冠心病麻醉處理的若干問(wèn)題.ppt

冠心病麻醉處理的若干問(wèn)題 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院李立環(huán) 冠心病人的麻醉前用藥 理想的麻醉前用藥應(yīng)使病人 入室呈瞌睡狀 無(wú)焦慮 緊張 表情淡漠 對(duì)周?chē)囊磺芯魂P(guān)心心率慢于70bpm 血壓較在病房時(shí)低5 10 無(wú)胸痛 胸悶等任何心血管方面的主觀癥狀 麻醉前用藥處方 適量的鎮(zhèn)靜或安定藥參考術(shù)前心率 血壓變化情況及與心絞痛之間的關(guān)系 投入適量的 阻滯藥和 或鈣通道阻滯藥 阻滯藥 鈣通道阻滯藥的選擇原則 勞力性心絞痛應(yīng)以 阻滯藥為主不穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)給予鈣通道阻滯藥術(shù)前心率偏快者 應(yīng)加大 阻滯藥的藥量血壓偏高者 可增加鈣通道阻滯藥的用量心絞痛多在凌晨發(fā)作 應(yīng)以鈣通道阻滯藥為主 阻滯藥 鈣通道阻滯藥的選擇原則 心絞痛發(fā)作時(shí)伴隨的循環(huán)動(dòng)力學(xué)變化應(yīng)作為術(shù)前用藥的參考心絞痛發(fā)作時(shí)伴有心率增快 應(yīng)加大 阻滯藥的用量如有血壓升高 可增加鈣通道阻滯藥的用量 阻滯藥 鈣通道阻滯藥的選擇原則 手術(shù)模式 在CPB下完成手術(shù)還是off pumpoff pump下手術(shù) 加大 阻滯藥的用量術(shù)畢常規(guī)回ICU機(jī)械通氣還是術(shù)畢氣管拔管術(shù)畢氣管拔管 應(yīng)加大 阻滯藥和鈣通道阻滯藥的用量 阻滯藥 鈣通道阻滯藥的注意事項(xiàng)術(shù)前心功能差 高度依賴(lài)交感張力維持心排血量 心臟擴(kuò)大 合并室壁瘤 LVEF低 不能耐受心率減慢的病人 阻滯藥和鈣通道阻滯藥可促發(fā)嚴(yán)重的心力衰竭 應(yīng)謹(jǐn)慎使用 阻滯藥和鈣通道阻滯藥 阻滯藥的藥物選擇美托洛爾為脂溶性 個(gè)體生物利用度差異顯著阿替洛爾為水溶性 半衰期長(zhǎng)于美托洛爾 鈣通道阻滯藥的藥物選擇尼菲地平不適于單獨(dú)作麻醉前用藥地爾硫卓為首選藥物 但應(yīng)注意劑量個(gè)體化 冠心病人圍術(shù)期循環(huán)動(dòng)力學(xué)的管理 原則 維持心肌氧的供需平衡 避免加重心肌缺血 避免增加心肌氧需 氧耗 的因素 心肌氧耗的影響因素 心肌收縮力心室壁張力 受其心室收縮壓及舒張末壓的影響心率 圍術(shù)期心肌氧需增加 常由于血壓升高和 或心率增快心率增快 增加心肌氧耗舒張時(shí)間縮短 冠脈血流下降影響心肌血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)圍術(shù)期心率維持穩(wěn)定 避免心率增快 體外循環(huán)前心率慢于70bpm 停機(jī)和術(shù)后心率不超過(guò)90bpm 有利于心肌氧的供需平衡 動(dòng)脈血壓對(duì)心肌氧供 耗平衡起雙重作用 血壓升高增加氧耗 冠脈灌注壓力增加改善心肌血供 血壓的劇烈波動(dòng)對(duì)心肌氧供耗平衡不利 圍術(shù)期維持血壓穩(wěn)定 左心每搏排血量與左心舒張末期容量 LVEDV 密切相關(guān)LVEDV增加使LVEDP升高到16mmHg以上明顯增加心肌的氧耗心排血量低下的病人應(yīng)維持較高的LVEDP 14 18mmHg 外 一般病人LVEDP不宜超過(guò)12mmHg 合并瓣膜病變者除外 術(shù)前心功能好的病人 應(yīng)適度地抑制心肌的收縮力 尤其對(duì)左主干 冠狀動(dòng)脈病變廣泛者外科手術(shù)刺激必然要激活交感反應(yīng) 麻醉難以完全避免 強(qiáng)烈的刺激可伴有血流動(dòng)力學(xué)的變化使心肌缺血 不要以單一麻醉控制血流動(dòng)力學(xué) 可給予抗心絞痛藥 阻滯藥 鈣通道阻滯藥 保護(hù)心肌 避免減少心肌氧供心肌的氧供取決于冠脈的血流量及氧含量冠狀動(dòng)脈的血流量取決于冠狀動(dòng)脈的灌注壓及心室的舒張時(shí)間冠心病病人自動(dòng)調(diào)節(jié)的壓力范圍的下限大幅度上揚(yáng) 圍術(shù)期的血壓應(yīng)維持較高水平 合并高血壓者更應(yīng)如此 Poisseuille公式 冠脈血流Q r4 P 8L r 半徑 P 驅(qū)動(dòng)壓 L 管長(zhǎng) 黏度 冠脈口徑的舒縮 以r的4次方的幅度影響冠脈的血流量圍術(shù)期降低冠脈張力 避免冠脈痙攣至關(guān)重要 維持心肌氧的供需平衡應(yīng)力求做到 血壓的變化 升高或降低 不應(yīng)超過(guò)術(shù)前數(shù)值的20 MAP PCWP 55mmHgMAP和心率的比值 1 CPB前大于1 2維持收縮壓在90mmHg以上尤其應(yīng)避免在心率增快的同時(shí)血壓下降 維持足夠的動(dòng)脈血氧含量及良好的組織攝氧條件心肌的氧供與動(dòng)脈血液的氧含量密切相關(guān)動(dòng)脈血中的氧能否向心肌組織充分釋放 與血中2 3 DPG的含量 pH及PaCO2有關(guān) 應(yīng)用正性肌力藥的指征 PCWP 16mmHg MAP 70mmHg或收縮壓 90mmHg CI 2 2L min m2 SvO2 65 血管擴(kuò)張藥 阻滯藥 鈣通道阻滯藥 圍術(shù)期硝酸甘油治療的指征 動(dòng)脈壓超過(guò)基礎(chǔ)壓20 PCWP 16mmHgPCWP波形上A和V波 20mmHg或A V波高于PCWP平均值5mmHg以上ST段改變大于1mm區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常急性左或右室功能失常冠狀動(dòng)脈痙攣 阻滯藥艾絲洛爾在心功能中度減弱時(shí)也安全有效美托洛爾消除半衰期為3 7h 須注意蓄積作用 阻滯藥對(duì) 高度依賴(lài)交感張力或快速心率來(lái)維持心排血量者能促發(fā)心力衰竭嚴(yán)重竇房結(jié)功能不全者能導(dǎo)致竇性停搏 鈣通道阻滯藥尼卡地平和地爾硫卓在圍術(shù)期最常使用預(yù)防動(dòng)脈橋痙攣 尼卡地平效果最好術(shù)中 術(shù)后嚴(yán)重高血壓的治療應(yīng)首選尼卡地平血壓增高的同時(shí)伴心率增快 可選用地爾硫卓 圍術(shù)期心肌缺血的監(jiān)測(cè)和處理 心電圖監(jiān)測(cè) 以5導(dǎo)聯(lián)線的監(jiān)測(cè)較好V5監(jiān)測(cè)對(duì)心肌缺血檢出的成功率可達(dá)75 導(dǎo)聯(lián) CS5 即將左上肢 LA 的電極移植于V5的位置 可全部監(jiān)測(cè)到左心缺血時(shí)ST段的變化5個(gè)導(dǎo)聯(lián)線 CS5 V4R 胸前電極放置在右側(cè)第5肋間與鎖骨中線交界處 可100 監(jiān)測(cè)到左右心缺血時(shí)的ST段改變 心肌缺血的診斷標(biāo)準(zhǔn) J 點(diǎn)后60 80ms處ST水平段或降支段下降0 1mV為準(zhǔn) ST段自動(dòng)分析監(jiān)測(cè)系統(tǒng) 可追蹤ST段的變化趨勢(shì) ST段抬高或降低均加在一起 繪制出ST段位移變化圖 位移越多表明缺血越重 最常見(jiàn)的缺血誘因低血壓 收縮壓80bpm 高前負(fù)荷 PCWP 15mmHg CVP 10mmHg 冠狀竇血氧飽和度是非常敏感的監(jiān)測(cè)心肌缺血的指標(biāo) Swan Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)心肌缺血 Weiner PCWP的升高先于心電圖的變化和心絞痛的發(fā)作Kaplan和Well PCWP升高先于ECG的變化Haggmark PCWP波形上A V波高于PCWP的平均值5mmHg 心肌缺血Kaplan 出現(xiàn)異常AC波大于16mmHg或V波大于20mmHg 心內(nèi)膜下缺血 VanDaele比較PCWP監(jiān)測(cè)與ECG和TEE監(jiān)測(cè) TEE顯示心肌缺血 10 出現(xiàn)PCWP升高大部分ECG顯示心肌缺血 PCWP變化不明顯如出現(xiàn)不明原因的PCWP升高 仍應(yīng)警惕心肌缺血的可能性 食道超聲心動(dòng)圖 TEE 監(jiān)測(cè)心肌缺血 心肌缺血最早表現(xiàn)為心肌舒張功能受損及SWMA完全阻斷冠脈血運(yùn)后10 15s 節(jié)段心肌運(yùn)動(dòng)減弱 hypokinesia 5 20min后組織學(xué)發(fā)生變化 30min后TEE可見(jiàn)缺血區(qū)心肌無(wú)運(yùn)動(dòng) akinesia 60min后心肌出現(xiàn)不可逆性壞死 TEE可見(jiàn)反向運(yùn)動(dòng) dyskinesia PTCA病人 球囊擴(kuò)張使血流減少50 TEE可見(jiàn)節(jié)段心肌運(yùn)動(dòng)減弱心電圖ST段變化在冠脈血流減少20 80 時(shí)比SWMA晚出現(xiàn)10min 血流減少 80 時(shí)晚出現(xiàn)2min 血流為0時(shí)晚出現(xiàn)15s TEE監(jiān)測(cè)心肌缺血是當(dāng)前極受推崇的方法TEE可監(jiān)測(cè)心室充盈壓 心輸出量 心臟容積等 圍術(shù)期心肌缺血的治療 圍術(shù)期心肌缺血的預(yù)防重于治療心肌缺血由血流動(dòng)力學(xué)因素引起 首先提升心肌灌注壓 減慢心率心肌缺血由冠脈痙攣或動(dòng)脈橋痙攣所致 首選藥物是鈣通道阻滯藥硝酸甘油可有效地治療心肌缺血 但對(duì)心肌缺血無(wú)預(yù)防作用 也無(wú)預(yù)防冠脈痙攣或動(dòng)脈橋痙攣的作用 圍術(shù)期心律失常 圍術(shù)期心律失常冠心病病人的心律失常由心肌缺血引起 心肌缺血加重常使之惡化術(shù)前頻發(fā)室性期外收縮或短陣室性心動(dòng)過(guò)速 麻醉中易于發(fā)生室顫術(shù)前房性期外收縮 術(shù)后易于發(fā)生心房纖顫 術(shù)前心房纖顫 麻醉中易于發(fā)生低血壓 圍術(shù)期心律失常處理的原則 嚴(yán)防僅治療心電圖而忽略病人及心律失常所引起的問(wèn)題處理時(shí)要考慮麻醉 通氣的影響藥物治療心律失常之前 必需排除這些因素決定治療方案之前 須認(rèn)識(shí)心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響 左室功能失常 難以耐受心率變化 過(guò)緩心率減少心排血量心動(dòng)過(guò)速可適當(dāng)增加心排量 但心肌氧需的增加卻難以耐受 另心動(dòng)過(guò)速減少心室充盈時(shí)間 每搏量降低心肌缺血時(shí)心房收縮可達(dá)每搏量的35 喪失則心臟失代償對(duì)心功能差者避免過(guò)分的交感興奮 過(guò)分的交感興奮明顯加重心肌缺血 易出現(xiàn)惡性心律失常 冠心病人圍術(shù)期快速性心律失常對(duì) 阻滯藥反應(yīng)良好消除可能引起心律失常的原因之后 竇性心動(dòng)過(guò)速用 阻滯藥治療 效果不佳 可謹(jǐn)慎靜注新斯的明 但由于冠狀動(dòng)脈張力的周期性變化 清晨不宜使用新斯的明 室性心律失常如與心肌缺血有關(guān) 應(yīng)積極進(jìn)行抗缺血治療 心肌缺血未改善之前 抗心律失常治療難以取得良好效果心臟高動(dòng)力時(shí)心律失常應(yīng)首先降低心肌氧耗 阻滯藥或鈣通道阻滯藥即可消除室性期外收縮或短陣室性心動(dòng)過(guò)速緩慢心率時(shí)期外收縮可能具有逸搏性質(zhì) 應(yīng)首先提升心率 術(shù)中新發(fā)生的房顫由于對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的劇烈影響 嚴(yán)重低血壓 須即刻治療 首選措施為電擊去顫 不宜一味用藥物治療 喪失救治機(jī)會(huì)鎂鹽 胺碘酮 阻滯藥對(duì)防治房顫可能有效 阻滯藥 鈣通道阻滯藥可抑制圍術(shù)期刺激狀態(tài)下心肌收縮力的增強(qiáng) 但不應(yīng)抑制靜息 非刺激狀態(tài)下的心肌收縮力 尤其對(duì)心功能差者 血管麻痹綜合征 vasoplegicsyndrome 血管麻痹綜合征定義術(shù)中或術(shù)后早期出現(xiàn)低血壓并伴隨正?；蛟龈叩男妮敵隽?全身血管阻力 右心充盈壓 肺毛嵌壓降低 心動(dòng)過(guò)速 補(bǔ)充液體后癥狀無(wú)改善或改善不明顯的一組綜合征 血管麻痹綜合征臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 較長(zhǎng)時(shí)間的體外循環(huán)癥狀出現(xiàn)較早 往往在手術(shù)室或術(shù)后6小時(shí)內(nèi)即有肢體末端毛細(xì)血管充盈正常 氧飽和度正常 但有少尿和低血壓現(xiàn)象大量補(bǔ)充液體也不足以恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù) 需要數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天使用大劑量縮血管藥物 如去甲腎上腺素 經(jīng)過(guò)36 48小時(shí)縮血管藥物支持后 如無(wú)明顯改善 可能出現(xiàn)心輸出量下降 進(jìn)而發(fā)展成低心排