2016年ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)(中文版).doc

美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)制定（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 王新軍 王轉(zhuǎn)鎖譯）美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）制定了2016年糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)，診療標(biāo)準(zhǔn)更加強(qiáng)調(diào)個(gè)性化治療，海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科王新軍、王轉(zhuǎn)鎖對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了翻譯，詳情如下：改進(jìn)治療的策略應(yīng)該運(yùn)用結(jié)合病人意愿、評(píng)估文化和計(jì)算力、處理文化障礙的以病人為中心的溝通方式。B治療決策應(yīng)及時(shí)并且應(yīng)以循證指南為基礎(chǔ)，并根據(jù)患者意愿、預(yù)后和伴發(fā)病調(diào)整。B治療應(yīng)與慢病管理模式的內(nèi)容一致，以確保有準(zhǔn)備的積極的醫(yī)療小組和受教育的主動(dòng)的患者之間的有效互動(dòng)。A如果可能，治療體系應(yīng)支持團(tuán)隊(duì)管理、社區(qū)參與、患者登記和決策支持工具，以滿足患者需求。B食品不安全供應(yīng)商應(yīng)評(píng)估食品高血糖和低血糖的風(fēng)險(xiǎn)并提出相應(yīng)的解決方案。A供應(yīng)商應(yīng)該認(rèn)識(shí)到無家可歸、識(shí)字能力差和計(jì)算能力低的糖尿病患者經(jīng)常發(fā)生不安全問題，并為糖尿病患者提供合適的資源。A認(rèn)知功能障礙不建議對(duì)認(rèn)知功能較差的2型糖尿病患者進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制。B認(rèn)知能力較差或有嚴(yán)重低血糖的患者，血糖治療應(yīng)該個(gè)體化，避免嚴(yán)重低血糖。C在心血管高危的糖尿病患者，他汀治療的心血管獲益超過認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。A如果處方第二代抗精神病藥物，應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體重、血糖控制和膽固醇水平的變化，并應(yīng)重新評(píng)估治療方案。CHIV糖尿病患者的診治HIV患者在開始抗病毒治療之前和治療開始后3個(gè)月或治療方案變化時(shí)應(yīng)該用空腹血糖水平篩查糖尿病和糖尿病前期。如果初始篩查結(jié)果正常，建議每年復(fù)查空腹血糖。如果篩查結(jié)果是糖尿病前期，每36個(gè)月復(fù)查血糖水平，監(jiān)測(cè)是否進(jìn)展為糖尿病。E糖尿病風(fēng)險(xiǎn)增加（糖尿病前期）的分類超重或肥胖（BMI25kg/m2或亞裔美國(guó)人23kg/m2）且有一個(gè)或以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素的無癥狀的成人，不論年齡，進(jìn)行檢查以評(píng)估未來糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。B對(duì)所有病人，應(yīng)從45歲開始應(yīng)進(jìn)行檢查。B如果檢查結(jié)果正常，至少每3年復(fù)查是合理的。C使用空腹血糖、75g OGTT 2h血糖或A1C篩查糖尿病前期都是合適的。B對(duì)于糖尿病前期的人群，評(píng)估并治療其他心血管疾?。–VD）危險(xiǎn)因素。B超重或肥胖且伴有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素的兒童和青少年，進(jìn)行檢查以篩查糖尿病前期。E1型糖尿病在有高血糖癥狀的個(gè)體應(yīng)該用血糖而不是A1C診斷急性起病的1型糖尿病。E通知1型糖尿病患者的親屬篩查1型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，但僅限于臨床研究機(jī)構(gòu)。E2型糖尿病超重或肥胖（BMI25kg/m2或亞裔美國(guó)人23kg/m2）并有一個(gè)或以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素的無癥狀的成人，不論年齡，進(jìn)行檢查以篩查2型糖尿病。B對(duì)所有病人，應(yīng)從45歲開始篩查。B如果檢查結(jié)果正常，至少每3年復(fù)查是合理的。C使用空腹血糖、75g OGTT 2h血糖或A1C篩查糖尿病均是合適的。B對(duì)于糖尿病患者，評(píng)估并治療其他心血管疾?。–VD）危險(xiǎn)因素。B超重或肥胖且伴有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上其他糖尿病危險(xiǎn)因素的兒童和青少年，進(jìn)行檢查以篩查2型糖尿病。E妊娠糖尿病伴有危險(xiǎn)因素的孕婦，首次產(chǎn)前就診時(shí)用非妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查未診斷的2型糖尿病。B無糖尿病史的孕婦，妊娠2428周篩查妊娠糖尿?。℅DM）。A妊娠糖尿病的婦女，產(chǎn)后612周用OGTT及非妊娠的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查永久性糖尿病。E有妊娠糖尿病病史的婦女應(yīng)至少每3年篩查是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期。B有妊娠糖尿病病史的糖尿病前期婦女，應(yīng)接受生活方式干預(yù)或二甲雙胍治療以預(yù)防糖尿病。A單基因糖尿病綜合征所有6個(gè)月以內(nèi)診斷糖尿病的兒童應(yīng)該進(jìn)行基因檢測(cè)。B在輕度持續(xù)高血糖患者和多位家庭成員患糖尿病者，如果不具備1型糖尿病或2型糖尿病的特點(diǎn)，應(yīng)該考慮青少年的成人起病型糖尿?。∕ODY）。E囊性纖維化相關(guān)糖尿病無囊性纖維化相關(guān)糖尿病的囊性纖維化患者從10歲開始應(yīng)每年用OGTT篩查囊性纖維化相關(guān)糖尿病。B不推薦用A1C篩查囊性纖維化相關(guān)糖尿病。B囊性纖維化相關(guān)糖尿病患者應(yīng)該用胰島素治療，以達(dá)到個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)。A未確診糖尿病的伴糖耐量異常的囊性纖維化患者，應(yīng)考慮餐前胰島素治療以維持體重。B診斷囊性纖維化相關(guān)糖尿病5年后開始，推薦每年監(jiān)測(cè)糖尿病并發(fā)癥。E糖尿病自我管理教育和支持根據(jù)糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持（DSMS）的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病患者在確診后根據(jù)需要應(yīng)接受DSME和DSMS，以增加知識(shí)、技能和糖尿病自我管理能力。B有效的自我管理、改善臨床結(jié)局、健康狀態(tài)和生活質(zhì)量是DSME和DSMS的主要目標(biāo)，作為管理的一部分應(yīng)該進(jìn)行判斷和監(jiān)測(cè)。CDSME和DSMS應(yīng)該以患者為中心，尊重患者的喜好、需求和價(jià)值觀，應(yīng)該指導(dǎo)臨床決策。ADSME和DSMS計(jì)劃應(yīng)該包括預(yù)防糖尿病的基本課程。如果以預(yù)防糖尿病為目標(biāo)，DSME和DSMS應(yīng)該專門為此制定相關(guān)內(nèi)容。B因DSME和DSMS可以節(jié)省花費(fèi)和改善結(jié)局B，DSME和DSMS應(yīng)由第三方支付者充分支付。E營(yíng)養(yǎng)治療的有效性 推薦所有1型糖尿病和2型糖尿病患者接受由注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師制定的個(gè)體化的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療（MNT）。A對(duì)處方靈活胰島素治療的1型糖尿病和2型糖尿病患者，教育使用碳水化合物計(jì)算或估算餐時(shí)胰島素劑量能夠改善血糖控制。A對(duì)于應(yīng)用每天固定胰島素劑量的患者，保持穩(wěn)定的碳水化合物的攝入時(shí)間和量可以改善血糖控制，減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。B簡(jiǎn)單有效的糖尿病膳食計(jì)劃方法，如份數(shù)控制或健康食物選擇，可能更好的適用于文化程度不高、計(jì)算力較差和易于發(fā)生低血糖的老年不使用胰島素的2型糖尿病患者。C因?yàn)樘悄虿I(yíng)養(yǎng)治療可以節(jié)省花費(fèi)B并可改善結(jié)局（如降低A1C）A，MNT應(yīng)該由保險(xiǎn)公司及其他支付者充分支付。E能量平衡 通過生活方式改變聯(lián)合限制能量攝入中等程度減輕體重對(duì)超重或肥胖的成年2型糖尿病患者和有糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體有益。推薦活方式改變聯(lián)合限制能量攝入中等程度減輕體重。A飲食方式和宏量營(yíng)養(yǎng)素分配所有糖尿病患者并沒有一個(gè)理想的碳水化合物、蛋白質(zhì)和脂肪的熱量來源比例；E 所以宏量營(yíng)養(yǎng)素的分配應(yīng)根據(jù)總熱量攝入和代謝控制目標(biāo)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估。E應(yīng)該建議碳水化合物來自于全谷類、蔬菜、水果、豆類和奶制品，特別是纖維較高和糖負(fù)荷較低的食物，而非其他碳水化合物來源，尤其那些含糖食品。糖尿病患者或有糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)該避免含糖飲料的攝入，以控制體重和（B，A）減少CVD及脂肪肝B的風(fēng)險(xiǎn)，而且應(yīng)減少含蔗糖食物，以更健康營(yíng)養(yǎng)豐富的食物代替。A蛋白質(zhì)2型糖尿病患者攝入蛋白質(zhì)似乎能增加胰島素應(yīng)答，但不升高血糖濃度。所以含蛋白質(zhì)較高的碳水化合物不應(yīng)用于治療或預(yù)防低血糖。B膳食脂肪 目前的證據(jù)不足以建議糖尿病患者理想的脂肪總攝入量；富含單不飽和脂肪酸的地中海式飲食結(jié)構(gòu)可能對(duì)血糖控制和心血管危險(xiǎn)因素有益，所以應(yīng)推薦為低脂高碳水化合物飲食結(jié)構(gòu)的一個(gè)有效替代。B推薦富含長(zhǎng)鏈-3脂肪酸，如富含脂肪的魚類（EPA和DHA）及堅(jiān)果和種子（ALA）B，A的食物預(yù)防和治療CVDB；然而證據(jù)不支持補(bǔ)充-3具有有益的作用。A 微量營(yíng)養(yǎng) 沒有明確的證據(jù)支持飲食補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì)、中草藥或香料，而且長(zhǎng)期攝入抗氧化劑如維生素E、維生素C和胡蘿卜素可能存在安全性問題。C酒精 如果成年糖尿病患者選擇飲酒，建議飲酒量應(yīng)適度（成年女性每天1份，成年男性每天2份）。 C飲酒或可能增加糖尿病患者遲發(fā)低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是應(yīng)用胰島素或促胰島素分泌劑的患者。保證使患者如何識(shí)別和治療遲發(fā)低血糖的教育和知曉。B鈉 推薦普通人群減少鈉攝入至2300 mg/天，對(duì)糖尿病患者也是合適的。對(duì)糖尿病合并高血壓的患者，或許應(yīng)該進(jìn)一步減少鈉攝入。B 體力活動(dòng)應(yīng)鼓勵(lì)糖尿病或糖尿病前期的兒童每天參加至少60分鐘的體力活動(dòng)。B應(yīng)勸告成年糖尿病患者每周至少進(jìn)行150 分鐘中等強(qiáng)度有氧體力活動(dòng)（最大心率的5070），每周至少3天，不能連續(xù)超過2天不運(yùn)動(dòng)。A目前的證據(jù)支持應(yīng)鼓勵(lì)包括糖尿病患者在內(nèi)的所有人減少靜坐時(shí)間，尤其是避免長(zhǎng)時(shí)間靜坐（90分鐘）。B若無禁忌證，應(yīng)鼓勵(lì)2型糖尿病患者每周進(jìn)行至少2次耐力鍛煉。A戒煙：煙草和電子香煙建議所有患者不要吸煙，使用其他煙草產(chǎn)品或電子香煙。A戒煙咨詢和其他形式的治療是糖尿病治療的一個(gè)常規(guī)組成部分。B免疫接種和普通人群一樣，應(yīng)為兒童和成人糖尿病患者提供常規(guī)接種疫苗。C年齡在19歲至59歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，應(yīng)該接種。C年齡60歲的糖尿病患者如未曾接種乙肝疫苗，可以考慮接種。C心理評(píng)估與治療患者心理和社會(huì)狀態(tài)的評(píng)估是糖尿病持續(xù)治療的一部分。B心理篩查和隨訪包括但不限于：對(duì)疾病的態(tài)度、對(duì)治療和預(yù)后的預(yù)期、情感/情緒、一般及與糖尿病相關(guān)的生活質(zhì)量、資源（經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和情感方面）以及精神病史。E常規(guī)篩查心理問題，如抑郁和糖尿病相關(guān)的苦惱、焦慮、飲食障礙以及認(rèn)知缺損。B老年糖尿病患者（65歲）應(yīng)優(yōu)先考慮進(jìn)行認(rèn)知功能的評(píng)估及抑郁癥的篩查和治療。B糖尿病伴抑郁癥的患者應(yīng)接受逐步的協(xié)作治療方法來治療抑郁癥。A全面醫(yī)學(xué)評(píng)估首次就診時(shí)應(yīng)進(jìn)行完整的醫(yī)學(xué)評(píng)估以確定糖尿病的診斷和分型。B篩查篩查糖尿病并發(fā)癥和潛在的伴發(fā)病。E對(duì)已有糖尿病的患者回顧以前的治療和危險(xiǎn)因素控制。E讓患者開始參與到治療計(jì)劃中。B制定持續(xù)治療計(jì)劃。B預(yù)防或延緩2型糖尿病糖尿病前期的患者，應(yīng)轉(zhuǎn)診到強(qiáng)化飲食和體力活動(dòng)行為咨詢計(jì)劃單位，目標(biāo)是減輕體重的7%，增加中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)（如快步走）到每周至少150分鐘。A應(yīng)進(jìn)行隨訪咨詢和堅(jiān)持計(jì)劃以便長(zhǎng)期成功預(yù)防糖尿病。B基于糖尿病預(yù)防的成本效益，這些計(jì)劃的費(fèi)用應(yīng)由第三方支付。B對(duì)于糖尿病前期患者，特別是那些BMI35kg/m2，年齡60歲和有GDM史的婦女，可以考慮使用二甲雙胍治療來預(yù)防2型糖尿病。A建議糖尿病前期患者至少每年進(jìn)行監(jiān)測(cè)是否進(jìn)展為糖尿病。E建議篩查并治療可改變的CVD危險(xiǎn)因素。B糖尿病前期患者通過糖尿病自我管理（DSME）和支持（DSMS）計(jì)劃接受教育和支持，以形成和保持能夠預(yù)防或延緩糖尿病發(fā)生的行為。B技術(shù)輔助工具包括以互聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)、DVD內(nèi)容和移動(dòng)APP對(duì)于有效的生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿病是有用的。B血糖控制的評(píng)估對(duì)于胰島素注射次數(shù)少B或非胰島素治療的患者，SMBG作為教育內(nèi)容的一部分或許有助于指導(dǎo)治療和/或自我管理。E處方SMBG后，應(yīng)確?；颊攉@得持續(xù)指導(dǎo)，定期評(píng)估SMBG技術(shù)和SMBG結(jié)果以及他們用SMBG數(shù)據(jù)調(diào)整治療的能力。E大多數(shù)采用強(qiáng)化胰島素治療方案的患者（每日多次胰島素注射或胰島素泵治療），應(yīng)在餐前和加餐前，有時(shí)餐后、睡前、運(yùn)動(dòng)前、懷疑低血糖、低血糖治療后直到血糖正常、關(guān)鍵任務(wù)前（如駕駛）進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）。B對(duì)于部分成年（年齡25歲）1型糖尿病患者，如果正確使用，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)（CGM）聯(lián)合胰島素強(qiáng)化治療，是降低A1C的有用方法。A雖然CGM在兒童、青少年和青年成年患者中降低A1C的證據(jù)不強(qiáng)，但CGM或許有幫助。成功與這種儀器持續(xù)使用的依從性相關(guān)。B在無癥狀低血糖和或頻發(fā)低血糖的患者，CGM可作為SMBG的一種補(bǔ)充工具。C由于CGM的依從性變異較大，處方前應(yīng)評(píng)估患者持續(xù)應(yīng)用CGM的準(zhǔn)備狀態(tài)。E處方CGM時(shí)，需要加強(qiáng)糖尿病教育、培訓(xùn)和支持，以獲得最佳的CGM實(shí)施和持續(xù)使用。E成功使用CGM的患者應(yīng)該持續(xù)使用到65歲以后。EHbA1c檢測(cè)對(duì)于治療達(dá)標(biāo)（和血糖控制穩(wěn)定）的患者，每年應(yīng)該檢測(cè)HbA1c至少兩次。E對(duì)更改治療方案或血糖控制未達(dá)標(biāo)的患者，每年檢測(cè)HbA1c四次。E應(yīng)用即時(shí)A1C檢測(cè)有助于更及時(shí)調(diào)整治療方案。EHbA1c目標(biāo)許多非妊娠成人合理的A1C目標(biāo)是7%。A對(duì)于部分無明顯低血糖或其他治療副作用的患者，建議更嚴(yán)格的A1C目標(biāo)（如6.5%）或許也是合理的。這些患者可能包括那些糖尿病病程較短、僅用生活方式或二甲雙胍治療的2型糖尿病患者、預(yù)期壽命較長(zhǎng)或無明顯心血管疾?。–VD）的患者。C對(duì)于有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命有限、有晚期微血管或大血管病并發(fā)癥、有較多的伴發(fā)病，以及盡管實(shí)施了糖尿病自我管理教育、適當(dāng)?shù)难菣z測(cè)、應(yīng)用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物，而仍難達(dá)標(biāo)者的病程較長(zhǎng)的糖尿病患者，較寬松的A1C目標(biāo)（如5%的目標(biāo)，處方極低熱量飲食（800千卡/天）短期（3個(gè)月）高強(qiáng)度的生活方式干預(yù)應(yīng)該謹(jǐn)慎，并應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。為保持體重減輕，這種計(jì)劃應(yīng)該結(jié)合長(zhǎng)期全面體重維持咨詢。B藥物治療超重或肥胖的2型糖尿病患者選擇降糖藥物時(shí)，考慮對(duì)體重的作用。E在可能的情況下，減少增加體重的藥物。E對(duì)某些BMI27kg/m2的2型糖尿病患者，減肥藥物服役飲食、體力活動(dòng)和行為咨詢或許是有效的。必須權(quán)衡潛在的益處和潛在的藥物風(fēng)險(xiǎn)。A如果3個(gè)月后患者對(duì)減肥藥物的應(yīng)答35 kg/m2的成人2型糖尿病患者，尤其是糖尿病或相關(guān)伴發(fā)病通過生活方式和藥物治療難以控制者，可以考慮減肥手術(shù)。B已經(jīng)接受減重手術(shù)的2型糖尿病患者需要終生生活方式支持，至少每年進(jìn)行醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)。B盡管小型研究顯示對(duì)BMI在3035kg/m2之間的2型糖尿病患者進(jìn)行減肥手術(shù)有血糖獲益，但目前證據(jù)不足以普遍推薦對(duì)BMI35 kg/m2的患者手術(shù)。E1型糖尿病的藥物治療大多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)該用MDI注射（每天注射3到4次基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素）或連續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）方案治療。A應(yīng)該教育大多數(shù)1型糖尿病患者如何根據(jù)碳水化合物攝入量、餐前血糖和預(yù)期運(yùn)動(dòng)量調(diào)整餐前胰島素劑量。E大多數(shù)1型糖尿病患者應(yīng)該使用胰島素類似物以減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)。A成功應(yīng)用持續(xù)皮下胰島素輸注的患者，應(yīng)該持續(xù)應(yīng)用到65歲。E2型糖尿病的藥物治療如果沒有禁忌證且能夠耐受，二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物。A在新診斷的2型糖尿病患者，如有明顯高血糖癥狀和/或血糖或A1C水平明顯升高，考慮開始胰島素治療（單用或聯(lián)合其他藥物）。E如果最大耐受劑量的非胰島素單藥治療在3個(gè)月不能達(dá)到或維持A1C目標(biāo)，加用第二種口服藥物、GLP-1受體激動(dòng)劑或基礎(chǔ)胰島素。A以患者為中心的方案應(yīng)該用以指導(dǎo)藥物的選擇。考慮的因素包括有效性、花費(fèi)、潛在副作用、體重、伴發(fā)病、低血糖風(fēng)險(xiǎn)和患者意愿。E對(duì)于沒有達(dá)到血糖目標(biāo)的2型糖尿病患者，不應(yīng)推遲胰島素的治療。B高血壓血壓控制篩查和診斷糖尿病患者每次常規(guī)隨訪應(yīng)測(cè)量血壓。血壓升高的患者，應(yīng)該另日重復(fù)測(cè)量證實(shí)。B目標(biāo)糖尿病合并高血壓的患者收縮壓控制目標(biāo)應(yīng)該140 mmHg。A較低的收縮壓目標(biāo)，如130 mmHg，如果不過度增加治療負(fù)擔(dān)，可能適合某些患者，如年輕患者、有蛋白尿的患者和/或那些伴有高血壓并有一個(gè)或一個(gè)以上動(dòng)脈粥樣硬化性心血管危險(xiǎn)因素的患者。C糖尿病患者舒張壓應(yīng)該控制在90 mmHg。A較低的舒張壓目標(biāo)，如120/80 mmHg的患者改變生活方式以降低血壓。B確定的診室血壓140/90 mmHg的患者，除接受生活方式治療外，還應(yīng)立即開始接受藥物治療，并及時(shí)調(diào)整藥物劑量使血壓達(dá)標(biāo)。A在老年患者，不建議藥物治療將血壓降到130/70mmHg以下；并未顯示將收縮壓降到130mmHg能夠改善心血管結(jié)局，將舒張壓降到70mmHg與較高的死亡率相關(guān)。C血壓升高的生活方式治療包括超重或肥胖者者減輕體重；包括減少鈉和增加鉀攝入的阻斷高血壓的膳食療法（DASH）的膳食結(jié)構(gòu)；適度酒精攝入；以及增加體力活動(dòng)。B糖尿病合并高血壓的患者的藥物治療方案應(yīng)包括一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），但不聯(lián)用。B 如果一類藥物不能耐受，應(yīng)該用另一類藥物替代。C為使血壓控制達(dá)標(biāo)，常需多種藥物（包括最大劑量的噻嗪類利尿劑和ACEI/ARB）。B如果應(yīng)用ACEI、ARB類或利尿劑，應(yīng)監(jiān)測(cè)血肌酐/估計(jì)腎小球?yàn)V過率（eGFR）和血鉀水平。E糖尿病合并慢性高血壓的孕婦患者，為了優(yōu)化長(zhǎng)期孕婦健康和減少胎兒發(fā)育損害，建議血壓目標(biāo)為110129/6579 mmHg。E血脂管理未服用他汀的成人在首次診斷、初次醫(yī)學(xué)評(píng)估、以后每5年檢查血脂是合理的，如有必要可以更頻繁復(fù)查。E起始他汀治療和以后定期復(fù)查血脂，或許有助于監(jiān)測(cè)治療應(yīng)答和治療的依從性。E糖尿病患者為改善血脂，推薦生活方式干預(yù)，主要包括：減輕體重（如有指征）；減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入；增加n-3脂肪酸、黏性纖維、植物固醇/甾醇的攝入；增加體力活動(dòng)。A對(duì)甘油三酯水平升高（150mg/dL1.7 mmol/L）和/或HDL膽固醇降低（男性40 mg/dL 1.0 mmol/L，女性50 mg/dL1.3 mmol/L）的患者，強(qiáng)化生活方式治療和優(yōu)化血糖控制。C對(duì)空腹甘油三酯500 mg/dL (5.7 mmol/L)的患者，評(píng)估繼發(fā)性病因并考慮藥物治療以減少胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。C所有年齡段的糖尿病伴有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的患者，應(yīng)該在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用高強(qiáng)度他汀治療。A對(duì)年齡10%），一級(jí)預(yù)防考慮阿司匹林治療（75162 mg/d）。這包括至少有一項(xiàng)其他主要危險(xiǎn)因素（早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄颍┑拇蠖鄶?shù)50歲男性或女性。C動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病低危的成年糖尿病患者（10年CVD風(fēng)險(xiǎn)5%），如無其他主要?jiǎng)用}粥樣硬化性心血管疾病危險(xiǎn)因素的50歲男性女性，不應(yīng)推薦使用阿司匹林預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病，因?yàn)槌鲅臐撛诟弊饔每赡艿窒似錆撛谝嫣?。C具有多項(xiàng)其他危險(xiǎn)因素的300 mg/d的患者和/或eGFR60 ml/min/1.73 m2的患者。A當(dāng)使用ACE抑制劑、ARBs或利尿劑時(shí)，定期監(jiān)測(cè)血清肌酐及血鉀水平觀察是否發(fā)生肌酐升高或血鉀變化。E用ACEI或ARB治療的有白蛋白尿的患者持續(xù)監(jiān)測(cè)尿白蛋白/肌酐比值以評(píng)估糖尿病腎臟疾病的進(jìn)展是合理的。E糖尿病患者如果血壓和尿白蛋白/肌酐比值（30mg/g）及估算腎小球?yàn)V過率正常，不推薦應(yīng)用ACEI或ARB作為糖尿病腎臟疾病的一級(jí)預(yù)防。B當(dāng)估計(jì)GFR（eGFR）60 ml/min/1.73 m2時(shí)，評(píng)估和處理慢性腎臟疾?。–KD）的潛在并發(fā)癥。E當(dāng)估計(jì)GFR（eGFR）30 ml/min/1.73 m2時(shí)，應(yīng)該轉(zhuǎn)診進(jìn)行腎臟替代治療評(píng)估。A當(dāng)腎臟疾病病原不明確、治療困難或者腎臟疾病進(jìn)展較快時(shí)，應(yīng)該立即把患者轉(zhuǎn)診給有經(jīng)驗(yàn)的腎病專科醫(yī)生。B視網(wǎng)膜病變優(yōu)化血糖控制以降低視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)或延緩其進(jìn)展。A優(yōu)化血壓和血脂控制以降低視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)或延緩其進(jìn)展。A篩查成人1型糖尿病患者在糖尿病發(fā)病后的5年后，應(yīng)該接受眼科醫(yī)師或驗(yàn)光師散瞳后綜合性眼檢查。B2型糖尿病患者確診后應(yīng)該接受眼科醫(yī)師或驗(yàn)光師散瞳后綜合性眼檢查。B一次或多次眼科檢查正常者，可考慮每2年檢查1次。如果存在任何水平的糖尿病視網(wǎng)膜病變，之后應(yīng)由眼科醫(yī)師或驗(yàn)光師每年檢查1次。若視網(wǎng)膜病變進(jìn)展或威脅視力，需要增加檢查的頻率。B雖然視網(wǎng)膜照相可作為視網(wǎng)膜病變的一個(gè)篩查工具，但不能替代綜合性眼檢查。至少開始應(yīng)進(jìn)行一次全面的眼科檢查，由眼科專家推薦隨訪頻次。E計(jì)劃懷孕或已經(jīng)懷孕的女性糖尿病患者應(yīng)該進(jìn)行綜合性眼檢查，綜合評(píng)價(jià)糖尿病視網(wǎng)膜病發(fā)生和/或發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)。妊娠前三個(gè)月應(yīng)進(jìn)行眼科檢查，隨后整個(gè)孕期和產(chǎn)后1年密切隨訪。B治療有任何程度黃斑水腫、嚴(yán)重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的前兆）或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）的患者，應(yīng)該立即轉(zhuǎn)診給有處理和治療糖尿病視網(wǎng)膜病變豐富經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師。A高危增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變和部分嚴(yán)重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者，激光光凝治療可以降低失明的危險(xiǎn)。A糖尿病黃斑水腫是玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）治療的指征。A由于阿司匹林不增加視網(wǎng)膜出血的風(fēng)險(xiǎn)，視網(wǎng)膜病變的存在不是用于心臟保護(hù)的阿司匹林治療的禁忌證。A神經(jīng)病變所有2型糖尿病確診時(shí)和1型糖尿病確診5年后應(yīng)該篩查糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN），以后至少每年篩查一次。B評(píng)估應(yīng)包括詳細(xì)病史、10g尼龍絲試驗(yàn)及至少以下1種：針刺、溫度覺和振動(dòng)覺。B存在微血管和神經(jīng)病變并發(fā)癥的患者應(yīng)該評(píng)估自主神經(jīng)病變的癥狀和體征。E優(yōu)化控制血糖可預(yù)防或延緩1型糖尿病患者神經(jīng)病變A，并可延緩2型糖尿病神經(jīng)病變的進(jìn)展。B評(píng)估和治療患者以減輕糖尿病周圍神經(jīng)病變相關(guān)的疼痛B和自主神經(jīng)病變的癥狀，從而改善生活質(zhì)量。E足部治療對(duì)所有糖尿病患者每年進(jìn)行全面的足部檢查，以確定潰瘍和截肢的危險(xiǎn)因素。B詢問以前潰瘍、截肢、Charcot足、血管成形術(shù)或血管外科治療、吸煙、視網(wǎng)膜病變、腎臟透析的病史，并評(píng)估目前神經(jīng)病變的癥狀（疼痛、燒灼、麻木感）和血管疾?。ㄏ轮?、跛行）。B足部檢查應(yīng)該包括檢查和評(píng)估足動(dòng)脈搏動(dòng)。B檢查應(yīng)包括皮膚視診、評(píng)估足部畸形、神經(jīng)評(píng)估包括10g尼龍絲試驗(yàn)和針刺或振動(dòng)覺試驗(yàn)或評(píng)估踝反射，和血管評(píng)估包括下肢和足部血管搏動(dòng)。B對(duì)潰瘍、截肢、足部畸形、足部感覺缺失和周圍動(dòng)脈疾病病史的患者，其潰瘍和截肢的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，應(yīng)在每次就診時(shí)進(jìn)行足部檢查。C有跛行癥狀或足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失的患者應(yīng)該進(jìn)行踝肱指數(shù)進(jìn)一步進(jìn)行血管評(píng)估。C對(duì)于足潰瘍及高危足患者（如透析患者和Charcot足、有足潰瘍史或截肢患者），推薦多學(xué)科管理。B對(duì)吸煙、有下肢并發(fā)癥史、保護(hù)性感覺缺失（LOPS）、畸形或外周動(dòng)脈疾病的患者，應(yīng)該轉(zhuǎn)診給足病專家進(jìn)行持續(xù)性預(yù)防治療和終生監(jiān)護(hù)。C對(duì)所有糖尿病患者都應(yīng)給予綜合的足部自我管理的教育。B老年人對(duì)老年糖尿病患者考慮進(jìn)行醫(yī)學(xué)、功能、心理和社會(huì)老年領(lǐng)域的評(píng)估，以確定治療目標(biāo)和治療方案。E在日常生活的基本和結(jié)構(gòu)活動(dòng)受限的老年患者篩查老年人綜合征或許是合適的，因?yàn)檫@可影響到糖尿病的自我管理。E老年糖尿病患者（年齡65歲）應(yīng)該考慮優(yōu)先進(jìn)行抑郁癥的篩查和治療。B老年糖尿病患者應(yīng)該避免低血糖，應(yīng)該通過調(diào)整血糖目標(biāo)和藥物干預(yù)來篩查和管理低血糖。B機(jī)能和認(rèn)知完整、預(yù)期壽命較長(zhǎng)的老年患者，應(yīng)該接受與年輕的成人糖尿病患者相似的糖尿病治療目標(biāo)。E對(duì)一些老年患者放寬血糖控制目標(biāo)是合理的，使用個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)，但所有患者應(yīng)避免導(dǎo)致癥狀或急性高血糖并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的高血糖。E老年患者篩查糖尿病并發(fā)癥應(yīng)該個(gè)體化，但應(yīng)特別注意導(dǎo)致功能障礙的并發(fā)癥。E考慮患者獲益時(shí)間段及具體病人，老年患者其他心血管危險(xiǎn)因素應(yīng)該予以治療。對(duì)于所有老年患者都應(yīng)該治療高血壓。降脂和阿司匹林治療在預(yù)期壽命至少等于一級(jí)或二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)時(shí)間段的患者或許獲益。E考慮長(zhǎng)期護(hù)理機(jī)構(gòu)的糖尿病教育，改善老年人糖尿病的管理。E居住在長(zhǎng)期護(hù)理設(shè)施的糖尿病患者，需要仔細(xì)評(píng)估建立血糖目標(biāo)，根據(jù)他們的臨床和功能狀態(tài)，進(jìn)行合適的降糖藥物的選擇。E全面舒適，預(yù)防令人痛苦的癥狀，并保持生活質(zhì)量和尊嚴(yán)是臨終糖尿病管理的主要目標(biāo)。E兒童和青少年糖尿病自我管理教育和支持1型糖尿病的少年兒童和其父母/監(jiān)護(hù)人（年齡18歲的患者）在診斷時(shí)和之后，應(yīng)該根據(jù)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)接受文化敏感和發(fā)展適當(dāng)?shù)膫€(gè)體化糖尿病自我管理教育和支持。B心理社會(huì)問題在診斷時(shí)和以后的常規(guī)隨訪治療時(shí)，評(píng)估可能影響糖尿病治療依從性的心理問題和家庭應(yīng)激，并適時(shí)轉(zhuǎn)診給心理問題專家，最好是對(duì)兒童糖尿病有經(jīng)驗(yàn)的專家。E鼓勵(lì)兒童和青少年的家庭參與糖尿病治療，認(rèn)識(shí)到糖尿病治療過早轉(zhuǎn)移至兒童可以導(dǎo)致依從性和血糖控制的惡化。B考慮精神健康專業(yè)人員作為兒童糖尿病的多學(xué)科小組的組成成員。E血糖控制所有兒童糖尿病患者，推薦A1C目標(biāo)7.5%。E自身免疫性疾病診斷和若癥狀發(fā)展時(shí)，評(píng)估其他自身免疫性疾病。E甲狀腺疾病1型糖尿病患兒在診斷后立刻考慮檢查甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體。E1型糖尿病診斷后，立刻測(cè)定TSH濃度是合理的。如果正常，考慮每12年復(fù)查一次。如果患者出現(xiàn)甲狀腺功能異常的癥狀、甲狀腺腫、生長(zhǎng)速率異常或罕見血糖變異者，立即復(fù)查。E乳糜瀉1型糖尿病診斷后，血清總IgA水平正常，考慮測(cè)定組織型谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶或脫酰胺基醇溶蛋白抗體以篩查乳糜瀉。E有乳糜瀉家族史、生長(zhǎng)發(fā)育停滯、體重不增、體重下降、腹瀉、胃腸脹氣、腹痛或吸收不良體征的兒童或頻發(fā)不能解釋的低血糖或血糖控制惡化的兒童，應(yīng)該考慮篩查。E活檢確診乳糜瀉的兒童應(yīng)無麩質(zhì)飲食，并咨詢擅長(zhǎng)管理糖尿病和乳糜瀉的營(yíng)養(yǎng)師。B心血管危險(xiǎn)因素的管理高血壓每次隨訪應(yīng)測(cè)量血壓。如發(fā)現(xiàn)兒童有正常高值血壓（收縮壓或舒張壓高于同年齡、性別、身高組的第90百分位數(shù)）或高血壓（是指收縮壓或舒張壓高于同年齡、性別、身高組的第95百分位數(shù)）應(yīng)該非同日復(fù)測(cè)3次血壓證實(shí)。B正常高值血壓（收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別、身高組的第90百分位數(shù)）的起始治療包括針對(duì)控制體重和增加體力活動(dòng)的飲食干預(yù)和運(yùn)動(dòng)。如果生活方式干預(yù)36個(gè)月血壓不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮藥物治療。E高血壓（是指收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別、身高組的第95百分位數(shù)）一旦確診，應(yīng)考慮藥物治療。EACEI或ARB類藥物應(yīng)該是治療高血壓的首選藥物，由于其潛在的致畸作用，應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳匙稍儭控制目標(biāo)值是血壓持續(xù)低于同年齡、性別、身高組的第90百分位數(shù)。E血脂異常篩查所有10歲的兒童在診斷糖尿病后，考慮檢查空腹血脂譜（在血糖得到控制后）。E如果血脂不正常，每年檢測(cè)是合理的。如LDL膽固醇在可接受的危險(xiǎn)水平（2.6 mmol/L）內(nèi)，每5年復(fù)查血脂譜是合理的。E治療起始治療可包括優(yōu)化血糖控制和使用旨在降低膳食中飽和脂肪酸量的美國(guó)心臟協(xié)會(huì)2級(jí)飲食的醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療。B10歲以上患者，如在醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療和生活方式改變后，LDL-C160 mg/dL (4.1 mmol/L)， 或LDL-C 130 mg/dL (3.4 mmol/L)且伴一個(gè)或多個(gè)CVD危險(xiǎn)因素，加用他汀類藥物是合理的。E治療目標(biāo)是LDL-C30mg/g），應(yīng)該考慮應(yīng)用ACEI治療，逐漸加量使白蛋白排泄恢復(fù)正常。通過改善血糖控制和基于年齡的血壓控制，應(yīng)該在6個(gè)月內(nèi)達(dá)標(biāo)。B視網(wǎng)膜病變兒童青春期開始或10歲，一旦糖尿病病程35年，應(yīng)該考慮進(jìn)行首次擴(kuò)瞳后綜合性眼檢查。B首次檢查后，通常推薦每年進(jìn)行常規(guī)隨訪。按照眼科專家的建議，每?jī)赡隀z查一次的檢查頻率或許是可以接受的。E神經(jīng)病變兒童青春期開始或10歲，1型糖尿病病程5年，考慮每年一次全面的足部檢查。E從兒科到成人治療的過渡青少年過渡到成人期間，健康保健人員和家