冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病抗栓治療專家共識(shí).doc

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病抗栓治療專家共識(shí)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)由中國醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)組織的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病抗栓治療專家共識(shí)經(jīng)過在中國心血管網(wǎng)上一個(gè)月的意見征求,得到了臨床廣大醫(yī)師的熱烈響應(yīng)。從9月5日9月30日，參與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病抗栓治療專家共識(shí)的醫(yī)師有6000多人，提出意見或者修改建議300多條。中國醫(yī)師協(xié)會(huì)循證醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)根據(jù)大家提出的修改意見和建議，對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病抗栓治療專家共識(shí)進(jìn)行了再次的修改。前言血栓栓塞是動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展及并發(fā)癥的重要因素，無論是抗血小板治療還是抗凝治療，都已成為冠狀動(dòng)脈疾病治療的基石。抗栓治療的重點(diǎn)是非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE ACS）患者、經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）圍手術(shù)期輔助治療和ST段抬高心肌梗死（STEMI）輔助溶栓、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）后的治療等，恰當(dāng)應(yīng)用抗栓治療可改善患者的早期和遠(yuǎn)期臨床預(yù)后及預(yù)防介入治療的并發(fā)癥。迄今為止，針對(duì)冠心病抗栓治療的新型藥物不斷出現(xiàn)并進(jìn)行了大量循征醫(yī)學(xué)研究，但仍存在一些沒有明確的問題，有待于更多的研究和統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。此外，更重要的是如何促使中國的臨床醫(yī)生將已經(jīng)明確的治療策略積極轉(zhuǎn)化為日常的臨床實(shí)踐。因此，制定一個(gè)適合中國國情的治療策略顯得很有必要性和十分重要。本文力圖提供一個(gè)簡單明確的抗栓治療規(guī)范指導(dǎo)冠心病的臨床治療實(shí)踐。抗血小板治療目前，具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的抗血小板藥物包括三類：阿司匹林、二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑、靜脈糖蛋白IIb/IIIa（GPIIb/IIIa）拮抗劑。1阿司匹林 阿司匹林不可逆性抑制血小板環(huán)氧化酶，從而阻止血栓烷A2的形成，阿司匹林對(duì)其他激動(dòng)劑所引起的血小板聚集沒有影響，因此是一種較弱的血小板抑制劑。主要不良反應(yīng)是出血，特別是胃腸道（GI）出血，但小劑量75150mg/天時(shí)較少，沒有證據(jù)支持常規(guī)應(yīng)用抑酸藥物如質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行預(yù)防。所有懷疑或確診急性冠狀動(dòng)脈綜合征的病人都應(yīng)當(dāng)給予阿司匹林，除非有明確禁忌證或存在其他抗栓治療的禁忌證，如主動(dòng)脈夾層。阿司匹林的禁忌證包括：不能耐受和過敏（表現(xiàn)為哮喘），活動(dòng)性出血、嚴(yán)重未控制的高血壓、活動(dòng)性消化性潰瘍、活動(dòng)性出血、血友病或可疑顱內(nèi)出血。阿司匹林在早期和晚期就診的冠心病病人中療效是一致的，一旦就診，治療應(yīng)盡早開始。不同情況下的劑量略有差異：NSTEACS患者，即刻75300mg口服，隨后均長期治療，每天75150mg； STEMI：懷疑為STEMI的胸痛患者，應(yīng)該給予阿司匹林150-300mg嚼服，非腸溶制劑較腸溶制劑經(jīng)口腔粘膜吸收更快，除非有禁忌證或已經(jīng)服用；STEMI病人無論是否接受纖溶治療，初診時(shí)阿司匹林150300mg嚼服，隨后無限期治療，每天75150mg； 穩(wěn)定型、慢性冠狀動(dòng)脈疾病的患者每天75150mg； NSTEACS或STEMI后，CABG術(shù)前不應(yīng)停藥。且CABG術(shù)后應(yīng)盡快（24小時(shí)內(nèi)）開始阿司匹林（75-300mg）； 因阿司匹林的生物利用度及抗血小板作用可能延遲，PCI術(shù)前至少2小時(shí)給予阿司匹林75mg300mg。若應(yīng)用小劑量阿司匹林（75mg100mg）至少應(yīng)于術(shù)前24小時(shí)服藥。 阿司匹林一級(jí)預(yù)防的獲益取決于患者的冠心病危險(xiǎn)。對(duì)于冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)大于1.5/年的患者，阿司匹林用于一級(jí)預(yù)防是安全和值得的；有中等冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)的患者，（以年齡和心臟危險(xiǎn)因素為標(biāo)準(zhǔn)，10年心臟事件風(fēng)險(xiǎn)10），建議使用阿司匹林75-150mg/天，優(yōu)于維生素k拮抗劑（VKA）或不接受抗栓治療。服用阿司匹林后出血或有出血危險(xiǎn)因素的患者，推薦使用小劑量阿司匹林(100mg/d)。不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長期使用氯吡格雷75mg/d替代。藥物相互作用：不應(yīng)同時(shí)使用布洛芬，可能阻斷阿司匹林的抗血小板作用。非類固醇抗炎藥物不能替代阿司匹林的抗栓作用，不能停用阿司匹林，需要合用非類固醇抗炎藥物者應(yīng)選擇環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑。 正確認(rèn)識(shí)“阿司匹林無效”或“阿司匹林抵抗”：估計(jì)有5.240服用阿司匹林患者存在一定程度的耐受性差異，即所謂“阿司匹林抵抗”?？寡“逅幬锏牡挚箍赡軓V泛存在，不能因此而放棄抗血小板治療。目前，還不推薦常規(guī)應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室方法測(cè)定血小板功能以評(píng)價(jià)阿司匹林的抗血小板作用。2ADP受體拮抗劑 噻吩并吡啶抑制ADP誘導(dǎo)的血小板聚集和活化，其通過與P2Y型特殊巰基受體結(jié)合，抑制ADP受體的激活。兩種噻吩并吡啶衍生物氯吡格雷和噻氯匹定目前正作為抗血小板藥物用于冠心病的治療和預(yù)防。氯吡格雷與噻氯匹定抑制血小板效果相當(dāng)，但由于噻氯匹定毒性反應(yīng)中性粒細(xì)胞、血小板減少風(fēng)險(xiǎn)更大，現(xiàn)較少使用。阿司匹林和噻吩并吡啶類衍生物的作用機(jī)制相互補(bǔ)充，聯(lián)合應(yīng)用主要用于NSTE ACS和PCI。氯吡格雷還是阿司匹林過敏者的替代用藥。用藥方法：氯吡格雷75mg，每日一次，需要快速起效時(shí)，負(fù)荷劑量300-600mg。噻氯匹定：250mg，每日二次，需要快速起效時(shí)，負(fù)荷劑量500mg。治療期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)和白細(xì)胞計(jì)數(shù)。 正在服用氯吡格雷患者，如準(zhǔn)備進(jìn)行CABG，可能的情況下，至少停用5天，最好7天，除非血運(yùn)重建緊急程度大于出血危險(xiǎn)。擬行擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的患者，建議擇期手術(shù)前停用氯吡格雷5-7天。NSTE ACS急性期和長期治療 CURE研究明確了多靶點(diǎn)抗血小板治療獲益增加，特別是高危NSTE ACS患者。接受氯吡格雷治療的患者，24小時(shí)的心血管原因死亡、心肌梗死、腦卒中及嚴(yán)重缺血發(fā)生的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降了34。氯吡格雷組致命性出血、需要手術(shù)治療的出血及出血性腦卒中的機(jī)率沒有增加。不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）介入治療或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，盡可能早使用氯吡格雷（首劑300mg負(fù)荷劑量，隨后75mg每日一次），并維持912個(gè)月。氯吡格雷導(dǎo)致的出血增加與手術(shù)相關(guān)，因此短期內(nèi)（24小時(shí)）進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影的NSTEACS患者，在冠狀動(dòng)脈病變明確之后盡早開始氯吡格雷治療。PCI阿司匹林和一種噻吩并吡啶類衍生物合用已成為預(yù)防冠脈支架植入術(shù)后并發(fā)癥的標(biāo)準(zhǔn)治療。氯吡格雷仍優(yōu)于噻氯匹定。PCI術(shù)前：噻吩并吡啶類藥物的抗血小板抑制作用滯后，但給予負(fù)荷量后抗血小板作用迅速出現(xiàn)，應(yīng)于PCI術(shù)前6小時(shí)以上預(yù)先給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg。PCI術(shù)前給更高劑量的氯吡格雷（450600mg）較常規(guī)負(fù)荷量300mg可以使其抗血小板作用更為迅速，從而使行緊急介入治療術(shù)的患者獲得更多的益處，6小時(shí)內(nèi)行PCI患者可加大負(fù)荷劑量致600mg。PCI-CLARITY研究證實(shí)即使急性MI患者在PCI前應(yīng)用氯吡格雷（負(fù)荷300mg）可使死亡、心肌梗死復(fù)發(fā)或腦卒中減少38。此外，如果由于病變的特殊性(不適合PCI)或PCI相關(guān)并發(fā)癥而需要考慮急診CABG術(shù)的患者，在考慮預(yù)先給予氯吡格雷治療獲益的同時(shí)，還需要權(quán)衡其增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。PCI術(shù)后：CREDO、PCI-CURE和CLASSIC研究支持急性冠脈綜合征患者在PCI術(shù)后或選擇性血管成形術(shù)后，長期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷可降低缺血性事件的發(fā)生率。對(duì)擬行PCI術(shù)的患者，應(yīng)盡早在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)用氯吡格雷（75mg/d）至少9-12個(gè)月。對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)不大的患者，應(yīng)使用至12個(gè)月。如術(shù)前未用藥，應(yīng)給與負(fù)荷劑量（300-600mg）如應(yīng)用噻氯匹定，植入裸金屬支架術(shù)后患者應(yīng)用噻氯匹定2周。如應(yīng)用氯吡格雷，根據(jù)植入支架的種類采取不同療程：裸金屬支架術(shù)后至少1個(gè)月；雷帕霉素涂層支架術(shù)后應(yīng)用3月，紫杉醇涂層支架術(shù)后無出血風(fēng)險(xiǎn)可用6-12個(gè)月。 出于對(duì)費(fèi)用和潛在出血并發(fā)癥的顧慮，孤立冠狀動(dòng)脈病變或動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)較低的患者PCI后氯吡格雷治療時(shí)間可相應(yīng)縮短：裸金屬支架術(shù)后至少2周；雷帕霉素涂層支架術(shù)后2-3月，紫杉醇涂層支架術(shù)后6個(gè)月。STEMI以往在STEMI治療中，氯吡格雷只用于阿司匹林嚴(yán)重過敏或明確阿司匹林抵抗時(shí)的替代用藥，以及已經(jīng)進(jìn)行診斷性冠脈造影并準(zhǔn)備行PCI或支架植入術(shù)后（見PCI）。最新發(fā)表的CLARITY-TIMI18研究和COMMIT/CCS-2研究均支持急性心肌梗死患者在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)用氯比格雷可以獲益。對(duì)年齡小于75歲，發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的ST段抬高急性心肌梗死患者，氯比格雷輔助溶栓能使梗死相關(guān)動(dòng)脈閉塞、死亡和心肌梗死復(fù)發(fā)減少36，30天時(shí)進(jìn)一步改善預(yù)后，包括死亡、心肌梗死和需進(jìn)行血運(yùn)重建的缺血復(fù)發(fā)的復(fù)合終點(diǎn)下降20，而嚴(yán)重出血和顱內(nèi)出血并發(fā)癥沒有增加。COMMIT/CCS-2研究則發(fā)現(xiàn)STEMI早期患者無論是否進(jìn)行纖溶治療，氯比格雷每治療1000例患者可預(yù)防10例主要心血管事件（包括死亡）。兩項(xiàng)研究均顯示，在標(biāo)準(zhǔn)治療（無論是否采用纖溶治療）基礎(chǔ)上，氯吡格雷均未明顯增加嚴(yán)重出血或顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。由于現(xiàn)有治療下仍有10的ST段抬高心肌梗死患者于出院后一個(gè)月內(nèi)死亡，18的男性和35的女性在6年內(nèi)將再發(fā)心肌梗死，因此對(duì)急性心肌梗死患者采用早期和長期的積極抗血小板治療，正受到極大關(guān)注，必將成為新的治療趨勢(shì)。在STEMI患者中無論是否采用纖溶治療，早期應(yīng)用氯比格雷（75mg/d）可能使75歲以下患者獲益。3GPIIb/IIIa受體拮抗劑在高剪切力狀態(tài)下，血小板通過纖維蛋白原與GPb/a受體相結(jié)合，使相鄰的血小板橋聯(lián)在一起，是血小板聚集的“共同最后通路”。北美已批準(zhǔn)使用三種靜脈GPb/a受體拮抗劑，可使急性冠脈綜合征患者的臨床事件下降35-50。包括：單克隆抗體阿昔單抗（abciximab）；肽類抑制劑埃替非巴肽（eptifibatide）以及非肽類抑制劑替羅非班（tirofiban）。應(yīng)用GPIIb/IIIa抑制劑所要考慮的主要問題之一是藥物種類。現(xiàn)有的臨床試驗(yàn)證據(jù)支持阿昔單抗和埃替非巴肽適用于PCI患者抗栓治療，而埃替非巴肽和替羅非班則被批準(zhǔn)應(yīng)用于NSTEACS患者。NSTE ACS急性期治療在常規(guī)抗血小板和抗凝治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用GPIIb/IIIa拮抗劑的獲益不確定，而出血并發(fā)癥可能增加。已報(bào)道了GPIIb/IIIa拮抗劑在肌鈣蛋白水平升高的高?；颊咧辛己玫寞熜В糠质且蚱湓诮槿胫委熤械膬r(jià)值。中、高?；颊叩脑缙?，在阿司匹林及肝素基礎(chǔ)上加用埃替非巴肽或替羅非班。不準(zhǔn)備作PCI者，不建議使用阿昔單抗。STEMI最初，許多溶栓聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑的臨床試驗(yàn)都采用全劑量，結(jié)果再灌注率提高，但出血風(fēng)險(xiǎn)也增加。隨后進(jìn)行了部分劑量纖溶藥物和GPIIb/IIIa受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用的試驗(yàn)。聯(lián)合治療中發(fā)現(xiàn)開通率增加，進(jìn)一步減少死亡率并優(yōu)于傳統(tǒng)纖溶治療。聯(lián)合用藥組比標(biāo)準(zhǔn)治療組再梗死絕對(duì)減少1.2，對(duì)30天的死亡率幾乎沒有影響。聯(lián)合用藥組嚴(yán)重出血明顯高于纖溶治療組(13.3比4.1)。因此年齡大于75歲的病人，不宜采用溶栓聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。PCIGPb/a拮抗劑主要降低PCI的急性缺血事件，如存在殘余夾層、血栓或干預(yù)效果欠佳時(shí)，常常在PCI術(shù)中或術(shù)后即刻使用阿昔單抗來進(jìn)行補(bǔ)救，但是這種作法并沒有經(jīng)過前瞻性研究驗(yàn)證。PCI尤其是直接PCI者或頑固性心絞痛、其他高危病人，使用GPIIb/IIIa拮抗劑（阿昔單抗或埃替非巴肽）。若伴有肌鈣蛋白水平升高PCI的NSTEMI/UA病人，在介入干預(yù)前24h內(nèi)開始使用阿昔單抗。GPIIb/IIIa受體拮抗劑在STEMI病人中的使用是有爭議的。接受PCI的STEMI病人，阿昔單抗優(yōu)于埃替非巴肽，替羅非班或埃替非巴肽的研究資料有限。4其他抗血小板治療沒有證據(jù)支持急性冠脈綜合征患者急性期應(yīng)用雙密達(dá)莫來替代阿司匹林或ADP受體拮抗劑，或與二者聯(lián)合治療。選擇性磷酸二脂酶抑制劑西洛他唑（Cilostazol）、潘生丁等在預(yù)防PCI術(shù)后的急性并發(fā)癥和再狹窄方面沒有作用或作用極小。如病人合并外周動(dòng)脈閉塞性疾病，伴有間歇性跛行可應(yīng)用西洛他唑?？鼓委?普通肝素（UFH） 普通肝素臨床應(yīng)用中最重要的問題是劑量和監(jiān)測(cè)。臨床試驗(yàn)均采用aPTT的經(jīng)典范圍5070秒，而不考慮不同研究機(jī)構(gòu)采用的凝血酶原活化劑反應(yīng)的不同，這種統(tǒng)一化的aPTT治療范圍并不合理。合理的aPTT范圍應(yīng)該按照所用特異性凝血酶原活化劑的不同而具體定制。普通肝素的初始劑量可按體重調(diào)節(jié)，60-70U/kg（最大劑量5000U），隨后12-15U/kg持續(xù)靜脈輸注（最大劑量1000U/kg）。普通肝素劑量調(diào)整方案，可參見下表。肝素劑量調(diào)整的方案aPTT重復(fù)推注量U停止靜脈滴注時(shí)間改變滴注速率（ml/h）(U/24h)下次測(cè)aPTT時(shí)間12060-4(3840)6h注：首劑5,000 U靜脈推注，隨后32,000 U/24h持續(xù)輸注(40 U/mL)。第一次測(cè)定aPTT在靜脈推注后的6小時(shí)，根據(jù)上述表格調(diào)整劑量，再根據(jù)最右側(cè)一欄的時(shí)間再次測(cè)定aPTT。aPTT范圍60-85s相當(dāng)于肝素抗Xa活性在0.35-0.7 U/mL。NSTE ACSs 急性期治療UFH抗凝治療的理想水平尚未充分確定?，F(xiàn)有證據(jù)支持根據(jù)體重調(diào)整肝素劑量方案，靜脈沖擊量60-70U/kg（最大量5000U），然后以12-15U/kg/小時(shí)（最大量1000U）靜點(diǎn)，逐漸調(diào)節(jié)以達(dá)到aPTT值目標(biāo)值范圍在50-75s。治療結(jié)束時(shí)采用“斷乳”的方法逐漸停用可能有助于減少反跳性血栓形成及缺血/血栓事件的發(fā)生。STEMI抗凝藥物作為溶栓的輔助治療和栓塞高危患者的預(yù)防。鏈激酶溶栓的高危病人，可以考慮靜脈普通肝素5,000U沖擊量，隨后以1,000U/h(80kg)或800U/h（0.5U/mL時(shí)缺血/血栓及出血事件的發(fā)生率較低。發(fā)生嚴(yán)重出血患者的抗Xa活性大約在1.8-2.0IU/mL。STEMI ST段抬高急性心肌梗死病人的大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)對(duì)低分子肝素作為溶栓的輔助治療進(jìn)行探索性研究?？偟膩碚f，盡管小型和中型試驗(yàn)中低分子肝素顯示出優(yōu)勢(shì)，但常規(guī)應(yīng)用低分子肝素替代普通肝素還需進(jìn)一步研究。年齡75歲，腎功能良好（在男性，肌酐2.5mg/dL和女性肌酐2.0mg/dL），應(yīng)用替奈普酶和依諾肝素(30 mg靜脈推注，隨后以1mg/kg皮下注射，q12h，用到7天或出院)，是目前研究證據(jù)最多的一種給藥方法。75歲以上患者或75歲以下合并明顯腎功能障礙的患者，不應(yīng)以LMWH代替UFH輔助溶栓。對(duì)未行再灌注治療的患者，無抗凝禁忌，給與低分子肝素至少48小時(shí)。STEMI伴發(fā)DVT或肺栓塞時(shí)，給予足量LMWH至少5天，直至華法林充分抗凝（INR2.0-3.0）。STEMI后發(fā)生充血性心力衰竭，住院延長，不能行走或有其他DVT高危，未抗凝者，應(yīng)用低分子量肝素預(yù)防性抗凝。PCI許多NSTEACS病人接受PCI，LMWH逐漸取代了普通肝素，但PCI術(shù)中監(jiān)測(cè)LMWH的抗凝水平困難，因此目前多為經(jīng)驗(yàn)劑量LMWH的方案。STEEPLE研究是第一個(gè)PCI術(shù)中應(yīng)用LMWH與普通肝素比較的大規(guī)模臨床試驗(yàn)，入選了3528例非急診介入治療患者，分為三組依諾肝素（0.5mg/kg）組、依諾肝素（0.75mg/kg）組、普通肝素，結(jié)果依諾肝素組嚴(yán)重出血減少57，但依諾肝素（0.5mg/kg）組事件發(fā)生較多而提前終止。STEEPLE研究推進(jìn)了PCI術(shù)中低分子肝素取代普通肝素的進(jìn)程。在PCI中依諾肝素與替羅非班或埃替非巴肽聯(lián)合應(yīng)用是安全的，有報(bào)告在PCI術(shù)中達(dá)肝素與阿昔單抗聯(lián)合應(yīng)用的有益結(jié)果。PCI術(shù)后短期應(yīng)用LMWH并沒有顯著減少早期缺血事件，同樣成功的PCI術(shù)后無需常規(guī)應(yīng)用。3維生素K拮抗劑早年研究顯示中危和低危冠心病患者應(yīng)用調(diào)整劑量和固定劑量的華法林并不優(yōu)于阿司匹林，而出血并發(fā)癥增加。但某些臨床情況下，仍然會(huì)涉及華法林單獨(dú)或與阿司匹林聯(lián)合用藥的問題，包括下列情況：對(duì)于高危MI患者包括大面積前壁MI、嚴(yán)重心力衰竭、超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)心臟血栓和血栓栓塞病史），推薦MI后3個(gè)月聯(lián)合應(yīng)用中等劑量VKA (INR 2.0-3.0)和小劑量阿司匹林（100mg/天）。 無阿司匹林過敏，有抗凝治療的指征，如持續(xù)性心房顫動(dòng)、左心室功能不全和廣泛室壁運(yùn)動(dòng)障礙等，采取兩種治療策略：阿司匹林（75-150mg）加華法林（INR 2.0-3.0）或較高強(qiáng)度華法林（INR 2.5-3.5）抗凝。如植入支架術(shù)后可聯(lián)合阿司匹林（75-150mg）加氯比格雷（75mg）加華法林（INR 2.0-3.0）。 阿司匹林過敏：年齡75，出血危險(xiǎn)小且可監(jiān)測(cè)INR，華法林維持INR 2.5-3.5，可用于替代氯比格雷治療。阿司匹林過敏且有抗凝指征：如未植入支架，較高強(qiáng)度華法林（INR2.5-3.5），植入支架服用氯比格雷75mg加中等強(qiáng)度華法林（INR2.0-3.0）。 STEMI患者發(fā)生缺血性卒中并有持續(xù)性房顫應(yīng)終生華法林抗凝（INR2.0-3.0）。 STEMI患者伴心源性栓塞危險(xiǎn)（心房顫動(dòng)、附壁血栓或節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙），華法林（INR2.0-3.0）。療程取決于臨床具體情況，附壁血栓或節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙至少3個(gè)月。早期重疊低分子肝素或肝素，至華法林達(dá)到充分抗凝。 STEMI后二級(jí)預(yù)防：可以按標(biāo)準(zhǔn)方法并常規(guī)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，MI后高危和低?；颊撸挲g75歲，長期（4年）應(yīng)用高強(qiáng)度VKAs (目標(biāo)INR 3.5; 3.0-4.0)不聯(lián)合阿司匹林，或中等強(qiáng)度的口服VKAs (目標(biāo)INR 2.5，2.0-3.0)聯(lián)用阿司匹林。4直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑（DTIs）在某些方面克服了肝素類藥物局限性，主要為水蛭素及其衍生物。水蛭素（Hirudins）是一種強(qiáng)效的二價(jià)直接凝血酶抑制劑，其半衰期為60分鐘，主要通過腎臟清除。臨床實(shí)踐中所采用的水蛭素劑量可使aPTT和ACT等凝血指標(biāo)延長，且與血漿藥物濃度具有很好的相關(guān)性。阿加曲班（Argatroban）是精氨酸衍生的小分子肽，只與凝血酶活性部位結(jié)合，在肝臟代謝并產(chǎn)生多種活性中間代謝產(chǎn)物。盡管阿加曲班的半衰期不受腎功能的影響，其清除受肝功能的影響較明顯。比伐盧定（Bivalirudin）是由20個(gè)氨基酸組成的多肽，可與凝血酶的活性部位及陰離子結(jié)合部位相互作用。這類藥物在冠心病抗凝治療的適應(yīng)證較窄。NSTE ACS患者，不推薦使用DTIs作為最初常規(guī)的抗凝治療，用于肝素導(dǎo)致血小板減少癥（HIT）的患者。STEMI溶栓輔助治療中DTIs沒有顯著的臨床益處，當(dāng)存在或懷疑HIT時(shí)，DTIs應(yīng)該作為肝素的替代用藥，如鏈激酶溶栓聯(lián)合比伐盧定替代肝素與合用。比伐盧定對(duì)出血高危病人如高齡、腎功能不全者，聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa抑制劑者可能比伐盧定比UFH更優(yōu)。5新型抗凝藥物 對(duì)凝血機(jī)制的深入研究及重組DNA技術(shù)的發(fā)展，加速了新抗凝藥物的研究步伐，研發(fā)了一系列以凝血過程中特定凝血因子或抗凝機(jī)制為靶標(biāo)的新抗凝劑。如：組織因子途徑抑制物（TFPI）、活化蛋白C、NAPc等。其中臨床研究最廣泛的是Xa因子抑制劑和口服直接凝血酶抑制劑。Xa因子抑制劑Fondaparinux Fondaparinux（分子量為1728d）是一種合成戊糖，戊糖序列是與抗凝血酶結(jié)合及滅活凝血因子的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，可以促進(jìn)抗凝血酶介導(dǎo)的因子Xa抑制。該藥物的抗Xa因子活性隨血漿藥物濃度的增高而增加，用藥后3小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰。腎臟是唯一清除途徑，其血漿半衰期為17-21小時(shí)。目前多項(xiàng)研究支持Fondaparinux用于髖部骨折、髖關(guān)節(jié)置換及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后和內(nèi)科住院患者深靜脈血栓的預(yù)防和治療。迄今關(guān)于ACS的最大規(guī)模臨床試驗(yàn)OASIS-5研究，入選了2萬例不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高M(jìn)I患者，比較fondaparinux（2.5mg,qd）和依諾肝素（1mg/kg,bid）皮下注射，9天后，死亡、MI和難治性心絞痛在兩組之間沒有差異，但fondapa