顱腦損傷.doc

河北醫(yī)科大學(xué)教案首頁教研室： 外科學(xué) 教師姓名：周京課程名稱外科學(xué)授課專業(yè)和班級(jí)中醫(yī)本科05級(jí)授課內(nèi)容顱腦損傷的分類、診斷和處理原則授課學(xué)時(shí)2學(xué)時(shí)教學(xué)目的1.顱腦損傷分類2.掌握頭皮，顱骨，腦損傷的診斷3、掌握顱腦損傷的治療原則教學(xué)重點(diǎn)顱腦損傷的臨床分類及治療處理原則教學(xué)難點(diǎn)腦損傷的診斷處理原則教具和媒體使用采用多媒體教學(xué)方法啟發(fā)式教學(xué)過程包括復(fù)習(xí)舊課、引入新課、重點(diǎn)難點(diǎn)講授、作業(yè)和習(xí)題布置、問題討論、歸納總結(jié)及課后輔導(dǎo)等內(nèi)容的時(shí)間分配1 顱腦損傷的分類、病理生理（10分鐘）2 顱腦損傷的臨床表現(xiàn)（15分鐘）3各種顱腦損傷的診斷（20分鐘）4顱腦損傷的治療處理原則（40分鐘）講授新進(jìn)展內(nèi)容1顱腦損傷的急診救治2顱腦損傷的現(xiàn)代微創(chuàng)治療新進(jìn)展課后總結(jié)小結(jié)，重點(diǎn)掌握難點(diǎn)顱 腦 損 傷概念 顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰(zhàn)爭(zhēng)時(shí)期都是一類極為常見的損傷性疾病，其中心問題是腦損傷，且往往與頭皮、顱骨損傷同時(shí)發(fā)生，因此學(xué)習(xí)時(shí)，既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點(diǎn)、受傷機(jī)理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。第一節(jié) 頭皮損傷一.頭皮血腫：多因鈍器傷所致，按血腫存在于頭皮不同的解剖部位可分以下類型（一）皮下血腫血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴(kuò)散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯。（二）帽狀腱膜下血腫多由小動(dòng)脈或頭皮導(dǎo)血管破裂所致，此層組織疏松、血腫易擴(kuò)散，甚至遍布全頭，疼痛不如皮下血腫明顯。（三）骨膜下血腫多因受傷時(shí)顱骨發(fā)生變形，顱骨與骨膜分離、骨折等，如新生兒產(chǎn)傷、凹陷性顱骨骨折，骨膜撕脫等，血腫范圍常受顱縫限制，局限于某一顱骨表面。頭皮血腫的治療皮下血腫無需特殊處理。帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫，小者可自行吸收皮，較大者需無菌穿刺加壓包扎，感染者切開引流。二.頭皮裂傷多由銳器所傷，此種傷由于頭皮血運(yùn)豐富，血管位于帽狀腱膜與頭皮之間的致密層，斷裂時(shí)不易回縮，故傷口不大，但出血較多。帽狀腱膜裂開時(shí)往往傷口裂開、帽狀腱膜未裂開時(shí)傷一般對(duì)合良好。治療：爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)清創(chuàng)（24小時(shí)內(nèi)）縫合。對(duì)有缺損者可行修補(bǔ)，感染嚴(yán)重者分期縫合。三.頭皮撕脫傷指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫所致，往往傷口出血多，而發(fā)生失血性休克。治療：爭(zhēng)取12小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)、縫合，對(duì)全撕脫者、頭皮壞死者待感染控制后植皮，先止痛，搶救休克。第二節(jié) 顱骨損傷一.顱蓋骨折（按骨折的形式分以下兩類）（一）線形骨折 一般系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，除頭皮全層裂傷肉眼可見外，一般需經(jīng)X線證實(shí)，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。 （二）顱骨凹陷骨折1.粉碎性凹陷骨折：多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。2.乒乓球樣骨折：一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破 硬膜。顱蓋骨折的治療 凹陷骨折的手術(shù)指征： 骨折伸入顱腔1cm以上 有腦損傷癥狀如癲癇、失語等癥狀 顱骨凹陷使顱腔縮小引起顱壓增高 者 有硬腦膜破裂者予以修補(bǔ)，涉及大靜脈竇無顱壓增高者可不手術(shù)。二.顱底骨折（一）前顱底骨折：常累及眶頂及篩骨，常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（熊貓眼）、外傷性氣腦，甚至損傷，嗅、視神經(jīng)。 （二）中顱凹骨折 蝶骨骨折伴腦膜破裂時(shí)，血液和腦脊液經(jīng)蝶竇鼻腔流出，顳骨巖部骨折伴中耳鼓膜破裂時(shí)，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出、常合并7 、顱神經(jīng)周圍性損害，骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血。（三）后顱凹骨折 骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后2日出現(xiàn)乳突皮下淤血，如骨折在基底部，有枕下淤血腫脹，如在枕骨大孔感處可有后組顱神經(jīng)的損害。 顱底骨折X線拍片時(shí)只有三分之一顱底骨折成陽性，三分之二的顱底骨折拍片顯示不清。CT掃描對(duì)診斷有幫助。顱底骨折的治療絕大多數(shù)顱底骨折無需特殊治療，主要治療腦損傷，但有腦脊液漏者，絕不可填塞，不可沖洗，以免引起顱內(nèi)感染，對(duì)沒有自愈的腦脊液漏可采用手術(shù)封閉漏口，骨折片壓迫顱神經(jīng)時(shí)可進(jìn)行手術(shù)減壓。第三節(jié)腦損傷Injury of the brain腦損傷的方式和機(jī)理 （一）直接損傷 .加速性損傷：運(yùn)動(dòng)的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）。 .減速性損傷：運(yùn)動(dòng)的頭部撞擊于靜止的物體（墜落傷）。 .擠壓傷：頭部?jī)蓚?cè)同時(shí)擠壓所致腦損傷。(二）間接損傷 1 。傳遞性損傷：如雙足或臀部著地，外力通過脊柱作用于頭部，所致的腦損傷。 2 。 甩鞭樣損傷：頭部運(yùn)動(dòng)落后于軀干所致的腦損傷。 3 。胸部擠壓傷：胸內(nèi)壓靜脈壓腦損傷。二、腦損傷的類型、病理與臨床表現(xiàn) （一）腦震蕩 病理：腦震蕩后腦組織肉眼和鏡下觀察無病理改變。 表現(xiàn)：傷后立即出現(xiàn)短暫的意識(shí)障或完全昏迷，但一般地說意識(shí)障礙的時(shí)間不超過半小時(shí)，醒后對(duì)受傷當(dāng)時(shí)情況或傷前一段時(shí)間內(nèi)情況不能記憶，稱逆行健忘。在意識(shí)障礙期間出現(xiàn)皮膚蒼白、出汗、血壓、呼吸淺慢、心跳慢、肌張力、各種生理反射消失。意識(shí)恢復(fù)后以以上情況消失，可有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀，一般在短期內(nèi)恢復(fù)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，腦脊液中無紅細(xì)胞。（二）腦挫裂傷 病理：肉眼可見皮質(zhì)下或深部腦組織內(nèi)許多大小不等的出血灶，聚合成一大片、呈紫紅色。 鏡下可見軟膜裂傷，四周有碎爛腦組織及壞死的腦組織、周圍腦組織水腫，水腫一般3-7天達(dá)高峰，后漸好轉(zhuǎn)恢復(fù)，損傷出最終以膠質(zhì)增生修復(fù)形成疤痕。表現(xiàn)： 一般癥狀：意識(shí)障礙多較腦震蕩嚴(yán)重，而且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，多在半小時(shí)以上，但亦有個(gè)別特殊情況的腦挫裂傷受傷時(shí)并無意識(shí)障礙。有的甚至昏迷直至死亡。意識(shí)恢復(fù)后常有較嚴(yán)重的頭痛、惡心、嘔吐及植物神經(jīng)功能紊亂情況。體征： 腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、克氏征陽性）如偏癱、單癱、失語幾及顱神經(jīng)的改變、癲癇發(fā)作等，蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液中有大量紅細(xì)胞。 繼發(fā)腦水腫、出血（血腫形成）、出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，常表現(xiàn)為癥狀進(jìn)行性加重，應(yīng)警惕顱內(nèi)血腫形成。（三） 腦干挫傷 表現(xiàn)；傷后持續(xù)昏迷，有相應(yīng)腦干損傷的癥狀，如去腦強(qiáng)直、錐體束征，以及相應(yīng)損傷腦干處的顱神經(jīng)癥狀，但相當(dāng)一部分病人預(yù)后不良，部分損傷較輕的病人昏迷可達(dá)數(shù)月，也有一部分最后形成植物人狀態(tài)。 頭顱CT,MRI檢查可清楚的顯示腦挫裂傷的部位及范圍。三.腦損傷的程度分類與分級(jí)(一)格拉斯哥昏迷分級(jí)(glasgow coma scale, G.C.S)1.輕型腦損傷：G.C.S 1315分2.中型腦損傷：G.C.S 912分3.重型腦損傷：G.C.S 38分腦損傷可根據(jù)腦組織是否與外界相通一般可分為：.閉合性損傷（跌墜傷、鈍器傷）.開放性損傷（火器傷、槍傷、銳器傷）（二）急性腦損傷的臨床分級(jí)四.腦損傷的治療（一）一般處理：嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命題征變化。重型病人應(yīng)采取頭高位1530，保持呼吸道通暢。水電介質(zhì)平衡等。（二）降顱壓處理：1.脫水劑的應(yīng)用 2.腦脊液持續(xù)引流 3.冬眠低溫療法 4.激素療法（三）手術(shù)治療對(duì)開放性顱腦損傷爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)使其變?yōu)殚]合性損傷，修復(fù)硬腦膜。對(duì)顱內(nèi)血腫應(yīng)爭(zhēng)取在腦疝放生前清除血腫。（四）神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥細(xì)胞色素C(15-20mg)輔酶A(50u)A.T.P(20-40mg)正規(guī)胰島素(6-10u)KCL(1g)加入10%葡萄糖中500ml靜脈點(diǎn)滴腦活素、胞二磷膽鹼等(五)腰穿放血性腦脊液 有腦脊液漏者禁作(六)抗感染對(duì)癥治療第四節(jié) 顱內(nèi)血腫顱內(nèi)血腫時(shí)顱腦損傷的繼發(fā)性改變，出血量多時(shí)可起到占位效應(yīng)，嚴(yán)重壓迫如不及時(shí)處理可危及病人生命。根據(jù)顱腦損傷后顱內(nèi)血腫形成時(shí)間可分為急性（3天），亞急性（3-21天）， 慢性（21以上）。一硬膜外血腫 （一）形成機(jī)理 出血部位常是頭部直接損傷處；出血常為骨折板障出血，顱骨變力變形復(fù)位時(shí)與硬膜分離導(dǎo)血管破裂，腦膜血管破裂，靜脈竇破裂（以上出血量幕上多為80-100ml,幕下多位20ml左右）（二）癥狀與診斷有頭部外傷史頭皮有傷骨折