住院病歷質(zhì)控檢查評分表.doc

衛(wèi)生院住院病歷質(zhì)控檢查評分表病人姓名： 住院號： 入出院日期： 檢查日期： 年 月 日病歷評分： 質(zhì)控醫(yī)師簽名： 質(zhì)控護(hù)士簽名： 科主任簽名： 項目標(biāo)準(zhǔn)分值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)評分首頁10分項目齊全、準(zhǔn)確，字跡清楚，嚴(yán)禁涂改。出院后24小時內(nèi)完成。3項未填寫（自然缺陷除外）乙級傳染病漏報乙級門（急）診診斷未填寫1門（急）診診斷有缺陷0.5入院診斷未填寫1入院診斷填寫有缺陷0.5出院診斷未填寫2出院診斷填寫有缺陷0.5出院情況未填寫或有缺陷0.5/項醫(yī)院感染未填寫2手術(shù)、操作名稱填寫有缺陷2有病理診斷填寫報告，病理診斷未填寫0.5病理診斷填寫有缺陷1/項過敏藥物空白或填寫錯誤1缺各級醫(yī)生簽名2/項入院記錄20分1、入院24小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成。2、一般項目齊全（10項）。3、主訴體現(xiàn)癥狀（或體征）+持續(xù)時間。4、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病起始、演變、診療過程及一般情況變化，重點突出、概念明確，運用術(shù)語準(zhǔn)確，運用術(shù)語準(zhǔn)確，有鑒別診斷資料。5、既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全，傳染病有流行病史，小兒有喂養(yǎng)史。5、體格檢查項目齊全，記錄全面系統(tǒng)，有?？浦攸c檢查。7、輔助檢查（入院時已獲得）結(jié)果抄錄正確。8、診斷確切，依據(jù)充分，主次排列有序。9、主治醫(yī)師在48小時內(nèi)有審核簽字。入院記錄（再次或多次入院記錄）未按時完成5一般項目填寫不全0.5/項主訴描述有缺陷1有癥狀（或體征）而以診斷代替主訴1現(xiàn)病史描述主要癥狀不明確3發(fā)病誘因、主要疾病發(fā)展變化過程、診治情況敘述不清，描述不準(zhǔn)確2/項敘述混亂、顛倒、層次不清2缺必要的鑒別診斷資料2缺四史（既往史、個人史、婚育史、家族史）2/項體格檢查一般項目遺漏0.5/項體格檢查遺漏系統(tǒng)或主要陽性體征乙級缺有鑒別意義的陰性體征2體格檢查記錄描述不規(guī)范1缺必要的的?？苹蛑攸c檢查乙級必要的輔助檢查空缺2輔助檢查抄錄有缺陷0.5/處診斷不明確、依據(jù)不充分2診斷主次顛倒1主要疾病漏診丙級應(yīng)有而無確定診斷或修正診斷5無醫(yī)師簽字248小時內(nèi)無主治醫(yī)師審核簽字2病程記錄40分1、首次病程記錄應(yīng)在患者入院后8小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計劃先等。2、日常病程記錄：要及時反映病情變化，分析判斷，處理措施，療效觀察，更變醫(yī)囑的時間，輔助檢查結(jié)果、異常的結(jié)果分析及處理措施。有反映醫(yī)師履行告知義務(wù)和解答患者疑問的記錄。3、病程記錄時限：病危：隨時每天至少一次，時間應(yīng)具體到分鐘。病重：至少2天記錄一次。穩(wěn)定（一般）：3天記錄一次。慢性：至少5天一次。4、上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃。6、疑難，危重病例有病情討論記錄。7、交接班或轉(zhuǎn)科必須有記錄，交班（轉(zhuǎn)出）記錄要在交班（轉(zhuǎn)出）前書寫完成 ，接班（轉(zhuǎn)入）記錄要在接班（轉(zhuǎn)入）后24小時內(nèi)完成。8、搶救記錄必須及時完成，特殊情況下必須在搶救后6小時內(nèi)補記。9、死亡討論記錄在患者死亡后一周內(nèi)完成。10、特殊檢查（治療）操作應(yīng)及時記錄。11、每周必有一次副主任以上醫(yī)師查房和主治醫(yī)師查房。12、中醫(yī)辨證論治思路應(yīng)清晰，修改中藥處方要辨證，應(yīng)用中成藥應(yīng)辨證。首次病程記錄未在8小時內(nèi)完成5首次病程記錄中缺診斷依據(jù)、鑒別診斷或診療計劃3/項首次病程記錄內(nèi)容不規(guī)范1/項未按規(guī)定時間書寫病程記錄2/次病程記錄內(nèi)容不全面（包括其他特殊記錄）1/項缺特殊檢查（治療）記錄5特殊檢查（治療）記錄有缺陷2上級醫(yī)師首次查房未在48小時內(nèi)完成3上級醫(yī)師首次查房記錄有缺陷1規(guī)定時間內(nèi)無上級醫(yī)師查房記錄2/次出現(xiàn)粘貼現(xiàn)象3/處中醫(yī)辨證論治思路不清晰3/處應(yīng)用中成藥不辨證2/處出院記錄10分1、患者出院后24小時內(nèi)完成，內(nèi)容全面，包括主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況，出院診斷，出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名。2、死亡記錄在患者死亡后24小時內(nèi)完成。缺出院記錄乙級出院記錄24小時內(nèi)未完成5出院記錄缺某一部分內(nèi)容2/部分出院（記錄某一部分內(nèi)容不全1/部分出院記錄缺兩級醫(yī)師簽字2/項輔助檢查5分按診療規(guī)范的要求,完善各項檢查.缺與主要診斷相關(guān)的輔助檢查報告單乙級缺應(yīng)有的檢查報告單1/張報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范，不整齊或缺標(biāo)記1基本要求和醫(yī)囑單5分1、字跡清楚、無錯別字、無自造字，不允許有任何涂改。2、簽名要能辨認(rèn)。3、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)內(nèi)包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4、醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。缺整頁病歷記錄造成病歷不完整乙級缺主要項目造成病歷不完整（如：入院記錄、病程記錄）丙級有明顯涂改1/處正常修改后按規(guī)定需重抄的，而未重抄5病歷楣欄填寫不完整（姓名、頁、住院號等）0.2/項缺醫(yī)囑時間或醫(yī)師簽名2/處知情同意書10分特殊檢查（治療）同意書包括特殊檢查（治療）項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者和醫(yī)師簽名等自費檢查（治療）要有知情同意書缺特殊檢查（治療）同意書或缺患者（近親屬）簽名乙級特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書缺項2/項有自費檢查（治療）缺知情同意書5說明:90分為甲級病