壓瘡護(hù)理查房 .ppt

壓瘡護(hù)理查房 用心聽 1 相關(guān)理論 概念原因預(yù)防及護(hù)理 2 褥瘡 壓瘡 近年來 壓力性潰瘍簡(jiǎn)稱壓瘡已替代了 褥瘡 其拉丁文意思為 躺下 因?yàn)樗粌H發(fā)生于臥床病人 而且也發(fā)生在坐位病人 壓瘡的形成存在著以壓力為主的多因素學(xué)說 其病理實(shí)質(zhì)為受累部位皮膚及軟組織的缺血缺氧性壞死 稱為潰瘍較符合病理特征 3 壓瘡 PressureulcerPU 定義 是機(jī)體某一部位因長(zhǎng)期過度受壓 由壓力 剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍 在長(zhǎng)期臥床 全身營(yíng)養(yǎng)不良 老年人中較常見 特別是癱瘓患者 4 概述 壓瘡的預(yù)防和護(hù)理在護(hù)理領(lǐng)域仍是難題 其發(fā)生率并沒有隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步而顯著控制 在全球范圍來看發(fā)病率與15年前相比沒有明顯的下降趨勢(shì) 國(guó)內(nèi)外也將壓瘡的發(fā)生率作為評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的指標(biāo)之一 壓瘡 護(hù)理質(zhì)量的指示劑 國(guó)內(nèi)以前的觀點(diǎn)認(rèn)為壓瘡是完全可以預(yù)防的 提出壓瘡的標(biāo)準(zhǔn)為0 帶入院者不準(zhǔn)擴(kuò)大 5 概述 國(guó)外護(hù)理的觀點(diǎn)認(rèn)為1 皮膚是一個(gè)器官 與其他器官一樣 隨著年齡 疾病等的影響 皮膚會(huì)出現(xiàn)衰老 病變 2 壓瘡部分是可以預(yù)防的 但并非全部 有些患者禁止翻身 否則有生命危險(xiǎn) 3 若入院時(shí)局部組織已有不可逆損傷 24 48小時(shí)就有可能發(fā)生壓瘡 4 護(hù)理不當(dāng)確實(shí)能發(fā)生壓瘡 但不能把所有壓瘡都?xì)w咎于護(hù)理不當(dāng) 這樣的觀念會(huì)極大的阻礙壓瘡護(hù)理技術(shù)的進(jìn)展 6 壓瘡 發(fā)生率 國(guó)外有關(guān)資料統(tǒng)計(jì) 住院老年人 發(fā)生率為10 25 急救醫(yī)院 發(fā)生率為9 2 一般醫(yī)院的發(fā)生率為3 14 患病未入院而在家中治療發(fā)生率為50 在美國(guó)23 7 到39 5 接受康復(fù)治療的截癱患者至少有一個(gè)部位發(fā)生壓瘡 壓瘡病人的護(hù)理量增加50 7 壓瘡 轉(zhuǎn)變率 如果事先做一個(gè)PU發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估 凡認(rèn)為存在危險(xiǎn)因素而不采取措施的病人100 會(huì)發(fā)生PU 采取措施的病人只有38 2 會(huì)發(fā)生PU 通過培訓(xùn)病人體位擺放 減壓設(shè)施的應(yīng)用 增加護(hù)理人力 新的制度指導(dǎo)原則 PU發(fā)生率可降至11 5 有學(xué)者做了一項(xiàng)調(diào)查 已發(fā)生的PU中95 是可以預(yù)防的 而只有5 是屬于不可避免的 8 壓瘡的分級(jí) 傳統(tǒng)分級(jí)方法 根據(jù)臨床表現(xiàn) 壓瘡可分為四期 I淤血紅潤(rùn)期 身體局部長(zhǎng)期受壓后 局部血液循環(huán)不良 受壓部位組織缺血 缺氧 小動(dòng)脈反應(yīng)性擴(kuò)張 使局部呈充血狀 局部皮膚表現(xiàn)為紅斑以及輕度水腫 如果受壓情況繼續(xù)存在 皮膚呈現(xiàn)青紫色 9 壓瘡的分級(jí) 傳統(tǒng)分級(jí)方法 II炎性浸潤(rùn)期 毛細(xì)血管通透性增加 局部出現(xiàn)大小不一的水皰 真皮及皮下組織也進(jìn)一步腫脹 皮膚發(fā)紅 充血 組織硬結(jié)更加明顯 10 潰瘍期III淺度潰瘍期 潰瘍表淺 深度不超過皮膚全層 臨床表現(xiàn)為潰瘍周緣不整齊 基底部蒼白 血液供應(yīng)障礙 肉芽組織生長(zhǎng)不良 還可發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面周緣有厚而堅(jiān)硬的瘢痕組織形成 壓瘡的分級(jí) 傳統(tǒng)分級(jí)方法 11 潰瘍期 深度潰瘍期 淺度潰瘍向深層次發(fā)展 累及筋膜 肌肉甚或骨骼 臨床表現(xiàn)為創(chuàng)面呈現(xiàn)黑色壞死狀 如并發(fā)有細(xì)菌感染 創(chuàng)面分泌物常有異味 呈膿性 壓瘡的分級(jí) 傳統(tǒng)分級(jí)方法 12 壓瘡的分級(jí) 國(guó)際分級(jí)方法 標(biāo)準(zhǔn)分級(jí) 期 皮膚完整 在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓 皮膚顏色沒有變白 期 皮膚損失表皮或真皮 成表淺性潰瘍 水泡 擦傷等 期 傷口侵入皮下組織 但尚未侵犯肌膜 火山狀傷口 期 傷口壞死至肌肉層 骨骼 肌腱等 13 美國(guó)補(bǔ)充的分期方法 已國(guó)際通用 可疑深部組織損傷期 深度未知由于壓力和 或剪切力造成皮下軟組織受損 在完整但退色的皮膚上出現(xiàn)局部紫色或黑紫色 或形成充血性水皰 與鄰近組織相比 該區(qū)域的組織可先出現(xiàn)疼痛 硬腫 糜爛 松軟 較冷或較熱 深部組織損傷在膚色深的個(gè)體比較難診斷 此期也包括在黑色創(chuàng)面上形成的水皰 可能會(huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋 即便接受最佳治療 也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰 14 可疑深部組織損傷 15 美國(guó)補(bǔ)充的分期方法 已國(guó)際通用 不可分期壓瘡 皮膚全層或組織全層缺損 深度未知缺損涉及組織全層 但潰瘍的實(shí)際深度完全被創(chuàng)面的壞死組織 黃色 棕褐色 灰色 綠色或棕色 和 或焦痂 棕褐色 棕色或黑色 所掩蓋 無法確定其實(shí)際深度 除非徹底清除壞死組織和 或焦痂以暴露出創(chuàng)面底部 這種情況可能屬于III期或者IV期 足跟部固定的焦痂 干燥 附著緊密 完整且無紅腫或波動(dòng)性 相當(dāng)于 機(jī)體天然的 生物的 遮蓋物 不應(yīng)該被清除 16 不可分期壓瘡 17 不可分期的壓瘡 全層傷口 失去全層皮膚組織 潰瘍的底部腐痂 黃色 黃褐色 灰色 綠色和褐色 和痂皮 黃色 褐色或黑色 覆蓋 18 壓瘡發(fā)生的原因 內(nèi)源性因素外源性因素 19 壓瘡發(fā)生的內(nèi)源性因素 感覺感覺缺失造成機(jī)體對(duì)傷害性刺激毫無反應(yīng) 肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失導(dǎo)致局部組織血循環(huán)障礙 缺血可使纖維蛋白溶解力下降 易致血栓形成造成組織壞死 營(yíng)養(yǎng)血清白蛋白每下降1g壓瘡的發(fā)生率增加3倍當(dāng)白蛋白值小于3 5g L發(fā)生壓瘡率增加5倍當(dāng)白蛋白值小于2 5g L時(shí)壓瘡的死亡率增加6倍組織灌注狀態(tài)年齡體重體溫精神心理因素神經(jīng)壓抑 情緒打擊可引起淋巴管阻塞 導(dǎo)致無氧代謝產(chǎn)物聚集而誘發(fā)組織損傷 20 壓瘡 外源性因素 目前公認(rèn)的四種因素壓力剪切力摩擦力潮濕 剪切力是指施加于相鄰物體的表面 引起相反方向的進(jìn)行性平行滑動(dòng)力量 它作用于皮膚深層 引起組織相對(duì)移位 切斷較大區(qū)域的血供 因此 剪切力比垂直方向的壓力更具危害 21 壓力導(dǎo)致的病生理改變 毛細(xì)血管關(guān)閉壓 CCP 正常為32mmHg 外界壓力當(dāng)局部組織過度受壓時(shí)皮下組織的血管網(wǎng) 超過正常CCP時(shí) 組織微循環(huán)將被阻斷局部組織缺血低氧血癥酸中毒水腫以及壞死 局部組織處于持續(xù)不減輕的壓迫下 產(chǎn)生血液循環(huán)障礙 毛細(xì)血管及微靜脈擴(kuò)張 水腫 吞噬細(xì)胞浸潤(rùn) 繼而血小板聚集 組織細(xì)胞腫脹及血管周圍出血 同時(shí)汗腺及皮下脂肪出現(xiàn)退化 表皮壞死脫落 持續(xù)缺血 缺氧 營(yíng)養(yǎng)不良而導(dǎo)致軟組織潰爛和壞死 22 垂直壓力造成皮膚損害的特點(diǎn) 1 與持續(xù)時(shí)間 壓力強(qiáng)度有關(guān)表皮壓強(qiáng)達(dá)到60mmHg時(shí) 皮膚內(nèi)血流降至正常的33 承受69mmHg的壓力持續(xù)2小時(shí)以上即可發(fā)生不可逆損傷 翻身間隔時(shí)間不得大于2小時(shí) 手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時(shí)將不可避免壓瘡 2 機(jī)體組織的壓力耐受性 皮膚 肌肉組織壓力造成的損害是由深至淺的 長(zhǎng)時(shí)間壓迫 2天深部肌肉損害已出現(xiàn) 1周后才出現(xiàn)肉眼可見的皮膚損害 局部壓紅或淺表破潰處理后可能形成更大更深的創(chuàng)面 23 常見壓瘡高危因素來自于15個(gè)壓瘡發(fā)生率和患病率研究項(xiàng)目的報(bào)告 要點(diǎn) 移動(dòng)受限和營(yíng)養(yǎng)缺乏病人處在發(fā)生的壓瘡高度危象中 24 目前臨床主要存在下列問題 對(duì)評(píng)估不夠重視 沒有壓瘡發(fā)生率和患病率的基數(shù)值 新發(fā)壓瘡存在漏報(bào)情況 在壓瘡預(yù)防和治療方面無論醫(yī)務(wù)人員還是病人 家屬都還在使用一些過時(shí)或不恰當(dāng)?shù)姆椒ê褪侄?25 如何預(yù)防 全面的評(píng)估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵 長(zhǎng)期以來 壓瘡的預(yù)防還處于經(jīng)驗(yàn)性決策階段 無科學(xué)設(shè)計(jì)的量化研究和循證護(hù)理 預(yù)防護(hù)理措施也無嚴(yán)格模式 只有在褥瘡發(fā)病后 根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行分期 以判斷褥瘡的嚴(yán)重程度 再依據(jù)分期進(jìn)行換藥及相應(yīng)的護(hù)理干預(yù) 整個(gè)護(hù)理工作略顯被動(dòng) 針對(duì)性差 隨著對(duì)壓瘡的全面認(rèn)識(shí) 對(duì)壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的評(píng)估成為預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵 26 壓瘡的預(yù)防 措施 護(hù)理目標(biāo) 評(píng)估 1 易患人群的評(píng)估2 危險(xiǎn)因素的評(píng)估3 易患部位的評(píng)估 患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施 27 易患人群的評(píng)估 1 神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人 自主活動(dòng)受限 長(zhǎng)期臥床 身體局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓 2 老年人 70歲3 肥胖者 加大了承受部位的壓力 4 身體衰弱 營(yíng)養(yǎng)不佳者 受壓處缺乏保護(hù) 5 水腫病人 降低了皮膚抵抗力6 疼痛病人 處于強(qiáng)迫體位 活動(dòng)減少 7 石膏固定病人 翻身活動(dòng)受限 8 大小便失禁病人 皮膚經(jīng)常受到污物 潮濕的刺激 9 發(fā)熱病人 排汗過多 10 使用鎮(zhèn)靜劑的病人 自身活動(dòng)減少 11 強(qiáng)迫體位嚴(yán)格限制翻身 28 壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估表 NortonScale 諾頓評(píng)估表BradenScale Braden評(píng)估表WaterlowScale Waterlow評(píng)估表AndersonScale 安德森評(píng)估表JacksonScale 杰克遜評(píng)估表CubbinScale 卡賓評(píng)估表 29 Braden評(píng)估表 30 入院病人壓瘡危險(xiǎn)因素分析流程 用BRADENSCALE進(jìn)行評(píng)分 是 否 新病人入院 低危15 16分 高危12分 中危13 14分 是否壓瘡高危病人 填寫壓瘡報(bào)表并在護(hù)理記錄單上記錄 存在的問題 活動(dòng)方式和活動(dòng)能力 感覺 潮濕 營(yíng)養(yǎng) 摩擦和剪切力 上報(bào)科護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)理部組織院壓瘡小組會(huì)診 31 壓力所致壓瘡的多發(fā)部位 壓瘡最多發(fā)生在受壓迫和剪力及有骨性突起部位 壓瘡的常見部位為 坐骨 24 骶尾骨 23 跟 11 外踝 7 髂前上棘 4 32 仰臥位 33 側(cè)臥位 34 俯臥位 35 坐位 襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院 36 預(yù)防措施 定時(shí)翻身 減輕受壓部位的壓力是預(yù)防壓瘡最重要措施 減壓避免潮濕 摩擦及排泄物的刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的攝入 37 減壓 解除局部的壓力是傷口走向愈合的第一步 使用特殊的保護(hù)器具支持身體擺放合適的體位經(jīng)常更換體位 38 避免局部組織長(zhǎng)期受壓 定時(shí)翻身 39 保護(hù)骨隆突處 氣墊 軟墊 海綿墊水褥墊等保護(hù)設(shè)備 40 活動(dòng)式減壓床墊的應(yīng)用 41 壓瘡器械的有效性 任何一種防治壓瘡器械的有效性均以壓瘡易發(fā)部位溫度 濕度為主要評(píng)價(jià)指標(biāo) 減輕壓力以氣墊最好 水墊次之 凝膠和海綿墊最差 42 正確使用石膏 夾板及繃帶固定 43 避免潮濕 摩擦及排泄物的刺激 保持皮膚清潔干燥保持床鋪清潔干燥 平整無碎屑 被服污染要及時(shí)更換不可使用破損的便盆 以防擦傷皮膚為患者安排合適的臥位 防止身體下滑 44 促進(jìn)局部血液循環(huán) 全背按摩 嚴(yán)禁按摩已發(fā)生的壓瘡 襄樊職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院 45 增進(jìn)營(yíng)養(yǎng) 46 壓瘡的預(yù)防 措施 護(hù)理目標(biāo) 評(píng)估 1 易患人群的評(píng)估2 危險(xiǎn)因素的評(píng)估3 易患部位的評(píng)估 患者無壓瘡發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識(shí)和措施 47 重視對(duì)病人及家屬的教育 內(nèi)容 PU的危險(xiǎn)因素 PU發(fā)生的危險(xiǎn)性及危害性 皮膚評(píng)估 選擇合適的支持面 制訂個(gè)人PU預(yù)防方案 翻身擺設(shè)病人的體位 48 在無陪病房 對(duì)高危及極高危病人應(yīng)告知其家屬 必要時(shí)請(qǐng)家屬簽字 告知簽字 49 預(yù)防壓瘡新理念 預(yù)防壓瘡新理念 50 翻身 減壓 900 300 注意 51 預(yù)防壓力的誤區(qū) 對(duì)于水腫和肥胖者 氣墊圈使局部血循環(huán)受阻 造成靜脈充血與水腫同時(shí)妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚 不宜使用 分隔式氣圈 52 預(yù)防剪切力的困惑 應(yīng)盡量使床頭抬高的角度減小 并盡量縮短床頭抬高的時(shí)間 30 30 蕎麥墊 海綿墊 自制水墊 53 預(yù)防壓力的誤區(qū) Maklebust 1991 AHCPR 1994 局部按摩使骨突出處組織血流量下降 組織活檢顯示該處組織水腫 分離 應(yīng)避免以按摩作為各級(jí)壓瘡的處理措施 不要按摩發(fā)紅的部位或發(fā)紅的周邊部位 54 1 頻繁 過度清潔皮膚 預(yù)防摩擦力的誤區(qū) 2 酒精等消毒劑擦拭皮膚 3 獨(dú)自搬動(dòng)危重患者 避免使用堿性清潔劑 55 康惠爾水膠體敷料潰瘍貼 透明貼 摩擦力的預(yù)防 翻身床 正確的翻身手法 56 預(yù)防潮濕的誤區(qū) 使用烤燈等使皮膚干燥 組織細(xì)胞代謝及需氧量增加進(jìn)而造成細(xì)胞缺血 甚至壞死 不要使用粉劑 滑石粉 拍到皮膚皺折處涂抹凡士林等油性劑 無透氣性 亦無呼吸功能 其水分蒸發(fā)量維持在一個(gè)較低水平上 遠(yuǎn)低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量 導(dǎo)致皮膚浸漬 創(chuàng)面局部吹氧使創(chuàng)面結(jié)一薄痂 不利于傷口愈合 57 換藥的誤區(qū) 不必要的清創(chuàng) 不可分期壓瘡 固定的焦痂 干燥 附著緊密 完整且無紅腫或波動(dòng)性 相當(dāng)于 機(jī)體天然的 生物的 遮蓋物 不應(yīng)該被清除過多的運(yùn)用機(jī)械性清創(chuàng) 對(duì)于抵抗力低下的患者 應(yīng)更多的運(yùn)用自溶性清創(chuàng) 不正確的消毒水 傷口嚴(yán)禁用碘伏消毒 因碘伏有破壞組織的作用 慎用雙氧水 最好應(yīng)用生理鹽水或林格氏液 換藥頻次不正確 臨床上普遍存在換藥過頻過度的情況 尤其是爬皮期 應(yīng)延長(zhǎng)至3 5天換藥一次 58 現(xiàn)在新主張1 濕性療法 壓瘡濕性換藥 避免雙氧水 絡(luò)合碘的刺激 不須完全無菌 用生理鹽水或林格氏液清洗干凈創(chuàng)面 創(chuàng)造一個(gè)濕性自然的環(huán)境 讓細(xì)胞自由生長(zhǎng) 實(shí)踐證明 濕性環(huán)境較干性環(huán)境更利于細(xì)胞的生長(zhǎng) 促使創(chuàng)面早愈合壓瘡濕性環(huán)境生長(zhǎng) 濕潤(rùn)的環(huán)境 滲出物不結(jié)痂 壞死組織液化快 生肌快 表皮細(xì)胞的遷移快 創(chuàng)面覆蓋敷料 表皮在真皮上遷移 表皮層厚 表皮與真皮間連接輪廓清楚 膠原排列良好 不足之處在于創(chuàng)面濕疹機(jī)率增高 59 現(xiàn)在新主張2 自溶性清創(chuàng) 概念 即用封閉敷料封閉傷口 截住傷口滲液 使壞死組織軟化 同時(shí)傷口滲液中釋放并激活多種酶以及酶的活化因子 特別是蛋白酶和尿激酶 這些酶能促進(jìn)纖維蛋白和壞死組織溶解 滲液中含有吞噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞 其自身產(chǎn)生溶解素 能特別有效地溶解失活組織 溶解的壞死組織隨每次更換敷料時(shí)被清除出傷口 有效地發(fā)揮了清創(chuàng)作用 現(xiàn)代敷料中水凝膠可加速自溶性清創(chuàng) 60 壓瘡的管理 為了科學(xué)實(shí)施壓瘡的護(hù)理管理設(shè)計(jì)壓瘡監(jiān)控記錄單 建立臨床三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò) 全程跟蹤質(zhì)量實(shí)施入院評(píng)估常規(guī)化 難免壓瘡發(fā)生患者報(bào)告制度化 管理小組預(yù)防指導(dǎo)具體化及管理指標(biāo)客觀化等 四化 措施 進(jìn)一步加強(qiáng)預(yù)防壓瘡的幾個(gè)重要環(huán)節(jié)管理 有效地預(yù)防患者住院期間壓瘡的發(fā)生 61 美國(guó)衛(wèi)生保健和研究組織預(yù)防褥瘡指導(dǎo)原則 1 使用壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估工具 諾頓評(píng)分等 確定危險(xiǎn)因素 采取充分預(yù)防措施2 有效的整體皮膚護(hù)理 提高皮膚耐受力 預(yù)防損傷1 有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)病人每天常規(guī)皮膚檢查2 避免頻繁熱水擦洗和使用有刺激的洗液 保持皮膚自然屏蔽 避免皮膚過于干燥3 防止或減少大小便失禁對(duì)周圍皮膚的浸漬4 通過正常的放置和改變體位技術(shù) 將由于摩擦力和剪切力引起的皮膚損傷降低到最小 此外還可通過保護(hù)敷料和襯墊降低壓力和摩擦力引起的損傷5 避免拿捏按摩骨隆突部位3 經(jīng)常翻身 改換體位 鼓勵(lì)患者活動(dòng)4 使用減壓用具或用品 以及定位裝置 枕頭 海綿塊等 降低壓力 摩擦力 剪切力對(duì)組織的損傷 62 有了壓瘡怎辦 評(píng)估 局部 全身 63 壓瘡的治療原則 減壓全身支持治療 潛在性疾病的治療和營(yíng)養(yǎng)狀況的改善 局部處理 64 各級(jí)壓瘡的局部處理方法 65 壓瘡的預(yù)防及護(hù)理 1 淤血紅潤(rùn)期 防止局部繼續(xù)受壓 增加翻身次數(shù) 局部皮膚用透明貼或者減壓