綜合醫(yī)院急診科精神障礙調(diào)查(0722).doc

綜合醫(yī)院急診患者伴發(fā)精神障礙的調(diào)查* *基金項(xiàng)目：上海市衛(wèi)生局資助青年科研項(xiàng)目2002（37）-41張旭 李春波 吳文源 吳先正* 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院 心身科 急診科* 200065摘要目的 了解綜合醫(yī)院急診留觀的軀體疾病患者伴發(fā)心理障礙的比率和臨床特征，及其對(duì)生命質(zhì)量等影響。方法 采用一般健康自評(píng)問(wèn)卷（GHQ-12）、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）、健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（SF-36）等工具以及軀體疾病嚴(yán)重程度清單等調(diào)查某三甲醫(yī)院急診留院觀察患者。調(diào)查對(duì)象意識(shí)清楚、能進(jìn)行合作并完成訪談。結(jié)果 1、一般資料：共調(diào)查2004年6月1日至8月31日該院急診室觀察的患者278例。其中男性120例，女性158例，平均年齡64.2217.79 (1490)。2、GHQ-12評(píng)分為3.21 3.33，大于等于4分者比例為36.33%，小于4分者比例為63.67%；HAD焦慮評(píng)分為5.223.76，以無(wú)（07）、可疑（810分）、肯定（1120）為界限分，肯定有焦慮或者抑郁癥狀有39例，占14.02，同時(shí)合并焦慮和抑郁癥狀17例，為6.10?？梢山箲]為17.99%，可疑抑郁為17.27%，可疑焦慮或抑郁以上程度的為104例（37.41%）。3、患者生命質(zhì)量普遍明顯降低，除了疾病種類(lèi)和嚴(yán)重程度的影響，偏相關(guān)分析顯示，GHQ-12及HAD焦慮和抑郁評(píng)分與生命質(zhì)量呈顯著負(fù)相關(guān)，心理障礙越嚴(yán)重，生命質(zhì)量越低。結(jié)論 綜合醫(yī)院中急診軀體疾病患者的心理問(wèn)題檢出率較高，并與患者生命質(zhì)量相互影響，應(yīng)引起足夠重視并采取相應(yīng)對(duì)策。 關(guān)鍵詞綜合醫(yī)院，急診醫(yī)學(xué)，心理障礙，會(huì)診聯(lián)絡(luò)精神醫(yī)學(xué)綜合醫(yī)院的患者中存在抑郁焦慮障礙等精神問(wèn)題1，綜合醫(yī)院作為人們看病就診的主要途徑，應(yīng)日益引起重視。我們既往研究顯示綜合醫(yī)院的住院和門(mén)診的軀體疾病患者發(fā)生抑郁焦慮等精神問(wèn)題較為常見(jiàn)。但是有關(guān)流行病學(xué)資料不多，特別是綜合醫(yī)院急診科，接診大量患者，病情往往較為緊急和復(fù)雜，在這一醫(yī)療環(huán)境下的患者所存在的心理問(wèn)題需要得到關(guān)注。一、 方法 一般健康自評(píng)問(wèn)卷（GHQ-12項(xiàng)）和綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（14項(xiàng)）是國(guó)際上應(yīng)用最為廣泛的篩查問(wèn)卷，已被證實(shí)具有較好的信度和效度，因條目較少，尤其適合應(yīng)用于流行病學(xué)、社區(qū)和綜合醫(yī)院人群的心理障礙的篩查。采用一般健康自評(píng)問(wèn)卷（GHQ-12）、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（HAD）、健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（SF-36）等患者評(píng)定工具。調(diào)查某三甲醫(yī)院急診留院觀察的軀體疾病患者，采用自編的軀體疾病嚴(yán)重程度清單等問(wèn)卷，資料來(lái)源于病案、負(fù)責(zé)診療醫(yī)師的診斷意見(jiàn)。調(diào)查對(duì)象意識(shí)清楚、能進(jìn)行合作并完成訪談。調(diào)查員的培訓(xùn)和調(diào)查程序：調(diào)查員均為急診實(shí)習(xí)醫(yī)師，調(diào)查前由精神科醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查工具使用的培訓(xùn)，理解調(diào)查目的、意義、工具指導(dǎo)語(yǔ)和內(nèi)容，并就有關(guān)量表?xiàng)l目的含義進(jìn)行學(xué)習(xí)。了解患者病情，聯(lián)系主管醫(yī)生，說(shuō)明調(diào)查目的，取得醫(yī)生配合，查閱相關(guān)病史和資料，請(qǐng)經(jīng)治醫(yī)生按010級(jí)對(duì)患者總體病情嚴(yán)重程度評(píng)分。0指嚴(yán)重程度最低，適用于：病人所有的診斷結(jié)論是癥狀和并發(fā)癥最輕，導(dǎo)致的功能障礙最輕，對(duì)生命的危險(xiǎn)最小，最不需要治療。10指嚴(yán)重程度最高，適用于：病人所有的診斷結(jié)論是癥狀和并發(fā)癥最重，功能障礙也最重，對(duì)生命的危險(xiǎn)最大，最需要治療，對(duì)治療的預(yù)期效果最差。向患者及家屬解釋調(diào)查目的，取得合作，請(qǐng)患者自評(píng)，對(duì)文化程度不高或視力不清等獨(dú)自完成問(wèn)卷有一定程度困難者，由調(diào)查員照文閱讀問(wèn)卷指導(dǎo)語(yǔ)、條目及備選項(xiàng)后請(qǐng)患者獨(dú)立作出選擇，做好記錄，結(jié)束訪談前復(fù)核調(diào)查表，避免遺漏。分析方法：用EPIdata建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙份輸入，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS10.0軟件，包括對(duì)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)描述和相關(guān)分析。二、結(jié)果 1、 一般資料共調(diào)查2004年6月1日至8月31日該院急診室觀察的資料較為完整的病例278例。其中男性120例(43.17%)，女性158例(56.83%)，平均年齡64.22 17.79歲(1490)。文化程度文盲和小學(xué)為47.5%,中學(xué)42.8%,大學(xué)以上9.7%。過(guò)去三個(gè)月的就診次數(shù)（包括門(mén)急診、住院等）平均為5.005.60次。軀體疾病診斷包括心腦血管疾病，呼吸內(nèi)分泌疾病，感染性疾病，外科疾?。懩已?、胰腺炎等）等急診常見(jiàn)病多發(fā)病，也包括慢性疾病急性發(fā)作，如慢性支氣管炎、癌癥晚期并發(fā)癥等。僅有一個(gè)診斷為112例（40.30%），其余診斷2個(gè)疾病以上(59.70%)。按010級(jí)評(píng)分，病情嚴(yán)重程度均值為5.571.90,為中度嚴(yán)重。2、心理健康狀況和生存質(zhì)量結(jié)果顯示，GHQ12評(píng)分為3.303.42，以3/4分作為劃界分，調(diào)查樣本中可能存在心理障礙的比例為36.33,小于4分者比例為63.3%；HAD焦慮評(píng)分為5.13 3.72，抑郁分量表的評(píng)分為5.50 4.40。以無(wú)（07）、可疑（810分）、肯定（1120）為界限分，肯定有焦慮或者抑郁癥狀有39例，占14.02，同時(shí)合并焦慮和抑郁癥狀17例，為6.10。其中還有眾多的可疑情緒癥狀的患者，比例較大，可疑焦慮為17.99%，可疑抑郁為17.27%，可疑焦慮或抑郁以上程度的為104例（37.41%）。見(jiàn)表1，急診留院觀察的軀體疾病患者的生存質(zhì)量明顯偏低，健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（SF-36）的8個(gè)分項(xiàng)目的分值均明顯偏低，尤其是反映生理健康和個(gè)體對(duì)健康狀況評(píng)價(jià)方面更低。各項(xiàng)目的得分從0100，得分越高，健康狀況越好。3、心理問(wèn)題對(duì)生存質(zhì)量的影響控制年齡、性別、教育程度后偏相關(guān)分析顯示，GHQ-12得分及HAD焦慮和抑郁評(píng)分與反映生命質(zhì)量不同領(lǐng)域的各項(xiàng)目得分均呈顯著性負(fù)相關(guān)，提示抑郁焦慮等不良情緒等心理障礙越嚴(yán)重，生命質(zhì)量越低。此外，生命質(zhì)量還與疾病總體嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)（相關(guān)表格略），與就診次數(shù)和診斷多寡等關(guān)系不大。 人口學(xué)資料和心理評(píng)估結(jié)果n%Xs性別 男性 女性12015843.1756.83年齡（歲）64.2217.79GHQ總分3.21 3.33無(wú)心理問(wèn)題比例（GHQ3）17763.67有心理問(wèn)題比例 (GHQ3)10136.33焦慮評(píng)分（HAD）5.13 3.72無(wú)焦慮癥狀20774.46可疑焦慮5017.99肯定焦慮217.55抑郁評(píng)分（HAD）5.50 4.40無(wú)抑郁癥狀19570.14可疑抑郁4817.27肯定抑郁3512.59有焦慮或者抑郁癥狀3914.02合并焦慮和抑郁癥狀176.10具有可疑焦慮或抑郁癥狀以上程度10437.41生理機(jī)能62.36 31.03生理職能32.64 42.67情感職能58.15 45.45社會(huì)功能66.75 27.10精神健康71.18 17.66精力59.24 19.37疼痛71.82 25.78一般健康44.72 28.15三、討論國(guó)外資料顯示，綜合醫(yī)院30%-60%普通內(nèi)外科的病人患有明顯的心理社會(huì)障礙或精神障礙，而且比單純的內(nèi)外科患者消耗更多的醫(yī)療資源，但是精神障礙（包括抑郁、癡呆、譫妄、物質(zhì)濫用等）的識(shí)別率只有約30%50%，只有44%的精神障礙病人得到精神健康醫(yī)療5。據(jù)我國(guó)資料的不完全統(tǒng)計(jì)，綜合性醫(yī)院門(mén)診病人的抑郁障礙的患病率為4%，軀體形式障礙為10%，住院病人的認(rèn)知功能異常檢出率為14%1，4。急診科作為綜合醫(yī)院接診患者的重點(diǎn)部門(mén)，疾病表現(xiàn)往往更為復(fù)雜，在這個(gè)特殊醫(yī)療環(huán)境里對(duì)精神障礙患病率、精神障礙的篩查、從心理問(wèn)題到精神疾病不同層次的診斷、干預(yù)、結(jié)局等目前研究不多。國(guó)內(nèi)一篇有關(guān)綜合性醫(yī)院急診內(nèi)科精神障礙發(fā)生率報(bào)道為4.63%6。根據(jù)國(guó)外資料，綜合醫(yī)院急診科就診的病人病情往往較為復(fù)雜，一方面可能由于大腦或軀體疾病的功能紊亂，另一方面也可能由心理社會(huì)因素所誘發(fā)，罹患精神障礙的比例在15%以上。同時(shí)軀體主訴可能使患者和醫(yī)生忽略了存在的精神障礙，從而導(dǎo)致誤診，延誤病情，占用更多的醫(yī)療資源。因此，我們采用標(biāo)準(zhǔn)化心理篩查工具對(duì)278例急診留觀各種軀體疾病患者進(jìn)行了心理評(píng)估，得出了心理問(wèn)題的檢出率，其中肯定存在焦慮和/或抑郁癥狀的檢出率為14.03%。GHQ-12提示可能存在心理問(wèn)題的比例為36.33%。GHQ-12主要測(cè)量抑郁、焦慮和軀體不適癥狀等。不僅因?yàn)闂l目簡(jiǎn)單，而且具有良好的識(shí)別能力，我們?nèi)∑?/4分為分界值，文獻(xiàn)報(bào)道此為最佳分界值6。通過(guò)相關(guān)分析表明，疾病種類(lèi)和疾病嚴(yán)重程度與生存質(zhì)量呈顯著負(fù)相關(guān)，以軀體疾病而就診的病人，生存質(zhì)量普遍降低確實(shí)與生理原因密切相關(guān)。但是僅僅考慮生理方面的因素是不夠的?？刂栖|體疾病嚴(yán)重程度的變量后偏相關(guān)分析提示，GHQ-12、HAD焦慮和抑郁得分均與生存質(zhì)量呈顯著負(fù)相關(guān)。上述負(fù)性情緒無(wú)論是否符合精神疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均嚴(yán)重影響了患者的健康，急診觀察處置時(shí)應(yīng)密切關(guān)注心理障礙。需要指出的是，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)仍有一定比例的“可疑”抑郁或焦慮，是否為閾下或者亞臨床心理障礙，值得引起重視。不足的是，調(diào)查使用工具沒(méi)有診斷用量表，無(wú)法明確診斷，調(diào)查對(duì)器質(zhì)性精神障礙、酒精中毒等問(wèn)題并沒(méi)有涉及。綜合醫(yī)院中急診軀體疾病患者的心理問(wèn)題檢出率較高，并影響患者生命質(zhì)量，這些患者的治療、預(yù)后和轉(zhuǎn)歸應(yīng)引起足夠重視并采取相應(yīng)對(duì)策。致謝：感謝肖世富教授在量表使用上提供幫助參考文獻(xiàn)：1. 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Schuster JM.Psychiatric consultation