創(chuàng)傷性窒息發(fā)生機(jī)制的臨床探討.doc

KKME-專業(yè)醫(yī)學(xué)搜索引擎/創(chuàng)傷性窒息發(fā)生機(jī)制的臨床探討作者：魯剛譚詩(shī)成陳鋼張冬輝徐忠立 【摘要】 目的 從臨床角度探討創(chuàng)傷性窒息的發(fā)生機(jī)制。方法 回顧性總結(jié)53例創(chuàng)傷性窒息病人的臨床資料。結(jié)果 53例中,輕度33例,中度15例,重度5例。有46例（90.2）訴有極度的恐懼反應(yīng)。死亡4例（7.5%）。結(jié)論 創(chuàng)傷性窒息的表現(xiàn)與暴力的嚴(yán)重程度不成正比，而與恐懼反應(yīng)密切相關(guān)。創(chuàng)傷性窒息有利于保護(hù)機(jī)體重要組織,恐懼反應(yīng)是一種自然保護(hù)反應(yīng)。 【關(guān)鍵詞】 創(chuàng)傷性窒息；機(jī)制；恐懼反應(yīng) Clinical investigations on the mechanisms of traumatic asphyxia LU Gang,TAN Shicheng，CHEN Gang,et al. Department of No.One Surgery,Fourth Peoples Hospital,Shenzhen 518033，China 【Abstract】 Objective To investigate the mechanisms of traumatic asphyxia clinically.Methods Analyzed the data of 53 cases of traumatic asphyxia retrospectively.Results In 53 cases,33 were mild,15 were moderate,5 were severe in degree.46(90.2%)complain of severe threatening response.4（7.5%）died.Conclusion The pattern of pathological findings of traumatic asphyxia was not influenced by the presence or absence of concomitant serious or lethal injuries.It has close relationship with threatening response.Traumatic asphyxia is propitious to protect important organs,and its a nature protecting response. 【Key words】 traumatic asphyxia；mechanism；threatening response 創(chuàng)傷性窒息（Perthes綜合征）因交通事故的增加，近年有上升的趨勢(shì)，我們回顧性總結(jié)53例的資料，報(bào)告如下。 1 臨床資料 1.1 一般資料 自1989年10月2006年3月,我們回顧性收集創(chuàng)傷性窒息病例53例。男23例,女30例；年齡948歲。 1.2 受傷原因 車禍傷18例,胸腹部撞擊傷4例,高處墜落傷5例,爆震傷3例,伴有輕度頭部擊傷明顯，嚴(yán)重胸腹部擠壓傷的6例，雙掌壓枕頭于胸部擠壓傷5例,塌方掩埋傷8例，墻壁倒塌壓迫胸部3例，海浪打傷胸部1例。所有病例均不伴有嚴(yán)重顱腦外傷。 1.3 臨床表現(xiàn) （1）均有典型創(chuàng)傷性窒息體征,頭、面、頸及胸上部皮膚呈不同程度的發(fā)紺或紫藍(lán)色,腫脹，同時(shí)頸胸顏面可見(jiàn)密集針尖大小瘀血點(diǎn)。（2）眼瞼青紫,球結(jié)膜有鮮紅色出血灶,眼球似突出,眼底均可見(jiàn)不同程度眼底出血。有的伴視物模糊、幻視、飛蚊征等視力障礙。（3）有不同程度的呼吸困難，胸悶，窒息感，頭部脹痛，頸部憋脹,不同程度的血痰。 1.4 合并傷 合并脾破裂3例，腹膜后血腫及左脛腓骨粉碎骨折各2例,縱隔血腫2例,血?dú)庑?例,肋骨骨折23例,肺挫傷16例。有昏迷史者19例。 2 結(jié)果 輕度33例,中度15例,重度5例(輕度:瘀斑局限在眶周和頸部；重度:瘀斑在全頸面部融合成片；中度:介于輕重間)。頭顱CT檢查41例,發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)散在點(diǎn)狀高密度灶23例，其中輕度創(chuàng)傷性窒息18例，中度4例，重度1例。頭面頸胸部皮膚發(fā)紺、腫脹等表現(xiàn)一般714天均逐漸消失。視物模糊，幻視，飛蚊征等視力障礙8例,傷后恢復(fù)較快，一般數(shù)小時(shí)或數(shù)日即恢復(fù)。本組未發(fā)現(xiàn)失明病例。尿常規(guī)檢查15例發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞。血?dú)夥治鰞H6例,均顯示明顯低氧血癥。3例行氣管切開(kāi)。死亡4例（7.5%）,均為輕度創(chuàng)傷性窒息。1例為塌方所致掩埋傷,來(lái)院即死亡；1例為明顯胸腹部擊傷,無(wú)腦外傷，但CT顯示彌漫性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,入院后因脾破裂行脾切除及第2次開(kāi)腹引流術(shù),后死于DIC；另1例為爆震傷,X線片示雙肺滿布云霧狀陰影,死于ARDS；另1例死于血?dú)庑亍Ｓ?9例(92.5%)均痊愈,其中9例僅門(mén)診治療。胸腔閉式引流6例，骨折固定2例。51例患者中(入院即死亡及1例聾啞人不計(jì)在內(nèi)),主訴受傷瞬間感到極度恐懼46例（90.2）。另5例主訴回憶不清或未記錄。 3 討論 3.1 創(chuàng)傷性窒息的臨床特點(diǎn)（筆者總結(jié)） （1）典型的三聯(lián)征1：球結(jié)膜出血、頸面部瘀斑、紫紺。（2）外表恐怖,似重實(shí)輕。（3）均有明顯的伴有各種形式的胸腹部擠壓傷史。（4）多數(shù)有較明顯的恐懼反應(yīng)。（5）本身無(wú)特殊治療，治療主要針對(duì)合并傷。（6）預(yù)后良好。 3.2 對(duì)創(chuàng)傷性窒息發(fā)生機(jī)制的新想法及其證據(jù) 創(chuàng)傷性窒息的發(fā)生機(jī)制有不同假說(shuō),但均有爭(zhēng)論。一般認(rèn)為，形成創(chuàng)傷性窒息至少有4個(gè)因素：（1）深吸氣；（2）緊閉聲門(mén)；（3）胸腹部肌肉強(qiáng)力收縮；（4）胸部或胸腹部擠壓傷。當(dāng)傷者胸部或胸腹部受到擠壓時(shí)，如果緊閉聲門(mén)，則氣體及肺部?jī)?nèi)的空氣不能排出，使胸腔內(nèi)的壓力急劇上升，壓迫心臟及大血管。由于上腔靜脈系統(tǒng)沒(méi)有靜脈瓣，突然的壓力升高可引起血流從右心和胸內(nèi)的大靜脈沿上腔靜脈逆流至無(wú)名靜脈、頸靜脈收納的末梢區(qū)域，造成末梢小靜脈及毛細(xì)血管擴(kuò)張、破裂，引起皮膚、黏膜淤血、出血，尤其是比較疏松的眼瞼及球結(jié)膜出血較明顯，表現(xiàn)為上胸部、頭面部、頸部皮膚發(fā)紺、瘀血斑和呼吸困難等。 Williams等2認(rèn)為,在災(zāi)禍的瞬間實(shí)際上總伴隨恐懼反應(yīng),這種恐懼反應(yīng)的自然伴隨動(dòng)作,如深吸氣、屏住呼吸、緊閉聲門(mén)等,加上此時(shí)如有一突然暴力作用于胸部或胸腹部,則引起一系列的反應(yīng),從而出現(xiàn)創(chuàng)傷性窒息的表現(xiàn)。因此，筆者推斷，暴力越突然、越?jīng)]有思想準(zhǔn)備的人，創(chuàng)傷性窒息的皮膚表現(xiàn)會(huì)越重；恐懼反應(yīng)越重，創(chuàng)傷性窒息的表現(xiàn)會(huì)越重。臨床上，我們也觀察到窒息的表現(xiàn)與暴力的嚴(yán)重程度不成正比，而與突然程度成正比。有的暴力很重，但皮膚的窒息表現(xiàn)很輕；暴力很輕的，但皮膚的窒息表現(xiàn)很重。本組病例中難以對(duì)暴力的突然程度進(jìn)行分級(jí)，也沒(méi)有對(duì)患者的心理承受能力進(jìn)行測(cè)試，故僅為一種推斷。本組意識(shí)清醒的51例患者,有46例（90.2）訴說(shuō)有極度的恐懼反應(yīng),說(shuō)明恐懼反應(yīng)是創(chuàng)傷性窒息發(fā)生過(guò)程中的一個(gè)重要因素。 早年Adrian R等3認(rèn)為創(chuàng)傷性窒息的嚴(yán)重程度與所受壓力的大小、擠壓時(shí)間的長(zhǎng)短、外力的動(dòng)能和靜能是否接近都密切相關(guān)。但近年Byard RW等4回顧性地總結(jié)25年的病例,認(rèn)為此征的病理表現(xiàn)模式不受損傷嚴(yán)重程度的影響。Barakat M等5 則認(rèn)為此征的產(chǎn)生必須在胸部受擠壓前有一個(gè)咽鼓管充氣征（valsalva maneuver）。綜合認(rèn)為，我們的臨床觀察是有依據(jù)的。 此組病例在CT檢查時(shí),發(fā)現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)內(nèi)散在點(diǎn)狀高密度灶的23例中,輕度創(chuàng)傷性窒息者18例,中度4例,重度1例有CT改變。死亡的4例均為輕度窒息。此種現(xiàn)象似乎提示創(chuàng)傷性窒息越重,即皮下出血越重，則腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血越輕,說(shuō)明血液倒流入腦越少。這是筆者在臨床工作中觀察到的一個(gè)創(chuàng)傷性窒息的表現(xiàn)與腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血有一定相關(guān)性的臨床現(xiàn)象。熊文浩等6在給頭部無(wú)直接暴力打擊的37例單純胸部擠壓傷所致顱腦損傷的臨床分型中提示,特重型的顱腦損傷患者沒(méi)有創(chuàng)傷性窒息的表現(xiàn),但輕中型的顱腦損傷反而伴有創(chuàng)傷性窒息的表現(xiàn),但未論及原因。筆者認(rèn)為,在相同的胸部壓力、相同的血液返流下,如有頭、面、頸等處皮下瘀血、出血,因分流作用,腦內(nèi)組織血液返流量可減少,從而減輕顱內(nèi)高壓和顱內(nèi)出血。同理,淺表皮膚的血液分流作用,可減輕腎靜脈、脊髓靜脈的瘀血及視網(wǎng)膜出血等。因此,筆者認(rèn)為,頭面頸部淺表靜脈的無(wú)瓣結(jié)構(gòu)是人類自然進(jìn)化過(guò)程中形成的對(duì)腦等組織有一定保護(hù)作用的一個(gè)預(yù)備分流裝置。創(chuàng)傷性窒息有利于保護(hù)機(jī)體重要組織,恐懼反應(yīng)是一種自然保護(hù)反應(yīng)。 【參考文獻(xiàn)】 1 Gosling T, Schmidt U, Herzog T, et al. 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