白血病男孩遭遇理賠之爭.doc

白血病男孩遭遇理賠之爭白血病男孩遭遇“理賠之爭” 來源：揚州晚報時間2009-07-16 2009年12月份，揚州晚報報以兒子患白血病難倒一家人為題報道了白血病男孩徐諾的故事，一時間很多熱心讀者紛紛捐款，幫助小徐諾度過了危險期。半年來，這個并不富裕的家庭一直掙扎在不間斷的化療中，小徐諾父母掙的錢也如流水般被病魔吞噬。偶然一次機會，小徐諾的父母得知孩子在入學(xué)時購買過“學(xué)平險”。本以為出現(xiàn)了一道陽光，然而，接下來的理賠之路卻讓這個家庭又蒙上了一層陰影。徐諾父母：保險公司拒絕賠償12日，記者來到小徐諾家時，這個8歲大的孩子正在媽媽的指導(dǎo)下學(xué)算術(shù)。要不是手臂上的斑斑紅點和打過點滴后胳膊上纏著的繃帶，誰也不會想到這個活潑可愛的孩子此時正遭受著病魔的折磨。“要不是得了這樣一個花錢的病，我們也不會大費周折來向保險公司要錢。”小徐諾的爸爸對記者說。2008年新生入學(xué)之際，小徐諾投保了由學(xué)校組織的“學(xué)平險”。當時繳納的保費為50元，保險期限自2008年9月1日零時起至2009年8月31日24時止。小徐諾除了享受“學(xué)生幼兒意外傷害保險”外，同時還享受“疾病住院醫(yī)療費用保險”，而該項保險賠付金額最高為6萬元。“當時，我們?nèi)ケｋU公司要求理賠，但是，保險公司卻以90天之內(nèi)發(fā)病為由拒絕賠償。”徐諾的爸爸回憶。爭論焦點：90天住院，確診在90天后在小徐諾的保險合同中，記者注意到這樣一個責任免除條款：“被保險人首次參加本保險或者非及時續(xù)保，自本附加條款生效之日起九十日內(nèi)罹患疾病直至痊愈所支出的醫(yī)療費用”，不予理賠。也就是說，由于小徐諾第一次參加該保險，從2008年9月1日零時起，之后的90天內(nèi)，如果小徐諾罹患疾病，保險公司不予賠償。然而，事情就是這樣的巧。2008年11月29日，小徐諾第一次住進了蘇北人民醫(yī)院，這一天距離2008年9月1日剛剛好是90天。11月29日，小徐諾因“不規(guī)則發(fā)熱一月伴咳嗽半月”入院，經(jīng)過醫(yī)生的診斷，初步懷疑是白血病。12月1日，小徐諾被安排做了骨髓穿刺檢查。12月2日，江蘇省蘇北人民醫(yī)院、揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院、揚州市血液學(xué)研究所細胞室聯(lián)合發(fā)布診斷報告，小徐諾被確診為白血病?！氨ｋU公司認為，小孩在90天之內(nèi)就有了白血病的癥狀，已經(jīng)患病了。但是，11月29日那天并沒有被確診為白血病，正式確認是在12月2日，已在90天之外?！毙⌒熘Z的爸爸提出質(zhì)疑?！叭绻覀儺敃r推遲一天住院，或許就不會有這樣的麻煩?，F(xiàn)在剛好卡在90天，我們該怎么辦？”小徐諾的爸爸滿臉愁容。保險公司：原則上不予理賠記者拿著小徐諾的病例及保險合同咨詢了涉及此事的揚州某保險公司。相關(guān)負責人在看過材料后稱：“原則上我們是不會理賠的。除非他有過續(xù)保，否則就要接受90天的限制。”“你們公司對于患病的概念有沒有明確的界定？”記者詢問該負責人?！斑@個不好說，要等我們公司的領(lǐng)導(dǎo)看過病例并與相關(guān)醫(yī)生交流后才能確定?！睂Ψ交卮鹫f，“這個情況比較特殊，剛剛好趕在90天這個點上。如果賠償數(shù)額較小的話，我們可以通融。但是，考慮到賠償?shù)慕痤~較大，我們要請示領(lǐng)導(dǎo)之后再作決定?！比欢?，自2009年2月份小徐諾的父母請求理賠以來，在長達5個月的時間里，小徐諾的父母并沒有得到該保險公司的回復(fù)。而現(xiàn)在距離2009年8月31日保險的終止日期僅剩一月有余。隨后，記者又找到該保險公司總經(jīng)理包先生。包先生在看過小徐諾的病情后，同樣表示遺憾?！叭绻怨镜臉藴蕘碚f，這種情況我們是不理賠的。”包先生說，“但是，考慮到病情的特殊，從維護被保險人利益的角度出發(fā)，公司應(yīng)該是給予賠償?shù)??！甭牭竭@個消息，小徐諾的父母舒了一口氣，畢竟，他們又有了希望。接下來，他們要等待的就是具體理賠結(jié)果。專家意見法律未界定“患病”概念造成小徐諾理賠困擾的關(guān)鍵就在于“患病”概念的法律界定。如果法律上明確界定，當事人自己感覺有不舒服癥狀，或醫(yī)院確診為“患病”，那么，小徐諾的理賠之路就不會走得這么艱辛。然而，記者咨詢多位律師與專家，得到的答復(fù)是：目前對于“患病”一詞的概念還沒有明確的界定。盡管如此，揚州征遠律師事務(wù)所律師王有林表示，雖然法律對“患病”沒有明確的界定，但是，在簽訂保險合同時，保險公司有義務(wù)在保險合同中注明相關(guān)內(nèi)容。保什么病、怎么保，都要有個明確的規(guī)定。揚州大學(xué)保險學(xué)專家孔建成也持同樣的觀點，白血病的癥狀和確診之間有一個過程，而小徐諾剛好就在這個中間，現(xiàn)有法律對“患病”概念沒有具體規(guī)定，這就產(chǎn)生了歧義。但該保險公司應(yīng)該在合同中明確說明。目前有的保險公司就很明確地將“醫(yī)生首次確診罹患疾病”作為“患病”的一個明確界定。今年10月1日，新的保險法將正式實施，新法案將更加注重保護被保險人的利益。“如果從保險人的利益角度出發(fā)，保險公司應(yīng)該賠付?！闭鬟h律師事務(wù)所律師石曉峰表示，“學(xué)平險雖然是團體辦理，但是不屬于團體險的范圍，仍屬于個人險。學(xué)平險是分別投保，一人一保單，保險公司要按規(guī)定履行說明義務(wù)。如果沒有履行的話，保險公司要負相當大的責任?！睆男⌒熘Z被確診為白血病至今，已有半年多。在這半年多的時間里，小徐諾的父母為了給小徐諾治病已花掉近10萬元。盡管有社會與國家的幫助，但是保險公司應(yīng)該承擔的理賠責任卻存有爭議。究竟是什么原因?qū)е铝诵⌒熘Z和保險公司間的糾紛，這是一個行業(yè)問題，但需要整個社會來共同關(guān)注。見習(xí)記者 張佳麗【新聞名詞】學(xué)平險全稱“學(xué)生平安保險”，一般學(xué)生入學(xué)就由學(xué)校代收保費，被保險人只需繳納幾十元的保費就可以獲得包括意外傷害、意外傷害醫(yī)療以及住院醫(yī)療在內(nèi)的多項保障。該險種是少年兒童投保范圍最廣，最普遍的一種保險。其最大的特點就是保費便宜而范圍廣泛，非常適合未成年學(xué)生?！鞠嚓P(guān)鏈接】“學(xué)平險”投保注意事項一、一旦出險，家長應(yīng)立即通知保險公司，或?qū)W校代為報案。一般規(guī)定報案期為3天。二、學(xué)平險理賠需要提供保險公司定點醫(yī)院的診斷證明和治療的收費單據(jù)。出險后，家長應(yīng)把孩子送到指定醫(yī)院治療。學(xué)平險同社保自費藥和自費項目規(guī)定一樣，凡在社保自費藥、自費項目名單上的內(nèi)容都不予保障。三、首次投保學(xué)平險的孩子有90天的觀察期，只有在保單生效滿90天之后，保險公司才會對其住院醫(yī)療的費用進行賠償。四、學(xué)平險也有責任免除。對于先天性、遺傳性疾病，學(xué)平險不予保障。另外，意外傷害責任也不包括被保險人從事探險活動、攀登運動、武術(shù)比賽及摔跤比賽等高風險運動等。健康保險的特定條款等待期或者觀察期觀察期條款：大多是半年等待期條款：保險事故發(fā)生到保險金給付前經(jīng)常有朋友在說，我想要買健康險，但是品種太多了挑花了眼，不知道選哪個比較好。確實，由于人們對身體健康的重視，保險公司在健康險的投入上不遺余力，開發(fā)了很多新產(chǎn)品。而健康險作為一個技術(shù)含量比較高的險種，對普通投保者來說挑選適合自己的產(chǎn)品并不容易。一般健康險，都是具有猶豫期和免責期這兩個條款，以此為參考選擇健康險。猶豫期 根據(jù)保險法規(guī)定，投保人在購買保險后，有10天的猶豫期。在猶豫期內(nèi)，如果投保人認為該保險合同與投保人的需求不符合，可以解除合同，全額退保。保險公司一般最多只收取工本費。換句話說，猶豫期是給予投保人再決定和免責撤消的權(quán)利。而值得注意的是，如果過了猶豫期退保，往往會按照正常的保單算第一年現(xiàn)金價值，損失會很大，因為保險公司需要提取各種費用。王小姐通過保險代理人推薦，購買了一份住院健康類保險，年繳1000元。但拿到保險合同后第4天，她找朋友仔細研究了下，發(fā)現(xiàn)很多地方的報銷是和自己已經(jīng)有的社保有沖突的，認為不是很劃算，于是想退保。由于王小姐在10天內(nèi)退保，保險公司會全額返還她1000元。而如果超過10天后退保，保險公司只會返還王小姐現(xiàn)金價值部分，大約為400元左右，兩者相差很大。通過這個案例可以發(fā)現(xiàn)，一是猶豫期對于投保人來說很有意義，要退保，就要盡快，不然退保費用相差很多。二是猶豫期里最重要的就是仔細研究保險合同，判斷是否需要退保。利用猶豫期條款，可以在挑選產(chǎn)品時更有余地，挑錯了也不要緊，10天內(nèi)退保就可以。關(guān)于猶豫期內(nèi)退保，應(yīng)注意以下幾點：一是因為特殊情況無法及時接收保單，最好提前通知保險公司。二是收到保險單后，一定要親自填寫保單回執(zhí)，并注明實際日期。因為保險公司對猶豫期的認定，是以回執(zhí)日期為起始日進行計算的。三是投保人必須認真閱讀保險條款，對自己還不夠了解或理解有偏差的內(nèi)容，要及時向代理人詢問，以免誤保。四是萬一要退保，投保人無需任何理由，但必須以書面形式向保險公司提出申請，口頭請求無效。免責期免責期又稱等待期或觀察期，是健康類保險的特有條款，是指在指定期限內(nèi)，若發(fā)生保險事故，則保險公司免責不賠償。免責期的設(shè)計緣由在于防止有部分被保險人，自己明知有疾病發(fā)生，但是故意投保，保險公司需要觀察一下被保險人身體狀況是否健康。一般來說，保險期限越長的健康類保險，免責期越長。張先生購買了一份住院健康保險。根據(jù)該保險公司的保險合同規(guī)定，免責等待期，1年期住院健康險為30天，重疾險為90天。這就意味著，如果張先生因疾病30天以內(nèi)住院，是不受保險保障的，無法獲得賠償。而如果90天內(nèi)患了重大疾病，也無法得到賠償。如果手上有兩份健康險可供選擇，一份的免責期為30天，一份為60天。一般來說選擇30天的更為劃算，特別是那些只保障1年的健康類保險，相當于實際保障期限前者為11個月，后者為10個月。值得注意的是，不同保險公司免責期的期限規(guī)定是非常不一致的，最長的和最短的有可能相差數(shù)倍。投保人要活用免責期規(guī)定，挑選免責期最短的健康險購買。同時免責期內(nèi)保險事故是不賠償?shù)?，因此對于健康來說，早投保比晚投保好，身體健康時候投保比身體不健康時候投保好。朱先生3年前購買了一份終身重疾險，免責期為1年。2009年因為手頭緊張，60天沒有繳納保費，保險合同被中止。朱先生1月補繳保費后重新開始生效。但3個月后，朱先生確