高血壓治療與護(hù)理PPT課件.ppt

高血壓觀察及護(hù)理 1 高血壓分類 一 繼發(fā)性 繼發(fā)性高血壓是指繼發(fā)于其他疾病或原因的高血壓 血壓升高僅是這些疾病的一個臨床表現(xiàn) 是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高 約占所有高血壓的5 繼發(fā)性高血壓盡管所占比例并不高 但絕對人數(shù)仍相當(dāng)多 而且不少繼發(fā)性高血壓 如原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 腎血管性高血壓 腎素分泌瘤等 可通過手術(shù)得到根治或改善 因此 及早明確診斷能明顯提高治愈率或阻止病情進(jìn)展 臨床上凡遇到以下情況時 要進(jìn)行全面詳盡的篩選檢查 中 重度血壓升高的年輕患者 癥狀 體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索 例如肢體脈搏搏動不對稱性減弱或缺失 腹部聽到粗糙的血管雜音 近期有明顯怕熱 多汗 消瘦 血尿或明顯蛋白尿等 降壓藥聯(lián)合治療效果很差 或者治療過程中血壓曾經(jīng)控制良好但近期內(nèi)又明顯升高 急進(jìn)性和惡性高血壓患者 繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥與原發(fā)性高血壓相似 2 高血壓分類 二 原發(fā)性 原發(fā)性高血壓系指病因未明的 以體循環(huán)動脈血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 長期高血壓可成為多種心血管疾病的重要危險因素 并影響重要臟器如心 腦 腎的功能 最終可導(dǎo)致這些器官的功能衰竭 原發(fā)性高血壓應(yīng)與繼發(fā)性高血壓相區(qū)別 后者約占5 其血壓升高只是某些疾病的臨床表現(xiàn)之一 流行病學(xué)調(diào)查證明 人群中血壓水平呈連續(xù)性分布 正常血壓和高血壓的劃分并無明確界限 高血壓的水平也是根據(jù)臨床及流行病學(xué)資料人為界定的 目前 我國采用國際上統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn) 即在非藥物狀態(tài)下 收縮壓 140mmHg和 或 舒張壓 90mmHg 我國流行病學(xué)調(diào)查顯示 高血壓患病率呈明顯上升趨勢 城市高于農(nóng)村 北方高于南方 男女兩性高血壓患病率差別不大 青年期男性略高于女性 中年后女性稍高于男性 3 病因與發(fā)病機(jī)制 原發(fā)性高血壓病因尚未闡明 目前認(rèn)為是在一定的遺傳背景下由于多種后天環(huán)境因素作用使正常血壓調(diào)節(jié)機(jī)制失代償所致 1 神經(jīng)精神學(xué)說人在長期精神緊張 壓力 焦慮或長期環(huán)境噪聲 視覺刺激下可引起高血壓 這可能與大腦皮層的興奮 抑制平衡失調(diào) 以致交感神經(jīng)活動增強(qiáng) 兒茶酚胺類介質(zhì)的釋放使小動脈收縮并繼發(fā)引起血管平滑肌增殖肥大有關(guān) 而交感神經(jīng)的興奮還可促使腎素釋放增多 這些均促使高血壓的形成并使高血壓狀態(tài)得以維持 2 遺傳學(xué)說原發(fā)性高血壓有群集于某些家族的傾向 提示其有遺傳學(xué)基礎(chǔ)或伴有遺傳生化異常 雙親均有高血壓的子女 以后發(fā)生高血壓的比例增高 但是 至今尚未發(fā)現(xiàn)有特殊的血壓調(diào)節(jié)基因組合 也未發(fā)現(xiàn)有早期檢出高血壓致病的遺傳標(biāo)志 4 3 腎素 血管緊張素系統(tǒng) RAS 腎小球入球小動脈的球旁細(xì)胞分泌的腎素 可作用于肝合成的血管緊張素原而生成血管緊張素I ATI 經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 ACE 的作用轉(zhuǎn)變?yōu)檠芫o張素 AT AT 可使小動脈平滑肌收縮 外周血管阻力增加 并可刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固酮 使水鈉潴留 血容量增加 以上機(jī)制均可使血壓升高 但在高血壓病人中 血漿腎素水平顯示增高的僅為少數(shù) 近年來發(fā)現(xiàn) 很多組織如血管壁 心臟 中樞神經(jīng) 腎臟及腎上腺中均有RAS各成分的mRNA表達(dá) 并有AT 受體存在 因此 組織中RAS自成系統(tǒng) 在高血壓形成中可能具有更大作用 4 鈉與高血壓流行病學(xué)和臨床觀察均顯示食鹽攝入量與高血壓的發(fā)生密切相關(guān) 但改變鈉鹽攝人并不能影響所有病人的血壓水平 高鈉鹽攝入導(dǎo)致血壓升高常有遺傳因素參與 即僅對那些體內(nèi)有遺傳性鈉運(yùn)轉(zhuǎn)缺陷的病人才有致高血壓作用 此外 某些影響鈉排出的因子 例如心鈉素等也可能參與高血壓的形成 5 5 血管內(nèi)皮功能異常血管內(nèi)皮通過代謝 生成 激活和釋放各種血管活性物質(zhì)而在血液循環(huán) 心血管功能的調(diào)節(jié)中起著極為重要的作用 內(nèi)皮細(xì)胞可生成血管舒張物質(zhì)如前列環(huán)素 PGI2 內(nèi)皮源性舒張因子 EDRF NitricOxide NO 等及收縮物質(zhì)如內(nèi)皮素 ET 1 血管收縮因子 EDCF 血管緊張素 等 高血壓時NO生成減少 而ET 1生成增加 血管平滑肌細(xì)胞對舒張因子的反應(yīng)減弱而對收縮因子反應(yīng)增強(qiáng) 6 胰島素抵抗大多數(shù)高血壓病人空腹胰島素水平增高 而糖耐量有不同程度降低 提示有胰島素抵抗現(xiàn)象 胰島素的以下作用可能與血壓升高有關(guān) 使腎小管對鈉的重吸收增加 增強(qiáng)交感神經(jīng)活動 使細(xì)胞內(nèi)鈉 鈣濃度增加 刺激血管壁增生肥厚 7 其他流行病學(xué)調(diào)查提示 肥胖 吸煙 過量飲酒等也可能與高血壓的發(fā)生有關(guān) 6 臨床表現(xiàn) 1 一般表現(xiàn)原發(fā)性高血壓通常起病緩慢 早期多無癥狀 偶于體檢時發(fā)現(xiàn)血壓升高 少數(shù)病人則在出現(xiàn)心 腦 腎等并發(fā)癥后才被發(fā)現(xiàn) 高血壓病人可有頭痛 頭暈 心悸 耳鳴 失眠 疲勞等癥狀 但并不一定與血壓水平相關(guān) 體檢時可聞及主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn) 長期持續(xù)高血壓可有左心室肥厚并可聞及第四心音 2 并發(fā)癥隨病程進(jìn)展 血壓持久升高可導(dǎo)致心 腦 腎 血管等靶器官受損的表現(xiàn) 1 腦長期高血壓可形成小動脈的微小動脈瘤 血壓驟然升高可引起破裂而致腦出血 高血壓也促使動脈粥樣硬化發(fā)生 可引起短暫性腦缺血發(fā)作及腦動脈血栓形成 血壓極度升高可發(fā)生高血壓腦病 血壓降低即可逆轉(zhuǎn) 7 2 心血壓長期升高使左心室后負(fù)荷過重 左心室肥厚擴(kuò)大 最終導(dǎo)致充血性心力衰竭 高血壓還可促使冠狀動脈粥樣硬化的形成及發(fā)展 并使心肌耗氧量增加 病人可出現(xiàn)心絞痛 心肌梗死甚至猝死 3 腎長期血壓升高使腎小球入球小動脈硬化 腎實(shí)質(zhì)缺血 導(dǎo)致進(jìn)行性腎硬化 并加速腎動脈粥樣硬化的發(fā)生 可出現(xiàn)蛋白尿 腎功能損害 但腎衰竭并不常見 4 血管除心 腦 腎血管病變外 嚴(yán)重高血壓可促使主動脈夾層形成并破裂 可致命 8 三 臨床類型 1 惡性高血壓臨床特點(diǎn) 發(fā)病較急驟 多見于中 青年 舒張壓持續(xù) 130mmHg 頭痛 視力模糊 眼底出血 滲出或視乳頭水腫 腎臟損害突出 表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿 血尿 管型尿 并可伴腎功能不全 進(jìn)展迅速 如不給予及時治療 預(yù)后不佳 可死于腎衰竭 腦卒中或心力衰竭 其發(fā)病機(jī)制尚不清楚 可能與治療不及時或治療不當(dāng)有關(guān) 2 高血壓危重癥1 高血壓危象在高血壓病程中 血壓顯著升高 以收縮壓升高為主 出現(xiàn)頭痛 煩躁 眩暈 心悸 氣急 惡心 嘔吐 視力模糊等癥狀 危象發(fā)作時交感神經(jīng)活動亢進(jìn) 血中兒茶酚胺升高 9 2 高血壓腦病表現(xiàn)為血壓極度升高的同時伴有嚴(yán)重頭痛 嘔吐 神志改變 輕者可僅有煩躁 意識模糊 重者可發(fā)生抽搐 昏迷 其發(fā)生機(jī)制可能為過高的血壓突破了腦血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制導(dǎo)致腦灌注過多 引起腦水腫 3 老年人高血壓年齡超過60歲而達(dá)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者即為老年人高血壓 臨床特點(diǎn) 半數(shù)以上以收縮壓升高為主 即單純收縮期高血壓 部分是由中年原發(fā)性高血壓延續(xù)而來 屬收縮壓和舒張壓均增高的混合型 老年人高血壓病人心 腦 腎靶器官并發(fā)癥較為常見 易造成血壓波動及體位性低血壓 10 4 高血壓分類和危險度分層 1 高血壓分類1999年 世界衛(wèi)生組織和國際高血壓學(xué)會 WHO ISH 提出新的高血壓分類標(biāo)準(zhǔn) 它將18歲以上成人的血壓按不同水平分類如表3 2 當(dāng)收縮壓與舒張壓分別屬于不同級別時 應(yīng)按兩者中較高的級別歸類 既往有高血壓病史者 目前正服抗高血壓藥 血壓雖已低于140 90mmHg 仍應(yīng)診斷為高血壓 11 12 2 高血壓危險度的分層根據(jù)血壓水平結(jié)合危險因素及合并的器官受損情況將病人分為低 中 高和極高危險組 治療時不僅要考慮降壓 還要考慮危險因素及靶器官損害的預(yù)防及逆轉(zhuǎn) 心血管疾病危險因素 吸煙 高脂血癥 糖尿病 年齡 60歲 男性或絕經(jīng)后女性 心血管疾病家族史 靶器官損害及合并的臨床疾病 心臟疾病 左心室肥大 心絞痛 心肌梗死 既往曾接受冠狀動脈旁路手術(shù) 心力衰竭 腦血管疾病 腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作 腎臟疾病 蛋白尿或血肌酐升高 周圍動脈疾病 高血壓視網(wǎng)膜病變 級 低度危險組 高血壓1級 不伴有上列危險因素 治療以改善生活方式為主 如6個月仍無效 再給藥物治療 中度危險組 高血壓l級 伴1 2個危險因素或高血壓2級不伴有或伴有不超過2個危險因素者 治療除改善生活方式外 給予藥物治療 高度危險組 高血壓1 2級伴至少3個危險因素者 必須藥物治療 極高危險組 高血壓3級或高血壓1 2級伴靶器官損害及相關(guān)的臨床疾病者 包括糖尿病 必須盡快給予強(qiáng)化治療 13 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1 心電圖可見左心室肥大 勞損 2 X線檢查可見主動脈弓迂曲延長 左室增大 3 眼底檢查有助于對高血壓嚴(yán)重程度的了解 目前采用Keith Wagener分級法 其分級標(biāo)準(zhǔn)如下 級 視網(wǎng)膜動脈變細(xì) 反光增強(qiáng) 級 視網(wǎng)膜動脈狹窄 動靜脈交叉壓迫 級 眼底出血或棉絮狀滲出 級 視神經(jīng)乳頭水腫 4 動態(tài)血壓監(jiān)測用小型便攜式血壓記錄儀自動定時測量血壓 連續(xù)24h或更長時間 可用于 診斷 白大衣性高血壓 即在診所內(nèi)血壓升高 而診所外血壓正常 判斷高血壓的嚴(yán)重程度 了解其血壓變異性和血壓晝夜節(jié)律 指導(dǎo)降壓治療和評價降壓藥物療效 診斷發(fā)作性高血壓或低血壓 5 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī) 尿常規(guī) 腎功能 血糖 血脂分析等可有相應(yīng)變化 14 治療要點(diǎn) 治療包括非藥物及藥物治療兩大類 1 非藥物治療適合于各級高血壓病人 第1級高血壓如無糖尿病 靶器官損害即以此為主要治療 1 合理膳食1 限制鈉鹽攝入 一般每天攝人食鹽量以不超過6g為宜 2 減少膳食脂肪 補(bǔ)充適量蛋白質(zhì) 多吃蔬菜及水果 攝入足量鉀 鎂 鈣 3 限制飲酒 2 減輕體重可通過降低每日熱量的攝入 加強(qiáng)體育活動等方法達(dá)到減輕體重的目的 3 適當(dāng)運(yùn)動運(yùn)動不僅有利于血壓下降 且對減輕體重 增強(qiáng)體力 降低胰島素抵抗有利 運(yùn)動頻度一般每周3 5次 每次持續(xù)20 60min 4 氣功及其他生物行為療法長期的氣功鍛煉可使血壓控制良好 減少降壓藥量 并可使腦卒中發(fā)生率降低 5 其他保持健康心態(tài) 減少精神壓力 戒煙等均十分重要 15 2 降壓藥物治療目前常用降壓藥物有六類 16 3 降壓藥物的選擇和應(yīng)用 1 用藥選擇凡能有效控制血壓并適宜長期治療的藥物就是合理的選擇 包括不引起明顯副作用 不影響生活質(zhì)量等 2 降壓目標(biāo)及應(yīng)用方法1 降壓目標(biāo)有效的治療必須使血壓降至正常范圍 即在140 90mmHg以下 對于中青年病人 60歲 若合并糖尿病或腎臟病變 治療應(yīng)使血壓降至130 85mmHg以下 2 應(yīng)用方法原發(fā)性高血壓診斷一旦確立 通常需要終身治療 包括非藥物治療 對于輕 中型高血壓病人 宜從小劑量或一般劑量開始 2 3周后如血壓未能滿意控制可增加劑量或換用其他類藥 必要時可用2種或2種以上藥物聯(lián)合治療 盡可能用每日1片的長效制劑 便于長期治療且可減少血壓波動 17 4 高血壓危重癥的治療應(yīng)迅速使血壓下降 同時也應(yīng)對靶器官的損害和功能障礙予以處理 1 快速降壓A 首選硝普鈉靜滴 開始劑量10 25 g min 以后可根據(jù)血壓情況逐漸加量 直至血壓降至安全范圍 B 硝酸甘油靜滴 從5 10 g min開始 可逐漸增至20 50 g min C 尼卡地平靜滴 從0 5 g kg min 開始 可用至6 g kg min D 烏拉地爾 10 50mg靜注 如血壓無明顯降低 可重復(fù)注射 然后予50 100mg于100ml液體中靜滴維持 0 4 2mg min 2 有高血壓腦病時宜給予脫水劑如甘露醇 亦可用快速利尿劑如呋塞米 20 40mg 靜注 3 有煩躁 抽搐者則予地西泮 巴比妥類藥物肌注或水合氯醛保留灌腸 19 常用護(hù)理診斷 措施及依據(jù) 1 疼痛 頭痛與血壓升高有關(guān) 1 評估病人頭痛情況如疼痛程度 持續(xù)時間 是否伴有頭暈 耳鳴 惡心 嘔吐等癥狀 2 減少引起或加重頭痛的因素保持病室安靜 光線柔和 盡量減少探視 保證充足的睡眠 護(hù)理人員操作亦相對集中 動作輕巧 防止過多干擾病人 囑病人頭痛時臥床休息 抬高床頭 改變體位時動作要慢 避免勞累 情緒激動 精神緊張 吸煙 酗酒 環(huán)境嘈雜 不規(guī)律服藥等 向病人解釋頭痛主要與血壓升高有關(guān) 血壓恢復(fù)正常且平穩(wěn)后可減輕或消除 囑病人合理安排休息與工作 放慢生活節(jié)奏 3 指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)如心理訓(xùn)練 音樂治療 緩慢呼吸等 20 4 用藥護(hù)理遵醫(yī)囑予降壓藥物治療 測量用藥后的血壓以判斷療效 并觀察藥物副作用 對血壓持續(xù)增高的病人 應(yīng)每日測量血壓2 3次 并做好記錄 必要時測立 坐 臥位血壓 掌握血壓變化規(guī)律 使用噻嗪類和袢利尿劑時應(yīng)注意補(bǔ)鉀 防止低鉀血癥 用 受體阻滯劑應(yīng)注意其抑制心肌收縮力 心動過緩 房室傳導(dǎo)時間延長 支氣管痙攣 低血糖 血脂升高的副作用 鈣通道阻滯劑硝苯地平的副作用有頭痛 面紅 下肢浮腫 心動過速 而地爾硫草可致負(fù)性肌力作用和心動過緩 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可有頭暈 乏力 咳嗽 腎功能損害等副作用 21 2 有受傷的危險與頭暈 急性低血壓反應(yīng) 視力模糊或意識改變有關(guān) 1 警惕急性低血壓反應(yīng)服降壓藥后如有暈厥 惡心 乏力時 立即平臥 頭低足高位 以促進(jìn)靜脈回流 增加腦部血流量 避免體位突然改變 服藥后不要站立太久 因長時間站立會使腿部血管擴(kuò)張 血液淤積于下肢 腦部血流量減少 避免用過熱的水洗澡或蒸汽浴 防止周圍血管擴(kuò)張導(dǎo)致暈厥 2 避免受傷病人有頭暈 眼花 耳鳴等癥狀時應(yīng)臥床休息 上廁所或外出時有人陪伴 若頭暈嚴(yán)重 應(yīng)協(xié)助在床上大小便 伴惡心 嘔吐的病人 應(yīng)將痰盂放在病人伸手可及處 呼叫器也應(yīng)放在病人手邊 防止取物時摔倒 3 避免潛在的危險因素如劇烈運(yùn)動 迅速改變體位 活動場所光線暗 病室內(nèi)有障礙物 地面滑 廁所無扶手等 必要時病床加用床檔 22 3 潛在并發(fā)癥高血壓危重癥 1 避免危險因素向病人闡明保持良好的心理狀態(tài)和遵醫(yī)囑服藥對于預(yù)防高血壓危重癥的重要意義 2 病情監(jiān)測定期監(jiān)測血壓 發(fā)現(xiàn)血壓急劇升高 劇烈頭痛 嘔吐 大汗 視力模糊 面色及神志改變 肢體運(yùn)動障礙等癥狀 立即通知醫(yī)師 3 高血壓危重癥的護(hù)理絕對臥床休息 抬高床頭 避免一切不良刺激和不必要的活動 協(xié)助生活護(hù)理 保持呼吸道通暢 吸氧 安定病人情緒 必要時用鎮(zhèn)靜劑 連接好心電 血壓 呼吸監(jiān)護(hù) 迅速建立靜脈通道 遵醫(yī)囑盡早準(zhǔn)確給藥 如硝普鈉靜滴過程中應(yīng)避光 調(diào)整給藥速度 嚴(yán)