 60歲時 食管感知酸的能力開始退化 并隨年齡增加而加重2 老年患者GERD非典型癥狀更常見 AchemSR etal GastroenterolClinNorthAm2014 43 1 147 60 老年GERD患者內鏡下表現(xiàn)更嚴重 LeeSW etal WorldJGastroenterol2011 17 41 4614 8 一項研究納入111例GERD患者 分為青年組 n 78 與老年組 n 33 旨在比較兩組患者臨床表現(xiàn)的差異 年齡越大 嚴重癥狀越少 食管炎越嚴重 LAC D 一項研究納入12 000例GERD患者 旨在研究患者年齡與臨床表現(xiàn)的關聯(lián) AchemSR etal GastroenterolClinNorthAm2014 43 1 147 60 老年GERD患者并發(fā)癥常見合并Barrett食管者更易發(fā)生異增生和癌變 一項研究納入2067例GERD患者 分為老年組 1119例 和非老年組 948例 并對其臨床和內鏡資料進行對比分析 鄭松柏等 中華老年醫(yī)學雜志2005 24 8 574 576 老年GERD患者并發(fā)癥常見 合并Barrett s食管的老年GERD更易發(fā)生增生和癌變 主要內容 老年GERD患者臨床表現(xiàn)特點老年GERD患者診斷要點老年GERD患者的治療 老年GERD患者的診斷方法與年輕患者基本相同 1 JonesR etal AlimentPharmacolTher2009 30 10 1030 1038 2 RosaidaMS etal EurJGastroenterolHepatol2004 16 5 495 501 3 祁俊杰等 寧夏醫(yī)學院學報2008 30 5 634 635 4 PapaA etal MinervaGastroenterolDietol2004 50 3 215 226 典型燒心和反流癥狀使患者感到不適即可擬診為GERD VakilN etal AmJGastroenterol 2006 101 8 1900 1920 最新中國共識意見推薦PPITest作為GERD的初步診斷方法 1 2014中國胃食管反流病共識意見 PPItest是目前臨床診斷GERD較為實用的方法 中國胃食管反流病共識意見 2006三亞 1 對擬診患者或懷疑反流相關的食管外癥狀患者 尤其是上胃腸道內鏡檢查陰性時 可采用診斷性治療 PPI治療后燒心等典型反流癥狀消失或明顯緩解 說明癥狀與酸反流相關 支持酸相關GERD的診斷 1 中國胃食管反流病共識意見 胃腸病學2007 12 4 233 239 2 2014中國胃食管反流病共識意見 推薦采用標準劑量的PPI 療程2周1 2 耐信的使用請參照藥品說明書 GERD老年患者并發(fā)癥常見且嚴重 需額外診斷評估 GERD老年患者并發(fā)癥常見且嚴重 可危及生命 需要額外的診斷評估 ChaitMM WorldJGastrointestEndosc2010 2 12 388 96 主要內容 老年GERD患者臨床表現(xiàn)特點老年GERD患者診斷要點老年GERD患者的治療 但老年GERD患者需接受更為積極的治療 ChaitMM WorldJGastrointestEndosc2010 2 12 388 96 老年GERD患者的管理 PPI療效優(yōu)于H2RA 一項研究納入118例老年GERD患者 隨機分為兩組 給予奧美拉唑20mg或西咪替丁400mg 雷尼替丁150mg 旨在比較PPI與H2RA對老年GERD患者的療效 PohCH etal AmJMed2010 123 6 496 501 埃索美拉唑的藥動學特征與抑酸療效更優(yōu) HasselgrenG etal ClinPharmacokinet2001 40 2 145 50 一項研究納入14名健康老年志愿者 平均年齡74歲 服用埃索美拉唑40mg qd 5天 第1 5天進行24h血樣檢測 旨在研究埃索美拉唑在老年人的藥動學指標及可耐受性 結果顯示 埃索美拉唑在老年人的藥動學指標與年輕人無顯著差異 且可良好耐受 無需劑量調整 經(jīng)過首過消除與系統(tǒng)清除后 埃索美拉唑AUC高于奧美拉唑埃索美拉唑治療GERD愈合率與愈合維持率高于奧美拉唑 蘭索拉唑和泮托拉唑在不伴食管炎的GERD癥狀控制中 埃索美拉唑療效優(yōu)于奧美拉唑 埃索美拉唑治療老年GERD患者癥狀緩解率及胃鏡好轉率均明顯高于奧美拉唑 劉軍等 中國老年學雜志2006 36 9 1193 1194 一項研究納入60例老年GERD患者 隨機分為兩組 給予奧美拉唑20mg或埃索美拉唑40mg 療程均為4周 對兩組患者治療前后的臨床癥狀 反流性疾病問卷調查 胃鏡檢查及健康相關生活質量HRQL進行了評估比較 埃索美拉唑奧美拉唑 埃索美拉唑治療老年GERD患者24h食管pH動態(tài)監(jiān)測結果明顯優(yōu)于奧美拉唑 張穎等 老年醫(yī)學與保健2006 12 2 89 92 一項研究納入80例老年GERD患者 隨機分為兩組 給予奧美拉唑或埃索美拉唑20mgbid 治療4周和8周時分別觀察臨床癥狀 內鏡下食管炎愈合程度 24h食管pH動態(tài)監(jiān)測以及不良反應 耐信的使用請參照藥品說明書 埃索美拉唑顯著改善老年GERD患者食管外表現(xiàn) 趙莉等 中華老年醫(yī)學雜志2010 19 4 296 298 一項研究納入69例GERD老年患者 入選者均有胃食管反流癥狀及咳嗽 喉炎 哮喘等食管外癥狀 對所有患者行24h食管pH值監(jiān)測 根據(jù)監(jiān)測結果將患者分為中重度組40例和輕度組29例 均給予口服埃索美拉唑20mgtid 療程8周 觀察治療后癥狀改善情況 P 0 01 P 0 01 耐信的使用請參照藥品說明書 埃索美拉唑治療GERD相關性哮喘可明顯改善患者癥狀 提高生活質量 嚴德鈞等 中華消化雜志2009 29 7 479 480 一項研究納入69例GERD相關性哮喘患者 在常規(guī)哮喘治療基礎上均給予埃索美拉唑40mgqd 莫沙必利5mgtid抗反流治療8周 之后埃索美拉唑20mgqd 莫沙必利5mgqn維持治療 按中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘組制定的支氣管哮喘防治指南哮喘控制水平分級標準來觀察療效 埃索美拉唑治療老年GERD伴食管外癥狀患者療效較好 與青年患者類似 趙莉等 中國醫(yī)刊2010 45 2 36 38 一項研究納入66例GERD患者 均具有胃灼熱 反酸等胃食管反流癥狀和食管外癥狀 咳嗽 喉炎 哮喘 且24小時食管pH監(jiān)測陽性 分為老年組36例 對照組30例 所有患者均給予埃索美拉唑20mg bid 療程8周 治療后復查胃鏡 24小時食管pH監(jiān)測及癥狀改善情況 耐信的使用請參照藥品說明書 埃索美拉唑快速有效緩解反流燒心癥狀 埃索美拉唑40mg治療第1至第5天快速降低燒心癥狀評分 較其他PPI具有顯著性差異 p 0 05 1 治療4周后 高達93 患者的胃食管反流病癥狀得到緩解 較雷貝拉唑具有顯著優(yōu)勢 p 0 05 2 1 ZhengRN etal WorldJGastroenterol2009 15 8 990 995 2 徐欣萍等 中國新藥雜志2008 17 1 73 74 一項研究納入274例糜爛性反流性食管炎患者 隨機給予奧美拉唑20mg 日 蘭索拉唑30mg 日 泮托拉唑40mg 日 埃索美拉唑40mg 日治療8周 評估首次給藥后第7天燒心 反酸癥狀變化1 一項國內研究入組124例胃鏡診斷為GERD患者 隨機給予埃索美拉唑40mg 日 奧美拉唑20mg 日 蘭索拉唑30mg 日 雷貝拉唑20mg 日 療程均為4周 比較4種PPI在胃酸分泌 癥狀控制 食管炎愈合等方面的療效2 耐信的使用請參照藥品說明書 燒心癥狀評分采用6分制量表 0無癥狀 1輕度癥狀 2輕中度癥狀 3中度癥狀 4中重度癥狀 5嚴重癥狀 埃索美拉唑40mg8周標準治療 反流性食管炎愈合率明顯高于奧美拉唑 RR 1 08 較其他PPI更具優(yōu)勢 EdwardsSJ etal AlimentPharmacolTher2001 15 11 1729 1736 一項薈萃分析納入18項研究 結果顯示只有埃索美拉唑治療反流性食管炎的8周愈合率優(yōu)于奧美拉唑 而雷貝拉唑 蘭索拉唑和泮托拉唑的愈合率與奧美拉唑相當 老年GERD患者合并癥較多 合并用藥常見 多伴有食管動力紊亂 而增加GERD患病率 心血管疾病 糖尿病 脊柱疾病 常服用一些刺激消化管粘膜及影響食管胃動力藥物 如NSAIDs 鈣劑等 糖尿病患者常伴有胃腸動力障礙 易引起排空延遲 促進老年人GERD的發(fā)生發(fā)展 COPD 易因顧忌藥物相互作用 給治療藥物的選擇增添困惑 陳勝良 老年醫(yī)學與保健2013 19 2 75 76 骨質疏松引起的骨折 疼痛嚴重威脅老年人健康 我國60歲以上老年人骨質疏松發(fā)生率達56 75歲以上的婦女骨折發(fā)生率高達80 以上 汪元浚等 中國老年學雜志2012 32 4 727 728 2014美國消化疾病周 DDW 研究指出 PPI治療并不改變患者骨密度 PPI治療組骨密度與未處方PPI的對照組相似 一項全面的基于人群的數(shù)據(jù)庫研究納入3657例行雙能X線吸收法骨密度測定 DXA 并處方PPI的患者 與10911例DXA檢測后未處方PPI的對照組進行匹配 旨在評估PPI使用 伴隨疾病和骨折風險之間的相關性 TargownikL LeslieWD 2014DDWAbstracts 1037 處方PPI的最強預測因子是ADG評分 即伴隨疾病的嚴重程度伴隨疾病較多的患者更易處方PPI 無法確定PPI是導致骨折的病因 或是伴隨疾病相關的另一種臨床結果 尚需進一步研究證實 迄今最長時間隨訪 PPI治療與骨質疏松或加速骨密度流失無關 TargownikLE etal Gastroenterology2010 138 896 904 應用加拿大馬尼托巴省骨密度數(shù)據(jù)庫 ManitobaBoneMineralDensityDatabase 評估是否長期使用PPI與骨質疏松或加速骨密度 BMD 流失相關 在橫斷面研究中 髖部或腰椎骨質疏松的患者 T score 2 5 與骨密度 BMD 正常的人群 T score 1 0 按1 3配對 其中髖部骨質疏松患者2193例 對照組5527例 腰椎骨質疏松患者3596例 對照組10257例 在縱向研究中對2549例患者進行連續(xù)BMD測量 評估PPI使用者與未使用者BMD變化 PPI標準劑量 奧美拉唑 雷貝拉唑 埃索美拉唑20mg 蘭索拉唑30mg 泮托拉唑40mg調整的混雜因素包括 其他疾病 如心血管病 高血壓等 骨質疏松相關的骨折 體重指數(shù) 經(jīng)濟水平等 在縱向研究中 沒有發(fā)現(xiàn)與PPI治療相關的任何部位骨密度減少 最新前瞻性研究顯示 12周PPI治療對成年健康男性鈣與骨代謝無顯著影響 ShararaAI etal Metabolism2013 62 4 518 26 一項前瞻性配對研究 比較標準劑量PPI與安慰劑用于成年健康男性 在治療的0 1 3個月收集血樣 測定鈣和骨代謝的生物標志物 比較鈣和骨代謝的差異一系列生物標志物在PPI組和對照組間均無差異 連續(xù)埃索美拉唑治療5年 胃食管反流病患者各項骨代謝指標維持平穩(wěn) 一項探索性隨機對照研究 從歐洲11家醫(yī)療中心招募554例GERD患者 首先均給予3個月埃索美拉唑治療 僅對有應答者進行隨機分組 給予埃索美拉唑20 40mg d或腹腔鏡抗逆流手術 LARS 治療 旨在GERD患者中對LARS與埃索美拉唑治療進行評估 主要研究終點為治療失敗時間 GalmicheJP etal JAMA2011 305 19 1969 1977 耐信在中國許可用于GERD的治療和癥狀控制 具體使用方法請參考產(chǎn)品說明書 老年患者聯(lián)合用藥多 易出現(xiàn)肝腎功能損害 一項回顧性研究 納入5047例住院患者 統(tǒng)計得出藥物性肝損害發(fā)生率為3 17 并分析了引起肝損的各藥物構成比 構成比 張贛生等 老年醫(yī)學與保健2010 16 3 163 165 PPI的肝腎安全性對比耐信是唯一在非嚴重肝腎功能損害患者中無需調整劑量的PPI 來源于產(chǎn)品說明書 2013年美國胃腸病學院胃食管反流病診斷和處理指南明確指出 在同時應用氯吡格雷的患者中 不需要改變PPI治療 PPI治療在同時使用氯吡格雷的患者中不需要進行方案調整 臨床數(shù)據(jù)支持PPI不增加心血管不良事件的風險 推薦等級 強 證據(jù)水平 高 根據(jù)設計合理的隨機試驗數(shù)據(jù) 同時使用PPI和氯吡格雷治療不增加心血管事件風險研究者認為 明顯增加心血管風險結論的數(shù)據(jù)主要來自于回顧性研究和試驗數(shù)據(jù)可能缺乏對混雜因素的調整 KatzPO etal AmJGastroenterol2013 108 3 308 328 quiz329 高質量隨機對照研究表明 PPI聯(lián)用氯吡格雷不增加心血管不良事件風險 1 O DonoghueML etal Lancet2009 374 9694 989 997 2 BhattDL etal NEnglJMed2010 363 20 1909 1917 TRITON TIMI38研究1 2009年發(fā)表于 柳葉刀 影響因子39 207 研究提示 PPI的使用和主要研究終點 心血管風險 之間無相關性 COGENT研究2 2010年發(fā)表于 新英格蘭雜志 影響因子54 42 第180天時 奧美拉唑組和安慰劑組的主要心血管終點事件的發(fā)生率分別為4 9 h和5 7 兩組在心血管事件終點上沒有統(tǒng)計學差異 HR 0 99 95 CI0 68 1 44 P 0 96 多中心 隨機 雙盲 安慰劑平行對照III期臨床研究 雙盲 III期臨床試驗 耐信5年治療無嚴重藥物相關不良事件 耐受性好 LOTUS研究表明1 1 GalmicheJP etal Gastroenterology2010 138 Suppl1 S284 LOTUS研究是一項開展于歐洲11個國家的5年探索性 隨機 開放性 平行對照研究 266例埃索美拉唑初始治療有效的慢性GERD患者隨機接受埃索美拉唑20mg 天治療 燒心或反流癥狀控制不足時 調整治療劑量為40mg 天 其中192例患者完成5年隨訪 主要研究終點為至治療失敗時間 耐信 5年應用 無嚴重藥物相關不良事件實驗室指標的變化較小且沒有臨床意義血清胃泌素水平比較穩(wěn)定對胃炎分級及ECL細胞改變無臨床意義 總結 老年GERD發(fā)生率高 內鏡下表現(xiàn)嚴重 并發(fā)癥常見 應明確診斷老年GERD患者的診斷方法與年輕患者基本相同 典型燒心和反流癥狀使患者感到不適即可擬診為GERD耐信治療老年GERD顯著提高癥狀緩解率以及食管炎愈合率耐信安全耐受 老年患者無需調整劑量 5年治療無嚴重藥物相關不良事件 耐信 簡明處方信息 藥品名稱 通用名稱 埃索美拉唑鎂腸溶片 適應癥 胃食管反流性疾病 GERD 反流性食管炎的治療已經(jīng)治愈的食管炎患者預防復發(fā)的長期治療GERD的癥狀控制與適當?shù)目咕煼?lián)合用藥根除幽門螺桿菌 并且使與幽門螺桿菌感染相關的十二指腸潰瘍愈合防止與幽門螺桿菌相關的消化性潰瘍復發(fā)需要持續(xù)NSAID治療的患者與使用 非甾體抗炎藥 NSAID治療相關的胃潰瘍治療 用法用量 胃食管反流性疾病 GERD 反流性食管炎的治療40mg 每日一次 連服四周 對于食管炎未治愈或持續(xù)有癥狀的患者建議再服藥治療四周 已經(jīng)治愈的食管炎患者防止復發(fā)的長期維持治療20mg 每日一次 GERD的癥狀控制沒有食管炎的患者20mg 每日一次 如果用藥4周癥狀未獲控制 應對患者作進一步的檢查 一旦癥狀消除 隨后的癥狀控制可采用按需療法