糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表.doc

糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表填表說明:為了全面評價糖尿病患者的健康狀況(比如身體,心理健康以及時性社會關(guān)系,周圍環(huán)境等方面的良好適應(yīng)狀態(tài)),為了評價醫(yī)療措施(如健康教育的效果,藥物治療的效果等)對患者健康狀況的影響,我們用世界衛(wèi)生組織(WHO)對健康的評價方法設(shè)計了糖尿患者特異的生存質(zhì)量調(diào)查表.表里的每個問題都詢問的是患者自己的親身感受,如問題總的來講,糖尿病對你的健康損害有多大 它下面有5個按等級排列的候選項目根本沒損害有點損害有損害(中度)很損害極度損害,如果您認(rèn)為糖尿病對您健康損害極大,就在極度損害下的5處打,如果您認(rèn)為它有點損害就在有點損害下的2處打注意：所有問題都只針對最近兩周您的感受.感謝您的配合與支持!一，糖尿病對生理功能的影響D1.G1.總的來講,糖尿病對您的健康損害有多大根本沒損害 有點損害 有損害(中度) 很損害 極度損害 D1.F1.1您經(jīng)常有皮膚瘙癢,肢體麻木,疼痛等身體不舒適的感覺嗎 根本沒有 偶爾有 有(約一半時間) 經(jīng)常有 總是有D1.F1.2身體不舒適的感覺對您的生活有多大干擾根本沒干擾 有點干擾 有干擾(中度) 很干擾 極大干擾 DlF2.1您是否感覺看東西越來越困難根本沒有 偶爾有 有(約一半時間) 經(jīng)常有 總是有D1.F22視力的下降對您的日常生活有多大影響根本沒影響 有點影響 有影響(中度) 很大影響 極大影響 D1.F3.1您是否感覺聽清別人講話越來越困難根本沒有 偶爾有 有(約一半時間) 經(jīng)常有 總是有D1.F3.2聽力的下降對您的日常生活有多大的影響根本沒影響 有點影響 有影響(中度) 很大影響 極大影響 D1.F4您是否常感到胸痛,胸悶和心悸根本沒有 偶爾有 有(約一半時間) 經(jīng)常有 總是有D1.F5.1您是否感到皮膚和腳很容易感染根本不 偶爾有 有(約一半時間) 經(jīng)常有 總是有D1.F5.2皮膚和腳的感染對您的生活有多大影晌根本沒影響 有點影響 有影響(中度) 很影響 極影響D1.F6您是否覺得對外界事物的反應(yīng)能力下降了根本沒下降 有點下降 下降了(中度) 下降很大 下降極大 D1.F7您是否總感覺饑餓根本沒有 偶爾有 有(約一半時間) 經(jīng)常有 總是有二，心理/精神維度D2.G2糖尿病經(jīng)常給您的Ft常生活帶來麻煩和不便了嗎根本沒有 偶爾有 有(約一半時間) 經(jīng)常有 總是有D2.F1您是否經(jīng)常想糖尿病對您意味著什么根本沒有 偶爾有 有(約一半時間) 經(jīng)常有 總是有D2.F2您是否擔(dān)憂您會突然死掉根本不擔(dān)憂 偶爾擔(dān)憂 擔(dān)憂(約一半時間) 經(jīng)常擔(dān)憂 總是擔(dān)憂 D2.F3飲食控制是否使您感到煩惱根本沒煩惱 偶爾煩惱 煩惱(約一半時間) 經(jīng)常煩惱 總是煩惱 D2.F4定期自測尿糖或到醫(yī)院檢查血糖使您感到麻煩嗎根本不感到麻煩 偶爾感到麻煩 感到麻煩(約一半時間) 經(jīng)常感到麻煩 總是感到麻煩D2.F5您是否因糖尿病而感到緊張或局促不安根本沒有 偶爾有 有(約一半時間) 經(jīng)常有 總是有D2.F6您對您目前的治療效果滿意嗎極滿意 很滿意 滿意(中度) 很不滿意 極不滿意D2.F7您是否相信您能戰(zhàn)勝疾病的困擾根本不相信 有點相信 相信(中度) 很相信 極相信三，社會關(guān)系維度D3G3總的來講,糖尿病對您的人際關(guān)系是否損害7根本沒損害 有點損害 有損害(中度) 很大損害 極度損害 D3F1您是否感到因為患有糖尿病而被人嫌棄根本沒有 偶爾有 有(約一半時間) 經(jīng)常有 總是有1)3F2糖尿病對您在家里或單位里的地位和作用有影響嗎根本沒影響 有點影響 有影響(中度) 很大影響 極大影響 D3F3您經(jīng)常和周圍的病友交流有關(guān)糖尿病的體驗,問題和知識嗎根本不交流 偶爾有 有(約一半時間) 經(jīng)常有 思是有四，治療維度D4F1您服藥后是否有過敏,惡心等藥物不良反應(yīng)嗎根本沒有 偶爾有 有(約一半時間) 經(jīng)常有 總是有D4F2您是否有心悸,頭暈和出虛汗等