羅馬標準4變化.pptx

功能性胃腸病的羅馬IV標準簡介 神經(jīng)胃腸病學的研究進展使我們對于FGIDs的認識發(fā)生觀念上的突破 FGIDs現(xiàn)在被認為是一類獨立的臨床疾病 DrossmanDA Gastroenterology2006 130 1377 FGIDs的相關病理機制觀念的轉(zhuǎn)變 最初的觀念羅馬 標準羅馬 標準 功能異常無器質(zhì)性 動力異常ENS 動力異常內(nèi)臟高敏感性粘膜炎癥 免疫功能CNS ENS調(diào)節(jié) 羅馬 標準 FGIDs發(fā)病機制 心理社會因素 內(nèi)臟感覺異常 腸道順應性異常 脊髓信息處理異常 炎癥 其他因素 腸道動力異常 胸痛 腹痛 消化不良 排便習慣改變 心理因素 身心應激與FGIDs發(fā)病機制 胃腸神經(jīng)免疫系統(tǒng)肥大細胞 精神心理因素身心應激 胃腸敏感性 CNS ENSSP VIP CCKNOS 5 HT FGIDs 功能性胃腸病 FGIDs 的重大事件第一個事件 30年前醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變 從300年來的單一疾病模式轉(zhuǎn)為生物 心理 醫(yī)學模式 第二個事件 在過去20年檢查手段顯著增加 能夠定量分析FGIDs 第三個事件 在過去10年開發(fā)并應用新的藥物治療FGIDs 羅馬診斷標準在疾病分類和傳播新知識方面起著重要作用 IBS診斷 1 FGID分類1990 1994Rome1書 1992 1995Rome1 1999RomeIIGut增刊 2000RomeII書 2006RomeIII 功能性胃腸病的羅馬標準演變 2016Rome FGIDs羅馬 分類 ROME 2006DDW 羅馬 2006成人6類 F 功能性肛門直腸病 7 F1 功能性大便失禁F2 功能性肛門直腸疼痛F3 功能性排便障礙 E1 膽囊功能障礙E2 膽道SO功能障礙E3 胰管SO功能障礙 C1 腸易激綜合征C2 功能性腹脹C3 功能性便秘C4 功能性腹瀉C5 非特異性功能性腸病 E 膽囊和SO功能障礙 3 B1 功能性消化不良 餐后不適 上腹痛B2 功能性噯氣癥 吞氣癥非特異性B3 功能性惡心和嘔吐癥 特發(fā)性 功能性 周期性B4 成人反芻綜合征 A1 功能性燒心A2 功能性食管源性胸痛A3 功能性吞咽困難A4 癔球癥 B 功能性胃十二指腸病 8 D 功能性腹痛綜合征 1 C 功能性腸病 5 A 功能性食管病 4 羅馬IV標準的變化 目前人們對功能性胃腸病 FGIDs 的認識由單一的胃腸動力異常轉(zhuǎn)變?yōu)榘ㄉ窠?jīng)胃腸病學和腦 腸互動等多方面的異常 現(xiàn)在許多人仍認為FGIDs是診斷不太確鑿的疾病 患者會因為有這些癥狀而倍感羞恥 為消除這種偏見 在即將出版的羅馬 標準中 功能性胃腸病又被稱之為腸 腦互動異常 disordersofgut braininteraction 新的定義強調(diào)其癥狀產(chǎn)生與動力紊亂 內(nèi)臟高敏感性 黏膜和免疫功能的改變 腸道菌群的改變以及中樞神經(jīng)系統(tǒng) CNS 處理功能異常有關 羅馬IV標準的變化 基于此觀點 在羅馬 診斷標準中 刪去了每章標題疾病中 功能性 一詞 一些疾病不再冠以 功能性 一詞 或修改為更體現(xiàn)疾病發(fā)病機制和該新觀點的疾病名 用 中樞介導的腹痛綜合征 CAPS 代替羅馬 中的 功能性腹痛綜合征 修改為用 食管疾病 代替羅馬 中的 功能性食管疾病 用 大便失禁 代替羅馬 中的 功能性大便失禁 羅馬IV標準的變化 在食管疾病中增加了反流高敏感 refluxhypersensitivity 這一疾病 用于診斷一些患者的酸反流屬于正常范圍 但他們對生理性反流很敏感 因此出現(xiàn)燒心癥狀 以與功能性燒心甚或非糜爛性反流病 NERD 相鑒別 羅馬IV標準的變化 強調(diào)將IBS 功能性便秘 功能性腹瀉 功能性腹脹 膨脹不再作為特定的疾病來看待 其有著與病理生理機制特征相聯(lián)系的癥狀譜 只是在臨床上表現(xiàn)出來的癥狀數(shù)目 頻度和嚴重度有差異 如便秘型IBS IBS C 和功能性便秘的診斷可能因腹痛程度的變化而轉(zhuǎn)換 IBS的亞型也可能隨著糞便性狀發(fā)生變化而改變 羅馬IV標準的變化 在胃十二指腸疾病中增加了大麻素嘔吐綜合征 cannabinoidhyperemesissyndrome CHS 在中樞介導的胃腸道疼痛病 羅馬 的功能性腹痛綜合征 中增加了麻醉劑腸道綜合征 narcoticbowelsyndrome 阿片引起的胃腸道高敏感 opioid inducedgastrointestinalhyperalgesia 在腸道疾病中增加了阿片引起的便秘 OIC 羅馬IV標準的變化 在IBS的診斷標準中 羅馬 刪去了腹部不適這一癥狀 將診斷的癥狀閾值調(diào)整為 近3個月內(nèi)平均發(fā)作至少1日 周 將 腹痛 腹部不適在排便后改善 修改為 腹痛和排便相關 在分型標準中 將主導型糞便的判斷調(diào)整為按 有不正常排便 至少1次 的天數(shù)中的糞便性狀計算 羅馬IV標準的變化舉例 成人便秘 一 基礎篇 便秘型IBS IBS C 和功能性便秘 FC 均為功能性疾病 即無法通過常規(guī)診斷技術發(fā)現(xiàn)其形態(tài)學 代謝 神經(jīng)方面的異常 二者的主要區(qū)別是IBS C存在腹痛癥狀 并可隨排便緩解 而FC無此癥狀 但并非絕對 病理生理方面的主要區(qū)別在于內(nèi)臟感覺異常不同 IBS常為結腸高敏感 FC常為直腸低敏感 基于二者相似之處較多 羅馬IV標準將二者合并討論 羅馬IV標準的變化舉例 成人便秘 二 診斷篇 FC根據(jù)病理生理機制不同可分為三類 功能性排便障礙 結腸慢傳輸 SCT 結腸正常傳輸 NCT 球囊排出試驗 肛門直腸測壓 測定結腸傳輸時間等檢查技術有助于排便異常的診斷分型 區(qū)分功能性便秘不同類型的臨床意義在于其治療方案不盡相同 生物反饋治療對排便功能異常及結腸慢傳輸?shù)男Ч^好 對非排便障礙者 結腸傳輸時間延長有助于選擇更少侵入性的治療方法 SCT者對纖維素 通便藥反應差 而骶神經(jīng)根調(diào)節(jié)以及次全結腸切除術 回結腸吻合可獲良效 羅馬IV標準的變化舉例 成人便秘 二 診斷篇 癥狀相關的病史采集 細致的查體有助于排除腸內(nèi)腸外器質(zhì)性疾病 如有報警癥狀需安排相關檢查 血細胞計數(shù)有助于判斷有無貧血 感染 其他檢查 如電解質(zhì) 甲狀腺激素 鈣 生化等 既無診斷價值 費用效益性差 因此除非可疑異常不進行上述檢查 腹平片 鋇灌腸的作用有待驗證 也沒有證據(jù)表明結腸鏡在便秘臨床診斷方面的價值 因此 指南均不推薦上述檢查 如有報警癥狀 結腸鏡檢查最為必要 羅馬IV標準的變化舉例 成人便秘 三 治療篇 1 強調(diào)治療依從性 患者的依從性是各種專業(yè)治療的基礎 不僅是指藥物 而且包括飲食及生活方式的改變 建立良好的醫(yī)患互信關系至關重要 此外 護士在健康宣教及觀察病情方面也發(fā)揮重要作用 羅馬IV標準的變化 三 治療篇 2 有氧運動 規(guī)律的有氧運動可改善便秘 提高全結腸 直腸傳輸時間 也可改善腹脹 有報道在IBS中改善癥狀與大便性狀 還能改善引起IBS的焦慮 抑郁 中度規(guī)律的運動無臨床限制 但最佳強度及維持時間仍需設計 對FC及IBS C患者推薦進行規(guī)律的有氧運動 羅馬IV標準的變化 三 治療篇 3 液體攝入 多數(shù)指南都推薦飲水及高纖維食物 但沒有臨床試驗表明單獨飲水可以改善便秘 由于缺乏證據(jù) 只在輕度便秘患者中 推薦飲水配合高纖維飲食 羅馬IV標準的變化 三 治療篇 4 膳食纖維 多數(shù)指南推薦用富含纖維素食物改善便秘 推薦量為25g 30g 日 然而該方法在改善便秘同時并不能改善IBS腹痛腹脹癥狀 甚至會加重 也有薈萃分析表明 可溶性纖維有益于便秘 而非可溶性纖維的效果并不如低纖維或安慰劑 此外 在嚴重便秘或結腸傳輸時間顯著減慢者 高纖維膳食不但無效還會加重腹痛 腹脹癥狀 羅馬IV標準的變化 三 治療篇 5 飲食療法 將近2 3的IBS患者認為其癥狀是由某類特殊食物誘發(fā) 麥膠及乳糖是研究較多的成份 它們雖與便秘無關 但與IBS的腹痛腹脹癥狀有關 由食物吸收不良理論外推 現(xiàn)有人提倡IBS患者使用低寡聚糖 雙糖 單糖及發(fā)酵多元醇飲食 FODMAP飲食 但其效果的研究結果不一致 該飲食也有引起營養(yǎng)不良的風險 羅馬IV標準的變化 三 治療篇 6 纖維素添加劑 是一類復雜的不消化的碳水化合物 到達結腸時不分解形成糞塊 部分可被微生物分解產(chǎn)氣 可加快結腸傳輸 改善pH值及微生態(tài) 通透性及炎癥 對其效果 目前的薈萃分析很難得出一致結論 一般認為可改善便秘 尤其是可溶性纖維 主要風險是引起腹脹 在臥床或嚴重腸功能障礙者應密切監(jiān)護 因有嵌頓梗阻的可能 羅馬IV標準的變化 三 治療篇 7 滲透性通便藥 多數(shù)研究表明該類藥物可改善便秘及便質(zhì) 但難緩解腹痛 腹脹癥狀 常見副作用為腹痛 腹脹 腹瀉 安全性高 可用于老年 孕婦 哺乳者及肝腎功能衰竭者 聚乙二醇在緩解腹痛腹脹方面優(yōu)于乳果糖 故后者不推薦用于IBS C患者 目前是治療FC的一線用藥 但對IBS C作用有限 其中 聚乙二醇由于效果更佳 安全性更高 因此是首選藥物 羅馬IV標準的變化 三 治療篇 8 刺激性通便藥 包括二苯甲烷類 酚肽 比沙可 及蒽醌類 番瀉葉 蘆薈 通過促進結腸內(nèi)水電解質(zhì)分泌起效 對照研究證實在改善便秘方面有效 副作用較常見 老年人 心衰 使用利尿劑及激素者慎用 對腹痛 腹脹癥狀無改善 甚至可能加重 因此也限用于IBS C 安全性次于滲透性通便藥 羅馬IV標準的變化 三 治療篇 9 益生菌 根據(jù)相關系統(tǒng)綜述 益生菌在改善IBS相關癥狀方面作用尚不肯定 對FC的研究更不足 該類藥物雖然無明顯副作用及使用限制 由于缺乏有效的依據(jù) 目前無法推薦其在IBS C及FC中的使用 羅馬IV標準的變化 三 治療篇 10 抗生素 利福昔明作為合成廣譜抗生素口服不吸收 專用于腸道殺菌 根據(jù)相關研究 利福昔明可減輕無便秘的IBS患者腹痛 腹脹 腸脹氣等癥狀 有一項研究提示其有潛在的治療IBS C價值 對FC的作用尚無研究 與安慰劑相比無更嚴重副作用 目前資料尚不足以支持利福昔明用于FC及IBS C 但可能會減輕腹痛腹脹癥狀 羅馬IV標準的變化 三 治療篇 11 解痙劑 由于平滑肌收縮與IBS癥狀有關 腹痛 因此解痙劑被經(jīng)驗性用于IBS 共分3類 鈣通道阻滯劑 奧替溴銨 匹維溴銨 平滑肌松馳劑 美貝維林 抗膽堿藥 東茛菪 西托溴銨 研究表明在改善IBS癥狀方面優(yōu)于安慰劑 對便秘無效 比較各種藥物效果的研究很少 副作用發(fā)生較多 尤其是抗膽堿藥物 有心梗 高血壓史的老年人應慎用 孕婦及哺乳期不推薦使用 羅馬IV標準的變化 三 治療篇 12 普盧卡必利 系高選擇性5 HT4受體激動劑 可促進腸道蠕動及分泌 臨床試驗及相關系統(tǒng)綜述表明 該藥可改善便秘癥狀 大便性狀 并提高生活質(zhì)量 對老年頑固性便秘也有作用 在假性腸梗阻等其他腸道動力疾病中有潛在價值 因其具有高度特異性 因此心臟安全性好 該藥可有效治療其他藥物無效的FC 也能改善腹痛腹脹癥狀 用于老年頑固性便秘時建議使用半量 羅馬IV標準的變化 三 治療篇 13 肛門直腸生物反饋治療 BFB BFB是一種對不協(xié)同性排便患者的再訓練方法 對患者肛門 直腸生理運動進行監(jiān)測 再將結果反饋給患者 訓練其正確的方式 有研究比較BFB與假BFB 標準療法 通便藥與安定的療效 發(fā)現(xiàn)在改善便秘方面BFB不同程度優(yōu)于以上方法 有一項研究表明BFB對腹痛效果優(yōu)于通便藥 沒有BFB對腹脹療效的研究 羅馬IV標準的變化 三 治療篇 14 抗抑郁藥 按照作用機制分3類 1 三環(huán)類 TACs 如 阿米替林 調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛覺 具有改善IBS患者腹痛 腹脹及大便性狀的作用 但有便秘的副作用 不能用于IBS C及FC的治療 心臟病 神經(jīng)系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng)疾患及肝功能不全者應謹慎使用 2 選擇性5 羥色胺再攝取抑制劑 SSRIs 如 氟西汀 帕羅西汀 西酞普蘭 依他普蘭 降低內(nèi)臟敏感性 增加舒適感 耐受性好 副作用一般較輕 3 5 羥色胺 去甲腎上腺素再攝取抑制劑 SNRIs 如 度洛西汀 文拉法辛 阻滯5 羥色胺及去甲腎上腺素受體 改善痛覺 推薦使用SSRIs 避免TACs 但其使用應安排在其他療法無效時 以及合并心理異常需要藥物干預者 如果有效 療程應持續(xù)6個月以上 現(xiàn)有資料不足以推薦FC患者使用該類藥物 羅馬IV標準的變化 三 治療篇 15 心理治療 一些研究表明IBS患者中心理壓力與胃腸道癥狀間存在關聯(lián)性 心理治療可能降低壓力 改善內(nèi)臟感受閾 從而改善腹痛及內(nèi)臟習慣 對FC無效 其中認知 行為療法 催眠療法 面談 電話多組分等方法被證明有效 沒有副作用的報道 主要缺陷是需要患者配合 費用較昂貴 羅馬IV標準的變化 三 治療篇 16 針灸療法