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安全事故案例匯編 注冊安全工程師主講 馮奕明注冊中級安全主任中級經(jīng)濟師 郵箱 fmyvs 目錄 機械傷害事故1抱省事心理違章作業(yè)不幸擠壓身亡2南京華晶化工有限公司 3 4 重大死亡事故3山西省太原某焦化廠皮帶運輸機傷害事故4擅自上機操作傷害自己起重傷害事故5歪拉斜吊釀慘禍藝6大亞灣核電站塔吊倒塌重大責(zé)任事故案7山東省龍口市東江建筑公司塔吊傾斜案觸電傷害事故8業(yè)務(wù)不熟有電當(dāng)沒電違章作業(yè)險丟命一條9違章操作觸電死亡10河南焦作市化工二廠鹽庫觸電灼燙傷害事故11壓力容器設(shè)備嚴(yán)重損壞事故案例12食品蒸煮鍋泄漏事故案例火災(zāi)事故13 11 19 特大火災(zāi)事故案14河南洛陽東都商廈 12 25 特大火災(zāi)事故 火藥爆炸事故15遼陽市慶陽化工廠爆炸16鄂西州化工廠火藥爆炸鍋爐爆炸事故17鍋爐爆炸事故案例18鍋爐爐膛煤氣爆炸事故案例受壓容器爆炸19鑄鐵烘缸爆炸事故案例20廣東鴻運電鍍技術(shù)有限公司 4 11 爆炸事故中毒和窒息事故21常熟凱蘭集團有限公司 10 1 重大死亡事故22丹陽市江蘇丹化集團化工助劑廠 11 17 重大死亡事故車輛傷害事故23安徽省肥東縣客車翻車事故24四川省來昌縣 2 15 特大交通事故 機械傷害事故 案例一 不幸擠壓身亡抱省事心理違章作業(yè) 案情 一 事故經(jīng)過2001年1月28日0時30分 確銨車間化工一班值長陳某 班長秦某 尹某 王某等人值夜班 交接班后 各自到崗位上班 陳某 秦某倆人工作職責(zé)之一包括到磷酸工段巡查 尹某系盤式過濾機崗位操作工 王某系磷酸工段中控崗位操作工 其職責(zé)包括對過濾機進行巡查 5時30分 廠調(diào)度室通知工業(yè)用水緊張 磷酸工段因缺水停車 7時40分 陳某 尹某 王某3人在磷酸工段三樓 事發(fā)地樓層 疏通盤式過濾機沖盤水管 處理完畢后 7時45分左右系統(tǒng)正式開車 陳某離開三樓去其它崗位巡查 尹某在調(diào)沖水量及角度后到絮凝劑加料平臺 距二樓樓面高差3m 觀察絮凝劑流量大小 尹某當(dāng)時看到王某在三樓過濾機熱水桶位置處 經(jīng)過一分多鐘 尹某突然聽見過濾機處發(fā)生慘烈的叫聲 急忙跑下平臺樓到操作室關(guān)掉過濾機主機電源 然后跑出操作室看見王某倒掛在過濾機導(dǎo)軌上 尹某急忙呼叫值長陳某和幾個工人 一齊緊急施救 當(dāng)時現(xiàn)場情況是 王某面部向上倒掛在盤過導(dǎo)軌上 雙手在軌外倒垂 雙腳在導(dǎo)軌 固定設(shè)施 和平臺 轉(zhuǎn)動設(shè)備 已停機 之間的空檔 200mm 內(nèi)下垂 大腿卡在翻盤叉 隨平臺轉(zhuǎn)動設(shè)備 與導(dǎo)軌之間 已明顯骨折 施救人員迅速倒轉(zhuǎn)過濾機后將王某取出 并抬到磷酸中控室 二樓 經(jīng)緊急現(xiàn)場搶救終因傷勢過重于8時25分死亡 二 事故原因與性質(zhì) 1 死者王某自身違章作業(yè)是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要直接原因 一是王某上班時間勞保穿戴不規(guī)范 鈕扣未扣上 致使在觀察過程中被翻盤滾輪輾住難以脫身 進入危險區(qū)域 二是王某在觀察鋪料情況時違反操作規(guī)程 未到操作平臺上觀察 而是圖省事到導(dǎo)軌和導(dǎo)軌主柱側(cè)危險區(qū)域 致使傷害事故發(fā)生 2 王某處理危險情況經(jīng)驗不足 精神緊張是導(dǎo)致事故發(fā)生的又一原因 當(dāng)危險出現(xiàn)后 據(jù)平臺運行速度和事后分析看 王某有充分的時間和辦法脫險 但王某安全技能較差 自我防范能力不強 評析 3 車間安全教育力度不夠 實效性不強 是事故發(fā)生的又一原因 王某雖然參加了三級安全教育 且現(xiàn)場有規(guī)章 有標(biāo)語 但出現(xiàn)危險情況后 針對性 適用性不夠 說明車間安全教育力度 深度和實效性不高 有待加強 4 執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán)是事故發(fā)生的又一原因 通過王某勞保用品穿戴和進入危險區(qū)域作業(yè)可以看出 雖然現(xiàn)場掛有操作規(guī)程 但當(dāng)班人員對王某的行為未及時糾正 說明職工在 別人的安全我有責(zé) 和安全執(zhí)規(guī) 執(zhí)法上還有死角 應(yīng)當(dāng)引以為戒 三 事故教訓(xùn)和防范措施 1 加大安全教育力度 注重針對性 加強實效性 特別是第二 三級安全教育要講個性 講個體 講個案 不留死角 不留隱患 做到安全知識和技能人人理解 人人掌握 2 加大安全工作的執(zhí)規(guī) 執(zhí)法力度 切實做到 我的安全我負責(zé) 別人的安全我有責(zé) 相互監(jiān)督 相互關(guān)心 3 對事發(fā)地點盤式過濾機周圍增設(shè)一圈防護欄 并懸掛安全警示牌 4 加強節(jié)假日的安全工作管理 教育職工認真做到勞逸結(jié)合 有張有弛 警鐘長鳴 5 加強安全管理 認真扎實地落實安全工作嚴(yán) 實 細 快的工作作風(fēng) 勤查隱患 狠抓整改 防患于未然 案例二南京華晶化工有限公司 3 4 重大死亡事故 1995年3月4日下午2 20分 溧水縣南京華晶化工有限公司化工分廠磺酸車間發(fā)生1號離心機在運行過程中解體 造成3人死亡的重大死亡事故 事故發(fā)生后 晶橋鄉(xiāng)黨委 政府的主要領(lǐng)導(dǎo)立即趕到現(xiàn)場 組織搶救傷員 同時向上級有關(guān)部門報告 溧水縣政府的有關(guān)部門及縣領(lǐng)導(dǎo)先后趕到現(xiàn)場了解事故情況 對事故的調(diào)查處理 人員搶救 善后處理及安全工作做了布置和安排 江蘇省勞動局 總工會 南京市勞動局 經(jīng)委 總工會 縣勞動局 計經(jīng)委 總工會等有關(guān)部門及市 縣檢察機關(guān)也都先后趕赴現(xiàn)場調(diào)查處理 并要求晶橋鄉(xiāng)政府 南京晶華化工有限公司認真吸取這起事故的教訓(xùn) 穩(wěn)定職工情緒 采取積極有效措施 恢復(fù)生產(chǎn)前要把安全工作做好 根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定 受省勞動局的委托 經(jīng)南京市安全生產(chǎn)委員會研究 決定立即成立事故調(diào)查組 同時聘請有關(guān)工程技術(shù)人員成立了專家組 調(diào)查組在對事故現(xiàn)場調(diào)查取證 計算 驗定的基礎(chǔ)上 認真進行了分析 先后召開了五次事故分析會 基本查明了事故的經(jīng)過 原因和責(zé)任 并對有關(guān)責(zé)任人處理意見及整改提出了建議 現(xiàn)將事故調(diào)查報告如下 一 事故經(jīng)過 化工分廠磺酸車間于92年10月竣工投產(chǎn) 產(chǎn)品為對甲苯磺酸 工藝上布設(shè)離心工段 共四臺離心機 離心機的作用為磺酸脫酸 硫酸 用 1號離心機是從原溧水縣城郊麻紡廠 現(xiàn)已關(guān)閉 購回 該離心機屬SS型三足離心機 是用于麻紡產(chǎn)品脫膠用 在本廠使用時間較短 購回時經(jīng)認定為九成新 當(dāng)時 配套電機為普通電機 轉(zhuǎn)速為960r n 后經(jīng)廠方改造為初速為零最高速為960r n的調(diào)速電機 該離心機于94年8月更換了一只轉(zhuǎn)鼓 現(xiàn)使用的轉(zhuǎn)鼓由原觀出銅礦轉(zhuǎn)讓 現(xiàn)已使用兩年并歷次修理 該離心機其他部件都不同程度的進行過修理或更換部件 案情 95年3月3日上午8時 1號離心機調(diào)速電機控制器內(nèi)保險絲燒斷 經(jīng)電工曹小榮 經(jīng)培訓(xùn)取證 檢查發(fā)現(xiàn)主要是調(diào)速電機上測速器受潮 滲水引起短路所致 后經(jīng)拆出由電工曹小榮在電爐烘干一天 3月4日上午于先宏 車間副主任 指派電工史紹方 經(jīng)培訓(xùn)取證 去安裝測試 史用萬用表12 1K測量絕緣程度 指針不動 認為可裝 并裝好后空試電機時發(fā)現(xiàn)調(diào)速電機不轉(zhuǎn) 控制器失靈 隨即便換上一只新控制器 經(jīng)快慢反復(fù)調(diào)試正常后交給班長徐連伙試機 轉(zhuǎn)速額定50一100轉(zhuǎn) 分 于上午10時左右開始投料生產(chǎn) 由操作工陳百根 徐金根一組投料四次 出成品約400kg左右 未發(fā)生異?，F(xiàn)象 在第五次投料完畢后 即下午2 20分左右 離心機突然解體 外套和機座 機腳向西南方向飛出 離心機內(nèi)襯向東北方向飛出 將當(dāng)班正在操作的陳百根 徐金根二人均砸傷 并把距離離心機向4米的吸收工徐孝全同時砸傷 事故發(fā)生后 車間人員立即向廠部匯報 全廠全力救護傷者并及時送往縣人民醫(yī)院搶救 徐孝全于當(dāng)日下午4 00分搶救無效死亡 徐金根經(jīng)縣人民醫(yī)院緊急包扎后在送往南京的途中死亡 陳百根于3月5日上午6 00分在南京第一人民醫(yī)院全力搶救無效死亡 死亡人員情況如下 姓名性別年齡工種文化程度從事本工種年限接受安全教育情況傷亡情況陳百根女43離心操作工文盲8個月接受一定的安全教育死亡徐金根男21離心操作工職高9個月死亡徐孝全男23吸收工職高2年半死亡這起事故造成的經(jīng)濟損失達10 415萬元 二 事故原因 根據(jù)對事故的調(diào)查分析和專家組的 技術(shù)鑒定報告 調(diào)查組認為這起事故是由于設(shè)備老化 腐蝕嚴(yán)重且設(shè)備的完好性尤其是安全性 安全系數(shù)幾乎沒有 不能承受離心機工作時突然增大的離心力 因而最終解體造成 人死亡的重大事故 事故原因分析如下 事故的直接原因 號離心機完好程度差 無法保證系統(tǒng)的安全運行 轉(zhuǎn)鼓與鼓底連結(jié)的不銹鋼鉚釘僅?？倲?shù)的 其他代用的螺栓材質(zhì)差 數(shù)量少 僅剩 只 直徑小 為 螺栓 在腐蝕條件下工作 強度也下降 所有緊固能力最多只能達到原設(shè)備設(shè)計要求的 左右 轉(zhuǎn)鼓上應(yīng)有三道腰箍 而實際上沒有 這使得轉(zhuǎn)鼓的抗離心力強度嚴(yán)重下降 轉(zhuǎn)鼓賀周接頭的焊接縫遇一定的離心力時發(fā)生崩綻 斷開 支承轉(zhuǎn)鼓的三只擺桿 三足 內(nèi)的緩沖彈簧因腐蝕嚴(yán)懲不能起調(diào)節(jié)重心加強穩(wěn)定的作用 使得離心力在局部增大 因調(diào)速電機及電氣線路等原因 離心機經(jīng)常處于較高的轉(zhuǎn)速并有突然增速的條件 控制電機的調(diào)速器所示的轉(zhuǎn)速與實際不符 電機實際轉(zhuǎn)速高于調(diào)速器所指示轉(zhuǎn)速20 左右 并帶動離心機增速20 以上 離心機的增速使得離心機的離心力得到增加 插座短路或斷路打火使調(diào)速電機轉(zhuǎn)速突然增速 使得離心機的離心力突然增大 由予以上兩方面的原因 導(dǎo)致在下午上班后的離心機運行過程中 線路發(fā)生短路或斷路打火 控制器失控 電機增速帶動離心機的轉(zhuǎn)速增大 離心力成倍增加 速度是影響離心力最突出的因素 轉(zhuǎn)鼓由于緊固螺栓斷裂以及沒有腰箍開始綻縫 焊縫處 轉(zhuǎn)鼓外緣從圓形向凸輪和漏斗狀變化 由于高速旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)鼓和物料既產(chǎn)生很大的離心力 同時也產(chǎn)生一個向上方的分力 以致于造成轉(zhuǎn)鼓與鼓底的分離 并擊壞了離心機外罩及罩上方的限量周圓罩 因而和向一側(cè)飛去并擊斷了一側(cè)的支承腳飛離了工作平臺 飛出的部分雖是向一側(cè)呈曲線狀飛離 同時本身還進行著自轉(zhuǎn) 因而增大了作用力和破壞力 導(dǎo)致三人被當(dāng)場砸傷 2 事故的間接原因 1 公司設(shè)備管理職能部門軟弱無力 缺乏專門的技術(shù)人員及必要的管理手段 公司對新增設(shè)備及配件沒有嚴(yán)格的入廠檢驗制度與技術(shù)審批制制度 對離心機的技術(shù)性能和危險性認識不足 也沒有充分考慮到磺酸車間離心偽機的維修 改造能力 公司對離心機等設(shè)備的選型 維修 改造 保養(yǎng) 使用等環(huán)節(jié)沒有科學(xué)的規(guī)定 公司 分廠 車間在設(shè)備管理體系方面職責(zé)不明 2 崗位操作規(guī)程不健全 操作工沒有嚴(yán)格的崗位操作規(guī)程可循 3 安全教育不力 職工的安全知識較差 職工來自農(nóng)村 文化低 素質(zhì)差 沒有接受過正規(guī)的培訓(xùn)和技術(shù)教育 公司雖分企業(yè)職工技術(shù)素質(zhì)較低 但未經(jīng)較大努力開展培訓(xùn)等工作 三 事故的責(zé)任分析和處理意見 1 磺酸車間副主任于先宏分管車間的設(shè)備管理工作 對離心機的安全性能及設(shè)備狀況未作充分了解 同意見乎沒有安全系數(shù)的設(shè)備進行生產(chǎn) 對安全工作存在嚴(yán)重僥幸心理 對這起事故的發(fā)生負有直接責(zé)任 建議給予撤職處分 2 磺酸車間主任劉傳新負責(zé)車間的全面工作 國車間安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人 對安全工作管理不嚴(yán) 車間崗位操作規(guī)程不分健全 安全工作不到位 對離心機更換轉(zhuǎn)讓的舊轉(zhuǎn)鼓及螺栓等重要配件未嚴(yán)格把關(guān) 建議給予行改記大過處分 3 公司副經(jīng)理兼化工分廠廠長陳敬才負責(zé)化工分廠的全面工作 是化工分廠安全生產(chǎn)第一責(zé)任人 對所屬的磺酸車間安全工作管理不嚴(yán) 對決策更換嚴(yán)重不符合要求的離心機轉(zhuǎn)鼓等重要配件負有不可推卸的責(zé)任 建議給予行政記大過處分 4 公司分管設(shè)備工作的副書記朱法成分管全公司的設(shè)備工作 對公司設(shè)備管理混亂 對有危險性的重要設(shè)備離心機未作檢查督促并未提出任何意見 負有管理責(zé)任 建議給予行政記過處分 5 南京華晶化工有限公司經(jīng)理許秋生負責(zé)公司的全面工作 公司制定的安全規(guī)章制度在實際工作中沒有得到有效貫徹落實 安全工作存在制度不完善 管理不嚴(yán)格 執(zhí)行不落實等問題且公司設(shè)備管理混亂 對該事故應(yīng)負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任 建議公司經(jīng)理許秋生作出書面檢查 在公司大會上檢討 并給予行政記大過處分 6 晶橋鄉(xiāng)工業(yè)公司 晶橋鄉(xiāng)政府安全生產(chǎn)管理職能部內(nèi) 分管安全生產(chǎn)工作的副書記武林 對華晶化工有限公司的安全生產(chǎn)工作檢查督促不力 建議給予行政警告處分 7 晶橋鄉(xiāng)鄉(xiāng)長馮傳生 是晶橋鄉(xiāng)安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人 對華晶化工有限公司發(fā)生重大死亡事故負有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任 建議給予行政警告處分 四 整改建議 為了認真吸取這起重大傷亡事故的深刻教訓(xùn) 杜絕類僅事故的發(fā)生 調(diào)查組針對事故暴露出來的問題 對事故責(zé)任單位提出以下整改建議 1 認真吸取事故教訓(xùn) 進一步提高對安全生產(chǎn)認識 要認真學(xué)習(xí)貫徹國務(wù)院 省 市發(fā)布的一系列關(guān)于加強安全生產(chǎn)工作的文件 企業(yè)轉(zhuǎn)換經(jīng)營機制過程中 安全工作只能加強 不能削弱 在新建項目 新增設(shè)備過程中 要高度重視安全工作并采取切實有效的措施 加強安全工作特別對技術(shù)較復(fù)雜 危險性大的設(shè)備 更要把安全生產(chǎn)工作擺在重要位置 努方消除設(shè)備的不安全狀態(tài)和人的不安全行為 杜絕各類事故的發(fā)生 2 必須建立健全以企業(yè)法定代表人為第一責(zé)任人的安全生產(chǎn)責(zé)任制 細化各部門和各級各類人員的安全責(zé)任 做到 橫向到邊 豎向到底 尤其是車間 工段領(lǐng)導(dǎo)的安全責(zé)任要落實到人 工作到位 3 化工企業(yè)對員工素質(zhì)要求較高 公司應(yīng)全面開展 落實安全教育培訓(xùn)工作 努力提高全廠干部職工素質(zhì) 尤其是安全素質(zhì) 要將對干部職工安全教育工作制度化 經(jīng)常化 重點設(shè)備 特種設(shè)備的操作人員應(yīng)先教育培訓(xùn)后上崗作業(yè) 4 鑒于離心機局屬于連續(xù)性生產(chǎn)設(shè)備 又在強腐蝕的條件下工作對這類設(shè)備要實行定期強制檢修更新的制度 做到該降級限制使用的降級限制使用 該淘汰報廢的堅決淘汰報廢 并制定離心機從選型 安裝 使用 維修 改造等環(huán)節(jié)的管理制度 以防止類似事故發(fā)生 5 企業(yè)應(yīng)根據(jù)化工部 化工企業(yè)安全管理制度 及 南京市化工企業(yè)安全管理規(guī)定 和國家有關(guān)安全標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)定 對公司的安全規(guī)章制度進行一次全面檢查并加以修訂 完善和補充 要重點制定危險性較大的設(shè)備 場所 崗位的安全規(guī)定并使之落到實處 6 為認真吸取這次事故的教訓(xùn) 溧水縣委 縣政府應(yīng)以兩辦名義行文 全縣通報 案例三山西省太原某焦化廠皮帶運輸機傷害事故 一 事故經(jīng)過6月14日15時 該廠備煤車間3號皮帶輸送機崗位操作工郝某從操作室進入3號皮帶輸送機進行交接班前檢查清理 約15時10分 捅煤工劉某發(fā)現(xiàn)3號皮帶斷煤 于是到受煤斗處檢查 捅煤后發(fā)現(xiàn)皮帶機皮帶跑偏 就地調(diào)整無效 即向3號皮帶機尾輪部位走去 離機尾約5 6m處 看到有折斷的鐵鍬把在尾輪北側(cè) 未見郝某本人 意識到情況嚴(yán)重 隨即將皮帶機停下 并報告有關(guān)人員 有關(guān)人員到現(xiàn)場后 發(fā)現(xiàn)郝某面朝下趴在3號皮帶機尾輪下 頭部傷勢嚴(yán)重 立即將其送醫(yī)院 經(jīng)搶救無效死亡 案情 經(jīng)現(xiàn)場勘察 皮帶向南跑偏150mm 尾輪北部無沾煤 南部有大約10mm厚的沾煤 鐵鍬在機尾北側(cè)斷為3截 人頭朝東略偏南 腳朝西略偏北 趴在皮帶機尾輪下方 距頭部約200mm處有血跡 手套 帽子掉落在皮帶下 從現(xiàn)場勘察情況推斷 郝某是在清理皮帶機尾上沾煤時 鐵鍬被運行中的皮帶卷住 又被皮帶甩出 碰到機尾附近硬物折斷 郝某本人未迅速將鐵鍬脫手 被慣性推向前 頭部撞擊硬物后致死的 評析 二 事故原因分析事故發(fā)生后 當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門組成調(diào)查組對事故進行了分析 認為 1 操作工郝某在未停車的情況下處理機尾輪沾煤 違反了該廠 運行中的機器設(shè)備不許擦試 檢修或進行故障處理 的規(guī)定 是導(dǎo)致本起事故的直接原因 2 皮帶機沒有緊急停車裝置 在機尾沒有防護欄桿 是造成這起事故的重要原因 3 該廠安全管理不到位 對職工安全教育不夠 安全防護設(shè)施不完善 是造成這起事故的原因之一 這起事故充分說明 要保證安全生產(chǎn) 必須有一定的物質(zhì)條件和技術(shù)措施加以支持 這就要求生產(chǎn)經(jīng)營單位對安全生產(chǎn)方面必須有相應(yīng)的資金投入 實行市場經(jīng)濟以來 我國生產(chǎn)經(jīng)營單位的經(jīng)濟成分越來越復(fù)雜 國有生產(chǎn)經(jīng)營單位 集體生產(chǎn)經(jīng)營單位 私營生產(chǎn)經(jīng)營單位 外資生產(chǎn)經(jīng)營單位 個體戶并存 就其數(shù)量而言 私營生產(chǎn)經(jīng)營單位 外資生產(chǎn)經(jīng)營單位和個體戶占了絕大多數(shù) 其中很多生產(chǎn)經(jīng)營單位為了追求一時的經(jīng)濟利益 安全生產(chǎn)投入嚴(yán)重不足甚至根本不投入 致使不具備起碼的安全生產(chǎn)條件 要錢不要職工的命 因此導(dǎo)致事故多發(fā) 從表面上看 安全生產(chǎn)方面的資金投入與單位追求的經(jīng)濟效益之間是相互矛盾的 實則不然 因為發(fā)生一起大的事故 往往給單位帶來巨大的經(jīng)濟損失 有的甚至能將一個單位多年的經(jīng)濟效益毀于一旦 案例四 傷害自己擅自上機操作 案情 一 事故經(jīng)過2000年11月28日 河南省某化肥廠機修車間 1號Z35搖臂鉆床因全廠設(shè)備檢修 加工備件較多 工作量大 人員又少 工段長派女青工宋某到鉆床協(xié)助主操作工干活 往長3m直徑75x3 5不銹鋼管上鉆直徑50的圓孔 28日10時許 宋某在主操師傅上廁所的情況下 獨自開床 并由手動進刀改用自動進刀 鋼管是半圓弧形 切削角矩力大 產(chǎn)生反向上沖力 由于工具夾 虎鉗 緊固鋼管不牢 當(dāng)孔鉆到2 3時 鋼管迅速向上移動而脫離虎鉗 造成鉆頭和鋼管一起作360度高速轉(zhuǎn)動 鋼管先將現(xiàn)場一長靠背椅打翻 再打擊宋某臀部并使其跌倒 宋某頭部被撞傷破裂出血 縫合5針 骨盆嚴(yán)重損傷 二 事故原因分析事故發(fā)生后 廠領(lǐng)導(dǎo)高度重視 對事故責(zé)任者送醫(yī)院進行治療 廠安委會組織安環(huán)處 勞資處 機修車間 成立事故調(diào)查小組 對現(xiàn)場工作環(huán)境進行查看 召開事故分析會 查清事故責(zé)任 原因 評析 1 造成事故的主要原因是宋某違反了原化學(xué)工業(yè)部安全生產(chǎn) 禁令 第八項 不是自己分管的設(shè)備 工具不擅自動用 的規(guī)定 因為直接從事生產(chǎn)勞動的職工 都要使用設(shè)備和工具作為勞動的手段 設(shè)備 工具在使用過程中本身和環(huán)境條件都可能發(fā)生變化 不分管或不在自己分管時間內(nèi) 可能對設(shè)備性能變化不清楚 擅自動用極易導(dǎo)致事故 2 宋某參加工作時間較短 缺乏鉆床工作經(jīng)驗 對鉆床安全操作規(guī)程不熟 應(yīng)用手動進刀 不該改用自動進刀 工件與鋼管緊固螺栓方位不對 工件未將鋼管夾緊 宋某工作中安全觀念淡薄 自我防范意識不強 三 事故防范措施 1 本著對事故 四不放過 的原則 廠安委會和機修車間及時組織職工 進行事故案例現(xiàn)場教育 2 鉆床操作人員必須經(jīng)過專業(yè)技能安全培訓(xùn) 掌握一定操作技能 并通過安全考試 持有特種工 安全作業(yè)證 才能上機操作 3 工件與工具夾應(yīng)用扳手或?qū)Ｓ霉ぞ呔o固牢 嚴(yán)格按照鉆床安全操作規(guī)程辦事 切莫只對表面操作程序簡單了解就上機操作 4 工段長在派人更換崗位工種時 首先交代本崗安全操作注意事項 特別是參加工作較短的青工 起重傷害事故案例五歪拉斜吊釀慘禍 案情 2001年3月6日中午 鄂西山區(qū)某化工公司一分廠檢修工班長嚴(yán)某 維修工饒某 王某3人根據(jù)車間主任殷某的安排 對二號爐檢修現(xiàn)場進行清理 嚴(yán)某違章安排無證人員饒某在三樓頂端操作行車 王某和嚴(yán)某在二樓接放被吊運的物品 電擊大套 當(dāng)?shù)踹\第3只大套時 由于行車已經(jīng)到位 但3人雖采用歪拉斜吊但仍無法使大套落到理想地點 嚴(yán) 王2人在沒有取掉掛鉤的情況下 強行推拉重達800多千克的大套 此時大套尾部著地 頭部懸空使鋼索已呈20度的斜拉狀態(tài) 在外力的作用下 大套產(chǎn)生巨大的反彈力將嚴(yán)拍傷 被緊急送往縣醫(yī)療中心接受治療 經(jīng)醫(yī)院診斷 嚴(yán)某左大腿內(nèi)側(cè)成粉碎性骨折 事故原因這起事故是人為違章操作所致 屬責(zé)任事故 一是操作者本人違章蠻干 二是當(dāng)班領(lǐng)導(dǎo)沒有對安全問題進行班前安排和要求 三是現(xiàn)場管理人員沒有進行有效監(jiān)督 認真履行職責(zé) 管理有死角 四是班組現(xiàn)場管理工作不到位 習(xí)慣性違章操作是這起事故的根本原因 評析 整改措施一 組織干部職工在事故發(fā)生地點開現(xiàn)場會 認真分析發(fā)生事故的原因 使干部職工吸取教訓(xùn) 引以為戒 二 用一個月的時間深化安規(guī)教育 使所有一線管理人員和職工對安全規(guī)程再一次進行系統(tǒng)地掌握 并進行專項閉卷考試 不及格的不得上崗工作 三 每個生產(chǎn)崗位職工寫一篇對安全生產(chǎn)的認識 相互約定違規(guī)責(zé)任 使安全生產(chǎn)在每個人身上都得到體現(xiàn)和保證 四 著重查責(zé)任制的落實情況 查運行和即將運行的設(shè)施設(shè)備 生產(chǎn)現(xiàn)場 查人的思想認識和人的操作行為 對人身和財物有較大影響和威脅的隱患 必須整改后才能生產(chǎn) 五 對事故責(zé)任者和負有直接管理責(zé)任的領(lǐng)導(dǎo)及現(xiàn)場管理人員按照 四不放過 的原則由集團公司安全保衛(wèi)部會同有關(guān)部門進行嚴(yán)肅處理 大亞灣核電站塔吊倒塌重大責(zé)任事故案 案例六 一 事故概況及經(jīng)過1987年11月初 中國建筑第二工程局 深圳 一公司機械加工隊 承拉廣東省大亞灣核電站部分塔吊安裝工程 由武某某負責(zé)具體安裝指揮 1988年1月13日上午 十號塔吊的前后臂和配重塊以及主要部件已基本安裝完畢 塔吊回轉(zhuǎn)以上部分未與塔身連接 靠爬身套架支撐 塔吊處于頂升準(zhǔn)備狀態(tài) 為安裝平臺圍欄接板 武某某違反塔吊不準(zhǔn)斜吊的規(guī)定 叫起重工王某某弟指揮用配合安裝的九號塔吊牽引十號塔吊前臂轉(zhuǎn)動 致使十號塔吊套架處彎折 向南倒塌 拴在前臂上的九號塔吊鋼絲繩被拉斷 站在前臂端的起重工王某某隨前臂倒塌被砸死 平臺上的電氣技術(shù)員索某某被摔死 塔基南面的起重工杜某某被配重塊壓死 路過現(xiàn)場的職工方某某被砸斷腿 正在塔上安裝的工人胡某某等四人隨塔吊倒下受輕傷 九號塔吊司機田某某因鋼絲繩被拉斷而受傷 直接經(jīng)濟損失76萬余元 事故發(fā)生后 深圳市人民檢察院依法立案進行偵查 并請有關(guān)專家對事故原因進行了分析鑒定 鑒定意見歸納起來 十號塔吊倒塌的原因是 評析 二 事故原因分析 安裝塔吊上部時 旋轉(zhuǎn)臺只安放在塔身標(biāo)準(zhǔn)節(jié)上端 沒有把上下兩端的銷釘孔用銷釘鎖住固定 塔吊處于極不穩(wěn)定狀態(tài) 為事故埋下了隱患 塔吊前臂長29米 只伸出17 9米 臂重9 8噸 塔吊后臂長7 5米 管重6噸 加上配重22 5噸 共28 5噸 前后臂不平衡 產(chǎn)生了后傾力 塔吊處于準(zhǔn)備頂升狀態(tài) 上下部分沒有用銷釘連接緊 在這種情況下 塔吊只能承受壓力 不能承受拉力 用9號塔吊 在上 拉10號塔吊前臂 在下 必然產(chǎn)生3個力 向上的拉力使之增加后傾 作用于塔身的推力 施轉(zhuǎn)力使后臂往外套架危險的開口處扭轉(zhuǎn) 在這三個力的作用下 塔吊迅速向南彎折倒塌 這是由于安裝的程序不對 改變了塔吊的受力狀態(tài)而發(fā)生倒塌 而不是塔吊本身的質(zhì)量不好而引起倒塌的 深圳市人民檢察院偵查終結(jié)認為 按照塔吊安裝規(guī)定 當(dāng)頂升套架被升起或正在升起時 嚴(yán)禁回轉(zhuǎn)塔臂 嚴(yán)禁移動變帽小車 嚴(yán)禁起落吊鉤 但武某某在塔吊回轉(zhuǎn)上部分 安裝在套架上 未與塔身標(biāo)準(zhǔn)節(jié)相連接 處于頂升狀態(tài)時 違章指揮操作 同意王某某指揮塔臂轉(zhuǎn)動 以致釀成三死七傷的重大傷亡事故 武某某對此負有直接的責(zé)任 其行為觸犯 中華人民共和國刑法 第114條的規(guī)定 構(gòu)成重大責(zé)任事故罪 三 對事故資任者的處理 深圳市人民檢察院將此案交由寶安縣人民檢察院依法提起公訴 鑒于案發(fā)后武某某能主動承擔(dān)責(zé)任 有悔罪表現(xiàn) 寶安縣人民法院以重大責(zé)任事故罪判處武某某有期徒刑2年 緩刑2年 案例七山東省龍口市東江建筑公司塔吊傾斜案 案情 一 事故概況及經(jīng)過 1993年9月23日7時15分 山東省龍口市東江建筑公司在前宋電廠施工過程中 發(fā)生塔吊傾倒事故 造成4人死亡 9月23日7時15分 塔吊司機柳某和劉某爭開塔吊 在未把吊鉤起升到一定高度脫離障礙物的情況下 即操縱吊臂右轉(zhuǎn)向 致使吊鉤掛住腳手架 造成塔吊東南方向地錨鉤拉直 西南方向鋼絲繩拉脫 塔吊向東北方向傾倒 在塔吊上的兩名操作工當(dāng)場摔死 正在東墻北樓處施工的兩名工人被吊臂砸傷 經(jīng)搶救無效死亡 二 事故原因分析在塔吊上作業(yè)的兩名操作工因急于為本隊作業(yè) 兩施工隊共用一臺塔吊 當(dāng)三隊司機柳某放吊鉤準(zhǔn)備起吊時 十四隊司機劉某在未把吊鉤起升到一定高度脫離障礙物的情況下即操縱吊臂右轉(zhuǎn)向 致使吊鉤掛住了腳手架 造成三根腳手架鋼管脫離 2個鋼管卡子斷裂 吊身嚴(yán)重超負荷 東南方向地錨鉤被拉直 西南方向風(fēng)纜繩接頭拉脫 塔吊傾倒 評析 三 對事故責(zé)任者的處理1 劉某未經(jīng)批準(zhǔn) 擅自無證開吊 對事故的發(fā)生應(yīng)負直接責(zé)任 因本人已死不予追究 2 14隊隊長戚某對施工現(xiàn)場管理不善 應(yīng)負領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任 給予撤銷隊長職務(wù)處分 并罰款1000元 3 修理工鄭某 未按規(guī)程要求安裝塔吊 對事故應(yīng)負重要責(zé)任 給予行政記大過處分 罰款1000元 4 3隊隊長萬某違章指揮 安排柳某無證上崗作業(yè) 對事故應(yīng)負重要責(zé)任 給予行政記大過處分 罰款1000元 案例八業(yè)務(wù)不熟有電當(dāng)沒電違章作業(yè)險丟命一條 觸電傷害事故 案情 一 事故概況2001年5月24日9時50分 遼寧省某石化廠總變電所所長劉某 在高壓配電間看到2號進線主受柜里面有灰塵 于是就找來一把笤帚打掃 造成1Okv高壓電觸電事故 經(jīng)現(xiàn)場的檢修人員緊急搶救蘇醒后 送住市區(qū)醫(yī)院 經(jīng)醫(yī)生觀察診斷 右手腕內(nèi)側(cè)和手背 右肩胛外側(cè) 電流放電點 三度燒傷 燒傷面積為3 二 事故經(jīng)過5月24日8時40分 變電所所長劉某安排值班電工寧某 杜某修理直流控制屏指示燈 寧某 杜某在換指示燈燈泡時發(fā)現(xiàn) 直流接線端子排熔斷器熔斷 這時車間主管電氣的副主任于某也來到變電所 并和值班電工一起查找熔斷器故障原因 當(dāng)寧某和于某檢查到高壓配電間后 發(fā)現(xiàn)2號主受柜直流控制線路部分損壞 造成熔斷器熔斷 直接影響了直流系統(tǒng)的正常運行 接著寧某和于某就開始檢修損壞線路 不一會兒 他們聽到有輕微的電焊機似的響聲 當(dāng)寧某站起來抬頭看時 在2號進線主受柜前站著劉某 背朝外 主受柜門敞開 他判斷是劉某觸電了 寧某當(dāng)機立斷 一把揪住劉某的工作服后襟 使勁往外一拉 將他拉倒在主受柜前地面的絕緣膠板上 接著用耳朵貼在他胸前 沒有聽到心臟的跳動聲 寧某馬上做人工呼吸 這時于某已跑出門 去找救護車和衛(wèi)生所大夫 經(jīng)過十幾分鐘的現(xiàn)場搶救 劉某的心臟恢復(fù)了跳動 神志很快清醒了 這時 聞訊趕來的職工把劉某抬上了車 送到市區(qū)醫(yī)院救治 后經(jīng)了解得知 劉某在寧某和于某檢修直流線路時 他看到2號進線主受柜里有少許灰塵 就到值班室拿來了笤帚 用高梁穗做的 他右手拿著笤帚 剛一打掃 當(dāng)笤帚接近少油斷路器下部時就發(fā)生了觸電 不由自主地使右肩胛外側(cè)靠在柜子上 評析 三 事故原因分析 1 劉某違章操作 劉某對高壓設(shè)備檢修的規(guī)章制度是清楚的 他本應(yīng)當(dāng)帶頭遵守這些規(guī)章制度 遵守電器安全作業(yè)的有關(guān)規(guī)定 但是 劉某在沒有辦理任何作業(yè)票證和采取安全技術(shù)措施的情況下 擅自進入高壓間打掃高壓設(shè)備衛(wèi)生 這是嚴(yán)重的違章操作 也是造成這次觸電事故的直接原因 劉某是事故的直接責(zé)任者 2 劉某對業(yè)務(wù)不熟 1992年 工廠竣工時 設(shè)計的雙路電源只施工了1號電源 2號電源的輸電線路沒架設(shè) 但是 總變電所卻是按雙路電源設(shè)計施工的 這樣 2號電源所帶的設(shè)備全由1號電源通過1號電源聯(lián)絡(luò)柜供電到2號電源聯(lián)絡(luò)柜 再供到其它設(shè)備上 其中有1條線從2號計量柜后邊連到2號主受柜內(nèi)少油斷路器的下部 竣工投產(chǎn)以來 2號電源的電壓互感器 主受柜 計量柜 一直未用 其高壓閘刀開關(guān) 少油斷路器全部打開 從未合過 劉某擔(dān)任變電所所長工作已經(jīng)兩年多 由于他本人沒有認真鉆研變電所技術(shù)業(yè)務(wù) 對本應(yīng)熟練掌握的配電線路沒有全面了解掌握 在總變電所的墻上有配電模擬盤 上面反映出觸電部位帶電 反而被表面現(xiàn)象所迷惑 因此 把本來有電的2號進線主受柜少油斷路器下部誤認為沒有電 所以敢于大膽地 無所顧忌地去打掃灰塵 業(yè)務(wù)不熟是造成這次事故的主要原因 3 缺乏安全意識和自我保護意識 5月21日 總變電所已經(jīng)按計劃停電一天進行了大修 總變電所一切檢修工作都已完成 時過3日 他又去高壓設(shè)備搞衛(wèi)生 按規(guī)定 要打掃 也要辦理相關(guān)的票證 采取了安全措施后才可以施工檢修 他全然不想這些 更不去想自己的行為將帶來什么樣的后果 不把自身的行為和安全聯(lián)系起來考慮 足見缺乏安全意識和自我保護意識 4 車間和有關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo) 特別是車間主管領(lǐng)導(dǎo)和電氣主管部門的有關(guān)人員 由于工作不夠深入 缺乏嚴(yán)格的管理和必要的考核 對職工技術(shù)業(yè)務(wù)水平了解不夠全面 對職工進行技術(shù)業(yè)務(wù)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)和具體的工作指導(dǎo)不夠 是造成這起事故的重要原因 四 事故防范措施 1 全廠職工要認真對待這次事故 認真分析事故原因 從中吸取深刻教訓(xùn) 開展一次有關(guān)安全法律法規(guī)的教育 提高職工學(xué)習(xí)和執(zhí)行 操作規(guī)程 安全規(guī)程 的自覺性 杜絕違章行為 保證安全生產(chǎn) 2 在全廠開展一次電氣安全大檢查 特別是在電氣管理 電氣設(shè)施 電氣設(shè)備等方面 認真查找隱患 并及時整改 杜絕此類觸電事故重復(fù)發(fā)生 3 加強職工隊伍建設(shè) 確實把懂業(yè)務(wù) 會管理 素質(zhì)高的職工提拔到負責(zé)崗位上來 帶動和影響其他職工 使職工隊伍的整體素質(zhì)不斷提高 保證生產(chǎn)安全 4 要進一步落實安全生產(chǎn)責(zé)任制 做到各級管理人員和職工安全責(zé)任明確落實 切實做到從上至下認真管理 從下至上認真負責(zé) 人人都有高度的政治責(zé)任心和工作事業(yè)心 保證安全生產(chǎn)的順利進行 違章操作觸電死亡 案例九 案情 一 事故經(jīng)過5月25日凌晨 該企業(yè)1號胎面線在生產(chǎn)6 50 16胎面時 機頭工劉某未及時將胎面頭搭上通往三層水槽的過輥 當(dāng)他登上架子準(zhǔn)備往過輥上放胎面頭時 胎面頭已經(jīng)超過位置約450cm左右 這時按照工藝規(guī)定 應(yīng)該立即停車 將多余部分割掉后重新啟動機器 但是他卻在未停車情況下 割斷了多余的胎面頭 結(jié)果這段割斷的胎面頭在爬坡皮帶轉(zhuǎn)變下行處擠入上8號擠出機傳送帶之間的夾縫中 擠壓轉(zhuǎn)動成直徑為25cm 寬50cm 重約20kg左右的膠卷 膠卷在從夾縫彈性擠落過程中碰碎了安裝在千層片斜上方 爬坡皮帶下方的照明汞燈 220V 250W 掉落到兩個千層片之間 2時15分左右 劉某發(fā)現(xiàn)用于照明的汞燈破碎 關(guān)停了胎面聯(lián)動線 踩在接取皮帶上用手去拿這卷胎面 在拿取過程中 右頸肩部碰及已被撞碎汞燈的限流燈絲 發(fā)生觸電 從接取皮帶上摔落在地 同班組人員立即對其進行搶救并送住醫(yī)院 經(jīng)半小時的搶救 搶救無效死亡 經(jīng)法醫(yī)鑒定 為右頸肩部 左肘內(nèi)側(cè)電流擊傷死亡 評析 二 事故原因分析 1 操作工在處理擠壓在兩千層片之間的胎面膠卷過程中 右頸肩部碰及已被撞碎汞燈的限流燈絲 發(fā)生觸電 是造成這起事故發(fā)生的直接原因 2 操作工在工作中違反 胎面壓出 單 雙層主副手 崗位工藝操作應(yīng)會標(biāo)準(zhǔn) 和安全用電 十不準(zhǔn) 有關(guān)要求 沒有及時停車處理割斷留在爬坡皮帶上的胎面 致使這段胎面膠夾在設(shè)備中滾動成卷掉落砸碎照明燈 同時又未及時通知電工進行更換處理 是造成這起事故發(fā)生的主要原因 3 現(xiàn)場安全管理存在漏洞 對員工安全教育不夠 是造成這起事故發(fā)生的管理原因 4 作業(yè)環(huán)境不良 現(xiàn)場電器設(shè)備安裝不合理 三 預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施1 向全公司各部門通報這起事故 立即組織一次安全大檢查 重點檢查用電安全狀況 落實電器管理安全操作規(guī)程 對可能觸及的照明燈具加裝防護罩 2 將原安裝在爬坡皮帶下方的照明燈改裝在2 5m高的機架上 避免操作時將燈碰碎 3 開展 事故反思月 活動 以各班組 各崗位為單位 結(jié)合事故案例及可能發(fā)生的事故進行反思 討論 修訂 補充 完善崗位安全操作規(guī)程 增加設(shè)備異常情況下安全操作規(guī)程 組織安全用電知識培訓(xùn) 組織觀看公司歷年仍起工傷事故錄像并認真反思 以崗位為單位開展反事故演練 增強安全操作技能 嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范操作 案例十河南焦作市化工二廠鹽庫觸電 案情 一 事故概況及經(jīng)過1991年7月29日8時30分 河南焦作市化工二廠儲運處鹽庫發(fā)生一起重大觸電傷亡責(zé)任事故 6人觸電 3人死亡 經(jīng)搶救3人脫險 當(dāng)天上午 焦作市化工二廠儲運處鹽庫10人準(zhǔn)備上鹽 但是10米長的皮帶運輸機所處位置不利上鹽 他們在組長馮某的指揮下將該機由西北向東移動 稍停后 感覺還不合適 仍需向東調(diào)整 當(dāng)再次調(diào)整時 因設(shè)備上操作電源箱里三相電源的中相發(fā)生單相接地 致使設(shè)備外殼帶電 導(dǎo)致這起事故的發(fā)生 二 事故原因分析l 臨時工在移動設(shè)備時 未切斷操作箱上的進線電源 2 移動式皮帶機未按規(guī)定安裝接地或接零 也未安裝漏電保安器 設(shè)備額定電壓為380V 應(yīng)該用四芯電纜 而安裝該機時 卻使用三芯電纜 電源線在操作箱 鐵制 的入口處沒有按規(guī)定用卡子固定牢 而是簡單地用縫鹽包的麻繩纏繞 并且很松動 操作箱內(nèi)原為三個15安培螺旋保險 后因多次更換保險 除后邊一相仍為螺旋保險外 左邊 中間二相用保險絲上下纏繞鉤連 中間相保險座應(yīng)用兩個螺絲固定牢 實際只有一個 未固定牢致使在移動皮帶機過程中 電源線松動 牽動了操作箱內(nèi)螺旋保險底座向左滑動 造成了中間一相電源線頭與保險絲和操作箱鐵底板接觸 使整個設(shè)備帶電 3 對臨時工管理混亂 入廠的臨時工 勞資科未辦手續(xù) 安全科未備案 只是經(jīng)私人介紹 倉庫就同意到鹽庫干活 又沒有按規(guī)定簽訂用工合同 也沒有進行上崗前各種安全教育 更沒有臨時工管理制度 三 對事故責(zé)任者的處理1 電工王某未按電工安全規(guī)程和技術(shù)規(guī)程安裝保險絲 對此事故負直接責(zé)任 給予開除留用一年處分 2 電工組長劉某 明知皮帶機電器長期帶隱患運行 未及時處理 對此事故負主要責(zé)任 給予降一級工資處分 3 儲運處鹽庫主任秦某 煤鹽組長喬某 對鹽庫臨時工管理不嚴(yán) 上崗前安全教育不力 分別給予行政記過處分 免發(fā)六個月獎金 壓力容器設(shè)備嚴(yán)重損壞事故案例 發(fā)生時間 2000年1月18日發(fā)生地點 河北省臨漳縣興達制漿有限公司傷亡人數(shù) 3人死亡經(jīng)濟損失 19 3 萬元 事故行業(yè) 石油化工事故性質(zhì) 重大傷亡事故事故類別 灼燙起因物 壓力容器事故原因 玩忽職守 違反安全生產(chǎn)責(zé)任制和操作規(guī)程 案例十一 2000年1月18日河北省臨漳縣興達制漿有限公司一臺25m3蒸球出漿管伸縮節(jié)連接處意外脫落造成蒸汽紙漿噴出 導(dǎo)致3人死亡 直接經(jīng)濟損失19 3萬元 一事故的主要經(jīng)過2000年1月17日8時 蒸球車間2名操作工上班后與二樓切草人員配合開始給3號蒸球內(nèi)加料 下午1時30分加料完畢 開始送汽 約1個半小時后 球內(nèi)壓力達到0 6MPa開始保壓正常運行 同時 由于2號蒸球內(nèi)出料口堵塞 生產(chǎn)安全技術(shù)員 維修工 操作工等3人正在現(xiàn)場維修 案情 17時40分 3號蒸球出料管伸縮節(jié)突然錯位脫落 球內(nèi)大量蒸汽紙漿向西方向迅速噴出 這時正在2號蒸球工作臺上搶修的三名工作人員由于躲避不及 車間門向內(nèi)開 當(dāng)場燙傷 昏迷 事故發(fā)生后 傷員當(dāng)即用車送到就近的磁縣醫(yī)院搶救 由于傷勢過重 經(jīng)搶救無效 相繼死亡 二事故分析1 事故前設(shè)備狀況 該公司4臺25M3蒸球及伸縮節(jié)均由原邯鄲市造紙廠搬遷安裝 使用前未按規(guī)定由勞動部門鍋爐壓力容器檢驗機構(gòu)進行檢驗 并按規(guī)定輸移裝手續(xù) 2 破壞情況事故發(fā)生后現(xiàn)場可見放汽頭鎖母脫落 放汽頭管子發(fā)生錯位在200mm左右 評析 3 事故原因分析及結(jié)論 通過調(diào)查分析認為 此次事故的主要原因為 1 3號蒸球與出漿管道接合部的伸縮節(jié)內(nèi)緊固銷釘損壞 連接處錯位脫落 是這起事故的直接原因 車間的門朝里開 致使事故發(fā)生時 人員無法逃避 也是造成人員死亡的直接原因之一 2 該蒸球移裝前 未進行檢驗 也未辦理移裝手續(xù) 設(shè)備隱患未能及時發(fā)現(xiàn)并排除 是這次事故的間接原因 3 由于單位領(lǐng)導(dǎo)參國家有關(guān)鍋爐壓力容器及壓力管道的安全不重視 沒有制定相關(guān)的管理制度 人員也未經(jīng)安全知識培訓(xùn)和考核就上崗 安全技術(shù)人員未能及時檢驗發(fā)現(xiàn)損壞的緊固銷釘 使設(shè)備帶病運行 也是這次事故的重要原因 結(jié)論 該事故是一起嚴(yán)重的設(shè)備損壞事故 屬責(zé)任事故 三預(yù)防事故發(fā)生措施的建議 1 要用這次血的教訓(xùn) 教育全體職工 增強安全意識 牢固樹立安全第一的觀念 切實加強對安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)和管理 健全組織 完善制度 采取有力措施 把安全生產(chǎn)落到實處 2 切實加強對設(shè)備的安全管理 做好維修保養(yǎng) 特別要加強對壓力容器和鍋爐的監(jiān)督和檢驗 徹底消除事故隱患 杜絕類似事故的發(fā)生 3 加大安全生產(chǎn)宣傳力度 增強全員安全意識 對特種作業(yè)人員要進行專門培訓(xùn)和考核 做到持證上崗 切實提高他們的安全知識和安全技能 自覺制止和消除各種 三違 現(xiàn)象 4 立即停止設(shè)備運行 由市鍋檢所進行檢驗 符合安全使要求且辦理移裝有關(guān)手續(xù)后 方可恢復(fù)運行 食品蒸煮鍋泄漏事故案例案例十二 案情 2000年1月22日凌晨6時 廣西省荔浦縣瑞亨食品有限公司1臺扣肉蒸煮鍋門左側(cè)密封圈處 約50mm 被壓擠出 造成蒸汽水泄漏 當(dāng)時鍋內(nèi)壓力1 2公斤 溫度120度 將在右側(cè)包裝車間的3名女工燙傷 當(dāng)時6進30分左右送醫(yī)院搶救 相繼在23 24日早上各死亡1人 另1人仍在治療中 直接經(jīng)濟損失11 3萬元 事故前設(shè)備狀況 該壓力容器為快開門型 臥式 長2700mm 高1000mm 壁厚816mm 空間2m3 彈簧式安全閥一個 壓力表0 0 6兆帕2個 溫度表2個 玻璃管水位表1個 介質(zhì)為水 蒸汽 于1996年9月從柳州市泡沫機械廠轉(zhuǎn)讓運回荔浦屬三無產(chǎn)品 安裝時沒有報告有關(guān)部門 只請了北京市食品工業(yè)研究所工程師來指導(dǎo) 自行安裝 調(diào)試 事故原因分析及結(jié)論1 造成這次壓力容器蒸汽泄漏事故的主要原因是密封圈老化 鍋門左側(cè)在開關(guān)門時的磨擦磨損 造成密封圈應(yīng)力不均 一處 約50mm 在不適應(yīng)壓力的時候首先泄漏 2 該公司領(lǐng)導(dǎo)缺乏安全生產(chǎn)意識 對壓力容器的危險性不夠了解 無切實可行與壓力容器運行相適應(yīng)的安全生產(chǎn)措施及操作規(guī)程 在密封圈老化 磨損的情況下 未能及時發(fā)現(xiàn)和更換 存在事故隱患不能隨時發(fā)現(xiàn)問題 導(dǎo)致這次壓力容器汽 水泄漏造成人員傷亡的重大事故 3 該壓力容器屬三無產(chǎn)品 該公司不報告有關(guān)部門進行檢驗 沒有相應(yīng)的安全數(shù)據(jù) 預(yù)防事故發(fā)生措施的建議1 該公司應(yīng)在這起事故中吸取教訓(xùn) 加強對職工的安全教育 制定出切實可行的安全的生產(chǎn)安全生產(chǎn)措施及操作規(guī)程 2 應(yīng)請有關(guān)技術(shù)部門進行檢驗 合格后再使用 否則 必須更換 3 進汽管道需加裝減壓閥 原安全閥前的閘閥應(yīng)取消 壓力表 溫度表應(yīng)送檢 4 對密封圈應(yīng)定期檢查 或定期更換 案例十三 11 19 特大火災(zāi)事故 案情 一 事故概況及經(jīng)過1993年11月19日中午 深圳市龍崗區(qū)葵涌鎮(zhèn)致麗工藝制品廠發(fā)生特大火災(zāi)事故 死亡84人 其中女82人 男2人 重傷20人 輕傷25人 燒毀廠房1600平方米和一批原料 設(shè)備等 直接經(jīng)濟損失2600000余元 11月19日13時25分 外資企業(yè)致麗工藝制品廠 以下簡稱致麗廠 廠房一樓東北側(cè)倉庫布料堆垛突然起火 火勢順著風(fēng)向朝廠房東南和西側(cè)迅速蔓延 13時40分鎮(zhèn)消防隊接到報警 立即出動消防車2輛 消防隊員及應(yīng)急分隊民兵21人 5分鐘后到達事故現(xiàn)場進行撲救 市消防支隊先后調(diào)集12個中隊20部消防車參加滅火 駐葵涌鎮(zhèn)的解放軍也調(diào)動200多名官兵 以最快的速度奔赴現(xiàn)場滅火救人 由于風(fēng)大火猛 廠房外面無消防栓 消防車要到1公里以外取水 給撲救工作增加了很大困難 經(jīng)過奮勇?lián)渚?火勢于14時45分得到控制 16時20分被撲滅 評析 二 事故原因分析經(jīng)事故現(xiàn)場勘查及現(xiàn)場殘留物取樣分析 事故的直接原因是電線短路引燃倉庫中的可燃物而蔓延成災(zāi) 由于可燃物在燃燒時產(chǎn)生有毒氣體 而廠房的疏散通道不暢通 工作場所人員密度大 平時沒有進行消防教育和演練 致使大量職工不能及時從火場撤出而中毒窒息 造成重大傷亡 致麗廠的廠房是一棟3層鋼筋混凝土建筑物 建筑面積2166平方米 一樓是裁床車間兼?zhèn)}庫 庫房用木板和鐵欄柵間隔而成 庫內(nèi)裝有裱海棉 哲士布等可燃物堆放高達2米 通過庫房頂部并伸出庫房搭在鐵欄柵上的電線沒有套管絕緣 總電閘上用兩根2 5毫米粗的銅絲代替保險絲 二樓是手縫和包裝車間 西頭有辦公室 廁所被改作廚房 放有兩瓶液化氣 三樓是衣車車間 該廠實行封閉式管理 兩個樓梯 東邊一個用鐵欄柵隔開 與廠房不相通 西邊的樓梯平臺上堆放了雜物 樓下四個大門有兩個被封死 一個被鐵欄柵隔在車間之外 職工上下班只能從西南方向的大門出入 通過一條用鐵柵圍成的只有0 8米寬的狹窄通道并打卡 全部窗戶安裝了鐵欄桿加鐵絲網(wǎng) 起火初期 火勢不大 部分職工試圖擰開消防栓和使用滅火器撲救 但因不懂操作方法而未能見效 在一樓東南角敞開式的貨物提升機的煙囪效應(yīng)作用下 火勢迅速蔓延到二樓 波及三樓 一樓的職工全部逃出 正在二樓的廠長黃某不組織工人疏散 自己打開窗戶爬繩子逃命 二 三樓近300名職工在無人指揮的情況下慌亂下樓逃生 對著樓梯口的西北門被封死 職工下到樓梯口要拐彎通過打卡通道才能從西南門逃出 由于路窄人多 互相擁擠 濃煙烈火 視線不清 加上燃燒的化纖物散發(fā)出大量有毒氣體 許多職工被毒氣熏倒在樓梯口附近 造成重大傷亡 致麗廠違章安裝電器設(shè)備 電源開關(guān)沒有使用保險絲 電線沒有套管絕緣 并在電源線下堆放大量可燃物 致使電線短路時所產(chǎn)生的高溫熔珠噴濺到下方的貨堆上 引燃了裱海棉 哲士布等可燃物品 這是火災(zāi)的直接原因 該廠在車間內(nèi)設(shè)置倉庫 用可燃物 木板 作隔墻 致使倉庫內(nèi)著火后迅速燒過隔墻燃向倉庫外 加之廠方?jīng)]有對職工進行安全防火教育 職工自救能力差 廠長又只顧自行逃命 沒有組織滅火 因而未能在起火初期將火撲滅 這是火災(zāi)迅速蔓延擴大的主要原因 該廠違反防火規(guī)定 封閉廠房樓梯的安全出口 在疏散通道堆放貨物 車間員工密度過大 火災(zāi)時無法迅速撤離現(xiàn)場 滯留在廠房內(nèi)的員工吸入有毒煙氣窒息致死 這是火災(zāi)中造成重大傷亡的主要原因 致麗廠于1993年11月19日發(fā)生的特大火災(zāi) 是廠方一連串違章行為所造成的一起特別重大的責(zé)任事故 三 對事故責(zé)任者的處理1 致麗廠無視國家安全生產(chǎn)法規(guī) 雇用無證電工 電線電器安裝不符合安全要求 長期超負荷用電 廠房與倉庫混用 在電源線下堆放大量可燃物品 堵塞消防通道 車間人員密度過大 沒有建立防火安全制度和義務(wù)消防隊 違反消防管理條例 接到火險隱患整改通知書后 只作了部分整改 在重大隱患沒有消除的情況下 采取行賄等不正當(dāng)手段獲取整改合格證 廠領(lǐng)導(dǎo)在發(fā)生火災(zāi)時沒有組織指揮工人滅火和有秩序地撤離 只顧自己逃命 該廠名義上是來料加工 實際是由港商勞某租用葵涌村廠房辦的獨資企業(yè) 由勞某掌握生產(chǎn)管理大權(quán) 黃廠長是協(xié)助勞某管理工廠 由司法部門追究勞某 黃廠長的刑事責(zé)任 2 葵涌鎮(zhèn)政府的責(zé)任 鎮(zhèn)政府對致麗廠的整改工作督促檢查不力 市消防局對該廠進行防火檢查 了解火險隱患 鎮(zhèn)政府有人陪同 但沒有嚴(yán)格要求該廠整改 8 5 特大爆炸事故后 深圳市委 市政府再次部署全市檢查 提出明確具體要求 鎮(zhèn)政府沒有認真落實 鎮(zhèn)長曾某授意鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展總公司向整治小組行賄說情 要求整治小組給22家沒有改好的工廠發(fā)整改合格證 由司法部門追究鎮(zhèn)長曾某的刑事責(zé)任 對鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展總公司有關(guān)人員也將作出處理 3 市消防部門派往葵涌鎮(zhèn)的整治小組有關(guān)人員的責(zé)任 整治小組成員吳某 李某 陸某在檢查致麗廠的火險隱患中 雖發(fā)了整改通知書 但督促整改不力 整治小組一些成員收受鎮(zhèn)經(jīng)濟發(fā)展總公司和致麗廠的金錢后 放棄原則 在尚存在重大火災(zāi)隱患的情況下 仍發(fā)給合格證 由市檢察機關(guān)立案偵查 依法處理 河南洛陽東都商廈 12 25 特大火災(zāi)事故 案例十四 案情 2000年12月25日 河南省洛陽市東都商廈發(fā)生特大火災(zāi)事故 造成309人死亡 7人受傷 直接經(jīng)濟損失275萬元 事故發(fā)生后 黨中央 國務(wù)院高度重視 江澤民總書記和朱镕基 胡錦濤 李嵐清 吳邦國 羅干 王忠禹等領(lǐng)導(dǎo)同志都作出重要批示 事故發(fā)生后 有關(guān)部門積極組織人員進行搶救和善后處理工作 善后處理工作已經(jīng)到位 有關(guān)部門對事故原因進行了調(diào)查 有關(guān)事故責(zé)任人受到懲處 一 事故基本情況 一 東都商廈基本情況東都商廈始建于1988年12月 1990年12月4日開業(yè) 位于洛陽市老城區(qū)中州東路 6層建筑 地上4層 地下2層 占地3200m2 總建筑面積17900m2 東北 西北 東南 西南角共有4部樓梯 東都商廈是洛陽市第一商業(yè)局下屬全民所有制企業(yè) 現(xiàn)有職工1082人 固定資產(chǎn)5200萬元 2000年11月前 商廈地下一 二層經(jīng)營家具 地上一層經(jīng)營百貨 家電等 二層經(jīng)營床上用品 內(nèi)衣 鞋帽等 三層經(jīng)營服裝 四層為東都商廈辦公區(qū)和東都娛樂城 多年來 東都商廈由于經(jīng)營不善 虧損嚴(yán)重 已有541名職工下崗 為擺脫經(jīng)營困境 1996年經(jīng)上級主管部門批準(zhǔn) 東都商廈實行承包經(jīng)營 1997年6月5日將該商廈的東都娛樂城承包給個體業(yè)主張某某 雙方首次簽訂承包合同 承包期限自1997年7月1日至1999年6月30日 1999年6月28日雙方續(xù)簽合同 承包期延至2001年6月30日 東都娛樂城舞廳面積460m2 納客定員200人 西側(cè)以一定道相隔 另有7間KTV包房 面積100m2 2000年11月 東都商廈與洛陽丹尼斯量販有限公司 臺資企業(yè) 合作成立洛