「黃憲章名老中醫(yī)治療膝骨性關節(jié)炎經(jīng)驗整理與總結」.doc

黃憲章名老中醫(yī)治療膝骨性關節(jié)炎經(jīng)驗整理與總結李俊1，曾芳月2(1蘇州市中西醫(yī)結合醫(yī)院骨二科；2蘇州市中西醫(yī)結合醫(yī)院腦病科，通訊作者，，江蘇蘇州215000)關鍵詞：黃憲章，中醫(yī)藥治療，膝骨性關節(jié)炎膝骨性關節(jié)炎在（Knee Osteoarthritis, KOA）屬于“痹證”、“歷節(jié)病”等范疇，其發(fā)病因素有內因及外因。中醫(yī)治療本病方法較多，主要有中藥內服、外治、針灸、推拿手法等方面。黃憲章是廣州中醫(yī)學院教授,博士研究生指導老師,國家級著名老中醫(yī)藥大師學術實踐技能知識繼承工作導師。黃老對膝骨性關節(jié)炎的發(fā)病因素和致病機理以及祖國醫(yī)學辨證論治的研究透徹詳盡，在中醫(yī)治療膝骨性關節(jié)炎方面聚集大量臨床經(jīng)驗，產(chǎn)生鮮明獨特的學術思想?，F(xiàn)將其治療經(jīng)驗總結如下：1黃憲章名老中醫(yī)對嶺南地區(qū)人群體質特點的認識黃老對嶺南地區(qū)地處中國南方，前瀕南海，背靠南嶺，屬于東亞季風氣候，其風向隨季節(jié)交替變更，具熱帶、亞熱帶季風海洋性氣候特點。夏天風速小，主要為南至東南風；冬季風速較大，大部分地區(qū)主要為北至東北風，地卑霧嶂，山巒重疊，潮濕之氣常盛，易生癘毒瘴氣，被稱為“嶂鄉(xiāng)”。黃帝內經(jīng)素問：“南方者陽之所盛處也霧露之所聚也故民皆致理而赤色病攣痹”。嶺南中部有北回歸線橫行穿過，屬熱帶、亞熱帶氣候，常年高溫多雨。大部分地區(qū)夏天時間長，冬天時間短，常年不見霜雪。太陽輻射量較多，日照時間較長，被稱為“炎方”，素問“南方生熱，熱生火”。 清代葉天士曰：“粵地潮濕濕熱之鄉(xiāng)”。黃帝內經(jīng)云“醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也?地勢使然也”嶺南人群常年在濕熱環(huán)境中，故嶺南人濕熱體質較多。然而，嶺南人們喜飲涼茶或冰鎮(zhèn)冷飲，久而久之，寒涼之品損傷脾陽，導致脾虛濕盛。隨著經(jīng)濟發(fā)展，現(xiàn)代人們家中及工作環(huán)境空調使用頻繁，人們中年“腠理汗出”，在室內常年處于空調環(huán)境下，腠理打開，寒邪入侵，寒濕體質人群日益增加?！澳晁氖帤庾园胍??！?又“女子七七任脈虛，太沖脈衰少男子五八腎氣衰六八陽氣衰竭于上八八天癸竭腎臟衰”中老年人臟腑逐漸衰退，濕熱體質之人，由于濕熱之邪易耗氣傷陰，致陰津虧耗，而形成氣陰兩虛或肝腎虧虛體質。脾虛濕盛體質之人，由于濕為陰邪，容易阻礙氣血運行，亦可損傷人體陽氣，轉變?yōu)槠⒛I陽虛體質。綜上，嶺南人群多濕熱體質，長期飲涼茶或處于空調之下者則多為寒濕體質，中老年人則肝腎虧虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛體質者多見。2 黃憲章老師對膝骨性關節(jié)炎治療原則總結2.1未病先防黃老認為KOA特點是慢性退行性病變，為多種不良刺激長期累積造成的，如若日常注意膝蓋調護，則可延緩發(fā)病時間。“圣人治未病”。故黃老主張對于膝骨性關節(jié)炎未病先防至關重要，在未發(fā)病之前或疾病早期，加強關節(jié)防護保健，減少甚至杜絕KOA發(fā)病危險因素。2.1.1 適寒溫由于膝關節(jié)局部脂肪及軟組織少，可以說是皮包骨頭，使得關節(jié)容易遭受寒邪入侵?！昂畾馍跽邽橥幢浴?，寒邪侵襲留滯關節(jié)肌肉則出現(xiàn)膝蓋局部疼痛不適。而現(xiàn)代生活中空調的在居室、工作環(huán)境及公交車等環(huán)境廣泛應用，愛美人士喜歡穿露膝裝，使得膝關節(jié)經(jīng)常受涼，發(fā)病率升高，年齡提前。因此，黃老非常注重膝關節(jié)保暖，經(jīng)常建議人們在空調房時，可以雙膝覆蓋衣物，做好好暖措施。另外黃老還指導患者進行日常鍛煉，按揉推拿膝關節(jié)局部，促進局部氣血的運行。 2.1.2 節(jié)飲食黃老強調飲食調護也是一項重要的預防措施。他主張順應四時，根據(jù)五運六氣指導平素飲食。春季肝氣應機而發(fā)，而土生木，因此春季注意健脾，可多食甘緩之品如小米、甘藍、大米、山藥等可以滋養(yǎng)脾土，也要注意養(yǎng)腎，腎虛則肝木升發(fā)無力，因此宜多食核桃、黑米、黑豆、黑芝麻等補腎。在此季節(jié)酸味食物宜少食，因酸味入肝，酸能收斂，能阻礙肝氣的疏泄和陽氣的生發(fā)，又由于木克土，春季脾氣受制約，胃納常欠佳。此外，春季發(fā)陳，盡量少食腌制品，避免增加體內陳腐之氣。夏季，地面陽熱為四季最盛，是人體內陽氣最盛的季節(jié)，此時火氣漸盛，水力衰弱，陽盛于外，水虧于內，此季人體悶熱、汗?jié)?，故注意固護體內陽氣同時，養(yǎng)陰也很有必要。人們在夏季為了解暑，經(jīng)常飲用涼茶或冰鎮(zhèn)冷飲瓜果，極易損傷人體陽氣，故應當避免，此季飲食應服溫熱助陽、清潤滋陰之品如生姜、韭菜、茼蒿、牛肉、松子、蓮子、草菇，適當服些解暑之品如酸梅湯等。秋季，自然界陽氣由發(fā)散趨向收斂，陰氣漸重，雨水減少，秋氣主燥，在臟為肺，肺主宣發(fā)肅降，故秋季飲食原則為“潤肺防燥”，宜減苦增酸、辛，可用辛散之品如白蘿卜助肺宣發(fā)，同時應服酸味及溫潤之品如百合、銀耳、烏梅等以生津潤肺。同時冷飲寒涼之品少食，因“形寒冷飲傷肺”。冬季，地面的陽熱降沉至地下，地面上溫度逐漸由涼轉寒，地面下則逐漸由溫轉熱。在冬季“陽氣歸內物入胃易消化”，體內陽氣內藏，脾胃陽氣逐漸增強，食物容易消化吸收，故冬季為進補的好時機。飲食上可多食些補虛滋腎之品，如核桃、羊肉、韭菜、花生等溫潤之品，而海鮮則應少食，因海鮮味咸，以“冬月腎水味咸宜減咸增苦”之故。2.1.3 調起居黃帝內經(jīng)上古天真論篇云“上古之人起居有常故能形與神俱盡其終年今時之人起居無常半百而衰”最先指出起居對健康調護很重要。黃老主張起居也應順應四時?！按喝乱古P早起，廣步于庭，被發(fā)緩行，以使志生此春氣之應，養(yǎng)生之道也”因此春季應早起晚睡，平時注意鍛煉，如室外散步、太極拳、八段錦等，多曬曬太陽，感受春天的生機，有助于陽氣的生發(fā)。 “夏三月，夜臥早起，無厭于日，使志無怒使氣得泄此夏氣之生”因此夏天應該早起晚睡，不要過分貪陰，宅在室內，盡量接受陽光的照耀，并且適當在清晨進行室外運動，多排汗可以促進暑濕之氣排出，有助于陽氣的養(yǎng)長。“秋三月早臥早起使志安寧收斂神氣無外其志養(yǎng)收之道也” 秋季應當早睡早起，保持神志安寧，秋季陽氣收斂于內，不要使神志外馳，有助于秋氣陽氣內收?！岸?，此謂閉藏無擾乎陽，早臥晚起，必待日光去寒就溫，無泄皮膚此冬氣之應，養(yǎng)藏之道也”冬天晚上應早點上床早上應晚點起，等太陽出來之后再干活或工作，保證睡眠時間足夠，冬天血氣伏藏，不宜劇烈運動或勞累汗出，防止陽氣發(fā)泄。衣著應足夠厚，避免寒邪入侵，如此對陽氣潛藏較好。2.1.4 暢情志黃帝內經(jīng)云：“喜傷心，恐勝喜思傷脾，怒勝思憂傷肺，喜勝優(yōu)恐傷腎，思勝恐”首次提出情志可以直中臟腑，且可以調節(jié)情志進行治療，調節(jié)情志對預防疾病發(fā)生也很重要。平時日常生活當中應盡量做到“恬淡虛無、精神內守”，心清神靜，形體安康。 2.1.5 慎勞作黃帝內經(jīng)云：“久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，是為五勞所傷?！边^勞可耗傷氣血精神，進而導致機體組織損傷，久而積勞成疾。而過于安逸亦可致病，因長期缺乏運動，則人體氣機失于調達，臟腑機能活動呆滯不振，陽氣不振，正氣不足，抗邪能力下降。2.2 三因制宜黃老認為，“人以天地之氣生”，人體和天地陰陽之氣的運動變化息息相通，時令氣候節(jié)律、地域環(huán)境等因素勢必會影響人的生理活動、病理變化。疾病與人們的性別、年齡、體質等個體差異有著密切關系。黃老治療膝骨性關節(jié)炎提倡因時、因地、因人，注重根據(jù)年齡、季節(jié)氣候、地域情況、體質、性別等不同而制定相應的治療方案。春季炎熱，人體陽盛于外，腠理疏松，汗出較多，因此辛散之品不宜用的多，以防傷津耗氣。而寒冬，人體陰盛而陽氣內斂，腠理致密，慎用寒涼之品以防傷陽。嶺南地處南方，炎熱潮濕，陽氣易于外泄，人們腠理較疏松，不適合使用辛溫發(fā)散力大之品如麻黃、桂枝等，適合用防風、荊芥等溫和的藥物。嶺南人群年輕人濕熱體質及寒濕體質較常見，宜清熱祛濕或溫化寒濕，年長者則多虛實夾雜，宜攻補兼施。2.3 扶正祛邪黃帝內經(jīng)有云：“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，若邪盛為主予以祛邪，邪去正自復，如膝骨性關節(jié)炎發(fā)病早期以邪實為主，當治以祛邪，依照邪氣不同常用散寒、祛風、除濕、清熱等方法。發(fā)病中期，往往虛實夾雜，予攻補兼施，在運用祛邪之法時輔以扶正治法。膝骨性關節(jié)炎病程較長、年紀較長者常以正虛為主，常先扶正，正盛邪自去，運用有益氣、溫陽、養(yǎng)血、滋陰、填精、潤肺、健脾、益腎等方法。2.4 治標治本黃老認為疾病在發(fā)生過程中，存在輕重緩急、先后主次差異，所以治標治本有先后緩急等區(qū)別。如膝骨性關節(jié)炎疼痛較甚，影響睡眠及日常生活者，則先止痛，運用一些溫經(jīng)止痛或祛風濕止痛藥。如若癥狀不明顯則先治本，調理好體質后癥狀不治自消。而膝痹癥時間愈長，耗傷氣血，傷到臟腑，痰瘀留滯關節(jié)時，則宜標本兼施。3黃憲章對膝骨性關節(jié)炎治法總結黃老在50多年的臨床實踐過程中，積累了大量中醫(yī)藥治療KOA經(jīng)驗，主張個體化治療。他在醫(yī)治病患過程當中，注意加強健康教育知識宣教，讓病患認識到任何疾病都是三分治七分養(yǎng)，患者自身的日常預防與調護比就醫(yī)更重要更有效。他認為膝痹證發(fā)病因素雖然復雜多樣，但病機卻離不開風寒濕熱外邪入侵，留滯關節(jié)，時間長了耗傷氣血，累及臟腑，痰瘀內生留滯關節(jié)，不通則痛。因此，針對此病機，他提出“溫”“消”“補”三大方法。3.1溫法素問至真要大論云：“寒者溫之”、“治寒以熱”，溫法是針對在機體內寒邪，通過溫里散寒方法使寒邪消散。嶺南地區(qū)氣候炎熱，濫用寒涼之品現(xiàn)象泛濫，寒邪易直中臟腑，寒從中生；加之嶺南人腠理疏松，長期處于空調環(huán)境之下，寒從外入，故溫法在嶺南地區(qū)治療痹癥應用廣泛。針對體內沉寒痼冷、寒濕不化或陽氣虛衰等不同有溫經(jīng)散寒、溫化寒濕、溫補陽氣等方法。3.2消法消法是使體內氣、血、痰、濕、瘀等有形實邪逐漸消散的治療方法，即“菀陳則除之”、“結則散之”。消法主要有行氣、活血、化痰、除濕、化瘀等方法。嶺南地區(qū)背靠五嶺山脈，前瀕大海，常年被海洋性暖濕氣流影響，此外，地表蒸發(fā)而來之濕氣也起著一定作用，使得濕邪成為嶺南地區(qū)致病因素之首，因此除濕法如祛濕、化濕法應用較多。痹癥長時間沒有痊愈，氣血運行不暢日甚，氣滯則血瘀；若體內陰寒過盛，寒主收引，可致血脈痙攣收縮，“血受寒則凝結成塊”，常用行氣活血化瘀或溫經(jīng)活血化瘀療法。若久病臟腑機能失調，氣化不利，痰濁易內生，脾為生痰之源，肺為儲痰之氣，腎為生痰之本。此外經(jīng)常吃肥甘厚味亦使痰濁內生。痰濁一旦產(chǎn)生，留滯經(jīng)脈、肌膚、筋骨、肌肉則出現(xiàn)關節(jié)腫大、畸形、屈伸不利、肢體皮下結節(jié)等癥，因而化痰之法在痹癥中后期較常用。3.3補法膝痹病時間長了，耗傷氣血，損傷肝腎，常虛實夾雜，患者氣血肝腎虧虛較甚，關節(jié)局部疼痛癥狀逐漸減輕，以隱痛為主，表現(xiàn)為正虛之虛痹。以氣血虧虛如氣短聲低、倦怠乏力主要表現(xiàn)則用益氣補血法，脾腎陽虛如形體肥胖，畏寒肢冷，神疲嗜臥等表現(xiàn)者則用溫補脾腎法，肝腎虧虛如肌肉瘦削、腰膝酸軟、畏寒肢冷或骨蒸潮熱等表現(xiàn)者則用補腎益精填髓之法。4黃憲章對膝骨性關節(jié)炎用藥經(jīng)驗整理總結 黃老遣方用藥講究味少力專，且根據(jù)邪氣所犯經(jīng)絡不同，善于使用引經(jīng)藥和藤類藥，使其直達病所。4.1常用中藥分類4.1.1 溫里藥干姜、桂枝、肉桂、吳茱萸4.1.2 清熱藥黃柏、梔子、黃芩、牛蒡子、天花粉、牡丹皮4.1.3 芳香化濕藥藿香、蒼術、砂仁4.1.4 祛風濕藥 獨活、桑枝、忍冬藤、威靈仙、寬筋藤、狗脊、木瓜、絡石藤、牛膝、防風、首烏藤、地骨皮、絲瓜絡、豨薟草4.1.5 散寒藥 藁本、生姜、干姜、紫蘇、羌活、白芷、防風、桂枝、荊芥穗、粉葛4.1.6 化痰藥 半夏、陳皮、桔梗、浙貝母、芥子4.1.7 理氣藥 川楝子、陳皮、烏藥、砂仁、香附4.1.8 活血化瘀藥 乳香、桃仁、丹參、三七、延胡索、牡丹皮、沒藥、赤芍、郁金、牛膝、紅花4.1.9 安神藥 首烏、合歡皮4.1.10 養(yǎng)血滋陰藥 首烏、白芍、熟地、黑棗、女貞子、墨旱蓮、麥冬、五味子、大棗4.1.11 補陽藥 巴戟天、續(xù)斷、杜仲4.1.12 益氣藥 黃芪、甘草、黨參、白術、山藥、大棗4.1.13 利水滲濕藥 茯苓、山畚箕、薏米、茵陳蒿4.1.14熄風藥天麻、鉤藤、蒺藜4.1.15藤類藥 絡石藤、桑枝、大松身、夜交藤、大薜荔4.2對藥的使用黃老在處方用藥時善于使用對藥，兩藥配合使用或可起到協(xié)同作用，或可抵消其副作用，或可互用后產(chǎn)生特殊效果，起到事半功倍的效果。4.2.1 荊芥和防風 荊芥芳香辛溫而不燥，氣味輕揚辛散，被稱為“風藥潤劑”，性溫而潤，以辛為用，以散為功，走上焦善治上交之風邪，又走氣分，可祛周身之風，而“風藥皆能勝濕”，防風祛風力強，荊芥散寒之力強，二藥配伍常用于膝痹病風寒濕痹而見肢節(jié)疼痛、筋脈拘急癥者。4.2.2 荊芥和黃芩 荊芥性味芳香辛溫而不燥，氣味輕揚辛散，被稱為“風藥之潤劑”，性溫而潤，以辛為用，以散為功，走上焦善散風寒；黃芩苦寒，瀉火解毒，可清上焦里熱，二者配伍，一表一里，一清一熱，主要用于膝痹病風寒濕痹寒濕內聚，有郁而化熱趨勢者。4.2.3 赤芍和白芍 白芍補血斂陰、柔肝鎮(zhèn)痛，白芍補而不瀉，有斂陰益營之力；赤芍清熱涼血，活血散瘀，赤芍散而不補，有散邪行血之功，二者配伍，一散一斂，一瀉一補，補血養(yǎng)陰，散淤止痛之力增強，常用于痹癥后期，瘀血內阻，郁而化熱，耗傷營血者。4.2.4 女貞子和續(xù)斷 續(xù)斷補肝腎，強筋骨，通血脈，止疼痛，固沖任，女貞子善填補真陰，滋陰補腎，養(yǎng)肝明目，二藥配伍，同走下焦，相得益彰，可用于膝痹病肝腎虧虛者，圍絕經(jīng)期婦女更佳。4.2.5 續(xù)斷和桑寄生續(xù)斷和桑寄生 均入肝腎，都有補肝腎、強筋骨、壯腰膝、通血脈之功，故配伍使用，其功亦彰，可用于膝痹病腰膝酸痛、怕冷肢寒、筋骨無力之肝腎虧虛表現(xiàn)者。4.2.6 桑枝和桑寄生 桑枝橫行四肢關節(jié)，祛風濕，消腫鎮(zhèn)痛；桑寄生養(yǎng)血通脈，祛風濕強筋骨，補益肝腎；前者以通為主，后者以補為要，二者合用，一通一補，補肝腎、強筋骨、祛風濕通絡止痛相得益彰，用于膝痹病風濕為患，經(jīng)氣閉阻而致腰膝酸痛、關節(jié)屈伸不利、腰腿麻木者。4.2.7 白芍和桂枝 白芍性味酸主收斂，可和營斂陰，善走陰分， 桂枝性溫辛散，和營解肌，可入血分，能溫經(jīng)通脈，二者配伍，白芍斂陰不滯邪，桂枝和營解肌不傷陰，一收一散，一陰一陽，共奏緩急止痛、通調血脈之效，可用于膝痹病氣血不調見四肢酸楚、疼痛、麻木，四肢發(fā)冷者，且桂枝用量宜大。4.2.8 羌活和獨活獨活能祛風勝濕、宣痹止痛，入膀胱經(jīng)和腎經(jīng)，其升中有降，行下焦而理下，長于疏導腰膝腿足；羌活氣雄而散，味薄而上升，能發(fā)汗解表，祛風濕止痹痛，散足太陽膀胱經(jīng)游風，其行“上焦而理上，上行巔頂，橫行支臂”，?？芍委熒习肷盹L寒濕邪。二藥竟合而用，直通上下督脈，疏調太陽之經(jīng)氣，用于治療膝痹病風寒濕邪為患，項背拘急，關節(jié)腫痛、游走不定，周身竄痛，痛勢劇烈，晝輕夜重者。4.2.9 吳茱萸和木瓜吳茱萸辛散苦降，性大熱，可溫中散寒、行氣止痛，為厥陰肝經(jīng)主藥；木瓜味酸，主走肝經(jīng)，能化濕和胃，舒筋活絡。前者主散，后者主收，兩者相配伍，一收一散，共奏舒筋活絡、緩急止痛、和胃化濕之功，可用于膝痹病寒濕