甲狀腺新進(jìn)展.doc

甲狀腺疾病是一種外科常見病。治療方法有口服藥治療、局部注射治療、同位素治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療雖然對(duì)機(jī)體有一些創(chuàng)傷性影響，引發(fā)一些并發(fā)癥，但其療程短，復(fù)發(fā)率低，有著不可替代的優(yōu)點(diǎn)。但是，由于甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，重要的血管神經(jīng)多，手術(shù)過程中易于損傷血管、神經(jīng)，從而引起術(shù)后并發(fā)癥，甚至危及生命。很多學(xué)者認(rèn)為做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理工作，對(duì)降低并發(fā)癥的幾率、提高手術(shù)成功率具有重要的意義。因此，對(duì)甲狀腺手術(shù)護(hù)理的研究十分重要?，F(xiàn)將甲狀腺手術(shù)護(hù)理進(jìn)展綜述如下：1、 術(shù)式及術(shù)中監(jiān)測1.1常用手術(shù)方法 術(shù)式一：切口部位在胸骨凹上方1cm的處做一個(gè)2cm的切口或者是靠近腫瘤的部位。主要的橫切口在胸骨上凹處。另外2個(gè)切口在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣。術(shù)式二:腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術(shù)，沿著兩側(cè)乳暈以及在胸骨下緣切開用點(diǎn)線法表明，使用二氧化碳?xì)飧?。術(shù)式三：經(jīng)腋下進(jìn)行腔鏡下甲狀腺腫瘤切除術(shù)。手術(shù)野通過沖入二氧化碳?xì)怏w顯示。還有通過胸壁切口進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)。總之，甲狀腺手術(shù)的基本原則是能夠最大程度的切除病灶的基礎(chǔ)上使用了一些不影響美觀的手術(shù)方法，使患者術(shù)后沒有后顧之憂。 1.2 術(shù)中監(jiān)測 術(shù)中甲狀腺旁腺激素的監(jiān)測對(duì)于術(shù)后預(yù)測甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)或減退有非常重要的意義。甲狀旁腺激素10pg/ml是一個(gè)非常重要的提示。該患者術(shù)后將會(huì)出現(xiàn)甲狀旁腺機(jī)能減退，應(yīng)進(jìn)行及時(shí)處理。術(shù)中對(duì)于患者各類激素水平的監(jiān)測有助于幫助臨床醫(yī)師進(jìn)行術(shù)后有針對(duì)性的治療，減少患者住院的天數(shù)和醫(yī)患糾紛。2、 術(shù)前護(hù)理2.1 心理護(hù)理 患者的心理狀態(tài)對(duì)手術(shù)成功影響很大，所以術(shù)前要充分利用查房、巡視、護(hù)理操作等機(jī)會(huì)多與患者交談，主助溝通，了解和掌握患者情緒變化。允許并鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受。針對(duì)疾病類型特點(diǎn)和心理狀態(tài)的差異以及擬定的手術(shù)方案，做好宣教、疏導(dǎo)工作。使用腹腔鏡進(jìn)行甲狀腺手術(shù)時(shí)應(yīng)讓患者充分了解腔鏡的治療方法和氣腹的工作原理使其有良好的心理準(zhǔn)備。術(shù)前讓患者了解甲狀腺手術(shù)是常見手術(shù)，手術(shù)效果肯定，恢復(fù)快。并介紹成功的患者現(xiàn)身說教。通常能起到很好的作用。從而，解除思想顧慮，消除患者對(duì)手術(shù)不利的心理因素。樹立戰(zhàn)勝疾病信心。2.2 藥物準(zhǔn)備 在進(jìn)行甲狀腺手術(shù)之前如根據(jù)醫(yī)囑服用藥物以輔助手術(shù)。首先服用硫氟嘧啶類藥物及心得安，改善周身狀態(tài)，減輕癥狀，待病情穩(wěn)定后改服碘劑、盧戈氏液每天3滴開始，3次/天。逐日每次增加1滴直至16滴，由于碘劑對(duì)口腔黏膜有刺激性，可引起惡心、嘔吐，食欲不振等反應(yīng)。應(yīng)將藥水稀釋后在進(jìn)餐時(shí)服用或滴在饅頭、面包、餅干上服用。服用了碘劑，使甲狀腺體縮小變硬，減少了術(shù)中出血，同時(shí)也可預(yù)防甲狀腺危象。此外，對(duì)于某些患者，如果通過心理護(hù)理無法解決其手術(shù)前的焦慮、緊張或恐懼心理，應(yīng)給予一定量鎮(zhèn)定劑和安眠藥，保證手術(shù)前良好的睡眠和充分的休息。此外，術(shù)前采用預(yù)防性抗生素不僅可以降低手術(shù)部位感染率75，還可以降低患者住院費(fèi)用及時(shí)間，避免了長期使用抗生素給患者造成的菌群失調(diào)。2.3 體位訓(xùn)練 甲狀腺手術(shù)體位要求肩、背部墊高，頭部后仰，盡可能使下頦、氣管、胸骨處于同一水平，以利于充分顯露術(shù)野，但這種非正常體位有可能壓迫神經(jīng)，壓迫動(dòng)脈，并使肌肉處于過度拉伸狀態(tài)從而產(chǎn)生疲勞，又由于手術(shù)時(shí)間太長而使絕大多數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)頭頸部疼痛、惡心、嘔吐等癥狀，數(shù)錢的體位訓(xùn)練對(duì)于減輕患者的種種不適是十分重要的。術(shù)前應(yīng)當(dāng)了解患者是否有合并癥，若合并頸椎病或心臟病，體位應(yīng)在全麻插管后放置。若有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥，放置體位時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔，頭后仰，頸過伸角度不能太大，頭端下調(diào)10度，以防發(fā)生骨折。現(xiàn)已成為甲狀腺手術(shù)的常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。具體方法：患者采取頸仰臥位，頭部去枕，后頸與肩部墊一高1020cm的長枕。術(shù)前23d開始訓(xùn)練，每天3次，每次1030min。體位訓(xùn)練時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的高矮胖瘦，以及是否有頸椎病等情況訓(xùn)練，從而使患者對(duì)手術(shù)時(shí)的體位有身體和思想上的準(zhǔn)備。2.4 病房環(huán)境 甲狀腺患者多代謝旺盛，情緒易激動(dòng)，因此必須創(chuàng)造良好的病房環(huán)境。應(yīng)將患者安排在床位少，安靜的病房。為手術(shù)創(chuàng)造良好條件。護(hù)理人員在與患者溝通時(shí)應(yīng)注意表達(dá)的方式，要讓患者感覺溫馨舒服，不能急躁，否則會(huì)帶動(dòng)患者的不良情緒。3 術(shù)后并發(fā)癥及其護(hù)理3.1 常規(guī)術(shù)后護(hù)理 甲狀腺手術(shù)后的常規(guī)手術(shù)護(hù)理包括：a保持適合的體位，全身麻醉的確良，患者取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。局部麻醉患者以及全身麻醉患者蘇醒后取半臥位，可減少切口部位張力，有利于引流和呼吸。b觀察引流液的顏色和量。c口腔護(hù)理d飲食護(hù)理，一般術(shù)后12d給冷的流質(zhì)，可防止或減少切口疼痛，避免過熱飲食，以免引起血管擴(kuò)張。E密切觀察患者切口敷料及呼吸道是否通暢。F神經(jīng)損傷觀察及護(hù)理，由于甲狀腺周圍解剖復(fù)雜，血管神經(jīng)變異繁多，在處理甲狀腺血管時(shí)易誤傷神經(jīng)引起一系列并發(fā)癥。甲狀腺術(shù)后聲帶損傷及音質(zhì)改變大多與手術(shù)類型有關(guān)，喉返神經(jīng)或喉上神經(jīng)外支損傷會(huì)引起暫時(shí)的聲音的改變，雖然這并不是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，但仍應(yīng)該引起重視。3.2 術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理3.2 1 術(shù)后出血 術(shù)后劇烈頸部活動(dòng)、咳嗽、嘔吐都是引發(fā)出血原因。如出血較猛、量大、色差紅則為支動(dòng)脈血，多數(shù)需要打開切口清除積血，重新結(jié)扎出血的支動(dòng)脈，同時(shí)盡快通知醫(yī)師，絕不能用加壓包扎法。有學(xué)者報(bào)道術(shù)中使用超聲刀可以適當(dāng)?shù)臏p少出血，同時(shí)也減少術(shù)后血腫的可能，減少住院天數(shù)，但在費(fèi)用上稍有增加。3.2 2 呼吸困難和窒息 是術(shù)后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)，切口內(nèi)出血壓迫氣管、喉頭水腫、氣管塌陷、痰液阻塞、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷等原因所致，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察，如發(fā)現(xiàn)患者有頸部緊壓感、切口有大量滲血、呼吸費(fèi)力、氣急煩躁、心率加快、發(fā)紺、甚至窒息等，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，床邊拆除切口縫線，敞開切口去除血塊。如出血嚴(yán)重，應(yīng)急送手術(shù)室徹底止血。當(dāng)痰液阻塞應(yīng)先吸痰，無效再作氣管切開或氣管插管。其他原因造成氣管阻塞，一般應(yīng)先作氣管切開，然后再作進(jìn)一步處理。術(shù)后48h內(nèi)，患者應(yīng)避免過頻活動(dòng)和談話以減少切口內(nèi)出血。術(shù)后痰多不易咳出者，應(yīng)做好保持呼吸道通暢的護(hù)理，幫助和鼓勵(lì)患者咳痰或作霧化吸入。3.2 3 手足抽搐 如果手術(shù)中甲狀旁腺被誤切、挫傷或手術(shù)中結(jié)扎較多血管影響血運(yùn)可導(dǎo)致甲狀腺功能低下，引起低鈣抽搐，多發(fā)生于手術(shù)后13天，輕者只有面部、唇部周圍和手、足針刺感、麻木感和強(qiáng)直感，于23周后經(jīng)未損傷的甲狀旁腺代償性增生而癥狀消失，重者可出現(xiàn)面肌和手足陣發(fā)性、疼痛性痙攣或手足抽搐，甚至發(fā)生喉和膈肌痙攣，引起窒息死亡。如出現(xiàn)這種情況患者的飲食要適當(dāng)控制，限制含磷較高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等。癥狀輕者可口服葡萄糖酸鈣，癥狀較重或長期不能恢復(fù)，可加服維生素D3、二氫速固醇油劑。抽搐發(fā)作時(shí)，立即用壓舌板墊于上下磨牙間，以防咬傷舌頭，并靜脈注射10葡萄糖酸鈣或氯化鈣。3.2 4 甲狀危象 甲狀腺危象大多數(shù)發(fā)生在術(shù)后1236h內(nèi)，誘因主要是術(shù)前口服抗甲狀腺藥物和碘劑量不足或服藥不規(guī)則，手術(shù)應(yīng)激和操作中大量甲狀腺進(jìn)入血液，癥狀為體溫升高至4042，脈搏快而弱，多在120次/min以上，收縮壓升高至160mmHg以上，同時(shí)伴有煩躁、瞻妄、嘔吐、腹瀉，甚至昏迷。甲狀危象是甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥中嚴(yán)重的一種，如果發(fā)生應(yīng)立刻通知醫(yī)師搶救，保持環(huán)境安靜，給予物理降溫，并注意與電解質(zhì)的補(bǔ)充。3.2 5 喉返神經(jīng)損傷：一側(cè)喉返神經(jīng)損傷，可出現(xiàn)聲音嘶啞，雙側(cè)損傷，可導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難。護(hù)士對(duì)于有喉返神經(jīng)損傷患者，應(yīng)認(rèn)真做好安慰解釋工作，并適當(dāng)運(yùn)用促神經(jīng)恢復(fù)的藥物，結(jié)合理療、針灸，促進(jìn)康復(fù)。3.2 6 喉上神經(jīng)損傷：可使喉部黏膜感覺喪失，患者失去喉部的吞咽反射，進(jìn)食、飲水，易發(fā)生嗆咳、誤咽。護(hù)理上應(yīng)關(guān)心患者飲食，避免快速吞咽。 4 出院指導(dǎo)：針對(duì)具體情況給患者耐心指導(dǎo)，一般要注意休息，避免勞累，休息3個(gè)月后可恢復(fù)正常工作，鼓勵(lì)患者多