胃十二指腸疾病教學(xué)案.doc

. . . .山西醫(yī)科大學(xué)教 案單 位：同煤集團總醫(yī)院教 研 室：外科學(xué)教研室教師姓名：胡斌課程名稱：胃十二指腸疾患授課時間：8學(xué)時課程名稱中文名稱胃十二指腸疾患英文名稱Gastroduodenal Diseases課程說明通過本課程學(xué)習(xí)，使學(xué)生了解胃十二指腸解剖、生理，理解胃十二指腸潰瘍的外科治療，掌握胃癌的臨床表現(xiàn)及診斷和治療。對教師的要求1. 衣著整齊，不化濃妝，行為舉止端莊2. 教書育人，為人師表，3. 注重培養(yǎng)學(xué)生獨立思考能力、創(chuàng)新能力和實踐能力， 4. 教學(xué)目標(biāo)明確，符合大綱要求5. 教學(xué)內(nèi)容充實，概念準(zhǔn)確，論證嚴(yán)謹(jǐn)，論據(jù)可靠6. 內(nèi)容熟練、重點突出、難點講清有一定的深度和廣度，能聯(lián)系臨床實際，反映學(xué)科前沿動態(tài)教材選用人民衛(wèi)生出版社 陳孝平 汪建平主編第八版外科學(xué)參考書籍與常用網(wǎng)地址授課章節(jié)第三十四章 胃十二指腸疾病授課對象臨床系學(xué)生授課時數(shù)8學(xué)時授課時間360分鐘授課地點山西大同大學(xué)教學(xué)目的要求了解胃十二指腸解剖、生理理解胃十二指腸潰瘍的外科治療掌握胃癌的臨床表現(xiàn)及診斷和治療教學(xué)重點難點重點：胃癌的臨床表現(xiàn)及診斷和治療難點：胃十二指腸潰瘍外科治療術(shù)式、術(shù)后并發(fā)癥教學(xué)方法講授法、多媒體教學(xué)法、啟發(fā)式教學(xué)方法、互動式教學(xué)方法等。教具多媒體教學(xué)課件，電腦、擴音器、翻頁激光筆、粉筆、板擦等。授課提綱1. 胃十二指腸解剖、生理 （45分鐘） 2. 胃十二指腸潰瘍的外科治療 （135分鐘）3. 胃癌的臨床表現(xiàn)及診斷和治療 （90分鐘）4. 胃淋巴瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、胃良性腫瘤的診治（45分鐘）5. 十二指腸憩室、良性十二指腸瘀滯癥 （45分鐘）講授內(nèi)容注解第三十四章 胃十二指腸疾病第一節(jié) 解剖生理概要（一）胃的解剖生理胃是消化道重要器官，位于食管和十二指腸之間，上端與食管相 連 的入口部位稱賁門，下端與十二指腸相連的出口為幽門。胃分為賁門胃底部U區(qū)、胃體部M區(qū) 和幽門部L區(qū)3個區(qū)域。胃壁從內(nèi)向外有粘膜層、粘膜下層、肌層和漿膜層等4層結(jié)構(gòu)。胃底 和胃體粘膜層含有大量胃腺，主要由功能不同的細(xì)胞組成，分泌胃酸、電解質(zhì)、蛋白酶原和 粘液。主細(xì)胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原；壁細(xì)胞分泌鹽酸和抗貧血因子；粘液細(xì)胞分泌堿 性因子。胃竇和幽門區(qū)粘膜除含主細(xì)胞和粘蛋白原分泌細(xì)胞外，還含有分泌胃泌素的G細(xì)胞 、分泌生長抑素的D細(xì)胞，此外還有嗜銀細(xì)胞以及多種內(nèi)分泌細(xì)胞。胃具有運動和分泌兩大功 能，通過其接納、儲藏食物，將食物與胃液研磨、攪拌、混勻，初步消化，形成食糜并逐步 分次排入十二指腸。 （二）十二指腸的解剖生理十二指腸是幽門和十二指腸懸韌帶之間的小腸，呈C形，環(huán)抱 在胰頭周圍，可分為球部、降部、水平部和升部等4個部分。十二指腸接受胃內(nèi)食糜以及膽 汁、胰液醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)收集整理。十二指腸粘膜內(nèi)的Brunner腺和內(nèi)分泌細(xì)胞可分泌含有多種消化酶的十二指腸液 和腸道激素（如胃泌素、抑胃肽、膽囊收縮素、促胰液素等）。第二節(jié) 胃十二指腸潰瘍外科治療一 概述 一、胃、十二指腸潰瘍病的手術(shù)適應(yīng)證。 二、胃、十二指腸潰瘍病手術(shù)治療的生理依據(jù)。 三、胃大部分切除術(shù)的手前準(zhǔn)備。 術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備，糾正休克，胃腸減壓，有惡變時應(yīng)配合化療或放療等。 四、胃、十二指腸潰瘍病的手術(shù)方式。 （一）胃大部分切除術(shù)： 1、扼要介紹胃大部分切除術(shù)分畢式和畢式。 2、重點介紹術(shù)后并發(fā)癥的診斷及治療措施。 （二）迷走神經(jīng)、選擇性迷走神經(jīng)或高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。 （三）全胃切除術(shù)。二 瘢痕性幽門梗阻 一、掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷及治療目的。 二、熟悉本病的治療方法。 三、了解瘢痕性幽門梗阻的病因和病理。 一、病因病理 引起幽門梗阻的三個原因。 二、臨床表現(xiàn) （一）癥狀：長期潰瘍病史，上腹飽脹，嘔吐量大，吐后腹脹減輕。 （二）體征：營養(yǎng)不良，上腹隆起，有時可見胃蠕動波，上腹有震水音。 （三）實驗室檢查。 （四）x線檢查。 三、診斷與鑒別診斷 （一）診斷要點 1、長期潰瘍病史。 2、典型的胃潴留癥狀。 3、x線鋇餐檢查。 （二）鑒別診斷 本病應(yīng)與活動性潰瘍所致幽門痙攣和水腫的梗阻，胃幽門部癌腫以及十二指腸腫瘤等引起的梗阻鑒別。 四、治療 治療的目的和方法以及充分的術(shù)前準(zhǔn)備。三 胃和十二指腸潰瘍大出血 一、掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷。 二、熟悉本病非手術(shù)療法的措施及手術(shù)療法的適應(yīng)癥。 三、了解胃、十二指腸潰瘍大出血的病因、病理。 一、病因病理。 二、臨床表現(xiàn)： （一）癥狀與體征。 （二）實驗室檢查。 （三）纖維胃、十二指鏡檢查。 三、診斷與鑒別診斷： （一）診斷要點： 1、典型的潰瘍病史。 2、胃腸道大出血癥狀。 3、結(jié)合纖維胃、十二指腸鏡檢查。 （二）鑒別診斷： 本病需與肝硬化引起的食道與胃底靜脈曲張破裂出血、胃癌出血、膽道出血、急性胃粘膜出血、食管裂孔疝和食管賁門粘膜撕裂癥引起的出血等鑒別。 四、治療：治療原則是止血，補充血容量和防止復(fù)發(fā)。 （一）非手術(shù)治療的措施。 （二）手術(shù)療法的適應(yīng)癥。 （三）手術(shù)方法的選擇。第三節(jié) 胃癌及其他胃腫瘤一 胃癌病因 1.地域環(huán)境及飲食生活因素胃癌發(fā)病有明顯的地域性差別，在我國的西北與東部沿海地區(qū)胃癌發(fā)病率比南方地區(qū)明顯為高。長期食用薰烤、鹽腌食品的人群中胃遠(yuǎn)端癌發(fā)病率高，與食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴化合物等致癌物或前致癌物含量高有關(guān)；吸煙者的胃癌發(fā)病危險較不吸煙者高50%。2.幽門螺桿菌感染我國胃癌高發(fā)區(qū)成人Hp感染率在60%以上。幽門螺桿菌能促使硝酸鹽轉(zhuǎn)化成亞硝酸鹽及亞硝胺而致癌；Hp感染引起胃黏膜慢性炎癥加上環(huán)境致病因素加速黏膜上皮細(xì)胞的過度增殖，導(dǎo)致畸變致癌；幽門螺桿菌的毒性產(chǎn)物CagA、VacA可能具有促癌作用，胃癌病人中抗CagA抗體檢出率較一般人群明顯為高。3.癌前病變胃疾病包括胃息肉、慢性萎縮性胃炎及胃部分切除后的殘胃，這些病變都可能伴有不同程度的慢性炎癥過程、胃黏膜腸上皮化生或非典型增生，有可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘?。癌前病變系指容易發(fā)生癌變的胃黏膜病理組織學(xué)改變，是從良性上皮組織轉(zhuǎn)變成癌過程中的交界性病理變化。胃黏膜上皮的異型增生屬于癌前病變，根據(jù)細(xì)胞的異型程度，可分為輕、中、重三度，重度異型增生與分化較好的早期胃癌有時很難區(qū)分。4.遺傳和基因遺傳與分子生物學(xué)研究表明，胃癌病人有血緣關(guān)系的親屬其胃癌發(fā)病率較對照組高4倍。胃癌的癌變是一個多因素、多步驟、多階段發(fā)展過程，涉及癌基因、抑癌基因、凋亡相關(guān)基因與轉(zhuǎn)移相關(guān)基因等的改變，而基因改變的形式也是多種多樣的。臨床表現(xiàn) 早期胃癌多數(shù)病人無明顯癥狀，少數(shù)人有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀。疼痛與體重減輕是進(jìn)展期胃癌最常見的臨床癥狀。病人常有較為明確的上消化道癥狀，如上腹不適、進(jìn)食后飽脹，隨著病情進(jìn)展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。根據(jù)腫瘤的部位不同，也有其特殊表現(xiàn)。賁門胃底癌可有胸骨后疼痛和進(jìn)行性吞咽困難；幽門附近的胃癌有幽門梗阻表現(xiàn)；腫瘤破壞血管后可有嘔血、黑便等消化道出血癥狀。腹部持續(xù)疼痛常提示腫瘤擴展超出胃壁，如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水、黃疸、腹部包塊、直腸前凹捫及腫塊等。晚期胃癌病人?？沙霈F(xiàn)貧血、消瘦、營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)等表現(xiàn)。胃癌的擴散和轉(zhuǎn)移有以下途徑：1.直接浸潤賁門胃底癌易侵及食管下端，胃竇癌可向十二指腸浸潤。分化差浸潤性生長的胃癌突破漿膜后，易擴散至網(wǎng)膜、結(jié)腸、肝、胰腺等鄰近器官。2.血行轉(zhuǎn)移發(fā)生在晚期，癌細(xì)胞進(jìn)入門靜脈或體循環(huán)向身體其他部位播散，形成轉(zhuǎn)移灶。常見轉(zhuǎn)移的器官有肝、肺、胰、骨骼等處，以肝轉(zhuǎn)移為多。3.腹膜種植轉(zhuǎn)移當(dāng)胃癌組織浸潤至漿膜外后，腫瘤細(xì)胞脫落并種植在腹膜和臟器漿膜上，形成轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。直腸前凹的轉(zhuǎn)移癌，直腸指檢可以發(fā)現(xiàn)。女性病人胃癌可發(fā)生卵巢轉(zhuǎn)移性腫瘤。4.淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，進(jìn)展期胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移率高達(dá)70%左右，早期胃癌也可有淋巴轉(zhuǎn)移。胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和癌灶的浸潤深度呈正相關(guān)。胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常是循序逐步漸進(jìn)，但也可發(fā)生跳躍式淋巴轉(zhuǎn)移，即第一站無轉(zhuǎn)移而第二站有轉(zhuǎn)移。終末期胃癌可經(jīng)胸導(dǎo)管向左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移至臍部。檢查 1.X線鋇餐檢查數(shù)字化X線胃腸造影技術(shù)的應(yīng)用，目前仍為診斷胃癌的常用方法。常采用氣鋇雙重造影，通過黏膜相和充盈相的觀察作出診斷。早期胃癌的主要改變?yōu)轲つは喈惓?，進(jìn)展期胃癌的形態(tài)與胃癌大體分型基本一致。2.纖維胃鏡檢查直接觀察胃黏膜病變的部位和范圍，并可獲取病變組織作病理學(xué)檢查，是診斷胃癌的最有效方法。采用帶超聲探頭的纖維胃鏡，對病變區(qū)域進(jìn)行超聲探測成像，有助于了解腫瘤浸潤深度以及周圍臟器和淋巴結(jié)有無侵犯和轉(zhuǎn)移。3.腹部超聲在胃癌診斷中，腹部超聲主要用于觀察胃的鄰近臟器（特別是肝、胰）受浸潤及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況。4.螺旋CT與正電子發(fā)射成像檢查多排螺旋CT掃描結(jié)合三維立體重建和模擬內(nèi)腔鏡技術(shù)，是一種新型無創(chuàng)檢查手段，有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期。利用胃癌組織對于氟和脫氧-D-葡萄糖（FDG）的親和性，采用正電子發(fā)射成像技術(shù)（PET）可以判斷淋巴結(jié)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶情況，準(zhǔn)確性較高。治療 1.手術(shù)治療（1）根治性手術(shù) 原則為整塊切除包括癌灶和可能受浸潤胃壁在內(nèi)的胃的部分或全部，按臨床分期標(biāo)準(zhǔn)整塊清除胃周圍的淋巴結(jié)，重建消化道。（2）姑息性手術(shù) 原發(fā)灶無法切除，為了減輕由于梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥引起的癥狀而作的手術(shù)，如胃空腸吻合術(shù)、空腸造口、穿孔修補術(shù)等。2.化療用于根治性手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，延長生存期。晚期胃癌病人采用適量化療，能減緩腫瘤的發(fā)展速度，改善癥狀，有一定的近期效果。早期胃癌根治術(shù)后原則上不必輔助化療，有下列情況者應(yīng)行輔助化療：病理類型惡性程度高；癌灶面積大于5厘米；多發(fā)癌灶；年齡低于40歲。進(jìn)展期胃癌根治術(shù)后、姑息手術(shù)后、根治術(shù)后復(fù)發(fā)者需要化療。常用的胃癌化療給藥途徑有口服給藥、靜脈、腹膜腔給藥、動脈插管區(qū)域灌注給藥等。常用的口服化療藥有替加氟、優(yōu)福定、氟鐵龍等。常用的靜脈化療藥有氟尿嘧啶、絲裂霉素、順鉑、阿霉、依托泊苷、甲酰四氫葉酸鈣等。近年來紫杉醇、草酸鉑、拓?fù)涿敢种苿?、希羅達(dá)等新的化療藥物用于胃癌，3.其他治療包括放療、熱療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。胃癌的免疫治療包括非特異生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑如卡介苗、香菇多糖等；細(xì)胞因子如白介素、干擾素、腫瘤壞死因子等；以及過繼性免疫治療如淋巴細(xì)胞激活后殺傷細(xì)胞（IAK）、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞（TIL）等的臨床應(yīng)用?？寡苄纬苫蚴茄芯枯^多的基因治療方法，可能在胃癌的治療中發(fā)揮作用。預(yù)后 胃癌的預(yù)后與胃癌的病理分期、部位、組織類型、生物學(xué)行為以及治療措施有關(guān)。早期胃癌經(jīng)治療后預(yù)后較好。賁門癌與胃上1/3的近端胃癌比胃體及胃遠(yuǎn)端癌的預(yù)后要差。二 胃淋巴瘤形態(tài)特征 把胃淋巴瘤的大體形態(tài)分為下列幾種：(1)潰瘍型：最為常見，此型有時與潰瘍型胃癌難以區(qū)別淋巴瘤可以呈多發(fā)潰瘍但胃癌通常為單個潰瘍淋巴瘤所致的潰瘍較表淺，直徑數(shù)厘米至十余厘米不等潰瘍底部不平可有灰黃色壞死物覆蓋，邊緣凸起且較硬，周圍皺襞增厚變粗，呈放射狀。(2)浸潤型：與胃硬癌相似胃壁表現(xiàn)胃局限性或彌漫性的浸潤肥厚，皺襞變粗隆起胃小區(qū)增大呈顆粒狀黏膜和黏膜下層極度增厚成為灰白色，肌層常被浸潤分離甚至破壞，漿膜下層亦常被累及。(3)結(jié)節(jié)型：胃黏膜內(nèi)有多數(shù)散在的小結(jié)節(jié)，直徑半厘米至數(shù)厘米其黏膜面通常有淺表或較深的潰瘍產(chǎn)生。結(jié)節(jié)間的胃黏膜皺襞常增厚，結(jié)節(jié)位于黏膜和黏膜下層，常擴展至漿膜面，呈灰白色，境界不清、變粗甚至可形成巨大皺襞(4)息肉型：較少見。在胃黏膜下形成局限性腫塊向胃腔內(nèi)突起呈息肉狀或蕈狀有的則呈扁盤狀，病變質(zhì)地較軟.其黏膜常有潰瘍形成。(5)混合型：在一個病例標(biāo)本中，同時有以上23種類型的病變形式存在。臨床特點 (一)癥狀和體征低度惡性淋巴瘤的患者常有長期的非特異性癥狀，包括消化不良、惡心和嘔吐。高級別惡性病變可表現(xiàn)為明顯的上腹部包塊，可引起嚴(yán)重的癥狀，包括體重減輕。(二)影像學(xué)低度惡性黏膜相關(guān)淋巴瘤表現(xiàn)為胃內(nèi)結(jié)節(jié)，多位于胃竇部。更為具體的評估可用水將胃充經(jīng)螺旋CT檢查來獲得。此技術(shù)可以識別多達(dá)88%的病例，這些病例大部分表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或增寬的皺襞。用此技術(shù)還可評估腫瘤侵犯黏膜下層的范圍。高級別惡性淋巴瘤常比較大，常以腫塊或潰瘍的形式存在。一些病例的放射學(xué)特點可能類似于彌漫型胃癌。超聲內(nèi)窺鏡檢查為評估淋巴瘤在胃壁中的浸潤范圍提供了選擇。局部淋巴結(jié)受累也可用此方法進(jìn)行評估。(三)內(nèi)窺鏡一些病例表現(xiàn)為胃皺襞增大、胃炎、淺表糜爛或潰瘍。這些病例中，周圍看似正常的胃黏膜可能就隱藏著淋巴瘤，確定病變位置需要從各個部位多點取材，包括那些大體上看似正常的區(qū)域。在一部分病例，內(nèi)窺鏡檢查顯示了非常小的變化如呈蒼白色等高級別貧血貌。另在一些病變，隨意對顯然是正常的黏膜活檢就可以發(fā)現(xiàn)淋巴瘤。高級別惡性淋巴瘤常表現(xiàn)為鮮紅色的潰瘍和腫塊性病變。內(nèi)窺鏡下區(qū)分淋巴瘤和癌常常是不可能的。1 因為殘胃癌的發(fā)生，起碼于胃部分切除術(shù)后510年以上，在有限的殘胃淋巴瘤的病例報道中，發(fā)病最短時間是胃大部切除術(shù)的9年之后，而大多數(shù)于20年或更長時間后才出現(xiàn)殘端惡性淋巴瘤。所以殘胃原發(fā)淋巴瘤在中年以上的良性胃部分切除術(shù)者發(fā)病的可能性大。主要臨床表現(xiàn)為腹脹、上腹不適感、反酸、噯氣、進(jìn)食梗阻感、腹痛進(jìn)行性加劇等，但非特異性。晚期食欲不振，可反復(fù)腹瀉、便血、消瘦、腹部有時可捫及腫塊。鋇餐造影多由于手術(shù)所致的胃正常形態(tài)變異和繼發(fā)的黏膜病變掩蓋了早期病變，典型病例可見腫瘤軟組織塊狀影，為類圓形充盈缺損。但因幽門已被切除，鋇劑迅速從殘胃進(jìn)入腸腔，以及胃切除后殘胃位于肋弓下，限制了壓迫技術(shù)的應(yīng)用，常易被漏診或誤診，應(yīng)用X線雙重對比造影，能較易發(fā)現(xiàn)病灶。早期黏膜面未受淋巴瘤細(xì)胞侵犯時，內(nèi)鏡活檢或細(xì)胞學(xué)檢查往往是陰性的，不應(yīng)就此除外本病，鏡下見殘胃有多個結(jié)節(jié)狀瘤時，病程已達(dá)晚期。在殘胃端發(fā)生原發(fā)性惡性淋巴瘤是極為罕見的。要考慮殘胃原發(fā)惡性淋巴瘤，必須有因良性疾病(病理證實)行胃部分切除術(shù)后510年以上的病史，并具有：無淺表淋巴結(jié)及縱隔淋巴結(jié)腫大;白細(xì)胞計數(shù)及分類正常;手術(shù)時除見局部淋巴結(jié)腫大外無其他部位病灶;肝脾無病灶等特點。X線影像是主要的檢查方法，因淋巴瘤原發(fā)于胃黏膜下的淋巴濾泡，可單發(fā)或多發(fā)，X線表現(xiàn)為典型黏膜下型腫瘤特點，在鋇餐造影下為多個指尖大圓形充盈缺損，邊界光滑、胃壁柔軟、擴張良好，周圍黏膜皺襞無破壞。但是，X線早期的確診率不高，對殘胃惡性淋巴瘤的早期發(fā)現(xiàn)，則主要依賴于內(nèi)鏡的檢查及活體組織病理學(xué)檢查。影像學(xué)表現(xiàn) 1.鋇餐X線表現(xiàn)：（1）浸潤型：多數(shù)侵犯胃體及胃竇部，胃腔正?；蜃冃?，胃輪廓光滑或不規(guī)則，有的如浸潤型胃癌的“皮革胃”，但胃腔有一定擴張能力，與胃癌不同。粘膜較巨大，走行紊亂，類似慢性胃炎，但加壓后粘膜皺襞的形態(tài)固定不變。（2）充盈缺損型：其表現(xiàn)與蕈傘型胃癌相似，以菜花狀充盈缺損為主，邊緣清楚，粘膜皺襞粗大、扭曲、交叉，胃的輪廓較光滑完整。（3）潰瘍型：巨大潰瘍常見，多位于中心，周圍環(huán)堤光滑整齊，酷似潰瘍型胃癌，但后者的環(huán)堤周圍有明顯的指壓跡。粘膜中斷、不規(guī)則。2.CT表現(xiàn)：胃壁廣泛性或節(jié)段性浸潤增厚。胃壁浸潤增厚平均可達(dá)4-5cm。胃壁的不規(guī)則增厚使胃壁內(nèi)、外緣均不整齊，內(nèi)緣受侵使胃腔變形、變小，但在胃不同的充盈情況下，其大小、形態(tài)可有改變，提示胃壁尚具有一定的柔軟性。增厚的胃壁密度均勻，增強后強化一致，其強化程度較皮革樣胃癌CT值低10-20HU。繼發(fā)性胃淋巴瘤還可發(fā)現(xiàn)有腸系膜、后腹膜淋巴結(jié)腫大，肝、脾腫大等?？傊?，當(dāng)有下列臨床和X線表現(xiàn)存在時，提示病變可能為惡性淋巴瘤。1.病變廣泛，但蠕動和收縮存在。2.胃部充盈缺損病變，類似蕈傘型胃癌，但臨床一般情況較好。3.類似浸潤型胃癌的“皮革胃”，但胃腔并不縮小，而有一定的擴張能力。4.胃粘膜皺襞廣泛增粗、扭曲，類似慢性胃炎，但加壓后粘膜皺襞形態(tài)固定不變。5.胃內(nèi)多發(fā)或廣泛腫塊，可伴有潰瘍，臨床上有其他部位的惡性淋巴瘤。鑒別診斷 需與浸潤型胃癌鑒別。胃原發(fā)性惡性淋巴瘤：占胃惡性腫瘤0.5%8%，多見于青壯年，好發(fā)胃竇部，臨床表現(xiàn)與胃癌相似，約30%50%的該病患者呈持續(xù)性或間歇性發(fā)熱，鋇餐檢查可見彌漫胃粘膜皺襞不規(guī)則增厚，有不規(guī)則地圖形多發(fā)性潰瘍，潰瘍邊緣粘膜形成大皺襞，單個或多發(fā)的圓形充盈缺損，呈“鵝卵石樣”改變。胃鏡見到巨大的胃粘膜皺襞，單個或多發(fā)息肉樣結(jié)節(jié)，表面潰瘍或糜爛時應(yīng)首先考慮為胃淋巴瘤，活檢多能鑒別。胃淋巴瘤容易與哪些疾病混淆？本病有初次胃部分切除術(shù)510年的病史，病理證實。有殘胃淋巴瘤的病變由殘胃黏膜下浸潤至食管下端，但臨床上食管下端賁門卻無狹窄梗阻現(xiàn)象，此征較肯定地排除了其他的癌腫。黏膜下平滑肌瘤多發(fā)病于胃底賁門區(qū)，病變多大于3cm，呈多發(fā)性，可融合而呈分葉狀，黏膜形成“橋形”皺襞，腫瘤表面產(chǎn)生壞死可見鋇斑，可與殘胃淋巴瘤鑒別。胃底靜脈曲張和胃黏膜巨肥厚癥(M-ntriers病)，X線表現(xiàn)呈不規(guī)則蜿蜒的腦回形充盈缺損是其特點，前者多伴食管下段靜脈曲張及門脈高壓癥;后者伴有低蛋白血癥，均不同于殘胃淋巴瘤。預(yù)防 病因?qū)W不明，推測可能與胃原發(fā)惡性淋巴瘤類似，胃潰瘍原病變附近結(jié)締組織長期受刺激，淋巴組織增生，惡變形成惡性腫瘤，術(shù)后殘胃受反流膽汁的化學(xué)刺激及接觸其他化學(xué)物質(zhì)等，導(dǎo)致機體細(xì)胞免疫力下降，誘發(fā)殘胃淋巴組織發(fā)生惡變。三 胃腸道間質(zhì)瘤臨床表現(xiàn) 多發(fā)群體 胃腸道間質(zhì)瘤占胃腸道惡性腫瘤的13%，估計年發(fā)病率約為1020/100萬，多發(fā)于中老年患者，40歲以下患者少見，男女發(fā)病率無明顯差異。GIST大部分發(fā)生于胃（5070%）和小腸（2030%），結(jié)直腸約占1020%，食道占06%，腸系膜、網(wǎng)膜及腹腔后罕見。GIST病人20-30%是惡性的，第一次就診時約有1147%已有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移主要在肝和腹腔。疾病癥狀 無特異性臨床表現(xiàn)，病程可短至數(shù)天長至20年，惡性GIST病程較短，多在數(shù)月以內(nèi)，良性或早期者無癥狀。GIST的主要癥狀依賴于腫瘤的大小和位置，通常無特異性。胃腸道出血是最常見癥狀。賁門部GIST吞咽不適、吞咽困難癥狀也很常見。部分病人因潰瘍穿孔就診，可增加腹腔種植和局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險。常見癥狀有腹痛、包塊及消化道出血及胃腸道梗阻等。腹腔播散可出現(xiàn)腹水，惡性GIST可有體重減輕、發(fā)熱等癥狀。 1 診斷鑒別 1.體檢：部分腫瘤較大的患者可觸及腹部活動腫塊、表面光滑、結(jié)節(jié)或分葉狀。2. 實驗室檢查：患者可出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥，大便潛血陽性。3. 影像學(xué)特點：3.1 胃鏡及超聲胃鏡檢查:對于胃GIST，胃鏡可幫助明確腫瘤部位及大小。超聲內(nèi)鏡對于胃外生性腫瘤可協(xié)助診斷，協(xié)診GIST位置、大小、起源、局部浸潤狀況、轉(zhuǎn)移等。部分患者可獲得病理學(xué)診斷。3.2 CT 檢查：CT 平掃發(fā)現(xiàn)腫瘤多呈圓形或類圓形, 少數(shù)呈不規(guī)則形。良性腫瘤多小于5cm ,密度均勻,邊緣銳利，極少侵犯鄰近器官,可以有鈣化表現(xiàn)。惡性腫瘤多大于6cm,邊界不清,與鄰近器官粘連,可呈分葉狀,密度不均勻,中央極易出現(xiàn)壞死、囊變和出血, 腫瘤可出現(xiàn)高、低密度混雜, 鈣化很少見。增強CT 可見均勻等密度者多呈均勻中度或明顯強化,螺旋CT 尤以靜脈期顯示明顯。這種強化方式多見于低度惡性胃腸道間質(zhì)腫瘤，壞死、囊變者常表現(xiàn)腫瘤周邊強化明顯。CT消化道三維重建對于腫瘤可協(xié)助診斷，協(xié)診GIST位置、大小、局部浸潤狀況、轉(zhuǎn)移等。3.3 18FDG-PET和18FDG-PET/CT：CT，MRI等影像學(xué)方法只是評估腫瘤的大小，腫瘤的密度以及腫瘤內(nèi)的血管分布，不能反應(yīng)腫瘤的代謝情況，用18氟脫氧葡萄糖的PET檢查可以彌補以上物理學(xué)檢查的不足，它的原理是胃腸道間質(zhì)腫瘤是一種高代謝的腫瘤，利用腫瘤內(nèi)強烈的糖酵解反應(yīng)攝取高密度的18氟脫氧葡萄糖跟蹤顯影，對早期轉(zhuǎn)移或者復(fù)發(fā)比CT敏感，并且在評估腫瘤對化療藥物的反應(yīng)時明顯優(yōu)于其它物理學(xué)檢查方法， PET與CT聯(lián)合掃描方法能同時評估腫瘤的解剖和代謝情況，對腫瘤的分期以及治療效果的評估優(yōu)于CT，也為其它實體腫瘤分子靶向治療的療效判斷提供了一個參考。3.4 其他輔助檢查：X線鋇餐示邊緣整齊、園形充盈缺損，中央可有“臍樣”潰瘍龕影，或表現(xiàn)為受壓、移位。腸系膜上動脈DSA對于小腸GIST診斷、腫瘤定位具有重要意義。4. 病理學(xué)特點：在大體標(biāo)本中，胃腸道間質(zhì)腫瘤直徑從1-2cm到大于20cm不等，呈局限性生長，大多數(shù)腫瘤沒有完整的包膜，偶爾可以看到假包膜，體積大的腫瘤可以伴隨囊性變，壞死和局灶性出血，穿刺后腫瘤破裂，也可以穿透粘膜形成潰瘍。腫瘤多位于胃腸粘膜下層（60%），漿膜下層（30%）和肌壁層（10%）。境界清楚，向腔內(nèi)生長者多呈息肉樣腫塊常伴發(fā)潰瘍形成，向漿膜外生長形成漿膜下腫塊。臨床上消化道出血與觸及腫塊是常見病征。位于腹腔內(nèi)的間質(zhì)瘤，腫塊體積常較大。腫瘤大體形態(tài)呈結(jié)節(jié)狀或分葉狀，切面呈灰白色、紅色，均勻一致，質(zhì)地硬韌，粘膜面潰瘍形成，可見出血、壞死、粘液變及囊性變。顯微鏡下特點，70%的胃腸道間質(zhì)腫瘤呈現(xiàn)梭形細(xì)胞，20%為上皮樣細(xì)胞，包括梭形/上皮樣細(xì)胞混合型和類癌瘤/副神經(jīng)節(jié)型，目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)非梭形/上皮樣細(xì)胞的細(xì)胞學(xué)形態(tài)可基本排除胃腸道間質(zhì)腫瘤的診斷2。 胃腸道間質(zhì)腫瘤的免疫組織化學(xué)的診斷特征是細(xì)胞表面抗原CD117（KIT蛋白）陽性，CD117在胃腸道間質(zhì)腫瘤的細(xì)胞表面和細(xì)胞漿內(nèi)廣泛表達(dá)，而在所有非胃腸道間質(zhì)腫瘤的腫瘤細(xì)胞內(nèi)均不表達(dá)，CD117的高靈敏性和特異性使得它一直是胃腸道間質(zhì)腫瘤的確診指標(biāo)3。CD 34是一種跨膜糖蛋白,存在于內(nèi)皮細(xì)胞和骨髓造血干細(xì)胞上,它在間葉性腫瘤的表達(dá)有一定意義，CD 34在60%70%的胃腸道間質(zhì)腫瘤中陽性，但由于它可在多種腫瘤中表達(dá),僅對胃腸道間質(zhì)腫瘤有輕度的特異性，平滑肌肌動蛋白( SMA) 、結(jié)蛋白(典型肌肉的中間絲蛋白)及S - 100 (神經(jīng)標(biāo)志物)一般陽性率分別是30% 40%、1%2% (僅見于局部細(xì)胞)及5% ,均沒有診斷的特異性。5. 基因突變診斷：57%的胃腸道間質(zhì)腫瘤中CD117表達(dá)是陰性的，此時胃腸道間質(zhì)腫瘤的診斷要依靠基因突變類型檢測，80%以上的胃腸道間質(zhì)腫瘤的基因突變類型是KIT或者PDGFRA的突變，這些突變在腫瘤形成的早期就能檢測到，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的KIT的突變類型有4種，外顯子9（10.3%），外顯子11（87.2%），外顯子13（2.1%），外顯子17（0.4%），PDGFR的突變發(fā)生在沒有KIT突變的腫瘤中，有三種突變類型外顯子12（3%），外顯子14（1%），外顯子18（97%）4，基因突變的檢測可以進(jìn)一步的明確診斷CD117陰性的患者，診斷家族性胃腸道間質(zhì)腫瘤，評價小兒胃腸道間質(zhì)腫瘤，指導(dǎo)化療，預(yù)測化療的效果，基因突變的監(jiān)測在的胃腸道間質(zhì)腫瘤的診治過程中都是勢在必行。DOG1（Discovered on GIST-1）是最近發(fā)現(xiàn)的一種在GIST中特異表達(dá)的一種細(xì)胞膜表面蛋白，由DOG1基因編碼，是一種功能尚不明確的蛋白，A.P.Dei Tos等發(fā)現(xiàn)在139例胃腸道間質(zhì)腫瘤腫瘤組織中有136例有表達(dá)(敏感度97.8%)，并且CD117陰性的胃腸道間質(zhì)腫瘤中DOG1都有較強的表達(dá)，并且在438例非胃腸道間質(zhì)腫瘤中僅有4例有DOG1的表達(dá)，這提示DOG1是一個特異的胃腸道間質(zhì)腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)， 尤其適用于CD117以及KIT和PDGFRA突變基因檢測陰性的胃腸道間質(zhì)腫瘤的診斷。2 疾病治療 手術(shù)治療 手術(shù)切除：是胃腸道間質(zhì)腫瘤首選且唯一可能治愈的方法，可行局部切除或行楔形切除，切緣距腫瘤邊緣應(yīng)超過2cm以上。GIST高?；颊咝g(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高，可達(dá)55%90%，80%在術(shù)后12年內(nèi)有3/4局部復(fù)發(fā)，半數(shù)還同時出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，雖有可能再切除，但難以提高生存率，原發(fā)灶切除徹底無轉(zhuǎn)移灶者5年生存率54%（50%65%），不能徹底切除或轉(zhuǎn)移者5年總生存期35%，不能切除者總生存期 912月。藥物治療 復(fù)發(fā)/合并轉(zhuǎn)移胃腸道間質(zhì)腫瘤的治療：伊馬替尼作為選擇性kit/PDGFRA受體酪氨酸激酶抑制劑，應(yīng)用于手術(shù)不可切除及轉(zhuǎn)移性病例的治療以及部分高度侵襲危險性病例的術(shù)后預(yù)防性化療，使GIST的治療發(fā)生了革命性的進(jìn)步。手術(shù)切除后復(fù)發(fā)表現(xiàn)為：原發(fā)手術(shù)切除部位的新病變，原發(fā)病灶以外的部位出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，現(xiàn)存腫瘤體積的增大以及在接受伊馬替尼治療的病人病灶中出現(xiàn)結(jié)節(jié)性高密度影。復(fù)發(fā)或者轉(zhuǎn)移的病人的手術(shù)預(yù)后與腫瘤分期，腫瘤風(fēng)險評估以及首次手術(shù)后無瘤生存的時間有關(guān)，DeMatteo等在200例術(shù)后復(fù)發(fā)的病人中研究表明，完整切除復(fù)發(fā)的轉(zhuǎn)移灶的病人的中位生存率是54個月，而不完整切除轉(zhuǎn)移灶或者是有殘余伴隨病灶的中位生存率下降到5個月7。不能手術(shù)切除的先行伊馬替尼治療412個月，在達(dá)到藥物最大療效及早行手術(shù)治療，手術(shù)后繼續(xù)伊馬替尼的藥物治療，手術(shù)聯(lián)合靶向分子藥物的綜合治療方法明顯的改善了胃腸道間質(zhì)腫瘤患者的預(yù)后。伊馬替尼耐藥的胃腸道間質(zhì)腫瘤藥物治療：伊馬替尼的耐藥發(fā)生率據(jù)統(tǒng)計可高達(dá)63%，1030%的胃腸道間質(zhì)腫瘤表現(xiàn)出原發(fā)性耐藥。原發(fā)性耐藥的定義是用藥6個月后腫瘤繼續(xù)進(jìn)展，這種進(jìn)展往往是多灶性病變，這些耐藥的GIST表達(dá)野生型的KIT或者Kit的外顯子9的突變或者是PDGFRAD843V突變。繼發(fā)型耐藥的定義是用藥6個月后再發(fā)的耐藥，繼發(fā)性耐藥的兩個可能的機制是：首先，突變穩(wěn)定了KIT激酶的結(jié)構(gòu)阻止了KIT與伊馬替尼的結(jié)合，其次，突變干擾了伊馬替尼與KIT結(jié)合，繼發(fā)耐藥胃腸道間質(zhì)腫瘤往往表現(xiàn)出外顯子11原發(fā)的突變，其次的突變部位是外顯子12，14，17，最近的研究表明原發(fā)的外顯子12K643E和外顯子14T670I突變與繼發(fā)耐藥有關(guān)，而舒尼替尼是一種經(jīng)口給藥的能夠抑制多種受體酪氨酸激酶活性的有效藥物，舒尼替尼治療靶點包括：VEGFR13，CD117，KIT，PDGFRA和PDGFRb，作用譜廣，抑制VEGFR2和PDG