患者跌倒、墜床、壓瘡管理

精品文檔3.7.1、1. 防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度 2. 對跌倒、墜床患者的風(fēng)險(xiǎn)評估及防范措施 3. 患者發(fā)生跌倒、墜床的處置和報(bào)告程序3.7.2、1. 患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告的相關(guān)制度 2. 患者跌倒、墜床的處置預(yù)案與工作流程。 各種表格3.8.1 1. 壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度、工作流程 2. 壓瘡診療和護(hù)理規(guī)范 3. 壓瘡培訓(xùn)記錄表3.8.2 1. 壓瘡的護(hù)理規(guī)范和措施 2. 各種表格患者墜床與跌倒防范制度1、 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則全面評估住院患者，一旦屬高?；颊?，應(yīng)制定防范計(jì)劃與措施，并做好交接班。2、對患者及家屬做好安全宣教，讓患者或家屬了解患者正服用一些會導(dǎo)致跌倒的藥物及發(fā)生跌倒的危險(xiǎn)性，指導(dǎo)呼叫鈴的使用并放置適當(dāng)位置，使用尿壺或提供適當(dāng)?shù)闹衅鞑⒎胖眠m當(dāng)位置，指導(dǎo)患者避免姿勢快速轉(zhuǎn)換，高齡或行走不便的患者如下床行走，須有人陪同。3、為防止患者墜床，對視覺、意識障礙、麻醉未清醒、活動不便、特殊用藥、特殊操作期間須制動的患者及兒科患者，提供床欄或約束帶，使用情況記錄在護(hù)理記錄單上。4、病區(qū)走道標(biāo)記明顯，地面潔凈無障礙。易跌倒場所（如浴室、廁所等）應(yīng)裝有安全設(shè)施并有明顯警示標(biāo)示。5、定期檢修床單位，除治療及轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)下，保證床始終處于最低水平：床的輪子隨時保持上鎖狀態(tài)。6、搬運(yùn)患者時，需防止平車滑動，就位后拉好護(hù)欄。7、在轉(zhuǎn)運(yùn)患者時須有工作人員陪同，輪椅不要前傾，必要時使用軀體固定帶。進(jìn)電梯時，工作人員應(yīng)以后退方式將輪椅轉(zhuǎn)入電梯。平車轉(zhuǎn)運(yùn)患者須有床欄保護(hù)，進(jìn)電梯方式同輪椅。推輪椅或平車送患者上下坡時，工作人員應(yīng)站在坡度的低位?；颊邏嫶才c跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度1、 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評估患者是否存在墜床與跌倒危險(xiǎn)因素，對存在高危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)制定防范措施，并做好交接班。2、發(fā)現(xiàn)患者墜床與跌倒后，就地處理，先檢查患者神志、四肢、軀體、活動度、測血壓，如患者神志清，四肢、軀體活動度好，即刻扶起患者，再檢查患者是否有外傷，通知醫(yī)生，請相關(guān)科室進(jìn)一步檢查與診治，并繼續(xù)觀察生命體征及神志變化。3、及時組織有關(guān)人員進(jìn)行傷情認(rèn)定，根據(jù)傷情分級進(jìn)行相關(guān)處置。4、墜床與跌倒傷情分級： 零級：無任何損傷。一級：擦傷、皮膚小裂傷或裂破，僅需稍微處理。二級：扭傷、大而深的劃破傷、撕裂傷，需縫合、繃帶、冰敷等醫(yī)療處置。三級：骨折、意識改變、身心改變，需要醫(yī)療處置或會診。5、當(dāng)事人要立即向護(hù)士長匯報(bào)，按規(guī)定填寫不良事件報(bào)告表，24小時內(nèi)報(bào)護(hù)理部。6、護(hù)士長要組織科室工作人員認(rèn)真討論，提高認(rèn)識，不斷改進(jìn)工作。7、發(fā)生患者墜床與跌倒的科室或個人，有意隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理。8、護(hù)理部組織有關(guān)人員進(jìn)行監(jiān)管，定期分析，制定防范措施，并不斷完善護(hù)理管理制度。壓瘡登記報(bào)告制度1.發(fā)現(xiàn)皮膚壓力傷，無論是院內(nèi)還是院外帶來的，均要及時上報(bào)登記。24 小時內(nèi)通知護(hù)理部，由質(zhì)控員到科室核查。2.填寫皮膚壓力傷觀察表。 2.1 在“壓傷來源”一欄中，科外發(fā)生的要填清科室，院外發(fā)生要注明。 2.2 在“轉(zhuǎn)歸”欄中，要填寫出院、轉(zhuǎn)科或死亡，如果轉(zhuǎn)科要填寫科名；在“預(yù)后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。 2.3 根據(jù)皮膚壓力傷危險(xiǎn)性評分表及分期,按要求填寫。 3.積極采取措施密切觀察皮膚變化,并及時準(zhǔn)確記錄。 4.當(dāng)患者轉(zhuǎn)科時，請將觀察表或記錄交由所轉(zhuǎn)科室繼續(xù)填寫。 5.當(dāng)患者出院或死亡后，將此表及時交回護(hù)理部。 6.如隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)與科室績效獎掛鉤。 7.對可能發(fā)生皮膚壓力傷的高?；颊邔?shí)行評估，并給予預(yù)防措施。壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范一 、定義：壓瘡是指局部組織長時間受壓、血液循環(huán)障礙引起局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的軟組織損害，如潰爛和壞死。引起壓瘡最基本、最重要的因素是壓力，故目前傾向于將壓瘡改稱為“壓力性潰瘍或壓力性傷口”。二、好發(fā)部位：壓瘡多發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，并與臥位有密切的關(guān)系。仰臥位時：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟處，尤其好發(fā)于骶尾部。側(cè)臥位時：好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時：好發(fā)于面頰、耳廓、肩峰、女性乳房、肋緣突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等處。坐位時：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)、肩胛骨、足跟等處。三、診斷：1瘀血紅潤期：瘀血紅潤期又稱為期壓瘡。受壓部位出現(xiàn)暫時性血液循環(huán)障礙，局部皮膚表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。2炎性浸潤期：炎性浸潤期又稱期壓瘡。如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，表現(xiàn)為局部紅腫向外浸潤、擴(kuò)大、變硬；皮膚顏色轉(zhuǎn)紫紅色，壓之不退色；表皮常有水泡形成，具有疼痛感。3.潰瘍期：潰瘍期又稱期壓瘡。根據(jù)組織壞死程度又可分為淺度潰瘍期和壞死潰瘍期（深度潰瘍期）。淺度潰瘍期：表皮水泡破潰，可顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。壞死潰瘍期：壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味；感染向周圍嚴(yán)重者可引起膿毒血癥或敗血癥，危及患者生命。四、治療原則：局部治療為主，輔以全身治療。1全身治療：積極治療原發(fā)病，增加營養(yǎng)和全身抗感染治療等。2局部治療：（1）瘀血紅潤期：去除危險(xiǎn)因素，避免壓瘡加重。可采用濕熱敷、局部按摩等方法，但按摩力量要輕柔，防止造成新的皮膚損害。對瘀血時間過長難以恢復(fù)的患者可以應(yīng)用凡士林油紗布保護(hù)創(chuàng)面。水膠體敷料可作為治療保護(hù)創(chuàng)面，但必須在皮膚充分清潔前提下使用，因?yàn)槿菀自斐蛇^于潮濕的環(huán)境，導(dǎo)致新的皮膚損害。（2）炎性浸潤期：保護(hù)皮膚，預(yù)防感染，防止感染是本期的關(guān)鍵治療。a.減少摩擦，防止水泡破裂，促進(jìn)水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部皮膚，再用無菌敷料包扎。b.創(chuàng)面無感染時，可以單純應(yīng)用凡士林油紗布覆蓋傷口；在傷口沒有過多潮濕或滲出時也可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。c.創(chuàng)面有感染時，可應(yīng)用混合有磺胺嘧啶銀軟膏的凡士林油紗布覆蓋創(chuàng)面。應(yīng)用磺胺嘧啶銀時創(chuàng)面會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。（3）淺度潰瘍期：清潔創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。a.用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面后使用凡士林紗布、金霉素軟膏、鞣酸軟膏等促進(jìn)創(chuàng)面愈合、預(yù)防感染。b.在無感染情況下，傷口沒有過多潮濕或滲出時可應(yīng)用水膠體敷料，但須加強(qiáng)觀察創(chuàng)面滲出和感染，一旦有過多滲出或感染，應(yīng)立即停用，防止?jié)B出過多引起的創(chuàng)面加深或感染擴(kuò)散。C.創(chuàng)面有感染時,在生理鹽水棉球清潔后，應(yīng)用局部抗菌藥物進(jìn)行治療，并使用磺胺嘧啶銀霜外用。創(chuàng)面應(yīng)用磺胺嘧啶銀時會有蛋白樣滲出（看似膿性滲出，但沒有氣味），這時藥物和創(chuàng)面作用的結(jié)果，是正常反應(yīng)。（4）壞死潰瘍期：去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長?？捎蒙睇}水或1：2000洗必泰溶液清洗瘡面，再用磺胺嘧啶銀霜等治療。對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過氧化氫溶液沖洗，再進(jìn)行換藥處理。感染的創(chuàng)面應(yīng)采集分泌物作細(xì)菌及藥物敏感試驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果選用藥物。一些中藥制劑（長皮膏）也可應(yīng)用于壓瘡的治療。對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡，應(yīng)配合醫(yī)生清除壞死組織，植皮修補(bǔ)缺損組織，以縮短壓瘡病程，減輕患者痛苦。特別注意不主張應(yīng)用無抗菌作用溶解壞死組織藥物，防止感染加深創(chuàng)面或感染擴(kuò)散。五、護(hù)理規(guī)范：1、營養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進(jìn)食者在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。2、保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。3、避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。4、規(guī)范操作：使用便器時，應(yīng)選擇無破損便器，不要強(qiáng)塞硬拉，必要時在便器邊緣墊上軟紙或布墊，以防擦傷皮膚；翻身時，動作輕柔，避免擦傷皮膚。正確實(shí)施按摩（壓瘡的預(yù)防詳見護(hù)理常規(guī)中護(hù)理操作規(guī)程褥瘡的預(yù)防、護(hù)理章節(jié)）。5、遵醫(yī)囑實(shí)施抗感染治療，預(yù)防敗血癥。6、加強(qiáng)心理護(hù)理疏導(dǎo)，鼓勵患者樹立信心，勤翻身。7、健康教育：向患者及家屬講解壓瘡各期的進(jìn)展規(guī)律、臨床表現(xiàn)以及治療、護(hù)理的要點(diǎn)，使之能重視和參與壓瘡早期的各項(xiàng)護(hù)理，積極配合治療。壓瘡的護(hù)理規(guī)范：1、營養(yǎng)指導(dǎo)：良好的營養(yǎng)是創(chuàng)面愈合的重要條件，應(yīng)給予平衡飲食，增加蛋白質(zhì)、維生素和微量元素的攝入。對于營養(yǎng)不良以及長期臥床或病重者，應(yīng)給予充足的營養(yǎng)，可補(bǔ)充瘦肉類等高蛋白食物；西紅柿、茄子、紅棗等高維生素膳食；不能進(jìn)食者在營養(yǎng)師的指導(dǎo)下給予鼻飼，或采用支持療法。2、保持正確的體位：增加翻身次數(shù)，避免局部過度受壓。因疾病所采取的被迫體位，應(yīng)每半小時至2小時改變體位一次，減輕皮膚受壓時間。3、避免局部皮膚刺激：內(nèi)衣柔軟、透氣，保持清潔干燥；床單整潔平整、無皺折、無碎屑；對大小便失禁者、嘔吐或出汗多者應(yīng)及時擦洗干凈、更換衣服和床單；使用尿片者，必須保持尿片清潔、干燥，及時更換。4、規(guī)范操作：使用便