鮑曼不動桿菌感染診治與防控

中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識 目前針對鮑曼不動桿菌并沒有指南可供參考為規(guī)范鮑曼不動桿菌感染的診療 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的原則 專家擬在2011制定 中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識 旨在為鮑曼不動桿菌感染提供合理與規(guī)范的診療策略 共識推出千錘百煉 32位國內(nèi)知名專家共同發(fā)起 邀請全國323位專家參與歷時7個多月 召開了12場專題討論會 中華醫(yī)學(xué)雜志 權(quán)威出版衛(wèi)生部行業(yè)基金 臨床多重耐藥菌醫(yī)院感染防控研究及應(yīng)用 支持薈萃了國外鮑曼不動桿菌感染診治與防控的最新進(jìn)展 總結(jié)了我國絕大多數(shù)權(quán)威專家對于鮑曼不動桿菌感染診治與防控的寶貴經(jīng)驗 共識主要內(nèi)容 概述 共識目的和意義流行病學(xué) 耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制感染病原學(xué)診斷感染治療鮑曼不動桿菌感染的抗菌治療原則治療鮑曼不動桿菌感染的常用抗菌藥物不動桿菌感染的抗菌藥物選擇聯(lián)合抗菌治療 共識主要內(nèi)容 2 主要感染類型與診治肺炎血流感染顱內(nèi)感染腹腔感染泌尿系感染皮膚軟組織感染其他鮑曼不動桿菌感染防控 概述 共識目的和意義 XDR PDR 僅1 2種藥物敏感 一般指多粘菌素和替加環(huán)素 全耐藥 包括多粘菌素和替加環(huán)素 包括藥物當(dāng)時所能得到的藥物有潛在抗菌活性的藥物 MatthewE Falagas etal CID2008 46 1 1121 1122 流行病學(xué) 耐藥狀況及主要耐藥機(jī)制 2005 2010年CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測提示 不動桿菌檢出率逐年增加 1 汪復(fù)等 2005中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測結(jié)果 中國感染與化療雜志 2006 6 5 289 2952 汪復(fù)等 2006年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測 中國感染與化療雜志 2008 8 1 1 93 汪復(fù)等 2007年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測 中國感染與化療雜志 2008 8 5 325 333 檢出率 菌株 株 227743394536001362164367047850 4 汪復(fù)等 2008年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測 中國感染與化療雜志 2009 9 5 321 3295 汪復(fù)等 2009年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測 中國感染與化療雜志 2010 10 5 325 3346 汪復(fù)等 2010年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測 未發(fā)表 鮑曼不動桿菌感染危險因素 長時間住院入住監(jiān)護(hù)室接受機(jī)械通氣侵入性操作抗菌藥物暴露嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病 Munoz PriceLS RobertAW AcinetobacterInfection NEnglJMed 2008 358 1271 81 2010年14家醫(yī)院5523株不動桿菌屬 鮑曼不動89 6 細(xì)菌的耐藥率 除頭孢哌酮 舒巴坦 米諾環(huán)素外 其余抗菌藥的耐藥率均 50 亞胺培南和美羅培南的耐藥率接近60 耐藥狀況 頭孢哌酮 舒巴坦耐藥率為30 7 米諾環(huán)素次之為31 2 亞胺培南 美羅培南在內(nèi)的抗菌藥物的耐藥率均在50 以上 鮑曼不動桿菌耐藥機(jī)制復(fù)雜多樣 鮑曼不動桿菌碳青霉烯類耐藥機(jī)制主要是產(chǎn)碳青霉烯酶 KarageorgopoulosDEetal Currentcontrolandtreatmentofmultidrug resistantAcinetobacterbaumanniiinfections LancetInfectDis 2008 8 12 751 62 不動桿菌混合感染發(fā)生率高 鮑曼不動桿菌混合感染發(fā)生率高達(dá)57 常與葡萄球菌 銅綠假單胞菌和腸桿菌等混合感染 對一項回顧性調(diào)查研究75例鮑曼不動桿菌感染外科患者的亞群分析 Dentetal RMultidrugresistantAcinetobacterbaumannii adescriptivestudyinacityhospital BMCInfectiousDiseases 2010 10 196 70 57 混合感染 N 75例 MRSA 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MSSA 對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌 病原學(xué)診斷 采集血液 腦脊液等體液標(biāo)本時 應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的皮膚消毒 避免污染臨床微生物實驗室要嚴(yán)格把握痰標(biāo)本的質(zhì)量呼吸道標(biāo)本的半定量 定量細(xì)菌培養(yǎng)能夠為臨床提供重要參考價值對于鮑曼不動桿菌皮膚感染取樣應(yīng)注意采用不同的方法 淺表 開放性膿庖和創(chuàng)口感染 清創(chuàng)后 使用拭子在創(chuàng)口涂抹蜂窩織炎和丹毒 穿刺針抽吸組織取樣 但不易獲取 培養(yǎng)陽性率較低復(fù)雜性皮膚軟組織感染 取深層組織進(jìn)行培養(yǎng) 不能用創(chuàng)口拭子進(jìn)行培養(yǎng) 感染病原學(xué)診斷 因為其他不動桿菌對許多抗生素敏感 院內(nèi)播散能力較弱對于研究流行病學(xué) 致病性和臨床意義非常必要 目前 臨床微生物實驗室采用傳統(tǒng)的生化實驗和半自動商品化鑒定系統(tǒng) 如 API20NE Vitek2 Phoenix和MicroScanWalkAway等 鑒定不動桿菌其他不動桿菌鑒定的研究進(jìn)展包括 通過檢測blaOXA 51基因鑒定鮑曼不動桿菌 PCR 質(zhì)譜聯(lián)用 gyrB測序鑒別鮑曼不動桿菌和不動桿菌基因組13TU型 2011年 中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識 草案 鮑曼不動桿菌藥敏 不動桿菌屬菌種抗菌藥物敏感試驗可采用K B紙片擴(kuò)散法或MIC法對于XDRAB或PDRAB菌株建議采用MIC法測定藥物敏感性 給臨床提供更有價值的用藥參考對于XDRAB或PDRAB感染 推薦根據(jù)臨床需要進(jìn)行聯(lián)合藥敏試驗 鮑曼不動桿菌聯(lián)合藥敏 瓊脂棋盤稀釋法可精確判斷兩藥是否有協(xié)同 相加或拮抗作用K B法觀察兩個紙片間抑菌圈是否有擴(kuò)大Etest法可觀察藥物間是否有協(xié)同作用聯(lián)合藥敏方案主要選擇以含舒巴坦的合劑或多粘菌素E為基礎(chǔ)的聯(lián)合 感染治療原則 根據(jù)藥敏試驗結(jié)果聯(lián)合用藥通常需用較大劑量療程常需較長根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物 并根據(jù)PK PD理論制定合適的給藥方案肝 腎功能異常者 老年人 抗菌藥物的劑量應(yīng)根據(jù)血清肌酐清除率及肝功能情況作適當(dāng)調(diào)整 常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理 不動桿菌感染的藥物選擇 舒巴坦及含舒巴坦的 內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)合制劑碳青霉烯類抗生素多粘菌素替加環(huán)素四環(huán)素類抗菌藥物氨基糖苷類抗生素其他 常用于治療鮑曼不動桿菌的抗菌藥物特點 2011年 中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識 草案 鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的單藥治療選擇 2011年 中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識 草案 鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的單藥治療方案 鮑曼不動桿菌聯(lián)合治療方案 兩種抗菌藥物聯(lián)合 三種抗菌藥物聯(lián)合 含舒巴坦合劑或舒巴坦 米諾環(huán)素 多西環(huán)素 多粘菌素 利福平 氨基糖苷類 碳青霉烯類 含舒巴坦合劑或舒巴坦 多西環(huán)素 碳青霉烯類 2011年 中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識 草案 不動桿菌可導(dǎo)致人體各部位感染 王睿等 臨床抗感染藥物治療學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 2006版 不動桿菌可導(dǎo)致呼吸道感染 敗血癥 泌尿系感染 腦膜炎 腹膜炎等 其中肺炎和敗血癥最為常見 腦膜炎 呼吸道感染 敗血癥 腹膜炎 泌尿系感染 不動桿菌肺炎 最新調(diào)查發(fā)現(xiàn)鮑曼不動桿菌位于我國院內(nèi)獲得性肺炎臨床分離菌的第一位 占所有分離菌的29 左右2010年CHINET提示不動桿菌占所有呼吸道分離菌的19 4 其中鮑曼不動桿菌占17 5 高危因素 機(jī)械通氣 鮑曼不動CAP特點 病原體通常在口咽部有定植肺炎進(jìn)展迅速 死亡率高與酗酒和腫瘤的病史相關(guān)多發(fā)生在夏季 與高溫和潮濕環(huán)境有關(guān) 定植or感染 與肺炎相符合的臨床癥狀 體征和影像學(xué)改變宿主因素 包括基礎(chǔ)疾病 免疫狀態(tài) 其他與發(fā)病相關(guān)的危險因素如機(jī)械通氣時間等先期抗菌藥物使用從標(biāo)本采集方法 標(biāo)本質(zhì)量 細(xì)菌濃度 定量或半定量培養(yǎng) 涂片所見等 評價陽性培養(yǎng)結(jié)果的臨床意義2次以上痰培養(yǎng)顯示純鮑曼不動桿菌生長或鮑曼不動桿菌優(yōu)勢生長 鮑曼不動桿菌肺炎治療 鮑曼不動桿菌HAP或VAP治療療程缺乏明確的規(guī)范 有學(xué)者推薦療程不小于2周應(yīng)重點參考臨床病情的改善 而非細(xì)菌學(xué)的清除病情允許應(yīng)該盡早拔除氣管插管 必要時可以用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸 鮑曼不動桿菌血流感染 國外 鮑曼不動桿菌成為5種最常見的導(dǎo)致血流感染的病原菌之一 表皮葡萄球菌 金黃色葡萄球菌 銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌 2010年CHINET監(jiān)測顯示血流感染病原菌不動桿菌占3 9 其中鮑曼不動桿菌占3 4 高危因素 導(dǎo)管留置 鮑曼不動桿菌血流感染 療程取決于感染嚴(yán)重程度 并發(fā)癥 病原菌的耐藥性無植入物及免疫正常的單純血流感染 若治療反應(yīng)好 則抗感染治療至末次血培養(yǎng)陽性和癥狀體征好轉(zhuǎn)后10 14天若出現(xiàn)遷徙性感染等嚴(yán)重并發(fā)癥 應(yīng)延長療程 感染性心內(nèi)膜炎4 6周 骨髓炎6 8周 感染性血栓性靜脈炎4 6周祛除病灶是影響鮑曼不動桿菌血流感染療效及預(yù)后的重要環(huán)節(jié)導(dǎo)管相關(guān)性感染 應(yīng)盡可能拔除導(dǎo)管對植入人工裝置以及治療效果差的患者 應(yīng)查找感染遷徙灶 建議除外感染性心內(nèi)膜炎外科治療也是處理嚴(yán)重并發(fā)癥的手段之一 如感染性心內(nèi)膜炎 感染性血栓性靜脈炎 必要時應(yīng)考慮外科手術(shù)治療 鮑曼不動桿菌顱內(nèi)感染 需根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感 易透過血 腦脊液屏障的抗菌藥物如為MDRAB XDRAB PDRAB感染 推薦聯(lián)合治療 療程往往需要4 6周腦脊液引流應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 密切觀察 病情好轉(zhuǎn)后盡早去除植入的異物 以減少繼發(fā)感染 腹腔感染 腹腔引流液培養(yǎng)為鮑曼不動桿菌首先需明確致病菌還是定植菌患者有腹腔置管 需盡早拔除 若無臨床及實驗室感染依據(jù)一般不推薦抗菌藥物治療腹膜透析患者需用透析液清洗腹腔 泌尿系統(tǒng)感染 尿液培養(yǎng)鮑曼不動桿菌生長 首先需明確是無癥狀菌尿還是導(dǎo)尿管相關(guān)泌尿道感染 如考慮留置管相關(guān)泌尿道感染 應(yīng)更換或去除留置管如果起始治療后癥狀明顯改善 一般抗菌藥物使用7天 如果起始治療反應(yīng)相對延遲 一般推薦10 14天 甚至需要21天 如臨床治療效果不佳 需進(jìn)一步加強(qiáng)引流 尋找及去除尿路梗阻性因素 并明確是否繼發(fā)菌血癥 皮膚軟組織感染 皮膚屏障破壞及鮑曼不動桿菌皮膚定植是鮑曼不動桿菌皮膚軟組織感染重要誘因在免疫功能低下的患者 不存在皮膚屏障破壞時也