浙江住院病歷內(nèi)科系統(tǒng)質(zhì)量檢查評(píng)分表一試行.doc

浙江省醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表（2013版）建議稿科室： 主管醫(yī)師： 經(jīng)治醫(yī)師： 病人姓名： 住院號(hào)： 得分：項(xiàng) 目分值檢 查 要 求評(píng) 分 說 明扣 分 及 理 由病歷首頁2各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范。（衛(wèi)生部新說明中要求）有一處不符要求扣0.5分。過敏史不準(zhǔn)確扣1分。入 院 記 錄一般項(xiàng)目1書寫規(guī)范要求十項(xiàng)齊全、準(zhǔn)確。10個(gè)項(xiàng)目有缺或不準(zhǔn)確或不規(guī)范，扣0.5分/項(xiàng)。主 訴2簡(jiǎn)明扼要，不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷。2) 部位、發(fā)生時(shí)間。（1分）原則不用診斷名稱，病理確診再入院除外。a.在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀而未寫或不能導(dǎo)出第一診斷，扣1分。 b.無近況描述扣0.5分。C.時(shí)間不準(zhǔn)確扣0.5分?，F(xiàn) 病 史 71）發(fā)病情況。2）主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況。3）有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征。4）發(fā)病以來診治具體經(jīng)過及結(jié)果，如手術(shù)名稱、用藥情況等。5）發(fā)病以來一般情況（飲食、睡眠、大小便等）。6）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況。（不與既往史重復(fù)）a.發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀，可能的原因不清楚，扣0.5/項(xiàng)。b.按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度以及演變與伴隨癥狀。缺一項(xiàng)扣0.5分。c.記錄入院前，在院內(nèi)、外接受檢查、治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果，缺扣0.5分/項(xiàng)。d.一般情況，缺一項(xiàng)扣0.5分。e.現(xiàn)病史與主訴、不相符扣2分。如有其它疾病未記錄扣0.5分/項(xiàng)。 既 往 史 21）既往一般健康情況，心腦血管、肺、肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史。2）手術(shù)、外傷史，傳染病史，輸血史。a.重要臟器疾病史缺或不具體扣0.5分。b.缺食物、藥物過敏史，扣2分。c.手術(shù)史、外傷史、傳染病史、輸血史缺一項(xiàng)扣0.5分。個(gè) 人 史婚 育 史 21）個(gè)人史（出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史）。2）婚育史（婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等）、月經(jīng)史。a.個(gè)人史及婚育史缺扣1分，不規(guī)范扣0.5分。b.女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況，不規(guī)范扣0.5分/處。家 族 史 11）父母、兄弟、姐妹健康狀況。2）有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。不規(guī)范扣0.5分/項(xiàng)，缺家族史扣1分。體格檢查 51）項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。2）與該病癥鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目完整。3）?？茩z查情況完整、準(zhǔn)確、規(guī)范。a.頭頸、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)未查扣2分/處；缺項(xiàng)：0.5分/項(xiàng)（生命體征缺項(xiàng)：1分/處）。b.體表、腹內(nèi)腫塊、腫大肝脾應(yīng)圖示，缺扣0.5分。c.腫瘤或診斷需鑒別者未記錄相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，扣2分。d.?？茩z查不全、不準(zhǔn)確，或缺應(yīng)有的鑒別診斷體征扣12分/處。輔助檢查1記錄入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。未記錄輔助檢查與結(jié)果，扣0.51分。診 斷 21）初步診斷合理（病史中有相應(yīng)的依據(jù)）、主次分明、全面。2）修正診斷、補(bǔ)充診斷，同時(shí)在病程錄中有相應(yīng)診斷依據(jù)的記錄。a.初步診斷不規(guī)范或排序有缺陷，扣0.5分/項(xiàng)。主要診斷不正確扣1分。b.修正診斷、補(bǔ)充診斷不規(guī)范或病程錄中無相應(yīng)記錄，扣1分/項(xiàng)。簽 名1）入院記錄應(yīng)有書寫者簽名，執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核與簽名。2）凡非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的各項(xiàng)內(nèi)容，均須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師修正、審核、簽字。a.無書寫者或執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名的各扣10分。非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的病歷，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核后簽名時(shí)間為準(zhǔn)。b.不按時(shí)完成的扣10分。備注：1.本表依據(jù)衛(wèi)生部、本省的規(guī)范制訂。2.對(duì)病歷書寫中嚴(yán)重不符合規(guī)范處，而本檢查表未能涉及的，可說明理由直接扣分。3.本表適用于三、二級(jí)各等醫(yī)院，?？漆t(yī)院參照?qǐng)?zhí)行。4.另自訂病歷書寫規(guī)范不予承認(rèn)；與本表不一，按本表要求評(píng)。5.打印病歷應(yīng)符合本規(guī)范內(nèi)容。6.總分為100分按檢查要求與評(píng)分說明分別評(píng)分。7. 再入院、入院不足24小時(shí)出院或死亡記錄按“規(guī)范”要求評(píng)分。項(xiàng) 目分值檢 查 要 求評(píng) 分 說 明扣 分 及 理 由首次病程錄41）病例特點(diǎn)：對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2）擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。3）診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排，有備選醫(yī)療替代方案。a.未歸納出病史特點(diǎn)扣2分，無鑒別診斷與依據(jù)不充分各扣1分。完全拷貝入院記錄內(nèi)容的，扣5分。b.單純外（燒）傷、骨折，有病理結(jié)果，生理妊娠及同病1年內(nèi)再次入院者，可免寫鑒別診斷。c.診療計(jì)劃不全或無具體檢查或治療措施，扣1分。d.非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫或未在入院后8小時(shí)內(nèi)完成各扣5分。病程記錄 上級(jí)醫(yī)師 查房記錄61）主診醫(yī)生（醫(yī)療組長(zhǎng)）對(duì)新病人、危重、疑難病人、搶救病人及時(shí)查房。2）主治醫(yī)生首次查房于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，記錄主治醫(yī)師對(duì)病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃；每周必須有2次主治醫(yī)師查房的記錄。3）每周必須有1次副高或以上醫(yī)生（或科主任）查房的記錄。4）查房診療意見明確、具體，副高以上醫(yī)生查房應(yīng)有對(duì)疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷分析）及診療計(jì)劃和注意事項(xiàng)。5）疑難病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。a.上級(jí)醫(yī)師查房記錄未標(biāo)示或未簽名扣0.5分。缺主治醫(yī)師48小時(shí)查房記錄扣3分；主任（副主任）醫(yī)生及主治醫(yī)生未及時(shí)查房扣分2分/次。b.對(duì)診斷未明或療效不確切者，一周內(nèi)未會(huì)診、討論，扣2分。c. 對(duì)危重疑難及搶救患者的上級(jí)醫(yī)師查房記錄不規(guī)范扣2分。d. 疑難疑難病人缺上級(jí)醫(yī)師查房、科室討論記錄，扣5分，內(nèi)容有缺陷扣12分。e. 日常應(yīng)有的上級(jí)醫(yī)生查房次數(shù)如缺一次扣12分。日常病程記 錄101）病人癥狀、體征、病情改變應(yīng)記錄及分析其原因，有針對(duì)性觀察并記錄所采取的處理措施和效果。2）按規(guī)定書寫病程記錄，入院、術(shù)后或轉(zhuǎn)科后至少要連記3天，病危隨時(shí)記至少每天1次，病重至少每2天記1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次。3）重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理檢查等的結(jié)果要有記錄和分析其臨床意義，有處理措施、效果觀察。4）記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注意事項(xiàng)及效果。5）交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。6）搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄應(yīng)書寫記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。搶救記錄內(nèi)容與開具的搶救醫(yī)囑相一致。7）出院前應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師同意出院的病程記錄。8）a. 18項(xiàng)中記錄不規(guī)范，扣0.5分/處。有缺點(diǎn)或不真實(shí)扣1分。日常查房?jī)?nèi)容太簡(jiǎn)單酌情扣12分。b.病情變化、新的陽性發(fā)現(xiàn)須有處理記錄，如缺扣2分。病情危重者缺搶救記錄一次或不及時(shí)，扣5分，記錄不全扣12分。c.重要化驗(yàn)及其它檢查報(bào)告結(jié)果有異常無記錄與分析扣1分/項(xiàng)。d.用抗生素前須有樣必采，送培養(yǎng)，不符扣2分；用或更改抗生素須有理由，無扣2分。無劑量用法扣1分。手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗生素不規(guī)范扣2分；e.使用、更改重要治療藥物（如激素、升壓藥等、癌癥病人是否化療、放療），無記錄分別扣2分，無用法扣1分。f.手術(shù)難度大、需多科合作，新開展手術(shù)或診療新技術(shù)如無討論記錄扣3分。缺交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)扣0.5分/次。g. 出院無上級(jí)醫(yī)生（主任、副主任、主治）同意扣1分，病危（重）者應(yīng)及時(shí)發(fā)給病危（重）通知書，簽名為據(jù)，如缺扣10分。有創(chuàng)診療操作記錄41）各種診斷治療措施應(yīng)有知情同意書。2）及時(shí)操作相關(guān)內(nèi)容包括操作名稱、時(shí)間、步驟、結(jié)果，有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)，操作醫(yī)師簽名。3）操作后回病室應(yīng)有醫(yī)囑、注意事項(xiàng)、有關(guān)體征的記錄。a.有創(chuàng)診療操作在病史中未按時(shí)記錄，扣5分/次。缺相關(guān)知情同意書扣10分/次。b.操作后醫(yī)囑、注意事項(xiàng)記錄不全扣1分/處。一般知情同意書151）非手術(shù)病人72h內(nèi)知情告知記錄及時(shí)，內(nèi)容符合規(guī)范。外科入院不擬手術(shù)的，須有72h內(nèi)談話。由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原因使入院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過5天，須行知情告知記錄。2）知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質(zhì)異?？赡苡械脑\療措施風(fēng)險(xiǎn)。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案（說明主要缺點(diǎn)，利于知情選擇）。3）入院后對(duì)診斷治療與病情有重大變化應(yīng)有相關(guān)知情告知的記錄，病危者要及時(shí)發(fā)病危通知，均要有患方的簽名及時(shí)間。4）自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者或法定代理人、近親屬簽署意見并簽名。5）非患者本人簽署的醫(yī)療文書，要有患者簽署授權(quán)委托書，患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字并要注明與患者的關(guān)系。a.放化療、大劑量（甲基強(qiáng)的松龍500mg/天）或療程天的激素治療、72h病情等知情告知書缺1次扣10分。b.知情書中記錄不規(guī)范或缺項(xiàng)，扣0.5分/項(xiàng)（處）；無患方簽名的視作缺失。無患方簽署時(shí)間扣1分。c.自動(dòng)出院、選擇或放棄搶救措施無患方簽名的各扣10分。d.非患者或法定代理人簽署的各種醫(yī)療文書，缺授權(quán)委托書的，扣3分。e.特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等的告知書中要有醫(yī)療替代方案和說明，缺扣2分。圍手術(shù)期記 錄151）術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院24h內(nèi)手術(shù)的可不要求）；2）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)。3）術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、注明參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。4）各類手術(shù)均應(yīng)有手術(shù)知情同意書（各自按規(guī)范要求設(shè)計(jì)）病人或家屬應(yīng)簽署具體意見并醫(yī)患雙方簽名。5）凡置入內(nèi)置物術(shù)前談話中應(yīng)記明可能選擇的類型。6）術(shù)中改變預(yù)定術(shù)式，須有術(shù)中談話告知記錄。7）手術(shù)記錄：術(shù)者書寫，第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，病情危重者術(shù)后即刻完成。內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)（含冰凍病理結(jié)果）及處理、切下標(biāo)本處理等。8）應(yīng)有術(shù)后護(hù)士清點(diǎn)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估內(nèi)容完整、有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。9）術(shù)后首次病程錄手術(shù)后及時(shí)完成、內(nèi)容符合規(guī)范（術(shù)中所見、病人的生命體征、術(shù)后處理與注意點(diǎn)；術(shù)后病情告知書；患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。術(shù)后首次病程錄可與術(shù)后談話合并書寫。10）麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容完整、規(guī)范。a.110項(xiàng)中內(nèi)容不規(guī)范或缺項(xiàng)，扣0.51分/處。b.重大手術(shù)無術(shù)前討論記錄扣3分，缺術(shù)前小結(jié)扣2分。c.手術(shù)知情同意書內(nèi)容應(yīng)有患者本人或由其授權(quán)的委托人簽字，缺患方簽名視作缺手術(shù)知情同意書，扣10分。d.手術(shù)記錄的內(nèi)容缺項(xiàng)或不規(guī)范，扣2分/處。一助書寫的無主刀醫(yī)生簽字扣2分，二助及以下醫(yī)生書寫手術(shù)記錄的扣5分。手術(shù)記錄中內(nèi)置物無記錄，（產(chǎn)品合格證）。缺手術(shù)記錄，各扣10分。術(shù)中發(fā)現(xiàn)新異常須改變，術(shù)式應(yīng)有病情告知談話，若未談無簽名扣10分。e.術(shù)后無手術(shù)清點(diǎn)記錄單，扣5次，手術(shù)記錄未按時(shí)完成扣2分。f.術(shù)后首次病程錄缺生命體征和特別注意事項(xiàng)，各扣2分/處。無術(shù)后談話，扣10分。g.手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估缺一方簽字每處扣2分。h.麻醉記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄缺項(xiàng)或不規(guī)范，扣2分/處。i.無麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄各扣10分，麻醉知情同意書無患方簽名扣10分。如內(nèi)容不規(guī)范，扣12分/處。會(huì)診記錄21）常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。2）申請(qǐng)會(huì)診記錄簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。3）會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。4）病程記錄中要記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況。a.會(huì)診單不規(guī)范或缺項(xiàng)，扣1分/項(xiàng)。b.急會(huì)診1次未按時(shí)扣5分，普通會(huì)診缺1次扣2分。c.病程記錄中未記錄會(huì)診意見執(zhí)行情況，扣1分/次。輸血、血制品使用21） 輸血或使用血液制品有知情同意書，手術(shù)患者在術(shù)前完成。2） 有輸血前化驗(yàn)檢查（急診術(shù)前留標(biāo)本供術(shù)后補(bǔ)查）。3） 當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)a.缺患者知情選擇同意書，扣10分，如有缺項(xiàng)扣0.5分/項(xiàng)。b.未當(dāng)日記錄輸血情況扣2分。出院（死亡）記錄51）于患者出院（死亡）24小時(shí)內(nèi)完成，記錄內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院（死亡）診斷、出院醫(yī)囑及注意事項(xiàng)。死亡記錄內(nèi)容同上述要求外，應(yīng)記錄病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡時(shí)間具體到分。2）死亡病例討論記錄患者死亡1周內(nèi)完成，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。a.13項(xiàng)記錄不規(guī)范，扣1分/項(xiàng)（處）。b.缺記錄、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名扣10分。出院藥物醫(yī)囑不具體，扣1分；注意事項(xiàng)不全扣1分。c.死亡記錄中無死亡原因和時(shí)間，扣2分。d.死亡病例討論記錄不規(guī)范扣1分，缺扣5分。住院期間輔助檢查21）住院48小時(shí)以上要有血、尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。2）須輸血病例應(yīng)有輸血前九項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄。3）手術(shù)病例術(shù)前完成常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功、腎功、凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲等，小型（微創(chuàng)）、專科手術(shù)等可視病情而定）。4）輔助檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單等粘貼整齊規(guī)范，結(jié)果有標(biāo)記。5）住院期間檢查報(bào)告單完整無遺漏，同時(shí)避免過度檢查。a.各輔助檢查單不規(guī)范，扣1分/項(xiàng)（處）。b.有醫(yī)囑一般檢查缺1次報(bào)告單且病程錄中無說明，扣2分/次。c.對(duì)診斷與治有重要價(jià)值的檢查（CT、MRI、內(nèi)鏡、活檢病理等）缺1次報(bào)告單，扣5分/次，有不必要的重