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文檔簡介

精品文檔3.7.1、1. 防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度 2. 對跌倒、墜床患者的風(fēng)險(xiǎn)評估及防范措施 3. 患者發(fā)生跌倒、墜床的處置和報(bào)告程序3.7.2、1. 患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告的相關(guān)制度 2. 患者跌倒、墜床的處置預(yù)案與工作流程。 各種表格3.8.1 1. 壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度、工作流程 2. 壓瘡診療和護(hù)理規(guī)范 3. 壓瘡培訓(xùn)記錄表3.8.2 1. 壓瘡的護(hù)理規(guī)范和措施 2. 各種表格患者墜床與跌倒防范制度1、 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則全面評估住院患者,一旦屬高?;颊?,應(yīng)制定防范計(jì)劃與措施,并做好交接班。2、對患者及家屬做好安全宣教,讓患者或家屬了解患者正服用一些會導(dǎo)致跌倒的藥物及發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)性,指導(dǎo)呼叫鈴的使用并放置適當(dāng)位置,使用尿壺或提供適當(dāng)?shù)闹衅鞑⒎胖眠m當(dāng)位置,指導(dǎo)患者避免姿勢快速轉(zhuǎn)換,高齡或行走不便的患者如下床行走,須有人陪同。3、為防止患者墜床,對視覺、意識障礙、麻醉未清醒、活動不便、特殊用藥、特殊操作期間須制動的患者及兒科患者,提供床欄或約束帶,使用情況記錄在護(hù)理記錄單上。4、病區(qū)走道標(biāo)記明顯,地面潔凈無障礙。易跌倒場所(如浴室、廁所等)應(yīng)裝有安全設(shè)施并有明顯警示標(biāo)示。5、定期檢修床單位,除治療及轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)下,保證床始終處于最低水平:床的輪子隨時保持上鎖狀態(tài)。6、搬運(yùn)患者時,需防止平車滑動,就位后拉好護(hù)欄。7、在轉(zhuǎn)運(yùn)患者時須有工作人員陪同,輪椅不要前傾,必要時使用軀體固定帶。進(jìn)電梯時,工作人員應(yīng)以后退方式將輪椅轉(zhuǎn)入電梯。平車轉(zhuǎn)運(yùn)患者須有床欄保護(hù),進(jìn)電梯方式同輪椅。推輪椅或平車送患者上下坡時,工作人員應(yīng)站在坡度的低位?;颊邏嫶才c跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度1、 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則,認(rèn)真評估患者是否存在墜床與跌倒危險(xiǎn)因素,對存在高危險(xiǎn)因素的患者,應(yīng)制定防范措施,并做好交接班。2、發(fā)現(xiàn)患者墜床與跌倒后,就地處理,先檢查患者神志、四肢、軀體、活動度、測血壓,如患者神志清,四肢、軀體活動度好,即刻扶起患者,再檢查患者是否有外傷,通知醫(yī)生,請相關(guān)科室進(jìn)一步檢查與診治,并繼續(xù)觀察生命體征及神志變化。3、及時組織有關(guān)人員進(jìn)行傷情認(rèn)定,根據(jù)傷情分級進(jìn)行相關(guān)處置。4、墜床與跌倒傷情分級: 零級:無任何損傷。一級:擦傷、皮膚小裂傷或裂破,僅需稍微處理。二級:扭傷、大而深的劃破傷、撕裂傷,需縫合、繃帶、冰敷等醫(yī)療處置。三級:骨折、意識改變、身心改變,需要醫(yī)療處置或會診。5、當(dāng)事人要立即向護(hù)士長匯報(bào),按規(guī)定填寫不良事件報(bào)告表,24小時內(nèi)報(bào)護(hù)理部。6、護(hù)士長要組織科室工作人員認(rèn)真討論,提高認(rèn)識,不斷改進(jìn)工作。7、發(fā)生患者墜床與跌倒的科室或個人,有意隱瞞不報(bào),一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理。8、護(hù)理部組織有關(guān)人員進(jìn)行監(jiān)管,定期分析,制定防范措施,并不斷完善護(hù)理管理制度。壓瘡登記報(bào)告制度1.發(fā)現(xiàn)皮膚壓力傷,無論是院內(nèi)還是院外帶來的,均要及時上報(bào)登記。24 小時內(nèi)通知護(hù)理部,由質(zhì)控員到科室核查。2.填寫皮膚壓力傷觀察表。 2.1 在“壓傷來源”一欄中,科外發(fā)生的要填清科室,院外發(fā)生要注明。 2.2 在“轉(zhuǎn)歸”欄中,要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡,如果轉(zhuǎn)科要填寫科名;在“預(yù)后欄”中,要填寫清楚皮膚狀況。 2.3 根據(jù)皮膚壓力傷危險(xiǎn)性評分表及分期,按要求填寫。 3.積極采取措施密切觀察皮膚變化,并及時準(zhǔn)確記錄。 4.當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時,請將觀察表或記錄交由所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。 5.當(dāng)患者出院或死亡后,將此表及時交回護(hù)理部。 6.如隱瞞不報(bào),一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室績效獎掛鉤。 7.對可能發(fā)生皮膚壓力傷的高?;颊邔?shí)行評估,并給予預(yù)防措施。壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范一 、定義:壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害,如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力,故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。二、好發(fā)部位:壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處,并與臥位有密切的關(guān)系。仰臥位時:好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處,尤其好發(fā)于骶尾部。側(cè)臥位時:好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時:好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時:好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。三、診斷:1瘀血紅潤期:瘀血紅潤期又稱為期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙,局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛,解除壓力30min后,皮膚顏色不能恢復(fù)正常。2炎性浸潤期:炎性浸潤期又稱期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓,血液循環(huán)得不到改善,靜脈回流受阻,局部靜脈淤血,表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴(kuò)大、變硬;皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色,壓之不退色;表皮常有水泡形成,具有疼痛感。3.潰瘍期:潰瘍期又稱期壓瘡。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期(深度潰瘍期)。淺度潰瘍期:表皮水泡破潰,可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面,有黃色滲出液流出;感染后表面有膿液覆蓋,致使淺層組織壞死,潰瘍形成,疼痛加劇。壞死潰瘍期:壞死組織發(fā)黑,膿性分泌物增多,有臭味;感染向周圍嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥,危及患者生命。四、治療原則:局部治療為主,輔以全身治療。1全身治療:積極治療原發(fā)病,增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。2局部治療:(1)瘀血紅潤期:去除危險(xiǎn)因素,避免壓瘡加重。可采用濕熱敷、局部按摩等方法,但按摩力量要輕柔,防止造成新的皮膚損害。對瘀血時間過長難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護(hù)創(chuàng)面。水膠體敷料可作為治療保護(hù)創(chuàng)面,但必須在皮膚充分清潔前提下使用,因?yàn)槿菀自斐蛇^于潮濕的環(huán)境,導(dǎo)致新的皮膚損害。(2)炎性浸潤期:保護(hù)皮膚,預(yù)防感染,防止感染是本期的關(guān)鍵治療。a.減少摩擦,防止水泡破裂,促進(jìn)水泡自行吸收;大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。b.創(chuàng)面無感染時,可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口;在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應(yīng)用水膠體敷料,但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染,一旦有過多滲出或感染,應(yīng)立即停用,防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。c.創(chuàng)面有感染時,可應(yīng)用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。應(yīng)用磺胺嘧啶銀時創(chuàng)面會有蛋白樣滲出(看似膿性滲出,但沒有氣味),這時藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果,是正常反應(yīng)。(3)淺度潰瘍期:清潔創(chuàng)面,促進(jìn)愈合。a.用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進(jìn)創(chuàng)面愈合、預(yù)防感染。b.在無感染情況下,傷口沒有過多潮濕或滲出時可應(yīng)用水膠體敷料,但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染,一旦有過多滲出或感染,應(yīng)立即停用,防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。C.創(chuàng)面有感染時,在生理鹽水棉球清潔后,應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療,并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創(chuàng)面應(yīng)用磺胺嘧啶銀時會有蛋白樣滲出(看似膿性滲出,但沒有氣味),這時藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果,是正常反應(yīng)。(4)壞死潰瘍期:去除壞死組織,促進(jìn)肉芽組織生長??捎蒙睇}水或1:2000洗必泰溶液清洗瘡面,再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰瘍較深、引流不暢者,應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗,再進(jìn)行換藥處理。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌及藥物敏感試驗(yàn),根據(jù)結(jié)果選用藥物。一些中藥制劑(長皮膏)也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補(bǔ)缺損組織,以縮短壓瘡病程,減輕患者痛苦。特別注意不主張應(yīng)用無抗菌作用溶解壞死組織藥物,防止感染加深創(chuàng)面或感染擴(kuò)散。五、護(hù)理規(guī)范:1、營養(yǎng)指導(dǎo):良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件,應(yīng)給予平衡飲食,增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者,應(yīng)給予充足的營養(yǎng),可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物;西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食;不能進(jìn)食者在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼,或采用支持療法。2、保持正確的體位:增加翻身次數(shù),避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位,應(yīng)每半小時至2小時改變體位一次,減輕皮膚受壓時間。3、避免局部皮膚刺激:內(nèi)衣柔軟、透氣,保持清潔干燥;床單整潔平整、無皺折、無碎屑;對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時擦洗干凈、更換衣服和床單;使用尿片者,必須保持尿片清潔、干燥,及時更換。4、規(guī)范操作:使用便器時,應(yīng)選擇無破損便器,不要強(qiáng)塞硬拉,必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊,以防擦傷皮膚;翻身時,動作輕柔,避免擦傷皮膚。正確實(shí)施按摩(壓瘡的預(yù)防詳見護(hù)理常規(guī)中護(hù)理操作規(guī)程褥瘡的預(yù)防、護(hù)理章節(jié))。5、遵醫(yī)囑實(shí)施抗感染治療,預(yù)防敗血癥。6、加強(qiáng)心理護(hù)理疏導(dǎo),鼓勵患者樹立信心,勤翻身。7、健康教育:向患者及家屬講解壓瘡各期的進(jìn)展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護(hù)理的要點(diǎn),使之能重視和參與壓瘡早期的各項(xiàng)護(hù)理,積極配合治療。壓瘡的護(hù)理規(guī)范:1、營養(yǎng)指導(dǎo):良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件,應(yīng)給予平衡飲食,增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者,應(yīng)給予充足的營養(yǎng),可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物;西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食;不能進(jìn)食者在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼,或采用支持療法。2、保持正確的體位:增加翻身次數(shù),避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位,應(yīng)每半小時至2小時改變體位一次,減輕皮膚受壓時間。3、避免局部皮膚刺激:內(nèi)衣柔軟、透氣,保持清潔干燥;床單整潔平整、無皺折、無碎屑;對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時擦洗干凈、更換衣服和床單;使用尿片者,必須保持尿片清潔、干燥,及時更換。4、規(guī)范操作:使用便

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