燒傷整形科手術知情同意書(美容整形手術).doc

1、皮膚腫物切除術/組織活檢術知情同意書皮膚腫物切除術/組織活檢術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 疾病，需要在 麻醉下進行手術切除/皮膚組織活檢術。 本病為 皮膚病，病因 ，如不及時治療可能 。手術切除的目的是為了徹底清除病灶，組織活檢術目的是明確診斷，以便制定有針對性的治療方案。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下皮膚腫物切除術/組織活檢術可能發(fā)生的風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出。具體的手術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1. 我理解任何手術麻醉都存在風險。2. 我理解任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3. 我理解此手術存在以下風險和局限性：1) 局部出血；2) 局部神經損傷；3) 創(chuàng)口感染；4) 創(chuàng)口愈合不良；5) 局部瘢痕形成；6) 有些疾病可能復發(fā)；7) 為明確診斷，有些患者需要多次行活檢術；4. 我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病，以上這些風險可能會加大，或者在術中及術后出現相關的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5. 我理解術中如果我體位不當或術后不遵遺囑，可能影響手術效果。 6.替代醫(yī)療方案：激光、冷凍、電燒灼治療。1、激光治療：深度不易掌握，需多次治療，可能難以徹底去除腫物。2、冷凍治療：深度不易掌握，無法取材送病理檢查，去除腫物后遺留瘢痕較明顯。3、電燒灼治療：小面積腫物可行電燒灼治療，但無法取材送病理檢查。直徑大于0.2cm腫物不適用于電燒灼治療。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經告知我將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次治療的相關問題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的治療方式做出調整。l 我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到治療百分之百成功的許諾。l 我授權醫(yī)師對治療涉及的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次治療的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日2、瞼袋切除手術知情同意書瞼袋切除手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需要在 麻醉下進行 眼瞼袋切除術。 瞼袋切除手術需取瞼緣下皮膚切口，切除部分眶隔內脂肪，切除多余皮膚，縫合切口。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我瞼袋切除手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關手術的情況：1) 我理解由于個人審美觀點不同和現行醫(yī)療水平所限，手術效果不一定能完全滿足患者要求；2) 我理解我應嚴格遵醫(yī)囑治療，若出現異常反應，應及時到醫(yī)院就診，以便進一步處理；3) 我理解術后手術部位腫脹有一定的恢復期，根據個人年齡、體質、手術部位和手術類型的不同，恢復時間長短不一樣；4) 我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過敏等不宜手術的情況，術前應如實告訴醫(yī)師；5) 我理解人體的兩側并不完全相同，因此手術也不能使兩側完全對稱或一致。2、我理解手術是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風險，實施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1) 出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術進行止血，清除血腫等。2) 感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。3) 瘢痕：術后必定會留下手術切口和手術部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個人體質、手術部位、年齡等多種因素密切相關，而非手術醫(yī)師能夠人為控制和預測。4) 手術中采用的各種組織代用品，可能出現排異反應，與手術本身無關，需取出假體或再次手術。5) 可能出現局部皮膚的色素沉著或色素脫失。6) 任何手術麻醉都存在風險。任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3、特殊風險：1) 下瞼外翻，嚴重時需手術糾正，費用自理。2) 隨著年齡的增長皮膚的老化眼袋會再次出現，可考慮再次手術治療，費用自理。3) 術后效果不滿意，雙側不完全對稱。4) 睫毛部分脫失。5) 下瞼退縮、下瞼皺襞，必要時可手術治療，費用自理。6) 溢淚或眼睛干燥，需對癥治療，費用自理。4、替代治療方案：下瞼結膜切口入路法，常適用于年齡較輕，皮膚松弛不明顯，但已有下瞼眶隔脂肪膨出的患者。采用結膜面切口，單純切除多余的眶隔脂肪，瞼緣皮膚不留切口痕跡，但不適用于需要去除皮膚的患者。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日3、隆鼻手術知情同意書隆鼻手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號治療建議和介紹醫(yī)生已告知我需要在 麻醉下進行隆鼻術（假體植入）。隆鼻術（假體植入）：取鼻前庭切口，雕塑并植入假體，縫合切口。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關手術的情況：1) 我理解由于個人審美觀點不同和現行醫(yī)療水平所限，手術效果不一定能完全滿足患者要求；2) 我理解我應嚴格遵醫(yī)囑治療，若出現異常反應，應及時到醫(yī)院就診，以便進一步處理；3) 我理解術后手術部位腫脹有一定的恢復期，根據個人年齡、體質、手術部位和手術類型的不同，恢復時間長短不一樣；4) 我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過敏等不宜手術的情況，術前應如實告訴醫(yī)師；5) 我理解人體的兩側并不完全相同，因此手術也不能使兩側完全對稱或一致。2、我理解手術是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風險，實施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1) 出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術進行止血，清除血腫等。2) 感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。3) 瘢痕：術后必定會留下手術切口和手術部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個人體質、手術部位、年齡等多種因素密切相關，而非手術醫(yī)師能夠人為控制和預測。4) 手術中采用的各種組織代用品，可能出現排異反應，與手術本身無關，需取出假體或再次手術。5) 可能出現局部皮膚的色素沉著或色素脫失。6) 任何手術麻醉都存在風險。任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3、特殊風險：1) 鼻假體移位，需手術取出，費用自理。2) 發(fā)生假體排異反應、感染，局部皮膚壞死，假體脫出、外露，需手術取出，費用自理。3） 術后效果不滿意，不完全對稱。4、替代治療方案：1、注射隆鼻手術：創(chuàng)傷較小，但可能發(fā)生變形、排異反應，注射物質吸收等并發(fā)癥，我科暫不進行此類手術。 2、自體軟骨隆鼻：自體骨的取材不方便，骨源有限，切取還會造成受術者的第二次痛苦，甚至發(fā)生并發(fā)癥等后果。遠期還可發(fā)生骨吸收，造成外形態(tài)改變。 特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日4、隆頦手術知情同意書隆頦手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號治療建議和介紹醫(yī)生已告知我需要在 麻醉下進行隆頦術（假體植入）。隆頦術（假體植入）：取口腔前庭切口，雕塑并植入假體，縫合切口。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關手術的情況：1) 我理解由于個人審美觀點不同和現行醫(yī)療水平所限，手術效果不一定能完全滿足患者要求；2) 我理解我應嚴格遵醫(yī)囑治療，若出現異常反應，應及時到醫(yī)院就診，以便進一步處理；3) 我理解術后手術部位腫脹有一定的恢復期，根據個人年齡、體質、手術部位和手術類型的不同，恢復時間長短不一樣；4) 我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過敏等不宜手術情況,術前應如實告訴醫(yī)師；5) 我理解人體的兩側并不完全相同，因此手術也不能使兩側完全對稱或一致。2、我理解手術是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風險，實施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1) 出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術進行止血，清除血腫等。2) 感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。3) 瘢痕：術后必定會留下手術切口和手術部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個人體質、手術部位、年齡等多種因素密切相關，而非手術醫(yī)師能夠人為控制和預測。4) 手術中采用的各種組織代用品，可能出現排異反應，與手術本身無關，需取出假體或再次手術。5) 可能出現局部皮膚的色素沉著或色素脫失。6) 任何手術麻醉都存在風險。任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3、特殊風險：1) 頦假體移位，需手術取出，費用自理。2) 發(fā)生假體排異反應、感染，局部皮膚壞死，假體脫出、外露，需手術取出，費用自理。3） 術后效果不滿意，不完全對稱。4、替代治療方案： 1、注射隆頦手術：玻尿酸注射隆頦手術創(chuàng)傷較小，副作用小，安全性較高。但玻尿酸注射后根據個人體質不同有可能會產生紅腫淤青等現象，有時候可能皮膚會有顆粒感，缺點是隆頦效果持續(xù)時間短。發(fā)生不良反應后注射物取出難度大。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日5、內眥開大手術知情同意書內眥開大手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號治療建議和介紹醫(yī)生已告知我因內眥贅皮需要在 麻醉下進行內眥開大術。內眥開大術：取內眥處切口，設計皮瓣，消除贅皮，縫合切口。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關手術的情況：1) 我理解由于個人審美觀點不同和現行醫(yī)療水平所限，手術效果不一定能完全滿足患者要求；2) 我理解我應嚴格遵醫(yī)囑治療，若出現異常反應，應及時到醫(yī)院就診，以便進一步處理；3) 我理解術后手術部位腫脹有一定的恢復期，根據個人年齡、體質、手術部位和手術類型的不同，恢復時間長短不一樣；4) 我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過敏等不宜手術的情況，術前應如實告訴醫(yī)師；5) 我理解人體的兩側并不完全相同，因此手術也不能使兩側完全對稱或一致。2、我理解手術是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風險，實施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1) 出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術進行止血，清除血腫等。2) 感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。3) 瘢痕：術后必定會留下手術切口和手術部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個人體質、手術部位、年齡等多種因素密切相關，而非手術醫(yī)師能夠人為控制和預測。4) 手術中采用的各種組織代用品，可能出現排異反應，與手術本身無關，需取出假體或再次手術。5) 可能出現局部皮膚的色素沉著或色素脫失。6) 任何手術麻醉都存在風險。任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3、特殊風險：1) 內眥部遺留有瘢痕。2) 雙側不完全對稱。3) 內眥贅皮不能完全矯正。4、替代治療方案：非手術治療無法去除贅皮。手術方式需根據患者內眥贅皮種類不同設計不同皮瓣及手術方式，以達到最佳效果。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日6、微創(chuàng)腋臭切除術知情同意書微創(chuàng)腋臭切除術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號治療建議和介紹醫(yī)生已告知我因腋臭需要在 麻醉下進行微創(chuàng)腋臭切除術。微創(chuàng)腋臭切除術：取腋窩處小切口，沿皮下進行游離，切除大汗腺組織，縫合切口，加壓包扎。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關手術的情況：1) 我理解由于個人審美觀點不同和現行醫(yī)療水平所限，手術效果不一定能完全滿足患者要求；2) 我理解我應嚴格遵醫(yī)囑治療，若出現異常反應，應及時到醫(yī)院就診，以便進一步處理；3) 我理解術后手術部位腫脹有一定的恢復期，根據個人年齡、體質、手術部位和手術類型的不同，恢復時間長短不一樣；4) 我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過敏等不宜手術的情況，術前應如實告訴醫(yī)師；5) 我理解人體的兩側并不完全相同，因此手術也不能使兩側完全對稱或一致。2、我理解手術是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風險，實施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1) 出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術進行止血，清除血腫等。2) 感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。3) 瘢痕：術后必定會留下手術切口和手術部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個人體質、手術部位、年齡等多種因素密切相關，而非手術醫(yī)師能夠人為控制和預測。4) 手術中采用的各種組織代用品，可能出現排異反應，與手術本身無關，需取出假體或再次手術。5) 可能出現局部皮膚的色素沉著或色素脫失。6) 任何手術麻醉都存在風險。任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3、特殊風險：1) 術后效果不滿意，腋臭不能完全消失。2) 術后局部瘢痕攣縮，上肢活動受限。3） 術后局部皮瓣部分壞死，需再次手術，費用自理。4、替代治療方案：局部藥物注射、激光、外涂藥物治療。1、外涂藥物治療：藥物治療多為對癥治療，療效有限且持續(xù)時間短。2、局部藥物注射：利用藥物的藥理特性使大汗腺萎縮,導致比塞,從而抑制大汗腺的分泌,但是注射法可能造成深部神經血管損傷或皮膚的壞死。3、激光治療：利用激光效應進行治療，當毛囊被激光選擇性破壞時，頂泌汗腺也會受到破壞該方法有一定療效，但是往往治療不徹底。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日7、脂肪抽吸手術知情同意書脂肪抽吸手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號治療建議和介紹醫(yī)生已告知我因脂肪堆積需要在 麻醉下進行脂肪抽吸術。脂肪抽吸術：標記抽吸部位，注射腫脹液，負壓脂肪抽吸，加壓包扎。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關手術的情況：1) 我理解由于個人審美觀點不同和現行醫(yī)療水平所限，手術效果不一定能完全滿足患者要求；2) 我理解我應嚴格遵醫(yī)囑治療，若出現異常反應，應及時到醫(yī)院就診，以便進一步處理；3) 我理解術后手術部位腫脹有一定的恢復期，根據個人年齡、體質、手術部位和手術類型的不同，恢復時間長短不一樣；4) 我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過敏等不宜手術情況，術前應如實告訴醫(yī)師；5) 我理解人體的兩側并不完全相同，因此手術也不能使兩側完全對稱或一致。2、我理解手術是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風險，實施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1) 出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術進行止血，清除血腫等。2) 感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。3) 瘢痕：術后必定會留下手術切口和手術部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個人體質、手術部位、年齡等多種因素密切相關，而非手術醫(yī)師能夠人為控制和預測。4) 手術中采用的各種組織代用品，可能出現排異反應，與手術本身無關，需取出假體或再次手術。5) 可能出現局部皮膚的色素沉著或色素脫失。6) 任何手術麻醉都存在風險。任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3、特殊風險：1) 脂肪栓塞。2) 術后形成血腫或血清腫。3) 術后效果不滿意，局部凹凸不平。4) 術后局部皮膚壞死，局部感覺功能障礙。5) 術后再次肥胖。6) 皮膚色素改變。 4、替代治療方案：健身及減肥藥物治療，塑身衣物局部塑性，但無法針對性去除局部脂肪。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日8、腫物切除手術知情同意書腫物切除手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號治療建議和介紹醫(yī)生已告知我因皮膚腫物需要在 麻醉下進行皮膚腫物切除術。皮膚腫物切除術：取腫物周圍切口，切除腫物，縫合切口。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關手術的情況：1) 我理解由于個人審美觀點不同和現行醫(yī)療水平所限，手術效果不一定能完全滿足患者要求；2) 我理解我應嚴格遵醫(yī)囑治療，若出現異常反應，應及時到醫(yī)院就診，以便進一步處理；3) 我理解術后手術部位腫脹有一定的恢復期，根據個人年齡、體質、手術部位和手術類型的不同，恢復時間長短不一樣；4) 我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過敏等不宜手術的情況，術前應如實告訴醫(yī)師；5) 我理解人體的兩側并不完全相同，因此手術也不能使兩側完全對稱或一致。2、我理解手術是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風險，實施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：1) 出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術進行止血，清除血腫等。2) 感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。3) 瘢痕：術后必定會留下手術切口和手術部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個人體質、手術部位、年齡等多種因素密切相關，而非手術醫(yī)師能夠人為控制和預測。4) 手術中采用的各種組織代用品，可能出現排異反應，與手術本身無關，需取出假體或再次手術。5) 可能出現局部皮膚的色素沉著或色素脫失。6) 任何手術麻醉都存在風險。任何所用藥物都可能產生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。3、特殊風險：1) 腫物過小或粘連嚴重，無法尋找或無法完整切除。2) 術后腫物復發(fā)。3) 術后局部瘢痕牽拉，鄰近器官移位變形。4） 術后病理若為惡性，需再次手術或其它后續(xù)治療。 4、替代治療方案：1、激光治療：深度不易掌握，需多次治療，可能難以徹底去除腫物。2、冷凍治療：深度不易掌握，無法取材送病理檢查，去除腫物后遺留瘢痕較明顯。3、電燒灼治療：小面積腫物可行電燒灼治療，但無法取材送病理檢查。直徑大于0.2cm腫物不適用于電燒灼治療。特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情，我可能出現以下特殊并發(fā)癥或風險： 一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極應對措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經告知我將要進行的操作方式、此次操作及操作后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次操作的相關問題。l 我同意在操作中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的操作方式做出調整。l 我理解我的操作需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到操作百分之百成功的許諾。l 我授權醫(yī)師對操作切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日9、重瞼手術知情同意書重瞼手術知情同意書患者姓名性別年齡病歷號治療建議和介紹醫(yī)生已告知我因單瞼需要在 麻醉下進行重瞼術。重瞼手術：術前設計并標記手術切口，去除部分瞼板前眼輪匝肌，縫合切口。手術潛在風險和對策醫(yī)生告知我醫(yī)療美容手術可能發(fā)生的一些風險，有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術術式根據不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容，如果我有特殊