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文檔簡介

2011.5.913:00664713 潘玉花 胃腸二 28 +3首次病程記錄一、病史特點患者潘玉花,女,55歲,因“反復右上腹脹痛不適4月,再發(fā)十天”而入院?;颊?月前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹脹痛不適,伴后背部及右肩部酸脹不適,進食油膩或勞累后加重,休息及清淡飲食脹痛緩解,十天前再次發(fā)作右上腹脹痛不適,伴后背部及右肩部酸脹,在當?shù)蒯t(yī)院抗炎治療,無明顯好轉(zhuǎn),今為進一步診治來我院,擬“膽囊炎、膽囊結(jié)石”收住入院。病程中無發(fā)熱寒戰(zhàn),伴惡心,無嘔吐,無返酸噯氣,無心悸胸悶,無咳嗽咯痰,飲食、睡眠一般,大小便未見異常,近期體重無明顯改變。既往有闌尾炎手術(shù)史,否認高血壓、糖尿病病史,否認肝炎、結(jié)核病史,否認藥物食物過敏史,預防接種史不詳。個人史、家族史無特殊。二、體格檢查T:36.5 R:20次/分 P:75次/分 BP:140/80mmHg神志清,精神一般,營養(yǎng)正常,步入病房,自主體位,查體合作,對答切題。全身皮膚粘膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。頭顱外形正常,鞏膜無黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓(直徑約3mm),對光反射靈敏,耳鼻無異常分泌物,鼻竇區(qū)及乳突區(qū)無壓痛。伸舌居中,咽不紅,扁桃體無腫大。頸軟,無抵抗,氣管居中,頸靜脈無怒張,甲狀腺無腫大。胸廓無畸形,兩側(cè)對稱,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音。心率75次/分,律齊,未聞及病理性雜音。周圍血管征陰性。腹平,右下腹可見一陳舊手術(shù)瘢痕,愈合良好,未見胃腸型及蠕動波,觸軟,肝脾肋下未及,右上腹壓痛(+),無反跳痛,Murphy征(+),叩診呈鼓音,移動性濁音(),腸鳴音4次/分鐘。脊柱、四肢未見異常。NS(-)。三、輔助檢查暫缺664713 潘玉花 胃腸二 28 +3四、初步診斷膽囊炎;膽囊結(jié)石五、診斷依據(jù):1、患者潘玉花,女,55歲;2、“反復右上腹脹痛不適4月,再發(fā)十天”入院;3、病史、體格檢查及輔助檢查同前。六、鑒別診斷:1、與胃十二指腸疾病相鑒別:消化性潰瘍?yōu)槁赃^程、周期性發(fā)作、節(jié)律性疼痛;胃鏡下可見活動性潰瘍或腫瘤;進食油膩食物后不會加重癥狀,而慢性膽囊炎病人??烧T發(fā);消化性潰瘍與進食時間有關(guān),而慢性膽囊炎則與飲食的質(zhì)量有關(guān);內(nèi)鏡有助于鑒別;2、與慢性胰腺炎相鑒別:表現(xiàn)為頑固的上腹痛,胰腺功能不同程度受損,胰腺影像學檢查及胰腺組織學檢查異常。腹痛位于上中腹部,多為隱痛;3、與泌尿系結(jié)石相鑒別:腰背疼痛伴尿檢異常,疼痛沿尿路向會陰部及股部放射,腹部常無陽性體征。七、診療計劃:1、完善入院檢查;2、抗炎、補液支持對癥治療;儲誠森2011.5.109:30茆家定副主任醫(yī)師查房錄患者因“反復右上腹脹痛不適4月,再發(fā)十天”而入院,查體:神志清楚,全身皮膚粘膜無黃染,鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹平軟,全腹未捫及腫塊,右上腹壓痛(+),余腹無壓痛,無反跳痛,Murphys征(+),移動性濁音(),腸鳴音34次/分。茆家定副主任醫(yī)師查房指示:等待入院檢查的相關(guān)結(jié)果,進一步明確診斷,抗炎補液對癥治療。繼觀病情。 儲誠森659634 楊勝戰(zhàn) 胃腸二 28 34王亞東4.129:00瞿章副主任醫(yī)師查房記錄今晨查房,患者病情平穩(wěn),無特殊不適主訴,PE:神志清楚,全身皮膚粘膜無黃染,鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹平軟,全腹未捫及腫塊,劍突下輕微壓痛,余腹無壓痛、無反跳痛,Murphys征(),移動性濁音(),腸鳴音34次/分。2011-04-11日血常規(guī)示:WBC5.5109/L、L/N43.1/44.1、Hb130g/L、Hct0.392、Plt67109/L,血生化、凝血常規(guī)、輸血前常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血未見明顯異常,血型O型,Rh陽性,全胸片示:左肺結(jié)核?建議行CT檢查;2011-04-11腹部彩超示:均勻性脂肪肝;慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石癥;胰腺、脾臟未見明顯異常;腹腔及腹膜后未見明顯異常。瞿章副主任醫(yī)師查看患者后指示:行胸部CT平掃+增強檢查,進一步排除手術(shù)禁忌。遵囑已執(zhí)行,繼續(xù)觀察患者的病情變化。王亞東4.159:00瞿章副主任醫(yī)師查房記錄患者近日病情平穩(wěn),無特殊不適主訴,查體:神志清楚,全身皮膚粘膜無黃染,鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹平軟,全腹未捫及腫塊,劍突下輕微壓痛,余腹無壓痛、無反跳痛,Murphys征(),移動性濁音(),腸鳴音34次/分。2011-04-13日胸部CT示:1、左肺上葉結(jié)核伴結(jié)核球可能性大;2、縱膈淋巴結(jié)腫大伴鈣化。瞿章副主任醫(yī)師查看患者后指示:感染科會診排除麻醉以及手術(shù)禁忌后擇期手術(shù)。遵囑已執(zhí)行,繼續(xù)觀察患者的病情變化。4.1516:00王亞東感染科會診答復:1、完善相關(guān)檢查:PPD實驗,ESR,痰找抗酸桿菌3d,痰培養(yǎng)+藥敏;2、上述檢查如不支持結(jié)核活動,暫不考慮抗結(jié)核,繼續(xù)觀察病情;3、是否為麻醉禁忌由麻醉科掌握,是否手術(shù)由貴科掌握。659634 楊勝戰(zhàn) 胃腸二 28 34王亞東4.1616:00患者楊勝戰(zhàn),男,43歲,因“反復劍突下脹痛不適十幾年,加重一月”入院?,F(xiàn)術(shù)前檢查已完備,未見明顯手術(shù)禁忌,擬于明日在會診麻醉下行“LC術(shù)”,有關(guān)手術(shù)風險及可能存在的意外及并發(fā)癥已向患者詳細交代清楚,患者表示理解,要求手術(shù)并在手術(shù)知情同意書上簽字為證。術(shù)前醫(yī)囑已執(zhí)行,繼續(xù)觀察患者的病情變化。王亞東4.1814:00患者今日上午在全麻下行“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”, 術(shù)中見肝臟色澤、大小、質(zhì)地正常,胃、腸管等均未發(fā)現(xiàn)異常。膽囊約3cm4cm9cm大小,呈慢性炎癥改變,壁增厚明顯,膽總管約1.0cm寬,術(shù)中確定順逆結(jié)合行膽囊切除術(shù)。術(shù)程順利,術(shù)中出血少,術(shù)后患者安返病房,予以平臥、吸氧、監(jiān)測生命體征、并予抗炎、止血、化痰、補液支持,密切觀察患者病情變化。術(shù)后診斷: 慢性結(jié)石性膽囊炎洪書劍4.199:00瞿章副主任醫(yī)師查房記錄今日查房,患者“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”術(shù)后第一天,生命體征平穩(wěn),無特殊不適主訴。PE:神志清楚,全身皮膚粘膜無黃染,鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹平軟,切口敷料外觀干燥,切口處無紅腫及滲血滲液現(xiàn)象。瞿章副主任醫(yī)師查看患者后指示:復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖,繼續(xù)給予抗炎化痰止血補液等對癥支持。遵囑已執(zhí)行,繼續(xù)觀察患者的病情變化。王亞東4.209:00659634 楊勝戰(zhàn) 胃腸二 28 34瞿章副主任醫(yī)師查房記錄今日查房,生命體征平穩(wěn),無特殊不適主訴。查體:神志清楚,全身皮膚粘膜無黃染,鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹平軟,切口敷料外觀干燥,切口處無紅腫及滲血滲液現(xiàn)象。瞿章副主任醫(yī)師查看患者后指示:患者已通氣,可進流質(zhì)飲食同時減少液體補給量。遵囑已執(zhí)行,繼續(xù)觀察患者的病情變化。王亞東4.219:30瞿章副主任醫(yī)師查房記錄今日查房,生命體征平穩(wěn),無特殊不適主訴。腹部切口敷料外觀干燥,切口處無紅腫及滲血滲液現(xiàn)象。瞿章副主任醫(yī)師查看患者后指示:患者目前病情平穩(wěn),切口處恢復良好,且已恢復經(jīng)口飲食,等待復查血常規(guī)及血生化結(jié)果,如無異常,擬近日出院。王亞東4

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