潘玉花 結(jié)石性膽囊炎 病程錄.doc

2011.5.913:00664713 潘玉花 胃腸二 28 +3首次病程記錄一、病史特點患者潘玉花，女，55歲，因“反復右上腹脹痛不適4月，再發(fā)十天”而入院?；颊?月前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹脹痛不適，伴后背部及右肩部酸脹不適，進食油膩或勞累后加重，休息及清淡飲食脹痛緩解，十天前再次發(fā)作右上腹脹痛不適，伴后背部及右肩部酸脹，在當?shù)蒯t(yī)院抗炎治療，無明顯好轉(zhuǎn)，今為進一步診治來我院，擬“膽囊炎、膽囊結(jié)石”收住入院。病程中無發(fā)熱寒戰(zhàn)，伴惡心，無嘔吐，無返酸噯氣，無心悸胸悶，無咳嗽咯痰，飲食、睡眠一般，大小便未見異常，近期體重無明顯改變。既往有闌尾炎手術(shù)史，否認高血壓、糖尿病病史，否認肝炎、結(jié)核病史，否認藥物食物過敏史，預防接種史不詳。個人史、家族史無特殊。二、體格檢查T：36.5 R：20次/分 P：75次/分 BP：140/80mmHg神志清，精神一般，營養(yǎng)正常，步入病房，自主體位，查體合作，對答切題。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱外形正常，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑約3mm），對光反射靈敏，耳鼻無異常分泌物，鼻竇區(qū)及乳突區(qū)無壓痛。伸舌居中，咽不紅，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，兩側(cè)對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率75次/分，律齊，未聞及病理性雜音。周圍血管征陰性。腹平，右下腹可見一陳舊手術(shù)瘢痕，愈合良好，未見胃腸型及蠕動波，觸軟，肝脾肋下未及，右上腹壓痛（+），無反跳痛，Murphy征（+），叩診呈鼓音，移動性濁音（），腸鳴音4次/分鐘。脊柱、四肢未見異常。NS（-）。三、輔助檢查暫缺664713 潘玉花 胃腸二 28 +3四、初步診斷膽囊炎；膽囊結(jié)石五、診斷依據(jù)：1、患者潘玉花，女，55歲；2、“反復右上腹脹痛不適4月，再發(fā)十天”入院；3、病史、體格檢查及輔助檢查同前。六、鑒別診斷：1、與胃十二指腸疾病相鑒別：消化性潰瘍?yōu)槁赃^程、周期性發(fā)作、節(jié)律性疼痛；胃鏡下可見活動性潰瘍或腫瘤；進食油膩食物后不會加重癥狀，而慢性膽囊炎病人?？烧T發(fā)；消化性潰瘍與進食時間有關(guān)，而慢性膽囊炎則與飲食的質(zhì)量有關(guān)；內(nèi)鏡有助于鑒別；2、與慢性胰腺炎相鑒別：表現(xiàn)為頑固的上腹痛，胰腺功能不同程度受損，胰腺影像學檢查及胰腺組織學檢查異常。腹痛位于上中腹部，多為隱痛；3、與泌尿系結(jié)石相鑒別：腰背疼痛伴尿檢異常，疼痛沿尿路向會陰部及股部放射，腹部常無陽性體征。七、診療計劃：1、完善入院檢查；2、抗炎、補液支持對癥治療；儲誠森2011.5.109:30茆家定副主任醫(yī)師查房錄患者因“反復右上腹脹痛不適4月，再發(fā)十天”而入院，查體：神志清楚，全身皮膚粘膜無黃染，鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹平軟，全腹未捫及腫塊，右上腹壓痛（+），余腹無壓痛，無反跳痛，Murphys征（+），移動性濁音（），腸鳴音34次/分。茆家定副主任醫(yī)師查房指示：等待入院檢查的相關(guān)結(jié)果，進一步明確診斷，抗炎補液對癥治療。繼觀病情。 儲誠森659634 楊勝戰(zhàn) 胃腸二 28 34王亞東4.129:00瞿章副主任醫(yī)師查房記錄今晨查房，患者病情平穩(wěn)，無特殊不適主訴，PE：神志清楚，全身皮膚粘膜無黃染，鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹平軟，全腹未捫及腫塊，劍突下輕微壓痛，余腹無壓痛、無反跳痛，Murphys征（），移動性濁音（），腸鳴音34次/分。2011-04-11日血常規(guī)示：WBC5.5109/L、L/N43.1/44.1、Hb130g/L、Hct0.392、Plt67109/L，血生化、凝血常規(guī)、輸血前常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血未見明顯異常，血型O型，Rh陽性，全胸片示：左肺結(jié)核？建議行CT檢查；2011-04-11腹部彩超示：均勻性脂肪肝；慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石癥；胰腺、脾臟未見明顯異常；腹腔及腹膜后未見明顯異常。瞿章副主任醫(yī)師查看患者后指示：行胸部CT平掃+增強檢查，進一步排除手術(shù)禁忌。遵囑已執(zhí)行，繼續(xù)觀察患者的病情變化。王亞東4.159:00瞿章副主任醫(yī)師查房記錄患者近日病情平穩(wěn)，無特殊不適主訴，查體：神志清楚，全身皮膚粘膜無黃染，鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹平軟，全腹未捫及腫塊，劍突下輕微壓痛，余腹無壓痛、無反跳痛，Murphys征（），移動性濁音（），腸鳴音34次/分。2011-04-13日胸部CT示：1、左肺上葉結(jié)核伴結(jié)核球可能性大；2、縱膈淋巴結(jié)腫大伴鈣化。瞿章副主任醫(yī)師查看患者后指示：感染科會診排除麻醉以及手術(shù)禁忌后擇期手術(shù)。遵囑已執(zhí)行，繼續(xù)觀察患者的病情變化。4.1516:00王亞東感染科會診答復：1、完善相關(guān)檢查：PPD實驗，ESR，痰找抗酸桿菌3d，痰培養(yǎng)+藥敏；2、上述檢查如不支持結(jié)核活動，暫不考慮抗結(jié)核，繼續(xù)觀察病情；3、是否為麻醉禁忌由麻醉科掌握，是否手術(shù)由貴科掌握。659634 楊勝戰(zhàn) 胃腸二 28 34王亞東4.1616:00患者楊勝戰(zhàn)，男，43歲，因“反復劍突下脹痛不適十幾年，加重一月”入院?，F(xiàn)術(shù)前檢查已完備，未見明顯手術(shù)禁忌，擬于明日在會診麻醉下行“LC術(shù)”，有關(guān)手術(shù)風險及可能存在的意外及并發(fā)癥已向患者詳細交代清楚，患者表示理解，要求手術(shù)并在手術(shù)知情同意書上簽字為證。術(shù)前醫(yī)囑已執(zhí)行，繼續(xù)觀察患者的病情變化。王亞東4.1814:00患者今日上午在全麻下行“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”， 術(shù)中見肝臟色澤、大小、質(zhì)地正常，胃、腸管等均未發(fā)現(xiàn)異常。膽囊約3cm4cm9cm大小，呈慢性炎癥改變，壁增厚明顯，膽總管約1.0cm寬，術(shù)中確定順逆結(jié)合行膽囊切除術(shù)。術(shù)程順利，術(shù)中出血少，術(shù)后患者安返病房，予以平臥、吸氧、監(jiān)測生命體征、并予抗炎、止血、化痰、補液支持，密切觀察患者病情變化。術(shù)后診斷： 慢性結(jié)石性膽囊炎洪書劍4.199:00瞿章副主任醫(yī)師查房記錄今日查房，患者“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”術(shù)后第一天，生命體征平穩(wěn)，無特殊不適主訴。PE：神志清楚，全身皮膚粘膜無黃染，鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹平軟，切口敷料外觀干燥，切口處無紅腫及滲血滲液現(xiàn)象。瞿章副主任醫(yī)師查看患者后指示：復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖，繼續(xù)給予抗炎化痰止血補液等對癥支持。遵囑已執(zhí)行，繼續(xù)觀察患者的病情變化。王亞東4.209:00659634 楊勝戰(zhàn) 胃腸二 28 34瞿章副主任醫(yī)師查房記錄今日查房，生命體征平穩(wěn)，無特殊不適主訴。查體：神志清楚，全身皮膚粘膜無黃染，鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹平軟，切口敷料外觀干燥，切口處無紅腫及滲血滲液現(xiàn)象。瞿章副主任醫(yī)師查看患者后指示：患者已通氣，可進流質(zhì)飲食同時減少液體補給量。遵囑已執(zhí)行，繼續(xù)觀察患者的病情變化。王亞東4.219:30瞿章副主任醫(yī)師查房記錄今日查房，生命體征平穩(wěn)，無特殊不適主訴。腹部切口敷料外觀干燥，切口處無紅腫及滲血滲液現(xiàn)象。瞿章副主任醫(yī)師查看患者后指示：患者目前病情平穩(wěn)，切口處恢復良好，且已恢復經(jīng)口飲食，等待復查血常規(guī)及血生化結(jié)果，如無異常，擬近日出院。王亞東4