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值班全科住院醫(yī)師疑難心臟病解析學習成果 理解右室心肌梗死的病理生理機制 知道如何診斷和治療右室心肌梗死 理解 Wolff-Parkinson-White syndrome（預激綜合征）的病理生理機制，并能夠根據(jù) ECG 診斷這一疾病 掌握預激綜合征的急性期和長期治療措施關于作者Shouvik Haldar 是本單元的第一作者，是白金漢郡醫(yī)院國民保健信托中心 (Buckinghamshire Hospitals NHS Trust) 維康比醫(yī)院 (Wycombe Hospita) 的心內(nèi)科專科住院醫(yī)師。Aung Myat 是共同作者，是考文垂大學附屬醫(yī)院 (University Hospital of Coventry) 及沃里克郡國民保健信托中心的心內(nèi)科專科住院醫(yī)師。為什么我們要撰寫本單元“本單元旨在為全科住院醫(yī)師提供心臟病患者診療建議，特別是當他們值夜班、無上級醫(yī)師指導時。 疑難心臟病患者是急診值班醫(yī)生的一大難點。 我們想重點強調(diào)，若想讓心臟病患者得到最佳治療，全面地詢問病史、詳細的體格檢查以及 ECG 分析三者缺一不可。要點 只要您懷疑下壁心?；颊叽嬖谟沂倚募」Ｋ溃蛻M行右胸導聯(lián) ECG 檢查，因為 50% 的下壁心梗發(fā)作可合并右室心肌梗死 如果下壁心梗患者出現(xiàn)中心靜脈壓升高、雙肺野清亮及低血壓三聯(lián)征，且同時伴有右胸導聯(lián) ECG 改變，則高度提示右室心肌梗死 當患者出現(xiàn)室上性心動過速時，應注意和預激綜合征進行鑒別診斷 應將所有預激綜合征患者轉診給心臟電生理醫(yī)師，他們可以評估患者的風險因素并可為患者安排根治性旁路導管消融術臨床提示 右室心肌梗死的治療措施包括：冠脈再灌注、右室擴容支持治療以及維持房室同步 在治療右室心肌梗死時，應避免使用血管擴張藥物（如硝酸鹽），因為這會降低右室和左室前負荷，繼而減少心輸出量 對于伴有房顫的預激綜合征患者，應禁止使用可導致房室結傳導阻滯的藥物，如腺苷、維拉帕米、地高辛及 受體阻斷劑 同時存在快速性心律失常和低血壓可導致血流動力學不穩(wěn)定，需要緊急進行同步直流電復律。 在恢復竇性心律的所有方法中，這是最快最安全的一個Pre test1. 您接診了一名 58 歲男性重度胸痛患者。他的 ECG 結果是什么？a. 心包炎b. 前壁 ST 段抬高型心肌梗死c. 下壁心肌梗死2. 您在急診室接診了一位 60 歲男性，他患有下壁心肌梗死。如果您懷疑患者也存在右室心肌梗死，他應具備下述哪些特征？a. 頸靜脈壓升高且雙肺野清亮b. 低血壓伴雙肺野清亮c. 頸靜脈壓升高、雙肺野清亮，及低血壓3. 右室心肌梗死主要與哪支冠狀動脈的哪一部分有關？a. 右冠狀動脈近端部b. 右冠狀動脈遠端部c. 旋支近端部4. 右室心肌梗死患者應避免使用下述哪種藥物？a. 阿司匹林b. 速尿c. 阿托伐他汀5. 您接診一名 38 歲男性，他的主訴為心悸。他的 ECG 結果是什么？a. 房顫b. 竇性心動過速c. 室上性心動過速6. 下列哪組患者應禁止使用腺苷？a. 正在服用氯吡格雷者b. 重度哮喘患者7. 預激綜合征在西方人群中的患病率是多少？a. 200/1000b. 30/1000c. 3/10008. 哪種抗心律失常藥可用于伴有預激綜合征的預激型房顫患者？a. 維拉帕米b. 地高辛c. 氟卡尼9. 您是區(qū)級綜合醫(yī)院的內(nèi)科住院醫(yī)師。 您需要連續(xù)值三個夜班，今晚是第一個。 離您醫(yī)院最近的心臟專科中心也至少有 3 個多小時的車程。您在急診室接診了一名 58 歲男性。 他的主訴為：胸骨后胸痛伴呼吸困難兩小時。 患者在抬舉重物時突然出現(xiàn)疼痛。他曾經(jīng)吸煙，現(xiàn)已戒掉，既往有高血壓和高膽固醇血癥史。 他目前服用的藥物有：阿司匹林、賴諾普利和辛伐他汀。經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，他的心率為 85 次/分，心律規(guī)整，雙臂血壓均為 110/70 mm Hg，未吸氧時的血氧飽和度為 96%。 雙肺聽診清音。 心音正常，無額外雜音。 無外周性水腫。圖 1：發(fā)病初期的 12 導聯(lián) ECG接下來您應該做什么？Your answer Correct answer a將患者緊急轉往三級醫(yī)療中心，行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療b采用纖維蛋白特異性制劑進行溶栓治療c經(jīng)靜脈給予嗎啡、速尿及三硝酸甘油酯Thats not right. The correct answer is 采用纖維蛋白特異性制劑進行溶栓治療Correct answer: 采用纖維蛋白特異性制劑進行溶栓治療Thats not right. The correct answer is 采用纖維蛋白特異性制劑進行溶栓治療a. 將患者緊急轉往三級醫(yī)療中心，行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療入院時 ECG 示：II、III、aVF 導聯(lián)的 ST 段抬高。 這符合下壁心肌梗死的表現(xiàn)。 現(xiàn)有指南建議，對于 ST 段抬高型心肌梗死，建議采用急診經(jīng)皮冠脈介入治療，但前提是從最初接診患者到球囊擴張之間的時間間隔不超過 90 分鐘。1 就該患者的情況來看，因為到達三級心臟?？浦行男枰?3 個多小時的車程，所以這種措施是不可取的。b. 采用纖維蛋白特異性制劑進行溶栓治療現(xiàn)有指南建議，對于無法進行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的 ST 段抬高型心肌梗死患者，可采用纖維蛋白特異性制劑（阿替普酶、瑞替普酶或替奈普酶）進行溶栓治療。c. 經(jīng)靜脈給予嗎啡、速尿及三硝酸甘油酯這是急性左心衰的常規(guī)治療措施。 但病史及檢查結果不支持這一診斷。10.最后，您采用替奈普酶對患者進行了溶栓治療，并給予靜脈輸注普通肝素。 當給予靜脈注射嗎啡后，患者的疼痛消失。 溶栓 90 分鐘后復查 ECG 示：ST 抬高已緩解，下壁導聯(lián)出現(xiàn)早期 Q 波。兩小時后，您被緊急呼叫到冠心病監(jiān)護病房。 患者出現(xiàn)頭暈，且血壓已下降至 80/50 mm Hg。 他已沒有胸痛。 經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)，他全身濕冷，頸靜脈壓升高。 患者的肺野清亮， 吸氧時的血氧飽和度為 98%。 他入院時的胸部 X 線平片示：心影正常，無肺水腫征象。若要弄清原因，您下一步應進行哪項檢查？Your answer Correct answer a急查動脈血氣b急診行床旁超聲心動圖檢查c緊急行 12 導聯(lián) ECG，需包括右胸導聯(lián)（V3R 至 V6R）Thats not right. The correct answer is 緊急行 12 導聯(lián) ECG，需包括右胸導聯(lián)（V3R 至 V6R）Thats not right. The correct answer is 緊急行 12 導聯(lián) ECG，需包括右胸導聯(lián)（V3R 至 V6R）Correct answer: 緊急行 12 導聯(lián) ECG，需包括右胸導聯(lián)（V3R 至 V6R）a. 急查動脈血氣這名下壁心?；颊叱霈F(xiàn)中心靜脈壓升高、雙肺野無淤血及低血壓三聯(lián)征，高度提示該患者存在右室心肌梗死。 因為患者經(jīng)低流量吸氧后，血氧飽和度得以維持，所以此時檢查動脈血氣只能提供更詳細的酸堿平衡、氧氣及二氧化碳分壓信息，這對診斷并無幫助。b. 急診行床旁超聲心動圖檢查在診斷右室心肌梗死時，超聲心動圖是一種極為有效的無創(chuàng)性手段。 超聲心動圖可以顯示局部室壁運動中的異常區(qū)域、瓣膜缺損情況，以及是否存在心包積液。 但是，在區(qū)級綜合醫(yī)院，夜班期間一般不能進行這項檢查，除非有超聲心動圖專科醫(yī)師值班。c. 緊急行 12 導聯(lián) ECG，需包括右胸導聯(lián)（V3R 至 V6R）這名下壁心?；颊叱霈F(xiàn)中心靜脈壓升高、雙肺野清亮及低血壓三聯(lián)征，高度提示該患者存在右室心肌梗死。 對于存在下壁心梗的患者，很有必要進行帶右胸導聯(lián)的 12 導聯(lián) ECG 檢查，因為多達 50% 的下壁心梗患者可合并右室心肌梗死。2 學習小知識：右心室右心室的很多解剖和生理特征不同于左心室： 右心室的肌群數(shù)量僅為左心室的 15%，但心輸出量與左心室相等。 這與它的作用有關，即為低阻力肺循環(huán)提供血液灌注 冠狀動脈可在心室收縮期和舒張期向右心室供血。 但是冠狀動脈只在舒張期向左心室供血 右心室的冠脈阻力低于左心室，所以左右冠脈之間多形成左向右側枝循環(huán)。由于具備以上特點，右心室對氧氣的需求更低，氧供更足，所以它對缺血的耐受性優(yōu)于左心室。學習小知識：右室心肌梗死 識別右室心肌梗死非常重要，因為多達 50% 的下壁心?？珊喜⒂沂倚募」Ｋ馈?只有 10% 的患者可出現(xiàn)血流動力學異常。2-4與僅僅存在下壁心梗的患者相比 (6%)，同時存在下壁心梗和右室心肌梗死的患者具有更高的院內(nèi)致殘率和死亡率 (30%)4 大部分右心室是由右冠狀動脈供血，但右室前壁除外，它具有左右冠狀動脈雙重供血 大多數(shù)右室心肌梗死是由右冠狀動脈的近端閉塞導致的，但是如果患者的冠脈循環(huán)呈左側占優(yōu)勢型，那么左旋支閉塞也可以導致右室心肌梗死5 臨床體征 對于下壁心?；颊?，下述三聯(lián)征對診斷右室心肌梗死具有很高的特異性，但靈敏度不高6： o 頸靜脈壓升高o 雙肺野清亮o 低血壓 這些體征并非右室心肌梗死所特有的，因為其他疾病也可出現(xiàn)類似的臨床表現(xiàn)，如心臟填塞、縮窄性心包炎和肺栓塞 您必須評估患者的體液狀態(tài)，因為失液可掩蓋這些體征。 只有當補足血容量后，才會出現(xiàn)關鍵體征7 Kussmaul 征（吸氣時頸靜脈怒張）是右室心肌梗死的重要預測指標。 它具有很高的特異性和靈敏度7 8 當診斷右室心肌梗死時，下述哪些 ECG 改變的靈敏度和特異性最高？o V1 導聯(lián) ST 段抬高o V3R 導聯(lián) ST 段抬高o V4R 導聯(lián) ST 段抬高對于右室心肌梗死，V4R 導聯(lián)的 ST 段抬高 1 mm 具有最高的靈敏度和特異性。9-15 學習小知識：右胸 ECG 所有下壁心?；颊呔鶓Ｒ?guī)進行右胸 ECG 檢查，因為這可以確定是否存在右室心肌缺血。 V3R 至 V6R 右胸導聯(lián) ST 段抬高具有很高的靈敏度和特異性，對右室梗死具有預測價值9-15 大量研究證實，V4R 導聯(lián) ST 段抬高 1 mm 對診斷右室心肌梗死的靈敏度和特異性最高9-15 臨床提示：右胸導聯(lián) 右胸導聯(lián)的位置與標準左胸導聯(lián)呈鏡像關系 在第五肋間隙水平，V4R 導聯(lián)位于右鎖骨中線上，V5R 位于腋前線上，V6R 導聯(lián)位于腋中線上學習小知識：超聲心動圖在診斷右室心肌梗死時，超聲心動圖是一種極為有效的無創(chuàng)性手段。 超聲心動圖的重要異常表現(xiàn)包括16： 右室擴張 右室游離壁不同步 室間隔矛盾運動短軸位影像的靈敏度 (82%) 和特異性最高，對于右室血流動力學顯著異常者，其特異性可達 62% 到 93%。17 18 超聲心動圖還可以排除心包疾病和心臟填塞，這兩者是右室心肌梗死的主要鑒別診斷。1. 臨床發(fā)現(xiàn)及 ECG 改變證實患者確實存在右室心肌梗死。 患者的血壓仍然很低，為 70/50 mm Hg。圖 2：帶右胸 V1-V6 導聯(lián)的患者 ECG患者在冠心病監(jiān)護病房進行了右胸 V1R-V6R 導聯(lián) ECG 檢查，結果示：II、III、aVF 導聯(lián) ST 段抬高，V1 和 V2 導聯(lián) ST 段壓低，這符合下壁心梗伴后壁受累表現(xiàn)。 V3R 至 V6R 導聯(lián) ST 段抬高提示存在右室心肌受損。 另外，I 導聯(lián)和 aVL 導聯(lián)存在 ST 段壓低。接下來您應該做什么？Your answer Correct answer a給患者推注適當劑量的生理鹽水，并監(jiān)測心律和血壓變化，同時與三級?？浦行纳塘渴欠裥枰M行搶救性血管成形術b立即安排救護車，將患者轉往三級?？浦行模? 個多小時車程），進行搶救性血管成形術Correct answer: 給患者推注適當劑量的生理鹽水，并監(jiān)測心律和血壓變化，同時與三級?？浦行纳塘渴欠裥枰M行搶救性血管成形術Thats not right. The correct answer is 給患者推注適當劑量的生理鹽水，并監(jiān)測心律和血壓變化，同時與三級?？浦行纳塘渴欠裥枰M行搶救性血管成形術a. 給患者推注適當劑量的生理鹽水，并監(jiān)測心律和血壓變化，同時與三級專科中心商量是否需要進行搶救性血管成形術補液可以提高右室充盈壓和左室前負荷。 進而可以提高心輸出量。b. 立即安排救護車，將患者轉往三級?？浦行模? 個多小時車程），進行搶救性血管成形術就該患者而言，搶救性血管成形術是改善冠脈再灌注的最佳方案，因為溶栓治療已失敗。 但是，患者的血壓僅有 70/50 mm Hg，此時的病情極不穩(wěn)定，恐不能安全轉院，況且途中要花 3 個多小時。 您應該先給患者補液，以穩(wěn)定患者病情，然后再將患者轉往三級中心。2. 靜脈推注液體后，患者的血壓回升至 100/65 mm Hg。 他的頭暈減輕，但是缺血性胸悶更嚴重，復查 ECG 并無新的發(fā)現(xiàn)。接下來您應該做什么？Your answer Correct answer a靜脈給予嗎啡b靜脈輸注硝酸鹽c給患者舌下噴服三硝酸甘油酯Thats not right. The correct answer is 給患者舌下噴服三硝酸甘油酯Thats not right. The correct answer is 給患者舌下噴服三硝酸甘油酯Correct answer: 給患者舌下噴服三硝酸甘油酯a. 靜脈給予嗎啡靜脈給予嗎啡可以大幅度降低右室和左室前負荷，導致心輸出量進一步下降。b. 靜脈輸注硝酸鹽靜脈輸注硝酸鹽可以大幅度降低右室和左室前負荷，導致心輸出量進一步下降。c. 給患者舌下噴服三硝酸甘油酯為保險起見，舌下噴服三硝酸甘油酯是最佳治療措施，因為它不會顯著降低右室前負荷。舌下服用三硝酸甘油酯后，患者胸痛減輕。 在后續(xù)幾個小時中，他的心率和血壓逐漸轉為正常，ECG 也逐漸改善，但仍然呈缺血表現(xiàn)。 您與最近的三級心臟?？浦行牡念檰栣t(yī)師討論該患者的治療方案。 他同意，搶救性血管成形術對患者有利，但是您需要先用藥物穩(wěn)定住患者的病情。 當天晚上，患者病情保持穩(wěn)定，第二天，您安排將患者轉往三級?？浦行模瑢？浦行牡尼t(yī)生為患者進行了冠脈血管成形術。圖 3：冠脈造影圖像顯示右冠狀動脈近端部閉塞圖 4：血管成形術后冠脈造影圖像和右冠狀動脈近端病變的支架 血管造影示右冠狀動脈近端病變狹窄，治療上采用球囊血管成形術和支架植入術。 第二天，患者出院，出院帶藥包括阿司匹林、 受體阻斷劑、一種他汀類藥物，以及血管緊張素轉換酶抑制劑，均為二級預防用藥。 另外還有氯吡格雷，需連續(xù)服用 1 年，用于預防支架血栓形成學習小知識：右室心梗的治療 右室心?？梢越档陀沂翼槕?，繼而導致右室收縮不良。 這會降低左室前負荷，從而導致心輸出量不足 初步治療應重點包括： o 再灌注治療，包括溶栓或急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術o 增加右室到左室的血流量 如果經(jīng)再灌注治療后，患者仍存在低血壓，則可采用合理的補液方案，以提高右室充盈壓。 這會提高左室前負荷，從而改善心輸出量和全身血壓。 如果雖然已采取充分的措施提高右室充盈壓，但低血壓持續(xù)存在，此時您應該使用正性肌力藥物（多巴酚丁胺）以提高右室收縮力度，或者進行搶救性血管成形術（如果條件具備） 某些藥物雖然常常用于治療左室心梗，但右室心?；颊卟荒苣褪苓@類藥物，所以應避免使用。 其中包括嗎啡、利尿藥和硝酸鹽，它們均可以降低右室前負荷，從而進一步加重低血壓 右冠狀動脈閉塞還可以導致心率和心律失常。 常見的心律失常包括： o 竇性心動過緩，可用阿托品治療o II 度或 III 度傳導阻滯，建議采用經(jīng)靜脈房室順序起搏治療o 房顫，最好早期進行同步直流電復律 當合并嚴重的左室收縮功能異常時，可加重右室后負荷，從而進一步降低右室功能。 上述情況可見于大面積心梗時，如下壁側壁心梗，即可導致大面積左心室受累。 在這種情況下，應嘗試使用降低后負荷的藥物，如硝普鈉和血管緊張素轉換酶抑制劑，但要謹慎， 且需要保證患者沒有低血壓和心源性休克的早期征象（比如心動過速）。 對于這種情況，主動脈內(nèi)反搏裝置也有一定的幫助，它可以降低左右心室負荷，并可增加冠脈灌注。 但是，區(qū)級綜合醫(yī)院通常不具備這一治療措施 對于難治性低血壓患者（心源性休克），您應該根據(jù)冠脈造影中顯示的冠脈閉塞程度考慮采用早期血管成形術或冠脈搭橋手術，盡管這方面還缺乏大量的數(shù)據(jù)支持。 今晚，您值第二個夜班。 您在急診室接診了一名 37 歲男性，他的主訴是“心慌”。 他剛剛參加了一個宴會，在宴會喝了相當于 6 個單位酒精的酒。 2 小時前，他突感心慌和頭暈， 但沒有胸痛。他既往無其他病史，平時亦不服用任何藥物。 他不吸煙，無過敏史，否認消遣性藥物使用史。經(jīng)查體發(fā)現(xiàn)，他有心動過速，血壓為 125/70 mm Hg。 除此之外，其他均正常。 您給患者安排心電監(jiān)護，并進行 12 導聯(lián) ECG 檢查。圖 5：患者入院時的 ECG您的初步治療是？Your answer Correct answer a頸動脈竇按摩b靜脈給予腺苷c靜脈給予胺碘酮Correct answer: 頸動脈竇按摩Thats not right. The correct answer is 頸動脈竇按摩Thats not right. The correct answer is 頸動脈竇按摩o 頸動脈竇按摩患者的 ECG 顯示：窄 QRS 波群型心動過速，心率約為 150 次/分。 這符合室上性心動過速的表現(xiàn)。 對于窄 QRS 波群心動過速，房室結通常是折返環(huán)路的固有部分。 因此，初步治療措施應以阻斷房室結為主。 如果患者的血壓正常，則應首先采取迷走神經(jīng)刺激法（頸動脈竇按摩、Valsalva咽鼓管充氣 手法以及向患者臉上噴灑冰水）。o 靜脈給予腺苷如果迷走神經(jīng)刺激法不奏效，則第二步措施是靜脈給予腺苷。 腺苷可以阻斷房室結傳導，半衰期很短。 通過靜脈給藥后，它通?？梢越K止所有的房室結依賴性心動過速。o 靜脈給予胺碘酮靜脈給予胺碘酮可治療多種心律失常，對房性和室性心律失常均有效。 只有當一線和二線藥物如腺苷、 受體阻斷劑或鈣離子通道阻滯劑對窄 QRS 波群心動過速均無效時，才可考慮使用胺碘酮。臨床提示：腺苷 腺苷的初始劑量為 6 mg，采用靜脈推注 如果上述劑量無效，大多數(shù)患者可增加到 12 mg，而對于體型較大的患者，則可以增加到 18 mg。 推注完后，一定要用 10 毫升生理鹽水沖洗管道19 持續(xù)監(jiān)測患者，并務必準備好完整的復蘇設備 您應該提醒患者，藥物會產(chǎn)生一過性副作用。 其中包括胸部不適、面部潮紅和流汗 腺苷禁止用于重度哮喘患者、曾接受心臟移植的患者以及正在服用雙嘧達莫的患者 您試圖通過迷走神經(jīng)刺激法終止心動過速，但是頸動脈竇按摩和 valsalva 手法均對心動過速無效。 于是，您給患者推注了 6 mg 腺苷。這次，患者的心動過速消失。 您隨即復查 12 導聯(lián) ECG。圖 6：推注腺苷后的 ECG該 ECG 顯示患者存在哪一疾病？Your answer Correct answer aLown-Ganong-Levine 綜合癥b左側旁路型預激綜合征c右側旁路型預激綜合征Thats not right. The correct answer is 左側旁路型預激綜合征Correct answer: 左側旁路型預激綜合征Thats not right. The correct answer is 左側旁路型預激綜合征o Lown-Ganong-Levine 綜合癥ECG 示 QRS 波群上出現(xiàn) 波，則可排除 Lown-Ganong-Levine 綜合征。 Lown-Ganong-Levine 綜合征是一種罕見的預激綜合征。 它的特點是：PR 間期縮短 (120 ms)，QRS 波群的形態(tài)和持續(xù)時間均正常，以及出現(xiàn)室上性心動過速，而非房撲或房顫。 目前尚無單一器質(zhì)性病變可直接解釋 Lown-Ganong-Levine 綜合征的病理生理機制。o 左側旁路型預激綜合征該 ECG 顯示左側旁路型預激綜合征，伴 PR 間期縮短、V1 導聯(lián)出現(xiàn)正向 波和 QRS 波群，指示左側旁路。 下方的 ECG 條帶顯示了這些特征。圖 7：ECG 條帶o 右側旁路型預激綜合征B 型通路預激綜合征的 ECG 表現(xiàn)包括 PR 間期縮短，V1 導聯(lián)出現(xiàn)負向 波和 QRS 波群，提示存在右側旁路。 該患者的 波呈正向。學習小知識：預激綜合征預激綜合征是一種胚胎發(fā)育過程中出現(xiàn)的先天性畸形，表現(xiàn)為房室不完全分離。 在西方人群中，它的發(fā)病率為 3/1000。20它的特點是，心房和心室之間存在旁路傳導。 心房沖動可經(jīng)過該旁路到達心室肌細胞并提前對其除極，因而稱作心室預激。 10% 的患者可有多條旁路。21旁路的存在也為折返環(huán)路提供了條件，從而引發(fā)陣發(fā)性室上性心動過速。預激綜合征的定義20 預激綜合征患者可存在陣發(fā)性室上性心動過速，其 ECG 具備以下特征： PR 間期縮短 (0.12 s)。符合預激綜合征的 ECG 特征 在正常心臟中，房室結可延緩心房和心室之間的電除極。 所以，當心房率過快時，房室結可以保護心室不受影響。 對于預激綜合征患者，竇性心房沖動可沿旁路以更快的速度傳入非特異性心室肌細胞。 這會導致 PR 間期縮短，因為它繞開了房室結，使得房室結無法發(fā)揮傳導延緩作用 非特異性心室肌細胞的除極過程比較慢，所以導致 QRS 波群的起始部分出現(xiàn)一個粗鈍的預激波。 這個預激波又被稱為“ 波”。此后，來自正常傳導通路的興奮對心室肌細胞進行同步除極，所以 波后出現(xiàn)正常的 QRS 波群 并非所有的預激綜合征患者均可出現(xiàn)上述 ECG 特征。 某些旁路僅能逆向傳導，即從心室到心房傳導。 這些患者的靜息 ECG 似乎正常，并沒有預激表現(xiàn)。 這被稱為“隱匿性旁路”預激綜合征的心動過速圖 8：以圖解顯示預激綜合征出現(xiàn)心動過速的機制22 (A)預激綜合征伴旁路傳導（房室）導致 波的生理機制(B) 在預激綜合征中，沖動沿房室結向下順行傳導，繼而沿旁路逆行上傳(C) 在預激綜合征中，沖動沿旁路逆向傳導（房室），并通過房室結返回心房(D)預激綜合征繼發(fā)房顫的機制預激綜合征中最常見的心動過速是房室折返性心動過速，其折返環(huán)路由旁路和房室結組成。 它的傳導可以是順行性，也可以是逆行性： 在順行傳導性心動過速中，心房異位搏動經(jīng)由房室結下傳至心室，然后又逆行上傳至旁路，再到達心房，從而激發(fā)心動過速。 這就使得心房和心室之間建立了一個環(huán)形傳導通路。 此時的 QRS 波群比較狹窄，且沒有 波，因為心室除極是沿正常傳導通路下傳的。 具有癥狀的預激綜合征患者所出現(xiàn)的大多是順行傳導性心動過速。 P 波常常出現(xiàn)在 QRS 波群之后，因為心室除極早于心房除極。 這種情況通常比較難辨認，看起來好像是 ST 段出現(xiàn)歪曲 在逆?zhèn)餍孕膭舆^速中，沖動沿旁路順行下傳至心室，然后又沿房室結逆行上傳至心房 在這種情況下，心室通過非特性心肌細胞除極，所以 QRS 比較寬，而且可以看到 波。 該患者恢復了竇性心律，自覺癥狀好轉。 您將他轉到冠心病監(jiān)護病房，給予夜間監(jiān)護。一小時后，您被緊急呼叫到冠心病監(jiān)護病房。 到達病房后，護理人員告訴您，患者心動過速復發(fā)。 他主訴胸悶、頭暈。 經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，他的心率很快，血壓為 115/70 mm Hg，并且一直在流汗。 您復查了 12 導聯(lián) ECG。圖 9：患者在冠心病監(jiān)護病房時的 ECG該 ECG 顯示患者存在哪一疾病？Your answer Correct answer a室性心動過速b房顫伴差異傳導Thats not right. The correct answer is 房顫伴差異傳導Correct answer: 房顫伴差異傳導o 室性心動過速在室性心動過速中，QRS 波群增寬，但節(jié)律是規(guī)則的。 該 ECG 示快速的不規(guī)則的寬 QRS 波群型心動過速。 這符合房顫伴差異傳導的特點。 QRS 增寬是因為心肌通過非特異性組織進行除極。o 房顫伴差異傳導該 ECG 示快速的不規(guī)則的寬 QRS 波群型心動過速。 這符合房顫伴差異傳導的特點。 QRS 增寬是因為心肌通過非特異性組織進行除極。2. 您應該采用哪種藥物治療該患者的房顫？Your answer Correct answer a靜脈給予維拉帕米b靜脈給予氟卡尼c靜脈給予地高辛3. Thats not right. The correct answer is 靜脈給予氟卡尼4. Correct answer: 靜脈給予氟卡尼5. Thats not right. The correct answer is 靜脈給予氟卡尼a. 靜脈給予維拉帕米在這種情況下，應禁止使用可阻斷房室結傳導的藥物，如維拉帕米、腺苷、地高辛及 受體阻斷劑，因為它們可以促使沖動以更快的速度沿旁路下傳，從而導致快速房顫。b. 靜脈給予氟卡尼對于血流動力學穩(wěn)定且血壓正常的患者，靜脈給予氟卡尼、胺碘酮（緩慢輸注）以及普魯卡因胺是一線治療措施。 如果血流動力學不穩(wěn)定，即收縮壓降低 (90 mm Hg)，則應進行直流電復律。c. 靜脈給予地高辛對于這種情況，應禁止使用可阻斷房室結的藥物，如地高辛，因為它們可以加快旁路傳導，從而導致快速房顫。學習小知識：預激綜合征中的房顫在預激綜合征導致的心律失常中，房顫占第二位，大約三分之一的患者可出現(xiàn)房顫。23心房沖動主要沿旁路下傳，從而導致心室預激。 ECG 顯示心律不規(guī)則，QRS 波增寬，且出現(xiàn) 波。 某些房性沖動會間歇性地沿標準通路下傳，從而產(chǎn)生正常的 QRS 波形。 當預激綜合征患者出現(xiàn)房顫時，它有可能會發(fā)展為室顫，并可能導致猝死。24如果旁路的不應期很短，心室就會出現(xiàn)快速的順行傳導。 這會增加致死性心律失常（如室顫）的發(fā)生率。3. 當護士準備為患者輸注氟卡尼時，她發(fā)現(xiàn)雖然患者心電監(jiān)護上的心律沒有變化，但血壓已經(jīng)下降到 80/50 mm Hg。接下來您應該做什么？Your answer Correct answer a靜脈給予膠體溶液，以升高血壓，然后開始輸注氟卡尼b靜脈輸注多巴酚丁胺，增強心肌收縮力度c召集麻醉醫(yī)師，安排緊急同步直流電復律Thats not right. The correct answer is 召集麻醉醫(yī)師，安排緊急同步直流電復律Thats not right. The correct answer is 召集麻醉醫(yī)師，安排緊急同步直流電復律Correct answer: 召集麻醉醫(yī)師，安排緊急同步直流電復律a. 靜脈給予膠體溶液，以升高血壓，然后開始輸注氟卡尼因為存在快速性心律失常，患者的血流動力學變得不穩(wěn)定。 您需要立即糾正這一情況，而靜脈補液和輸注氟卡尼起效太慢。 因此，對于存在血流動力學異常的患者，不管是在任何時候，都應立即進行同步直流電復律。 因為它可以最快最安全地恢復竇性心律。b. 靜脈輸注多巴酚丁胺，增強心肌收縮力度多巴酚丁胺屬于正性肌力藥物，可用于短期內(nèi)提高血壓，但是不能消除血流動力學不穩(wěn)定的根本原因，即快速性心律失常。 因此，對于存在血流動力學異常的患者，不管是在任何時候，都應立即進行同步直流電復律。 因為它可以最快最安全地恢復竇性心律。c. 召集麻醉醫(yī)師，安排緊急同步直流電復律因為患者存在低血壓，所以需要立即進行同步直流電復律。 因為對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，它可以最快最安全地恢復竇性心律。給予鎮(zhèn)靜藥物后，以 150 焦耳能量對患者進行雙相同步直流電電擊。 患者恢復竇性心律，并且當晚血流動力學保持穩(wěn)定。第二天，您在首次查房時對患者進行了檢查。 他自覺好轉，并且堅決要求出院。 床邊超聲心動圖檢查示心功能正常，可排除器質(zhì)性異常。 患者隨即出院，但沒有帶藥，因為計劃在門診上進行電生理檢查，而抗心律失常藥物可以干擾這一檢查。 醫(yī)生囑患者在門診進行心臟 Holter 心電圖檢查，即動態(tài)心電圖檢查。 醫(yī)生還為患者預約了心臟電生理醫(yī)師，囑患者于 8 周內(nèi)找這位醫(yī)師進行會診。學習小知識：治療預激綜合征導致的心律失常窄 QRS 波群型心動過速 如果預激綜合征患者出現(xiàn)窄 QRS 波群心動過速，治療應以阻斷折返環(huán)路為目的19 如果患者的血壓正常，則可采用迷走神經(jīng)刺激法，及給予腺苷、維拉帕米或 受體阻斷劑等藥物 此時應準備好所有的復蘇設備，這非常重要，特別是當使用腺苷時，因為多達 12% 的患者在使用這類藥物后可出現(xiàn)快速房顫。25 房顫圖 10：預激綜合征伴預激型房顫的治療流程26 如果預激綜合征患者出現(xiàn)房顫，但血流動力學穩(wěn)定，您應該首先采用靜脈藥物治療。 預激綜合征繼發(fā)的房顫和其他形式的房顫在治療上存在一些重要的不同點： 對于預激綜合征患者，應禁止使用可導致房室結傳導阻滯的藥物，如腺苷、維拉帕米、地高辛及 受體阻斷劑 這些藥物會加快心房沖動沿旁路下傳的速度，從而加快心室率。 這可以發(fā)展為室顫 如果患者的房顫是由預激綜合征引起的，最好使用可以降低旁路傳導的藥物。 其中包括： o 靜脈給予氟卡尼。 但是當患者存在器質(zhì)性或缺血性心臟病時，您就不能使用這種藥物，因為它具有負性肌力作用，并且可以導致室性心律失常27 o 靜脈給予普魯卡因胺o 靜脈給予胺碘酮（緩慢輸注）同步直流電復律對于存在低血壓的窄 QRS 波群或寬 QRS 波群心動過速患者，同步直流電復律是主要的治療措施。 它可以終止心律失常并恢復竇性心律，既有效又安全。 當血壓正常的患者采用氟卡尼等靜脈藥物治療無效時，也可使用直流電復律。長期治療預激綜合征患者的長期治療目標是徹底根治。 這是因為： 在 3-10 年的隨訪期內(nèi)，預激綜合征患者的心源性猝死發(fā)生率為 0.15% 到 0.39%24 房顫在預激綜合征患者中的患病率很高，并且可導致預激型房顫，進而發(fā)展為室性心律失常。24 以下是長期治療方案： 導管消融術是有癥狀預激綜合征患者的一線療法，特別是當存在血壓下降的證據(jù)時。24在多達 95% 的患者中，這一措施可達到治愈目的，盡管仍有一小部分患者需要再次消融。 該手術的重大并發(fā)癥發(fā)生率為 1% 到 2%。 其中包括完全性房室傳導阻滯（需要植入起搏器）和心臟填塞24 o 對于從事高危職業(yè)的無癥狀患者，如公交車司機、飛行員及潛水員，建議采取導管消融術，但是人們對這一建議仍有爭議，因為無癥狀患者可能會發(fā)生重大并發(fā)癥24 藥物治療是一線療法，特別是對于癥狀較輕且比較少的患者。 一般來講，長期給予預防性藥物治療是不合理的，特別是當存在根治性治療措施時。1.您接診了一名 58 歲男性重度胸痛患者。他的 ECG 結果是什么？Pre-test answer Your answer Correct answer a心包炎b前壁 ST 段抬高型心肌梗死c下壁心肌梗死患者 ECG 示：II、III、aVF 導聯(lián) ST 段抬高，這符合下壁心梗的特點。心包炎的特征性 ECG 改變?yōu)椋簭V泛的 ST 段“弓背向上”抬高及 PR 段壓低。 該 ECG 中的 ST 段抬高不是“弓背向上”形，而且僅局限于 II、III、aVF 導聯(lián)。如果患者存在前壁心梗，則 V1 至 V4 導聯(lián)應可現(xiàn) ST 段抬高。2. 您在急診室接診了一位 60 歲男性，他患有下壁心肌梗死。如果您懷疑患者也存在右室心肌梗死，他應具備下述哪些特征？Pre-test answer Your answer Correct answer a頸靜脈壓升高且雙肺野清亮b低血壓伴雙肺野清亮c頸靜脈壓升高、雙肺野清亮，及低血壓如果下壁心?；颊叱霈F(xiàn)中心靜脈壓升高、雙肺野清亮及低血壓三聯(lián)征，則高度提示右室心肌梗死。 這三個征象表明，受損的右心室不能將足夠的血液通過肺循環(huán)泵向左心室，從而導致全身性低血壓。中心性靜脈壓升高伴雙肺野清亮并不具有特異性，同樣，低血壓伴肺野清亮也不具有特異性。3. 右室心肌梗死主要與哪支冠狀動脈的哪一部分有關？Pre-test answer Your answer Correct answer a右冠狀動脈近端部b右冠狀動脈遠端部c旋支近端部大多數(shù)右室心肌梗死是由右冠狀動脈的近端閉塞導致的，但是如果患者的冠脈循環(huán)呈左側占優(yōu)勢型，那么左旋支閉塞也可以導致右室心肌梗死。 右冠狀動脈遠端病變可以導致下壁心肌梗死，可伴有或不伴有后壁心肌梗死，但是通常不會影響右心室。 這些病變也可以導致房室結支缺血，從而引發(fā)節(jié)律傳導異常。旋支的近端病變常?？蓪е聜缺谛募」Ｋ?。4. 右室心肌梗死患者應避免使用下述哪種藥物？Pre-test answer Your answer Correct answer a阿司匹林b速尿c阿托伐他汀雖然有些藥物常常用于治療左室心肌梗死，但是由于它們可以加重低血壓，所以未必能被右室心肌梗死患者所耐受。 因此，您應該避免使用嗎啡、利尿藥（比如速尿）以及硝酸鹽類，因為它們可以加重低血壓。阿司匹林和阿托伐他汀可用于右室心肌梗死患者，它們的安全性比較好。5. 您接診一名 38 歲男性，他的主訴為心悸。他的 ECG 結果是什么？Pre-test answer Your answer Correct answer a房顫b竇性心動過速c室上性心動過速患者的 ECG 示：窄 QRS 波群型心動過速，心率約為 150 次/分。 這符合室上性心動過速的表現(xiàn)。房顫的特征性 ECG 表現(xiàn)為：p 波消失，QRS 波群不規(guī)則。 這不是房顫，因為該患者的心律規(guī)則，且 QRS 波群后出現(xiàn)逆行 p 波。逆行 p 波代表心房除極發(fā)生在心室除極之后。 該 ECG 表明，患者存在折返環(huán)路，所以不應該是竇性心動過速。 竇性心動過速表現(xiàn)為：每個 p 波后緊跟 QRS 波群，且心率大于 100 次/分。6. 下列哪組患者應禁止使用腺苷？Pre-test answer Your answer Correct answer a正在服用氯吡格雷者b重度哮喘患者重度哮喘患者應禁止使用腺苷，因為它可以引發(fā)氣管痙攣。 腺苷是一種短效房室結阻滯藥物，半衰期為 10 到 30 秒。 它的副作用包括：頭痛、面部潮紅、胸部不適以及重度房室結傳導阻滯。雖然腺苷和雙嘧達莫不能同時使用，因為雙嘧達莫可阻止腺苷降解從而增強它的藥8. 哪種抗心律失常藥可用于伴有預激綜合征的預激型房顫患者？Pre-test answer Your answer Correct answer a維拉帕米b地高辛c氟卡尼對于同時存在預激綜合征和房顫的患者，最好使用可以降低旁路傳導的藥物，如氟卡尼、普魯卡因胺及胺碘酮。維拉帕米和地高辛均可以導致房室結傳導阻滯。 當患者同時存在預激綜合征和房顫時，應禁止使用可導致房室結傳導阻滯的任何藥物。 這些藥物會加快心房沖動沿旁路下傳的速度，從而加快心室率。 有時候，這會發(fā)展為室顫。參考資料1. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction-executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction). Circulation 2004;110(5):588-636. Erratum: Circulation 2005;111(15):2013.2. ORourke RA, DellItalia LJ. Diagnosis and management of right ventricular myocardial infarction. Curr Probl Cardiol 2004;29(1):6-47.3. Chockalingam A, Gnanavelu G, Subramaniam T, Dorairajan S, Chockalingam V. Right ventricular myocardial infarction: presentation and acute outcomes. Angiology 2005;56(4):371-6.4. Zehender M, Kasper W, Kauder E, Schnthaler M, Geibel A, Olschewski M, Just H. Right ventricular infarction as an independent predictor of prognosis after acute inferior myocardial infarction. N Engl J Med 1993;328(14):981-8.5. Weinshel AJ, Isner JM, Salem DN, Konstam MA. The coronary anatomy of right ventricular myocardial infarction: relationship between the site of right coronary artery occlusion and origin of the right ventricular free wall branches. Circulation 1983;68(Suppl III):III-351.6. DellItalia LJ, Starling MR, ORourke RA. Physical examination for exclusion of hemodynamically important right ventricular infarction. Ann Intern Med 1983;99(5):608-11.7. DellItalia LJ, Starling MR, Crawford MH, Boros BL, Chaudhuri TK, ORourke RA. Right ventricular infarction: identification by hemodynamic measurements before and after volume loading and correlation with noninvasive techniques. J Am Coll Cardiol 1984;4(5):931-9.8. Cintron GB, Hernandez E, Linares E, Aranda JM. Bedside recognition, incidence and clinical course of right ventricular infarction. Am J Cardiol 1981;47(2):224-7.9. Erhardt LR, Sjgren A, Wahlberg I. Single right-sided precordial lead in the diagnosis of right ventricular involvement in inferior myocardial infarction. Am Heart J 1976;91(5):571-6.10. Candell-Riera J, Figueras J, Valle V, Alvarez A, Gutierrez L, Cortadellas J et al. Right ventricular infarction: relationships between ST segment elevation in V4R and hemodynamic, scintigraphic, and echocardiographic findings in patients with acute inferior myocardial infarction. Am Heart J 1981;101(3):281-7.11. Croft CH, Nicod P, Corbett JR, Lewis SE, Huxley R, Mukharji J et al. Detection of acute right ventricular infarction by right precordial electrocardiography. Am J Cardiol 1982;50(3):421-7.12. Braat SH, B