2018年第三版老年人健康管理規(guī)范.pptx

疾控中心2018 05 老年人健康管理服務(wù) 一 第三版規(guī)范要點(diǎn)二 體檢表填寫常見(jiàn)問(wèn)題三 2017年省考核評(píng)估要求及問(wèn)題反饋 主要內(nèi)容 第三版規(guī)范要點(diǎn) 服務(wù)對(duì)象 轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民 服務(wù)內(nèi)容 每年為老年人提供1次健康管理服務(wù) 包括生活方式和健康狀況評(píng)估 體格檢查 輔助檢查和健康指導(dǎo) 服務(wù)流程 健康體檢 健康評(píng)估 健康指導(dǎo) 告知體檢結(jié)果 服務(wù)要求 設(shè)備和人員 信息系統(tǒng)更新與質(zhì)控 宣傳動(dòng)員 服務(wù)流程 健康體檢健康評(píng)估健康指導(dǎo) 工作指標(biāo) 老年人健康管理率 年內(nèi)接受健康管理人數(shù) 年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù) 100 注 接受健康管理是指建立了健康檔案 接受了健康體檢 健康指導(dǎo) 健康體檢表填寫完整 老年人健康體檢 1 問(wèn)診 癥狀 健康狀態(tài)自評(píng) 生活自理能力 生活方式 現(xiàn)存主要健康問(wèn)題 治療及目前用藥 免疫接種情況 健康風(fēng)險(xiǎn)功能心理疾病既往史狀況信息2 體格檢查 體溫 脈搏 呼吸 雙側(cè)血壓身高 體重腰圍 皮膚 淺表淋巴結(jié) 肺部 心臟 腹部等常規(guī)體格檢查 并對(duì)口腔 視力 聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷 軀體情況信息3 輔助檢查6 2 血常規(guī) 尿常規(guī) 空腹血糖 血脂4項(xiàng) 肝功3項(xiàng) 腎功2項(xiàng) 心電圖 腹部B超 肝膽脾胰 器官功能形態(tài)健康風(fēng)險(xiǎn)信息4 健康評(píng)價(jià)和指導(dǎo) 告知體檢結(jié)果并給予針對(duì)性指導(dǎo)和建議 老年人體檢 體檢表中不帶 的均為必做項(xiàng)目 帶 的有10項(xiàng)必做 1 老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估 2 老年人生活自理能力自我評(píng)估 附評(píng)估表和總得分 3 血常規(guī) 4 尿常規(guī) 5 空腹血糖 6 血脂 總膽固醇 甘油三酯 血清低密度脂蛋白膽固醇 血清高密度脂蛋白膽固醇 7 肝功能 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶 血清谷草轉(zhuǎn)氨酶 總膽紅素 8 腎功能 血清肌酐 血尿素 9 心電圖 10 腹部B超 肝膽脾胰4臟器 一 第三版規(guī)范要點(diǎn)二 體檢表填寫常見(jiàn)問(wèn)題三 2017年省考核評(píng)估要求及問(wèn)題反饋 主要內(nèi)容 癥狀勿默認(rèn)填 無(wú)癥狀 4類重點(diǎn)人群的年度體檢 血壓必須測(cè)量雙側(cè)血壓要有老年人自理能力評(píng)估表老年人認(rèn)知功能 老年人情感狀態(tài)為推薦項(xiàng)目 該 號(hào)目前未要求打開(kāi) 盡管在填表說(shuō)明中有具體做法 這兩項(xiàng)不需要填寫 需要做這兩項(xiàng)篩查時(shí) 將有正式文件通知 老年人生活自理能力評(píng)估表根據(jù)下表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估將各方面判斷評(píng)分匯總填入體檢表0 3分者為可自理 4 8分者為輕度依賴 9 18分者為中度依賴 19分者為不能自理 建議 在表頭自行添加評(píng)估時(shí)間 姓名 編號(hào) 附件 老年人生活自理能力評(píng)估表 請(qǐng)勿系統(tǒng)默認(rèn)填寫鍛煉頻率的填寫及相應(yīng)的健康指導(dǎo)建議在詢問(wèn)時(shí)若回答 不吸煙 不喝酒 一定要追問(wèn) 以前是否吸煙 喝酒 避免將 已戒煙 酒 的人勾選為 從不吸煙 飲酒 的人 體育鍛煉 指主動(dòng)鍛煉 即有意識(shí)地為強(qiáng)體健身而進(jìn)行的活動(dòng) 如一務(wù)農(nóng)者 8小時(shí)在地里干活 不能認(rèn)為是體育鍛煉鍛煉頻率 若老年人每天都鍛煉 但周末兒女回家團(tuán)聚 老人忙著買菜做飯而未鍛煉身體 遇到這種情況 仍勾選 每天 鍛煉 每天 的含義其實(shí)指 5 7天 周 若勾選 每周一次以上 偶爾 不鍛煉 則一定在 危險(xiǎn)因素控制 中要強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)鍛煉 堅(jiān)持鍛煉時(shí)間 目前概念較含糊 堅(jiān)持鍛煉時(shí)間 的計(jì)量單位為 年 一種說(shuō)法為 自從主動(dòng)鍛煉開(kāi)始到目前 堅(jiān)持鍛煉了多少年 另一種說(shuō)法為 健康體檢表針對(duì)的是一年內(nèi)的情況 堅(jiān)持鍛煉時(shí)間 指的是這一年中堅(jiān)持鍛煉了多長(zhǎng)時(shí)間 可以用來(lái)表示 目前無(wú)統(tǒng)一說(shuō)法 請(qǐng)勿系統(tǒng)默認(rèn)填寫鍛煉頻率的填寫及相應(yīng)的健康指導(dǎo)建議在詢問(wèn)時(shí)若回答 不吸煙 不喝酒 一定要追問(wèn) 以前是否吸煙 喝酒 避免將 已戒煙 酒 的人勾選為 從不吸煙 飲酒 的人 吸煙情況 和 飲酒情況 已戒煙 和 已戒酒 者填寫戒煙 戒酒前相關(guān)情況 日吸煙量 根據(jù)自報(bào)的吸煙種類及對(duì)應(yīng)量估計(jì)個(gè)體每日吸煙量 支 按以下原則換算 1g煙草等價(jià)于1支香煙 1支雪茄等價(jià)于2支香煙種類包括 過(guò)濾嘴香煙 無(wú)濾嘴香煙量 雪茄 手卷煙 旱煙量 煙斗 水煙量等 飲酒頻率 偶爾 指每周飲酒次數(shù)不足3次 沒(méi)有形成飲酒習(xí)慣 經(jīng)常 指每周飲酒至少3次 已形成飲酒習(xí)慣 日飲酒量 折合成白酒量 啤酒 10 白酒量 紅酒 4 白酒量 黃酒 5 白酒量 偶爾 經(jīng)常 的 日飲酒量 的計(jì)算公式為 飲酒量 兩 飲酒次數(shù)或天數(shù) 例如 某人一周內(nèi)喝酒3次 共喝了50兩 則 日飲酒量 為50 3 17兩 而不是50 7 7兩 臟器功能的檢查事實(shí)上起到初篩功能視力 填寫采用對(duì)數(shù)視力表測(cè)量后的具體數(shù)值 五分記錄 對(duì)佩戴眼鏡者 可戴其平時(shí)所用眼鏡測(cè)量矯正視力 聽(tīng)力 在被檢查者耳旁輕聲耳語(yǔ) 你叫什么名字 注意檢查時(shí)檢查者的臉應(yīng)在被檢查者視線之外 判斷被檢查者聽(tīng)力狀況 若一個(gè)耳朵能聽(tīng)見(jiàn) 另一個(gè)耳朵聽(tīng)不見(jiàn) 勾選 2 運(yùn)動(dòng)功能 請(qǐng)被檢查者完成以下動(dòng)作 兩手摸后腦勺 撿起這支筆 從椅子上站起 走幾步 轉(zhuǎn)身 坐下 判斷被檢查者運(yùn)動(dòng)功能 若老年人僅為上樓梯較費(fèi)勁 或者是老年性關(guān)節(jié)炎 沒(méi)有到 無(wú)法獨(dú)立完成任何一個(gè)動(dòng)作 的程度 此時(shí)均勾選 2 查體 為內(nèi)科物理檢查 原則是必須做 必須填寫足背動(dòng)脈搏動(dòng) 糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查 尿常規(guī)中可以填寫定性檢查結(jié)果 也可以填寫定量檢查結(jié)果 定量結(jié)果需寫明計(jì)量單位肝功能 腎功能 心電圖 B超等檢查結(jié)果若有異常 請(qǐng)具體描述異常結(jié)果血脂4項(xiàng)B超驗(yàn)單中必須寫明檢查部位 現(xiàn)存主要健康問(wèn)題 指曾經(jīng)出現(xiàn)或一直存在 并影響目前身體健康狀況的疾病 可以多選 若有高血壓 糖尿病等現(xiàn)患疾病或者新增的疾病需同時(shí)填寫在個(gè)人基本信息表既往史一欄住院治療情況 指最近1年內(nèi)的住院治療情況 應(yīng)逐項(xiàng)填寫 日期填寫年月 年份應(yīng)寫4位 如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院 家庭病床 請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱若本人或家屬未記錄病案號(hào) 則在病案號(hào)處填寫 不詳 主要用藥情況 對(duì)長(zhǎng)期服藥的慢性病患者了解其最近1年內(nèi)的主要用藥情況 是回顧一年內(nèi)的服用最長(zhǎng)時(shí)間的主要用藥 不是指 現(xiàn)用藥 也不是指 醫(yī)囑藥 是對(duì)既往服藥情況的描述 是過(guò)去式的主要用藥 與慢性病患者隨訪表中的 用藥情況 內(nèi)涵不同西藥填寫化學(xué)名及商品名 中藥填寫藥品名稱或中藥湯劑用法 用量按醫(yī)生醫(yī)囑填寫 用法指給藥途徑 如 口服 皮下注射等 用量指用藥頻次和劑量 如 每日三次 每次5mg等用藥時(shí)間 長(zhǎng)期服用某藥填 1年 服藥依從性 患者服用藥品種類及其用法 用量是否按照醫(yī)囑為據(jù)判斷 與隨訪表的內(nèi)涵相同非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史 指的是最近1年二類疫苗接種情況 健康評(píng)價(jià) 健康評(píng)價(jià) 無(wú)異常是指無(wú)新發(fā)疾病原有疾病控制良好無(wú)加重或進(jìn)展 否則為有異常 填寫具體異常情況 包括高血壓 糖尿病 生活自理能力 情感篩查等身體和心理的異常情況 健康評(píng)價(jià) 疾病評(píng)價(jià)新發(fā)疾病 從上次建檔或體檢到本次體檢 發(fā)現(xiàn)明確診斷的新發(fā)疾病 并與 現(xiàn)存主要健康問(wèn)題 和個(gè)人基本信息表中的 既往史 描述一致原有疾病控制不佳 如血壓 血糖控制不滿意 出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重等 并與同時(shí)進(jìn)行隨訪所填寫的隨訪表內(nèi)容一致 健康評(píng)價(jià) 體檢發(fā)現(xiàn)的異常結(jié)果生活自理能力 輕度 中度依賴或不能自理情感篩查異常結(jié)果 選做 體格檢查異常結(jié)果 如血壓高 超重 肥胖 中心性肥胖 查體異常等輔助檢查 有臨床意義的異常結(jié)果與基本公衛(wèi)有關(guān)的異常指標(biāo)都要評(píng)價(jià) 如高糖尿及其并發(fā)癥 血脂 肝腎功等填寫異常情況 如輔助檢查結(jié)果異?？商顚懢唧w檢查項(xiàng)目 偏高 偏低 異常 等異常結(jié)果需告知本人 必要時(shí)與臨床醫(yī)生溝通確定 健康評(píng)價(jià) 3個(gè)疑問(wèn)舉例對(duì)體檢中血壓測(cè)量值高于正常范圍的情況應(yīng)如何評(píng)價(jià) 如果體檢首次發(fā)現(xiàn)血壓高于正常 應(yīng)該填寫 血壓高 建議非同日復(fù)查 進(jìn)一步確診 如果體檢發(fā)現(xiàn)新發(fā)確診高血壓患者 或已納入健康管理的高血壓患者的血壓控制不滿意 需要評(píng)價(jià) 建議填寫 高血壓 血壓偏高 控制不滿意 假設(shè)高血壓患者一年內(nèi)血壓都控制良好 按照填表說(shuō)明健康評(píng)價(jià)應(yīng)該勾選體檢無(wú)異常 但是過(guò)去強(qiáng)調(diào)只要是高血壓就選有異常 不知如何理解 根據(jù)第三版規(guī)范 健康評(píng)價(jià)無(wú)異常是指無(wú)新發(fā)疾病原有疾病控制良好無(wú)加重或進(jìn)展 如果高血壓患者血壓控制良好 健康評(píng)價(jià)為無(wú)異?；颊唧w檢時(shí)血壓正常 但當(dāng)年的隨訪曾經(jīng)出現(xiàn)血壓控制不滿意 這種情況要不要寫上高血壓 健康評(píng)價(jià)是通過(guò)體檢時(shí)詢問(wèn) 檢查做出的評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)依據(jù)來(lái)源就是本次體檢結(jié)果 不包括對(duì)上一年度內(nèi)管理過(guò)程中的血壓監(jiān)測(cè)情況 患者已經(jīng)是納入管理的高血壓患者 如果體檢血壓正常 不評(píng)價(jià)異常只是表示體檢時(shí)患者控制良好 不能反映年度內(nèi)血壓情況 按要求不評(píng)價(jià)高血壓 健康指導(dǎo) 納入慢性病患者健康管理 建議復(fù)查 建議轉(zhuǎn)診 是針對(duì)體檢的疾病和發(fā)現(xiàn)的異常檢查結(jié)果而言的 納入慢性病患者健康管理 是指高血壓 糖尿病 嚴(yán)重精神障礙患者等重點(diǎn)人群定期隨訪和健康體檢 即使慢阻肺 惡性腫瘤 冠心病是主要的慢性病 但不能勾選 納入慢性病患者健康管理 因?yàn)闆](méi)有相應(yīng)的管理規(guī)范針對(duì)危險(xiǎn)因素的健康指導(dǎo)在 危險(xiǎn)因素控制 中若某人未患有高血壓 糖尿病 嚴(yán)重精神障礙疾病 也未發(fā)現(xiàn)異常的檢查結(jié)果 則健康指導(dǎo)可以空項(xiàng) 但是老年人的健康指導(dǎo)不能空項(xiàng) 因?yàn)槔夏耆诉€存在骨質(zhì)疏松 營(yíng)養(yǎng) 跌倒 疼痛等問(wèn)題 需要給予健康教育等健康指導(dǎo) 健康指導(dǎo) 建議下情況納入慢性病患者健康管理 建議復(fù)查 建議轉(zhuǎn)診既往在管的高血壓 糖尿病 嚴(yán)重精神障礙患者繼續(xù)納入管理新發(fā)現(xiàn)的明確診斷的原發(fā)性高血壓 2型糖尿病 嚴(yán)重精神障礙患者需納入慢性病管理體檢首次發(fā)現(xiàn)血壓高 血糖高 應(yīng)建議復(fù)查 因未確診 不應(yīng)納入管理體檢發(fā)現(xiàn)的各類異常檢查結(jié)果 視具體情況 考慮建議復(fù)查或建議轉(zhuǎn)診等例如 一位70歲的高血壓患者 在體檢中發(fā)現(xiàn)新患了冠心病 在健康評(píng)價(jià)中 需要填寫新發(fā)現(xiàn)的疾病 即體檢有異常 冠心病 在健康指導(dǎo)中 勾選 建議轉(zhuǎn)診 或者手寫 治療冠心病 更確切 健康指導(dǎo) 健危險(xiǎn)因素控制 主要是針對(duì)超重肥胖 中心型肥胖 不良生活方式等提出控制建議BMI 24 應(yīng)指導(dǎo) 減體重 其 目標(biāo)值 是根據(jù)居民或患者的具體情況 制定下次體檢之前需要減重的目標(biāo)值 不是理想體重 不是減少X公斤 是減到XX公斤吸煙者需指導(dǎo) 戒煙 凡是葷食為主 嗜鹽 嗜糖 嗜油者應(yīng)指導(dǎo) 飲食 凡是不能每天鍛煉者 特殊情況除外 應(yīng)指導(dǎo) 鍛煉 不良飲酒應(yīng)指導(dǎo) 健康飲酒 預(yù)防接種指導(dǎo)視具體情況腹型肥胖應(yīng)在 其他 項(xiàng)內(nèi) 指導(dǎo) 減腰圍 70歲以上老年人可強(qiáng)調(diào) 防跌倒 防骨質(zhì)疏松 防意外傷害等 一 第三版規(guī)范要點(diǎn)二 體檢表填寫常見(jiàn)問(wèn)題三 2017年省考核評(píng)估要求及問(wèn)題反饋 主要內(nèi)容 指標(biāo)體系 省考新要