胸腔積液,氣胸,膿腫,ppt課件.ppt

一 氣胸二 胸腔積液三 肺膿腫四 膿胸五 血胸 胸膜腔負壓 靜水壓 膠體滲透壓 正常的壓力范圍為 吸氣末 10cm 5cm呼氣末 5cm 3cm 胸水循環(huán) 產(chǎn)生 壁層胸膜和臟層胸膜的體循環(huán)血管 吸收 壁層胸膜的淋巴管微孔進入淋巴導(dǎo)管吸收 主要吸收部位 橫隔和胸腔下部縱膈胸膜 水往低處流 胸腔積液與吸收的舊機制mechanism 壁層胸膜 體循環(huán)毛細血管 胸膜腔 臟層胸膜 肺循環(huán)毛細血管 靜水壓30 膠體滲透壓34 腔內(nèi)負壓 5 膠體滲透壓 5 24 34 胸液循環(huán)與有關(guān)壓力 cmH2O 關(guān)系示意圖 結(jié)果 35 29 6 29 29 0 一 氣胸 分類 一 自發(fā)性 外傷性 醫(yī)源性 二 原發(fā)性 繼發(fā)性 三 臨床分型 1 閉合性氣胸 2 開放性氣胸 3 張力性氣胸 一 臨床資料 氣胸 氣體進入胸膜腔 負壓 造成積氣狀態(tài) 壓縮肺影響吸氣 靜脈回心血流受阻 20 為臨床處理值 氣胸穿刺 鎖骨中線第2肋間或腋前線第4 5肋間 液體引流 腋中線和腋后線6 8肋間隙 2 6 8 主要表現(xiàn)為胸部刀割樣 針刺樣疼痛 呼吸困難 循環(huán)障礙等 1 開放性氣胸典型表現(xiàn) 縱隔撲動 吸氣時移向縱隔健側(cè) 呼氣時移向傷側(cè) 分析 2 張力性氣胸典型表現(xiàn) 頸靜脈怒張 皮下氣腫 1 X線為主要的輔助診斷 縱隔旁出現(xiàn)透光帶示有縱隔氣腫 2 氣胸線 外凸弧形的細線條形陰影 以外透亮度增高 無肺紋可見 有時氣胸顯示不清晰 作呼氣位胸片 內(nèi)為壓縮的肺組織 3 大量氣胸時 肺臟向肺門回縮 外緣呈弧形或分葉狀 注意與中心型肺癌鑒別 4 大量或張力性氣胸示縱隔及心臟移位 二 影像表現(xiàn) 5 胸膜積氣導(dǎo)致的左肋膈角擴大被稱為 深溝征 12 液氣胸 胸膜腔內(nèi)液體與氣體同時存在 13 14 氣胸線 壓縮的肺邊緣 壓縮肺邊緣 15 深溝征 液氣胸 17 縱膈旁氣腫 白色箭頭所示 由于空氣聚集在右心緣處 因此右心緣特別清晰 透明箭頭所示 已置入右側(cè)胸腔的引流管 箭頭所示 廣泛皮下氣腫 男性 25歲 胸痛1天 左側(cè)自發(fā)性氣胸 男性 44歲 胸悶胸痛低熱6周 右側(cè)液氣胸 液氣胸 三 治療 目的 goal 促進患側(cè)肺復(fù)張 消除病因 減少復(fù)發(fā) 二 胸腔積液 一 臨床資料 胸腔積液 胸膜腔中的液體的吸收和滲出平衡失調(diào) 導(dǎo)致大量液體淤積在胸膜腔內(nèi) 正常5 15ml 常見疾病胸膜炎癥 肝硬化 腎病綜合征 低蛋白血癥肺梗死 膈下炎癥 急性胰腺炎 主動脈瘤破裂 食管破裂 胸導(dǎo)管破裂等 以結(jié)核性胸膜炎最常見 腫瘤性積液各種類型都有 2 臨床表現(xiàn)及X線征象 積液與X表現(xiàn)不一定一致 500ml 出現(xiàn)呼吸困難 主要癥狀 積液上緣呈外高內(nèi)低弧形影 呈 拋物線 包裹性積液 呈 D 字型 不隨體位改變而變動 漏出液 滲出液病因比較 1 漏出液 血管內(nèi)靜水壓增高 心 膠體滲透壓降低 肝腎 壓力 2 滲出液 血管通透性增加 壁胸膜淋巴引流障礙 外傷 病變 外傷 胸腔積液主要病因和積液性質(zhì) 漏出液 滲出液 1 膿胸 滲 2 血胸 滲 3 乳糜胸 滲 1 感染性 胸膜炎 如TB 肺TB 肺感染 肺TB 2 腫瘤 循環(huán)系統(tǒng)疾病 上腔V受阻 充血性心衰 縮窄心包炎 惡性腫瘤 胸膜間皮瘤 肺梗塞 惡性腫瘤 C瘤破裂 肺梗塞 胸導(dǎo)管受阻 3 低蛋白 腎病 肝硬化 4 其他 腹摸透析 粘液水腫 藥物過敏 放射反應(yīng) 風(fēng)濕 SLE 胸部手術(shù) 氣胸 外傷 食管瘺 氣胸 胸穿后感染 外傷 氣胸 粘連帶撕裂 外傷致胸導(dǎo)管破裂 絲蟲病 注 漏出液 心肝腎 良性 惡性胸水鑒別點 按病因及胸水性子分類 感染性 腫瘤性 化學(xué)性 尿毒癥 1 積液量0 3 0 5L 肋膈角變鈍 首選檢查 B超 2 較多積液 弧形陰影上緣呈 外高 內(nèi)低 平臥時積液散開 整個肺野透亮度降低 3 大量積液 整個患側(cè)陰暗 縱隔移向健側(cè) 積液掩蓋肺內(nèi)原發(fā)灶 抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他病變 4 包裹性積液 不隨體位變動 邊緣光滑飽滿 局限于肺葉或肺與膈之間 1 少量 第4前肋下2 中量 第2前肋下3 大量 第2前肋上 二 影像表現(xiàn) 右側(cè)胸腔中等量積液 右側(cè)胸腔大量積液 右側(cè)肺底積液 右側(cè)斜裂葉間積液 右側(cè)胸腔包裹積液 左側(cè)胸腔大量胸腔積液 胸腔積液 79 右側(cè)胸腔積液 少量胸腔積液 雙側(cè)胸腔積液 80 右側(cè)葉間積液 CT圖1 CT圖2 1 治療原發(fā)病是關(guān)鍵 2 預(yù)防胸膜增厚 反復(fù)穿刺抽液 結(jié)核性積液可以胸膜腔內(nèi)注射鏈激酶防止胸膜粘連 診斷性抽液50 100ml即可 治療抽液首次不超過700ml 以后每次不超過1000ml 預(yù)防復(fù)張后肺水腫 糖皮質(zhì)激素亦可以預(yù)防 3 胸膜反應(yīng) 抽液時發(fā)生頭暈 心悸 面色蒼白 脈細等低血容量表現(xiàn) 應(yīng)立即停止抽液 平臥 必要時皮質(zhì)注射腎上腺素 低胸 三 治療 惡性胸腔積液 1 全身化療 小細胞肺癌所致胸腔積液有一定療效 2 局部放療 淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者 3 胸腔局部化療 抽吸胸液后 胸腔內(nèi)注入阿霉素 順鉑 氟尿嘧啶 絲裂霉素 硝卡芒芥 博萊霉素 有助于殺傷腫瘤細胞 減緩胸液產(chǎn)生 引起胸膜粘連 4 注入生物免疫抑制劑 短小棒狀桿菌疫苗 CP IL 2 干擾素 干擾素 淋巴因子激活的殺傷細胞 LAK 腫瘤浸潤性淋巴細胞 TIL 可抑制惡性腫瘤細胞 增強淋巴細胞局部浸潤及活性 使胸膜粘連 5 封鎖胸膜腔 胸腔插管將胸液引流完后 注入胸膜粘連劑 如四環(huán)素 紅霉素 滑石粉 使兩層胸膜粘連 避免胸液再度形成 可同時注入少量利多卡因及地塞米松 減輕發(fā)熱及疼痛等不良反應(yīng) 三 肺膿腫 lungabscess 一 臨床資料 肺膿腫 多種病原菌感染引起的肺組織 化膿性炎癥 導(dǎo)致組織壞死 破壞 液化形成膿腫 多屬混合感染 其中厭氧菌感染占重要地位 多發(fā)生于青壯年男性 急性期WBC高達20 30 109 L 中性粒細胞 90 核明顯左移 有毒性顆粒 痰液檢查 典型多為黃綠色 有惡臭味 亦可呈膿血痰 留置分層 3 慢性肺膿腫 臨床上3個月以上不能愈合的膿腫 3膿 三農(nóng) 臨床表現(xiàn)主要 1 高熱 感染 2 咳嗽 炎性浸潤 3 咳大量膿臭痰 化膿破潰 4 支氣管呼吸音分類 1 吸入性肺膿腫 最常見 多為厭氧菌 痰培養(yǎng) 2 血源性肺膿腫 金黃色葡萄球菌 血培養(yǎng) 3 繼發(fā)性肺膿腫 金葡菌 表皮葡萄球菌及鏈球菌 痰培養(yǎng) 4 阿米巴性肺膿腫 二 影像表現(xiàn) 早期 邊緣模糊大片狀致密陰影 膿腫形成后 圓形或橢圓形的透亮區(qū) 液平面 其四周被濃密炎癥浸潤所環(huán)繞 厚壁空洞 內(nèi)壁光滑 臨近胸膜增后 吸收恢復(fù)期 濃密炎癥浸潤影變性 圓形透亮區(qū)縮小 液平面消失 最后僅殘留纖維條索影 增強 1 早期 可見斑片狀強化 2 膿腫形成期 環(huán)狀強化 實變病灶中央密度減低 A B C D C D 膿腫消散期 B 膿腫形成期 A 左下肺肺炎 診斷 急性肺膿腫 中央濃密 周邊稀疏 空洞形成 液平出現(xiàn) 影像表現(xiàn) 1 實變性病灶內(nèi)環(huán)狀強化 環(huán)內(nèi)為水樣密度2 厚壁不規(guī)則空洞伴粗大索條3 膿腔壁增厚 內(nèi)壁不規(guī)則 空洞內(nèi)仍可見液平 周圍炎癥浸潤較少 纖維組織增生明顯 可呈現(xiàn)粗毛刺征 需與肺癌空洞鑒別 及鄰近胸膜增厚 肺葉收縮 縱隔可向患側(cè)移位 慢性肺膿腫 慢性肺膿腫 毒力較低的化膿菌所致 多為急性膿腫轉(zhuǎn)變而來 鑒別診斷 細菌性肺炎空洞性肺結(jié)核繼發(fā)感染支氣管肺癌肺囊腫繼發(fā)感染 三 治療 治療原則 支持療法 抗感染 引流 早期和充分治療是根治的關(guān)鍵 1 一般治療 祛痰藥 霧化 2 抗菌藥物治療 1 原發(fā)性肺膿腫 首選青霉素 2 血源性肺膿腫 主要為耐青霉素的金葡菌感染 可選用新青II號6 8克 日靜點或頭孢菌素 耐甲氧西林葡萄球菌 MRSA 萬古霉素 3 引流排痰 體位引流 吸引膿痰 穿刺引流 4 外科治療 有下列情況者需考慮手術(shù)治療 1 慢性肺膿腫內(nèi)科治療3個月以上 病變無明顯吸收或反復(fù)發(fā)作者 2 大咯血危及生命內(nèi)科治療無效者 3 并發(fā)膿胸 支氣管胸膜瘺者 4 診斷不明 不能與肺癌鑒別者 四 膿胸 一 臨床資料 膿胸 病菌侵入胸膜腔 產(chǎn)生膿性滲出液積聚于胸膜腔 金黃色葡萄球菌 小兒90 肺炎雙球菌 鏈球菌 成人多見 細菌來源 1 直接擴散 肺膿腫破入胸腔 外傷 手術(shù)污染胸膜腔 2 淋巴途徑 膈下 肝 縱隔 等通過淋巴管侵犯 3 血源播散 敗血癥或膿毒血癥 病菌經(jīng)血液循環(huán)進入 1 根據(jù)病程 病理可分為 1 急性膿胸 6周以內(nèi) 2 慢性膿胸 6周以上 2 根據(jù)部位及量分類 1 全膿胸 膿液布滿整個胸膜腔 2 局限性或包裹性膿胸 3 按病原菌分類 1 化膿性膿胸 2 結(jié)核性膿胸 3 阿米巴膿胸 四 膿胸病理過程 1 滲出期 急性期 細菌侵入后 胸膜充血 滲出 此后白細胞及纖維素增多 成為膿液 膿液迅速增多 使肺受壓 縱隔推向健側(cè) 引起呼吸 循環(huán)紊亂 2 纖維素期 過度期 膿液含有大量纖維蛋白 沉積于臟 壁層胸膜 使肺 橫膈 胸廓呼吸活動受到限制 3 機化期 慢性期 纖維素機化形成纖維板 甚至鈣化 使呼吸功能障礙更加嚴重 全膿胸 少量膿胸 中量膿胸 急性膿胸 1 致病菌 小兒以金葡菌為主 成人以肺炎球菌 鏈球菌多見 2 臨床表現(xiàn) 高熱 40oC 寒戰(zhàn) 胸痛 心悸 全身乏力 語顫減弱 胸廓飽滿 肋間隙增寬 縱膈向健側(cè)移位 叩診濁音 X線 呈大片濃密陰影 3 診斷 胸腔穿刺是確診的方法 4 治療 抗生素或者胸腔閉式引流術(shù) 1 抗感染 2 支持治療 3 徹底排凈膿液 使肺早日復(fù)張 其中胸腔閉式引流術(shù) 若膿液稠厚不易抽出 或經(jīng)過治療膿量不見減少 患者癥狀無明顯改善 或發(fā)現(xiàn)有大量氣體 疑伴有氣管 食管瘺或腐敗性膿胸等 均宜及早施行 慢性膿胸 1 臨床表現(xiàn) 縱膈向患側(cè)移位 2 治療 1 胸膜纖維板剝除術(shù) 慢性膿胸不合并其他病變首選此法 2 胸膜肺切除術(shù) 慢性膿胸合并肺內(nèi)嚴重病變 如支氣管擴張或結(jié)核性空洞或纖維化實變毀損或伴有不易修補成功的支氣管胸膜瘺 可將纖維板剝除術(shù)與病肺切除術(shù)一次完成 注意 1 膿胸最常見的致病菌 金葡菌 2 支氣管擴張 肺不張等都沒有 沒有并發(fā)癥用 胸膜纖維板剝除術(shù) 注意 體征同急性剛好相反 閉式引流 纖維板剝脫術(shù) 五 血胸 病理生理 內(nèi)出血 肺萎陷 縱膈向健側(cè)移位 不凝血或凝成血塊 感染 膿胸 不凝血原因去纖維化作用 診斷 1 少量血胸 1000mL為 1 進行性血胸的判斷 治療 及早開胸探查術(shù) 脈搏持續(xù)逐漸