輸尿管結(jié)石病人護(hù)理查房.ppt

護(hù)理查房泌尿道感染左輸尿管結(jié)石并積水高血壓 目錄 主要內(nèi)容 一 查房目的 1 了解泌尿系統(tǒng)解剖2 了解輸尿管結(jié)石的病因3 掌握輸尿管結(jié)石合并感染患者的護(hù)理要點(diǎn)4 掌握輸尿管結(jié)石患者的健康教育 二 患者基本資料 姓名 張恩昭住院號(hào) 0098675性別 男年齡 66歲入院時(shí)間 2016 10 1010 58民族 漢族婚姻 已婚籍貫 貴州安順主訴 左側(cè)腰痛8天 寒戰(zhàn)發(fā)熱4天 診斷 1 泌尿道感染2 左輸尿管上段結(jié)石并積水3 高血壓 現(xiàn)病史 患者訴8天前無明顯誘因突發(fā)左側(cè)腰痛 無尿頻尿急尿痛 無肉眼血尿 入院前4天患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)發(fā)熱 大汗 左腰痛并下腹痛 伴尿頻尿急尿痛 既往史 高血壓10 年 最高血壓160 100mmHg 自行口服硝苯地平緩釋片 卡托普利片 3 年前在我院行左側(cè)經(jīng)皮腎碎石術(shù) 否認(rèn)冠心病病史 否認(rèn)腦血栓或出血史 否認(rèn)外傷史 否認(rèn)精神病史 否認(rèn)過敏史 否認(rèn)結(jié)核 肝炎等傳染病史 否認(rèn)輸血史 原理為壓力示波法 振蕩法 檢測原理 在24小時(shí)生理節(jié)律周期內(nèi)動(dòng)態(tài)測量患者收縮壓 舒張壓及脈率 采用上臂袖帶式間斷充氣間接測量法 示波法血壓測量原理 示波法血壓測量仍采用充氣袖帶來阻斷動(dòng)脈血流 由于動(dòng)脈血流的脈動(dòng) 由袖帶可以檢測出動(dòng)脈血流產(chǎn)生的氣壓振動(dòng)波 首先 將血壓袖帶纏在病人手臂上 袖帶接出的橡皮管接到無創(chuàng)血壓 NIBP 電路板的氣泵上 氣泵給袖帶充氣 使手臂動(dòng)脈血管閉合 此時(shí)因血流被阻塞 NIBP板上的壓力傳感器僅能檢測到靜態(tài)的袖帶壓 而測不到動(dòng)脈血流的脈動(dòng) 搏動(dòng) 這時(shí)充氣停止 放氣閥在控制電路作用下開始逐步放氣 袖帶壓力逐漸下降 閉合的動(dòng)脈血管逐漸張開 開始有血流流過 于是壓力傳感器能夠檢測到疊加在袖帶壓上的脈動(dòng)動(dòng)脈血壓 第一個(gè)被測到的脈動(dòng)信號(hào)對(duì)應(yīng)的袖帶壓即為病人的收縮壓 放氣過程中 動(dòng)脈血流的脈動(dòng)幅度被視作袖帶壓的一個(gè)函數(shù) 它開始是隨袖帶壓減少而增加 脈動(dòng)幅度增加到某一值后 將隨袖帶壓的減少而減少 而脈動(dòng)幅度的最大值所對(duì)應(yīng)的袖帶壓即為平均動(dòng)脈壓 放氣繼續(xù)進(jìn)行 待傳感器連續(xù)測到兩個(gè)幅度相近的脈動(dòng)壓時(shí)對(duì)應(yīng)的袖帶即為病人的舒張壓 而以后測到的壓力信號(hào)被認(rèn)為無意義 放掉袖帶內(nèi)剩余空氣 一次測量完成 個(gè)人史 生于貴州省安順市 無長期外地久居史 否認(rèn)疫區(qū)接觸史 無煙酒嗜好 無工業(yè)毒物 粉塵接觸史 無冶游史 婚育史 適齡結(jié)婚生子 配偶體健 子女體健 家族史 否認(rèn)家族性遺傳病史 專科情況 雙側(cè)肋脊角對(duì)稱 雙腎未捫及 左側(cè)肋脊角壓痛 左腎區(qū)叩痛明顯 雙輸尿管走行區(qū)無壓痛 陽性體征 2016 10 10CT提示左側(cè)輸尿管上段結(jié)石并積水 考慮左腎周感染 2016 10 11尿常規(guī)示 尿葡萄糖 紅細(xì)胞45個(gè) ul白細(xì)胞714個(gè) ul2016 10 11血生化示葡萄糖11 0mmol l 2016 10 11血常規(guī)示白細(xì)胞23 85 109 L中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)22 16 109 L中性粒細(xì)胞百分比92 90 淋巴細(xì)胞百分比3 90 單核細(xì)胞百分比2 90 嗜酸性粒細(xì)胞百分比0 1 平均血紅蛋白量35 0pg平均血紅蛋白濃度359 00g L血小板分布寬度12 9 治療要點(diǎn) 入院后予行1 三大常規(guī) 生化 凝血機(jī)制 傳染病等 2 胸片 心電圖 腹平片 靜脈腎盂造影3 予以頭孢哌酮抗感染 血必凈抑制炎癥反應(yīng)等治療 動(dòng)態(tài)監(jiān)測血壓24小時(shí)后Q6h監(jiān)測血壓變化情況 患者發(fā)熱 體溫達(dá)39 無寒戰(zhàn)大汗 予以雙氯芬酸鈉栓50mg納肛繼觀體溫變化情況 2016 10 1201 03突發(fā)氣促 胸悶 寒戰(zhàn)高熱伴全身抽搐 查體 T39 0 P157次 分R36次 分血壓測量不出 口唇發(fā)紺 查體不配合 考慮感染引起膿毒血癥所致 立即予心電監(jiān)護(hù) 持續(xù)吸氧 并下病重 記24小時(shí)尿量 治療上予非那根肌注緩解抽搐 氨茶堿解痙平喘 亞胺培南抗感染 血必凈清除炎癥介質(zhì) 地塞米松調(diào)節(jié)機(jī)體防御反應(yīng) 抑制炎癥因子產(chǎn)生與釋放 降溫予對(duì)癥處理 急查血常規(guī)及血培養(yǎng) 藥敏 密切觀察患者病情變化 患者于2016 10 1210 16在局麻下行左輸尿管插管術(shù) 手術(shù)順利 術(shù)后見輸尿管導(dǎo)管內(nèi)流出渾濁尿液 將尿液收集后送培養(yǎng) 12 13患者全身抽搐 查體 T36 9 P80次 分 R20次 分血壓118 76mmHg 口唇無發(fā)紺 予非那根肌注緩解抽搐 密切觀察患者病情變化 患者于2016 10 13發(fā)熱 最高體溫 38 9 予以雙氯芬酸鈉納肛對(duì)癥處理 繼觀 予阿米卡星控制感染 維生素K1止血治療 2016 10 14請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診行糖耐量試驗(yàn)明確二型糖尿病 現(xiàn)患者生命體征平穩(wěn) 給予二級(jí)護(hù)理 留置導(dǎo)尿 會(huì)陰擦洗tid q4h測血壓 脈搏 低鹽低脂糖尿病飲食 監(jiān)測五點(diǎn)血糖 予亞胺培南西司他丁鈉 阿米卡星控制感染 維生素K1止血治療 三 疾病相關(guān)知識(shí)介紹 概述 輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來源于腎臟 包括腎結(jié)石或體外震波后結(jié)石碎塊降落所致 屬于尿石癥的一種 由于尿鹽晶體易隨尿液排入膀胱 故原發(fā)性輸尿管結(jié)石極少見 有輸尿管狹窄 憩室 異物等誘發(fā)因素時(shí) 尿液滯留和感染會(huì)促使發(fā)生輸尿管結(jié)石 尿石癥是泌尿系統(tǒng)的常見病 其中腎和輸尿管結(jié)石稱為上尿路結(jié)石 膀胱和尿道結(jié)石稱為下尿路結(jié)石 輸尿管結(jié)石 renalanduretalcalculi 的主要臨床表現(xiàn)是與活動(dòng)有關(guān)的血尿和疼痛 泌尿系統(tǒng)各部分主要功能圖解 病理生理 Textinhere Textinhere Textinhere 尿路結(jié)石在腎和膀胱內(nèi)形成 絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石和尿道結(jié)石是結(jié)石排出過程中停留該處所致 尿路結(jié)石可引起泌尿道直接損傷 梗阻 感染或惡性變 所有這些病理生理改變與結(jié)石部位 大小 數(shù)目 繼發(fā)炎癥和梗阻程度等有關(guān) Why 7 斷開電源 連接好動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀袖帶及掛件 攜備用好的動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀到病人床旁 向病人做好解釋工作 包括 A 此次動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測儀的目的及意義動(dòng)態(tài)血壓儀可以連續(xù) 動(dòng)態(tài)的監(jiān)測血壓 有效的 準(zhǔn)確的實(shí)時(shí)記錄血壓 有效的幫組醫(yī)生早期高血壓病的診斷 協(xié)助鑒別原發(fā)性 繼發(fā)性和復(fù)雜高血壓診斷 指導(dǎo)合理用藥 更好地預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生 預(yù)測高血壓的并發(fā)癥和死亡的發(fā)生和發(fā)展 發(fā)病因素 個(gè)體因素 種族遺傳 飲食習(xí)慣 疾病 藥物 泌尿系統(tǒng)因素 環(huán)境因素 地區(qū) 氣溫 職業(yè) 尿液因素 成分 PH值 尿量 抑制物 輸尿管結(jié)石 臨床表現(xiàn)疼痛 腎絞痛是輸尿管急性完全性梗阻表現(xiàn) 為陣發(fā)性劇烈絞痛 忽發(fā)忽止 伴惡心嘔吐 當(dāng)輸尿管中段梗阻時(shí) 疼痛放射至中下腹部 右側(cè)極易與急性闌尾炎相混淆 梗阻 尿路結(jié)石在各個(gè)部位均可引起梗阻 并在梗阻以上引起積水血尿 可表現(xiàn)為肉眼或鏡下血尿 以后者更為常見 有時(shí)活動(dòng)后鏡下血尿是上尿路結(jié)石唯一的臨床表現(xiàn) 上尿路結(jié)石病人疼痛后辦法血尿是上尿路結(jié)石的典型表現(xiàn) 感染 結(jié)石常合并感染 最常見的細(xì)菌是大腸桿菌 梗阻易使腎的感染發(fā)展為腎積膿 可有發(fā)熱 畏寒 寒顫等全身癥狀 也可有膀胱刺激征 雙側(cè)上尿路完全梗阻時(shí) 可致無尿損傷 結(jié)石可損傷鄰近尿路上皮 甚至形成潰瘍惡變 粘膜長期受到刺激 可形成磷狀細(xì)胞癌結(jié)石 梗阻 感染三者之間互為因果 輔助檢查 尿常規(guī)檢查 有紅細(xì)胞出現(xiàn) 1 尿路平片 可發(fā)現(xiàn)90 左右陽性結(jié)石 2 靜脈腎盂造影 可確定結(jié)石大小 數(shù)目 部位有無梗阻 3 B超檢查 可發(fā)現(xiàn)2mm以上結(jié)石 4 CTU檢查 其不受結(jié)石成分 腎功能 呼吸運(yùn)動(dòng)等的影響 適用于急性腎絞痛患者 5 治療原則 1 非手術(shù)治療 結(jié)石直徑小于0 6CM 表面光滑 無尿路梗阻 純尿酸或胱氨酸結(jié)石的病人 1 大量的飲水 每日2500 4000ML 保持每日尿量大于2000ML 2 加強(qiáng)運(yùn)動(dòng) 3 調(diào)整飲食 4 藥物治療 5 體外沖擊破碎石 ESWL 2 手術(shù)治療應(yīng)注意手術(shù)前須了解雙側(cè)腎功能有感染時(shí)先治療感染輸尿管結(jié)石手術(shù)前應(yīng)拍定位片有原發(fā)梗阻存在時(shí) 應(yīng)同時(shí)糾正手術(shù)方式非開放手術(shù) 開放手術(shù) 非開放手術(shù) 1 輸尿管鏡取石或碎石術(shù)2 經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù) 2 5cm的腎盂 腎盞結(jié)石 3 膀胱鏡取石或碎石術(shù) 開放手術(shù)輸尿管切開取石術(shù)腎盂切開取石術(shù)腎竇腎盂切開取石術(shù)腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)腎部分切除術(shù)腎切除術(shù) 四 護(hù)理診斷 1 疼痛 與結(jié)石梗阻及活動(dòng)有關(guān) 2 體溫過高 結(jié)石內(nèi)細(xì)菌播散而引起尿路感染 3 焦慮 與疾病不了解 擔(dān)心結(jié)石預(yù)后效果等有關(guān) 4 疾病知識(shí)缺乏 與知識(shí)來源不足有關(guān) 5 有感染的危險(xiǎn) 與結(jié)石梗阻有關(guān) 五 護(hù)理措施 一 疼痛1 關(guān)心體貼病人 解釋疼痛原因 遵醫(yī)囑給解痙鎮(zhèn)痛劑 2 采取舒適臥位 3 給予精神安慰舒適和心理疏導(dǎo) 4 提供安靜舒適的休息環(huán)境 減少外界刺激 5 腎區(qū)熱敷或理療 以緩解平滑肌痙攣 6 指導(dǎo)病人大量飲水 有利于稀釋尿液和促使結(jié)石下降 二 體溫過高 1 嚴(yán)密觀察體溫變化 熱型 有無伴隨癥狀 2 提供舒適的休息環(huán)境 空氣流通 3 鼓勵(lì)多飲水 以2500ml 3000ml d為宜 補(bǔ)充營養(yǎng)予易消化飲食 4 遵醫(yī)囑使用抗生素 物理降溫必要時(shí)使用退熱藥物并觀察藥物療效和不良反應(yīng) 5 隨時(shí)擦干汗液 更換床單 衣服 加強(qiáng)口腔護(hù)理 6 采集血標(biāo)本 最好在使用抗生素前或抗生素停用五天后 三 焦慮1 對(duì)病人的焦慮表示理解 鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受 并耐心傾聽病人說出的原因 2 向病人介紹病室環(huán)境 負(fù)責(zé)醫(yī)師和護(hù)士及病友的情況 3 介紹有關(guān)的治療及預(yù)后 4 減少和消除引起焦慮的醫(yī)源性相關(guān)因素 5 根據(jù)病人的興趣和可能 鼓勵(lì)病人參加一些可增加舒適和松弛的活動(dòng) 如呼吸練習(xí) 做氣功 聽音樂等 6 對(duì)患者的進(jìn)步給予肯定和鼓勵(lì) 四 疾病知識(shí)缺乏1 向病人講解結(jié)石形成的原因 2 講解飲食與結(jié)石形成的關(guān)系 3 講解保守治療的機(jī)理及手術(shù)治療的方式 4 講解結(jié)石對(duì)機(jī)體造成的危害 五 有感染的危險(xiǎn)1 觀察尿液的性狀 顏色及量 注意腹部體征變化 2 鼓勵(lì)多飲水 日飲水量達(dá)3000ML 睡前飲水250ML 以增加尿量 3 嚴(yán)格地留取尿標(biāo)本 行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn) 4 保持尿液引流通暢 及時(shí)排除引起尿路梗阻的因素 5 注意觀察體溫和血象 六 預(yù)期目標(biāo) 1 病人自述疼痛減輕或消除 2 三天內(nèi)患者體溫回復(fù)正常3 患者能說出引起焦慮的原因 采取正確對(duì)待疾病的方法 患者焦慮感減輕 4 病人能了解疾病發(fā)生的原因及治療方法 5 病人住院期間未發(fā)生感染 七 出院指導(dǎo) 1 飲食指導(dǎo) 根據(jù)結(jié)石的成分調(diào)整飲食 1 草酸鈣結(jié)石 宜低鈣 低草酸 低脂肪飲食 2 磷酸鈣結(jié)石 其低鈣飲食同草酸鈣結(jié)石相同 3 磷酸鎂銨結(jié)石 感染性結(jié)石 采用酸性食物 如蛋類 肉類 魚類 谷類以及一些水果 4 尿酸結(jié)石 低嘌呤飲食 限制肉類 家禽和魚的攝入 5 胱氨酸結(jié)石 需限制蛋白質(zhì)的攝取 應(yīng)攝取堿性食物 2 每日飲水量在2000 3000毫升