腹腔鏡在小兒外科中的應(yīng)用ppt課件.ppt

1 腹腔鏡膽囊切除術(shù)在小兒腔鏡外科中的應(yīng)用 2 概述 腹腔鏡手術(shù)是指應(yīng)用電子 電熱 光學(xué)等設(shè)備和技術(shù) 以電子鏡像代替肉眼直視 以細(xì)長器械代替手指 力求在最小的切口路徑 最少的組織損傷 肌體最輕的應(yīng)激反應(yīng)下 完成對(duì)體內(nèi)病灶的觀察 診斷 切除及其他治療 腹腔鏡外科手術(shù)已是當(dāng)今外科領(lǐng)域中發(fā)展最快的手術(shù)種類之一 且已經(jīng)得到外科醫(yī)師的承認(rèn)并受到患者的歡迎 3 腹腔鏡 4 小兒腔鏡外科的發(fā)展 腹腔鏡技術(shù)起源相對(duì)較早 1901年 俄羅斯婦科醫(yī)師Ott在患兒腹前壁作一切口 將窺陰器與反光鏡頭組合 插入該切口內(nèi) 對(duì)患兒腹腔進(jìn)行檢查 這是腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的雛形 20世紀(jì)70年代 該技術(shù)得到大范圍推廣 尤其是1973年Gans等成功使用腹腔鏡對(duì)新生兒膽道閉鎖等疾病進(jìn)行有效診斷 標(biāo)志著小兒腔鏡的起步 5 小兒腔鏡外科的發(fā)展 1990年 Gotz首次使用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行小兒闌尾切除術(shù) 此后 腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)不斷被應(yīng)用到小兒外科治療中 近十余年小兒腹腔鏡快速發(fā)展 手術(shù)種類越來越多 患兒年齡越來越小 有關(guān)研究顯示 目前 腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)在小兒普外科具有極高的應(yīng)用前景 約70 的腹部外科手術(shù)均可借助腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)得以實(shí)施 以下我們重點(diǎn)探討腹腔鏡膽囊切除術(shù) LC 在小兒腔鏡外科中的應(yīng)用 6 小兒LC的應(yīng)用背景 隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展 腹腔鏡膽囊切除術(shù)已越來越受到膽囊結(jié)石患者的青睞 腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者損傷小 對(duì)患者內(nèi)環(huán)境平衡的影響 對(duì)全身免疫系統(tǒng)的干擾 對(duì)減輕術(shù)后臟器粘連的程度均優(yōu)于傳統(tǒng)開放術(shù)式 小兒膽囊結(jié)石患病率近年來有增高趨勢(shì) 因臨床表現(xiàn)無特異性 疼痛定位不準(zhǔn)確 癥狀與體征不平衡 多以胃腸道病就診于內(nèi)科 兒科 隨著超聲影像的普及 明顯提高了膽囊結(jié)石的發(fā)現(xiàn)率 7 膽囊的解剖 膽囊 是位于右方肋骨下肝臟后方的梨形囊袋構(gòu)造 有濃縮和儲(chǔ)存膽汁作用 膽囊分底 體 頸 管四部 膽囊管連接膽囊 肝膽管和總膽管 膽囊壁由粘膜 肌層和外膜三層組成 8 膽囊結(jié)石的病因 膽囊結(jié)石在小兒各年齡均有發(fā)生 近年小兒膽囊結(jié)石發(fā)生率呈上升趨勢(shì) 其原因有如下學(xué)說 1 胎兒期發(fā)病學(xué)說 在胎兒期膽囊形成結(jié)石 2 膽囊 膽道畸形學(xué)說 膽囊畸形 膽囊管冗長 膽汁排泄障礙 膽固醇沉積形成結(jié)石 3 繼發(fā)于溶血性貧血 9 膽囊結(jié)石的病因 4 膽道感染 膽道蛔蟲癥 5 膽汁瘀滯濃縮學(xué)說 有人認(rèn)為發(fā)熱 脫水可致膽汁瘀滯濃縮 易形成結(jié)石 6 激素平衡失調(diào) 引起膽固醇代謝失調(diào) 導(dǎo)致結(jié)石形成 此外 飲食也可能是小兒膽結(jié)石原因之一 10 小兒LC手術(shù)適應(yīng)癥 膽結(jié)石不會(huì)自發(fā)性溶解 常需通過外科手術(shù)治療 研究認(rèn)為 無癥狀的膽結(jié)石 不合并膽總管結(jié)石 可保守治療 每半年復(fù)查B超 一旦有癥狀應(yīng)及時(shí)手術(shù) 但由于膽結(jié)石常引起潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥 如繼發(fā)膽管結(jié)石 膽源性胰腺炎 急性化膿性膽管炎等 因此我們認(rèn)為 只要無手術(shù)禁忌癥 均應(yīng)采取手術(shù)治療 11 手術(shù)方法 均采用氣管插管全麻 采用成人腹腔鏡系統(tǒng)設(shè)備 3 4孔技術(shù) 腹壁3個(gè)操作孔的位置選擇均較成人低2cm 人工氣腹CO2流量 2 0L U 氣腹壓力為 10mmHg 銳 鈍性游離解剖Calot三角 膽囊管和膽囊動(dòng)脈用雙重鈦夾夾閉電灼切除膽囊 膽囊床創(chuàng)面電凝止血 必要時(shí)腹腔放置引流管 12 小兒LC優(yōu)點(diǎn) 損傷小 對(duì)膽囊周圍的腹內(nèi)臟器干擾也小 術(shù)后病人疼痛輕 胃腸道功能恢復(fù)快 愈合好 腹部切口小 最大約1cm 不易感染 裂開 拆線早 切口疤痕小 膽囊各結(jié)構(gòu)和周圍臟器 通過腹腔鏡系統(tǒng)放大顯示在電視熒屏上 亮度大 成像清晰 細(xì)小血管和膽管均能清楚顯示 方便操作 13 小兒LC注意事項(xiàng) 術(shù)中良好的麻醉 監(jiān)護(hù)是手術(shù)成功的保障 腹腔鏡膽囊切除以氣管插管全麻較安全 術(shù)后盡早拔除氣管插管 小兒肝臟多在肋下可及 在選擇導(dǎo)管針切口前應(yīng)了解肝臟大小及下緣位置 主操作孔可左移 側(cè)孔位置相對(duì)較成人低 因太靠近肋弓術(shù)后會(huì)引起不適 最好在冷光源直視下按壓腹壁確定戳空位置 14 小兒LC注意事項(xiàng) 建立氣腹時(shí) 盡量提起腹壁 根據(jù)腹壁厚度確定穿刺深度 用力均勻 緩慢 旋轉(zhuǎn)入腹 緩慢進(jìn)氣 做到既能有效顯露術(shù)野 又使CO2氣腹對(duì)患兒生理影響降到最低程度 小兒腹腔容積小 而且腹膜吸收能力強(qiáng) CO2易彌散入血 加上術(shù)中灌注CO2時(shí)腹內(nèi)壓升高 導(dǎo)致潮氣量減少 容易導(dǎo)致高碳酸血癥及酸中毒 15 小兒LC注意事項(xiàng) 因此CO2人工氣腹對(duì)小兒呼吸循環(huán)功能的影響較成人明顯 在建立人工氣腹時(shí)注入CO2的速度不可太快 CO2流量控制在2 0L min 氣腹壓力控制在10mmHg以下 以能完成手術(shù)最低壓力為準(zhǔn) 術(shù)中給低濃度低流量氧以提高氧分壓 促進(jìn)CO2排出 術(shù)畢盡量放盡CO2 16 小兒LC注意事項(xiàng) 腹腔內(nèi)過量CO2置換可造成患兒體溫下降 對(duì)小兒腹腔鏡手術(shù)要在術(shù)中嚴(yán)密觀察患兒體溫變化 注意保暖 進(jìn)鏡后及術(shù)畢撤鏡前均仔細(xì)檢查 避免腹腔內(nèi)臟器損傷 人工氣腹造成的腹壓增高 可造成血流動(dòng)力學(xué)改變 從而影響患兒的心功能 因此術(shù)中術(shù)后應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè) 觀察心功能及末梢循環(huán)情況 17 小兒LC注意事項(xiàng) 小兒膽囊結(jié)石病程短 Calot三角脂肪組織和炎性粘連相對(duì)較成人少而輕 三管關(guān)系 較易顯露 行腹腔鏡手術(shù)更加方便 快捷 但變異仍然多 需引起重視 成人腹腔鏡手術(shù)的原則同樣適于小兒 手術(shù)中處理膽囊三角時(shí)盡可能避免電鉤 電灼 以鈍分離為主 小兒膽囊壁薄 操作輕柔 避免損破 牽拉固定膽囊時(shí)不可用力過猛 以防撕裂肝臟 18 小兒LC注意事項(xiàng) 要適當(dāng)降低電凝輸出率 以防深度燒傷 術(shù)者需要具備豐富的腹腔鏡操作技巧和堅(jiān)實(shí)的膽道外科基礎(chǔ) 熟知膽道系統(tǒng)解剖特點(diǎn)和變異 有困難及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹 以免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥 對(duì)于急性炎癥反應(yīng)明顯者 可以在電凝勾打開漿膜后 以沖吸器推撥膽囊管周圍組織 并可反復(fù)沖洗 隨時(shí)吸凈血液和脂肪顆粒 保持術(shù)野清晰 19 小兒LC注意事項(xiàng) 小兒胸腔的總順應(yīng)性低 膈肌在呼吸過程中起主要作用 氣腹引起的膈肌上抬對(duì)呼吸系統(tǒng)造成較成人更為不利的影響 術(shù)中大量吸收CO2造成的高碳酸血癥 術(shù)后會(huì)有一定時(shí)間的延續(xù) 患兒需通過呼吸加深加快等自身調(diào)節(jié)功能排出積聚的CO2 因此術(shù)后需觀察呼吸情況 保持呼吸道通暢 20 小兒LC注意事項(xiàng) 全麻未清醒前取平臥位頭偏向一側(cè) 以免口腔及呼吸道分泌物誤吸 床旁備吸引器 及時(shí)清除呼吸道分泌物 防止窒息 持續(xù)低流量吸氧 可促進(jìn)肺換氣 加大CO2彌散過程 減輕氣腹所致酸中毒 早期下床活動(dòng)可加快各系統(tǒng)的功能恢復(fù) 促進(jìn)腸蠕動(dòng) 預(yù)防腸粘連 腸梗阻的發(fā)生 同時(shí)還可改善呼吸功能 防止肺部并發(fā)癥發(fā)生 21 應(yīng)用優(yōu)勢(shì)及前景 1 具有微創(chuàng)性 能夠提高患兒術(shù)后切口愈合質(zhì)量 顯著降低術(shù)中出血 術(shù)后切口延遲愈合等并發(fā)癥發(fā)生率 2 借助