藥品生產(chǎn)過程中防止差錯與混淆管理質(zhì)量風(fēng)險評估報告.doc

藥品生產(chǎn)過程中防止差錯與混淆管理質(zhì)量風(fēng)險評估報告目 錄1 目的42 適用范圍43 定義44風(fēng)險管理成員及其職責(zé)45風(fēng)險評估56風(fēng)險分析76.1 藥品生產(chǎn)過程差錯與混淆風(fēng)險分析表76.2風(fēng)險評價87.風(fēng)險控制87.1降低風(fēng)險控制措施表88 風(fēng)險評估結(jié)論99風(fēng)險管理結(jié)果和回顧9 1 目的：本次風(fēng)險管理主要是按藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范（2010年修訂）要求，對藥品生產(chǎn)過程中產(chǎn)生差錯與混淆的風(fēng)險進行管理活動的策劃。通過風(fēng)險評估確認(rèn)藥品生產(chǎn)中差錯與混淆的潛在風(fēng)險，以及應(yīng)采用的控制措施以最大限度地降低風(fēng)險。2 適用范圍： 適用于藥品生產(chǎn)過程中防止產(chǎn)生差錯與混淆措施的質(zhì)量風(fēng)險評估。3 定義：3.1風(fēng)險：危害發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性組合。3.2質(zhì)量風(fēng)險管理：在整個產(chǎn)品生命周期中采用前瞻和回顧的方式，對質(zhì)量風(fēng)險進行評估、控制、溝通和審核的過程。3.3質(zhì)量風(fēng)險：質(zhì)量風(fēng)險為危害出現(xiàn)的可能性和危害嚴(yán)重性的結(jié)合。3.4風(fēng)險識別：系統(tǒng)的使用信息以確定危害的可能來源，是關(guān)于風(fēng)險問題或問題描述。3.5風(fēng)險分析：與一些確定危害相關(guān)的風(fēng)險估計。3.6風(fēng)險評估：在質(zhì)量風(fēng)險管理過程中，用于支持風(fēng)險決定的信息進行組織的系統(tǒng)程序。3.7風(fēng)險控制：執(zhí)行質(zhì)量風(fēng)險管理決定的措施3.8風(fēng)險降低：為了降低傷害出現(xiàn)的可能性和嚴(yán)重性而所采取的措施3.9風(fēng)險接受：接受風(fēng)險的決定3.10風(fēng)險溝通：在決策者和相關(guān)方之間進行風(fēng)險和質(zhì)量風(fēng)險管理方面的交流和共享。4風(fēng)險管理成員及其職責(zé)：序號風(fēng)險委員會部門職務(wù)職責(zé)1XXX質(zhì)量部主任批準(zhǔn)風(fēng)險管理計劃；批準(zhǔn)風(fēng)險管理報告；負(fù)責(zé)對參與風(fēng)險管理人員的資格認(rèn)可。4.2 風(fēng)險評估小組成員及及其職責(zé)序號成員部門職務(wù)職責(zé)1XXX生產(chǎn)部組長全面監(jiān)督、組織實施風(fēng)險管理活動；參與風(fēng)險分析和評價；對風(fēng)險控制措施的結(jié)果組織驗證；審評風(fēng)險管理報告。2XXX質(zhì)量審查組員全面監(jiān)督、組織實施風(fēng)險管理活動；參與風(fēng)險分析和評價；參與風(fēng)險評估所需進行的驗證。3XXXQC辦組員提供質(zhì)量控制人員資質(zhì)及培訓(xùn)要求與風(fēng)險相關(guān)的信息；參與風(fēng)險分析和評價。4XXXQA辦組員參與風(fēng)險分析和評價； 根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，制定驗證方案。5XXX驗證辦組員參與風(fēng)險分析和評價； 根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果，制定驗證方案。6XXX生產(chǎn)部組員提供生產(chǎn)過程與風(fēng)險有關(guān)的相關(guān)信息；參與風(fēng)險分析和評價。7XXX生產(chǎn)部組員8XXX物資部組員參與風(fēng)險分析和評價。9XXX工程部組員參與產(chǎn)品與設(shè)備相關(guān)的工藝參數(shù)的制定，并反饋相關(guān)信息；參與風(fēng)險分析和評價。10XXX工程部組員11XXXGMP辦組員參與風(fēng)險分析和評價。12XXX行政辦組員負(fù)責(zé)相關(guān)人員的培訓(xùn)；參與風(fēng)險分析和評價。5風(fēng)險評估5.1風(fēng)險評估方法【遵循FMEA技術(shù)（失效模式與影響分析）】： 5.1.1 風(fēng)險確認(rèn)：可能影響產(chǎn)品質(zhì)量、產(chǎn)量、工藝操作或數(shù)據(jù)完整性的風(fēng)險；5.1.2 風(fēng)險判定：包括評估先前確認(rèn)風(fēng)險的后果，其基礎(chǔ)建立在嚴(yán)重程度、可能性及可檢測性上；5.1.3 嚴(yán)重程度(S)：測定風(fēng)險的潛在后果，主要針對可能危害產(chǎn)品質(zhì)量、患者健康及數(shù)據(jù)完整性的影響。嚴(yán)重程度分為四個等級：嚴(yán)重程度(S)風(fēng)險系數(shù)風(fēng)險可能導(dǎo)致的結(jié)果的描極高4直接影響產(chǎn)品質(zhì)量要素或工藝與質(zhì)量數(shù)據(jù)的可靠性、完整性或可跟蹤性。此風(fēng)險可導(dǎo)致產(chǎn)品不能使用；直接影響GMP原則，危害產(chǎn)品生產(chǎn)活動高3直接影響產(chǎn)品質(zhì)量要素或工藝與質(zhì)量數(shù)據(jù)的可靠性、完整性或可跟蹤性。此風(fēng)險可導(dǎo)致產(chǎn)品召回或退回；不符合GMP原則，可能引起檢查或?qū)徲嬛挟a(chǎn)生偏差中2盡管不存在對產(chǎn)品或數(shù)據(jù)的相關(guān)影響，但仍間接影響產(chǎn)品質(zhì)量要素或工藝與質(zhì)量數(shù)據(jù)的可靠性、完整性或可跟蹤性；此風(fēng)險可能造成資源的極度浪費或?qū)ζ髽I(yè)形象產(chǎn)生較壞影響低1盡管此類風(fēng)險不對產(chǎn)品或數(shù)據(jù)產(chǎn)生最終影響，但對產(chǎn)品質(zhì)量要素或工藝與質(zhì)量數(shù)據(jù)的可靠性、完整性或可跟蹤性仍產(chǎn)生較小影響5.1.4 可能性程度(P)：測定風(fēng)險產(chǎn)生的可能性。根據(jù)積累的經(jīng)驗、工藝/操作復(fù)雜性知識或小組提供的其他目標(biāo)數(shù)據(jù)，可獲得可能性的數(shù)值。為建立統(tǒng)一基線，建立以下等級：可能性(L)風(fēng)險系數(shù)風(fēng)險可能導(dǎo)致的結(jié)果極高4極易發(fā)生高3偶爾發(fā)生中2很少發(fā)生低1發(fā)生可能性極低5.1.5 可檢測性(D)：在潛在風(fēng)險造成危害前，檢測發(fā)現(xiàn)的可能性，定義如下：可檢測性(D)風(fēng)險系數(shù)風(fēng)險可能導(dǎo)致的結(jié)果極低4問題總是檢測不到，沒有可行的檢測手段，可認(rèn)為是無法檢測到的。低3問題有時能被檢測到，但是更傾向于檢測不到。中2出了問題有方向能檢測到，發(fā)生的時候很有可能檢測到。高1只要出了問題就能被檢測到。5.2風(fēng)險級別評判標(biāo)準(zhǔn)5.2.1 RPN=嚴(yán)重性（S）可能性（P）可檢測性（D）5.2.2風(fēng)險評級及措施要求測量范圍RPN風(fēng)險等級描述嚴(yán)重性性發(fā)生可能可測性18低此風(fēng)險水平為可接受，無需采用額外的控制措施916中此風(fēng)險要求采用控制措施，通過提高可檢測性及（或）降低風(fēng)險產(chǎn)生的可能性來降低最終風(fēng)險水平。所采取的措施可以是規(guī)程或技術(shù)措施，但均應(yīng)通過驗證。16高此為不可接受風(fēng)險，必須盡快采用控制措施，通過提高可檢測性及降低風(fēng)險產(chǎn)生的可能帶來降低最終風(fēng)險水平。驗證應(yīng)先集中確認(rèn)已采用控制措施且持續(xù)執(zhí)行。6風(fēng)險分析6.1 藥品生產(chǎn)過程差錯與混淆風(fēng)險分析表序號風(fēng)險項目風(fēng)險描述風(fēng)險可能導(dǎo)致的結(jié)果產(chǎn)生風(fēng)險原因風(fēng)險分析風(fēng)險等級SPDRPN1人員資質(zhì)人員資質(zhì)不符不能勝任本崗位工作，在藥品生產(chǎn)過程中，易產(chǎn)生差錯與混淆資質(zhì)不符合要求43224高未經(jīng)培訓(xùn)考核合格上崗不熟悉操作規(guī)程，導(dǎo)致生產(chǎn)操作出現(xiàn)差錯。人員培訓(xùn)不到位44232高2清場管理清場不徹底產(chǎn)品混批、物料平衡不符合要求，同時可能出現(xiàn)交叉污染未按清場管理要求做好清場工作43224高2物料狀態(tài)標(biāo)志管理無狀態(tài)標(biāo)志或標(biāo)志錯誤混藥或混批，導(dǎo)致批信息中斷，無法繼續(xù)生產(chǎn)操作者工作失職，無專人復(fù)核43336高3開工前檢查開工前檢查不徹底遺留有上批物料或產(chǎn)品混入下一批產(chǎn)品生產(chǎn)中，產(chǎn)生混淆。開工前檢查不到位3216低4生產(chǎn)操作未按規(guī)程操作操作人員的隨意性或主觀性操作，導(dǎo)致生產(chǎn)發(fā)生差錯。操作不規(guī)范33218中5稱量差錯配料不準(zhǔn)確產(chǎn)品不符合藥品標(biāo)準(zhǔn)，整批報廢，生產(chǎn)出現(xiàn)差錯 稱量器具未校準(zhǔn)、未有效復(fù)核43224高6配料注射用水稱量不準(zhǔn)確產(chǎn)品不符合藥品特性，整批藥液報廢稱量模塊未校準(zhǔn)或未進行有效復(fù)核32212中7中間站管理堆放不規(guī)范可能混批，無法查找混淆批次產(chǎn)品未按批碼放，每個容器上未標(biāo)識該批產(chǎn)品信息32212中8包裝車間兩個批號以上（含兩個）同時包裝時未采取有效隔離措施產(chǎn)品混批且無法查找混淆產(chǎn)品，導(dǎo)致批信息中斷，產(chǎn)品不再受控未采取有效隔離措施43324高產(chǎn)品領(lǐng)頭包裝管理不規(guī)范易丟失或拼箱時，易混批，導(dǎo)致質(zhì)量事故發(fā)生。領(lǐng)頭管理不規(guī)范34336高說明書未計數(shù)發(fā)放包裝時，容易出現(xiàn)多放或少放，導(dǎo)致差錯發(fā)生標(biāo)簽管理不規(guī)范32318高9批記錄批記錄信息傳遞錯誤導(dǎo)致批生產(chǎn)記錄、批包裝記錄、各類指令單、傳遞卡中記錄和傳遞生產(chǎn)關(guān)鍵信息錯誤，導(dǎo)致生產(chǎn)發(fā)生差錯或混淆，影響產(chǎn)品質(zhì)量。藥品生產(chǎn)環(huán)節(jié)信息傳遞錯誤43224高10關(guān)鍵操作缺乏獨立復(fù)核導(dǎo)致操作過程發(fā)生差錯未執(zhí)行復(fù)核制度43224高11文件系統(tǒng)系統(tǒng)文件可操作性不強執(zhí)行困難，起不到指導(dǎo)性作用，易產(chǎn)生差錯混淆文件制定不切合實際32212中6.2風(fēng)險評價：藥品生產(chǎn)過程防止差錯與混淆的質(zhì)量風(fēng)險主要中高風(fēng)險點存在于人員資質(zhì)、清場管理、物料狀態(tài)標(biāo)志管理、生產(chǎn)操作、稱量誤差、配料中間站管理兩個批號以上（含兩個）同時包裝未采取有效隔離措施、產(chǎn)品領(lǐng)頭包裝管理不規(guī)范及批記錄信息傳遞錯誤等，因此。在藥品生產(chǎn)中應(yīng)作為檢查監(jiān)控的重點，防止藥品生產(chǎn)過程產(chǎn)生差錯與混淆。7.風(fēng)險控制7.1降低風(fēng)險控制措施表風(fēng)險項目風(fēng)險描述風(fēng)險等級風(fēng)險控制措施是否產(chǎn)生新的風(fēng)險人員資質(zhì)人員資質(zhì)不符高制定崗位操作人員任職資質(zhì)及工作經(jīng)驗要求，嚴(yán)格按照執(zhí)行。否未經(jīng)培訓(xùn)考核合格上崗高加強員工培訓(xùn)，實行隨時監(jiān)控。否清場管理清場不徹底。高1、制定清場管理規(guī)程2、QA人員按照清場檢查要求進行監(jiān)督檢查。否物料狀態(tài)標(biāo)志管理無狀態(tài)標(biāo)志或標(biāo)志錯誤高1、制定狀態(tài)標(biāo)識管理規(guī)程2、加強狀態(tài)標(biāo)識管理培訓(xùn)否開工前檢查開工前檢查不徹底低加強開工前檢查要求否生產(chǎn)操作未按規(guī)程操作中1、加強員工崗位操作培訓(xùn)；2、QA人員加強監(jiān)督管理要求否稱量誤差配料不準(zhǔn)確高定期對電子天平及稱量模塊進行校驗否配料注射用水稱量不準(zhǔn)確中定期對配料系統(tǒng)的稱量模塊進行校驗或校準(zhǔn)。否中間站管理堆放不規(guī)范中按照中間產(chǎn)品堆碼要求進行管理否包裝車間兩個批號以上（含兩個）同時包裝時未采取有效隔離措施高未采取有效隔離措施，禁止進行包裝活動否產(chǎn)品零頭管理不規(guī)范高1、制定產(chǎn)品零頭管理規(guī)程；2、設(shè)置零頭產(chǎn)品管理設(shè)施。否說明書未計數(shù)發(fā)放高嚴(yán)格按照標(biāo)簽管理規(guī)程進行發(fā)放和使用。否批記錄批記錄信息傳遞錯誤高加強批記錄的復(fù)核管理否關(guān)鍵操作缺乏獨立復(fù)核高加強關(guān)鍵崗位操作的復(fù)核管理。否文件系統(tǒng)生系統(tǒng)文件可操作性不強中1、制定詳實文件管理規(guī)程；2、嚴(yán)格執(zhí)行文件的制定、審核和批準(zhǔn)規(guī)定。否8 風(fēng)險評估結(jié)論生產(chǎn)過程產(chǎn)生差錯和混淆可考慮到的質(zhì)量風(fēng)險，都以FMEA的方式進行了辨識。所有的風(fēng)險以及相關(guān)推薦的防范措施已在FMEA表格中按影響差錯和混淆的質(zhì)量因素進行分析，所有可能產(chǎn)生的風(fēng)險可以進行控制并在可接受范圍內(nèi)。將存在的中高風(fēng)險作為藥品生產(chǎn)過程防止差錯和混淆的監(jiān)控重點，防止產(chǎn)生新的風(fēng)險。9風(fēng)險管理結(jié)果和回顧10.1 通過對藥品生產(chǎn)過程防止差錯和混淆的風(fēng)險評估結(jié)論，針對不同等級的風(fēng)險采取不同的控制措施，并通過人員資質(zhì)、藥品生產(chǎn)現(xiàn)場監(jiān)