小兒膿毒癥PPT課件.ppt

膿毒癥 感染性休克 的診治 1 一 定義膿毒癥指感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS 膿毒癥出現(xiàn)循環(huán)功能障礙稱感染性休克或膿毒性休克 2 兒科膿毒癥定義膿毒癥定義全身炎癥反應(yīng)綜合征 SIRS 至少出現(xiàn)下列4項標準的2項 其中1項為體溫或白細胞計數(shù)異常 1 中心溫度 38 5 或0 10 3 感染存在任何病原體引起的可疑或已證實 陽性培養(yǎng) 組織染色或PCR 感染或與感染高度相關(guān)的臨床綜合征感染證據(jù)包括臨床體檢 X線攝片或?qū)嶒炇谊栃越Y(jié)果 如正常無菌液體出現(xiàn)白細胞 內(nèi)臟穿孔 胸片示持續(xù)性肺炎 瘀斑或紫癜樣皮疹 暴發(fā)性紫癜 4 膿毒癥SIRS出現(xiàn)在可以或已證實感染中或為感染結(jié)果嚴重膿毒癥膿毒癥 心血管功能障礙 急性呼吸窘迫綜合征 2個或更多其他器官功能障礙膿毒性休克膿毒癥并心血管功能障礙心血管功能障礙 1h內(nèi)靜脈輸入等張液體 40mL kg仍有血壓下降 且小于該年齡組第5百分位或收縮壓小于該年齡組正常值2s以下或需用血管活性藥物 始能維持血壓在正常范圍 多巴胺 5 g kg min 或任何劑量多巴酚丁胺 腎上腺素 去甲腎上腺素 并具備下列5條中的2條 1 不可解釋的代謝性酸中毒 堿缺失 5mmol L 2 動脈血乳酸增加 為正常上限2倍以上 3 無尿 尿量5s 5 中心和周圍溫差 3 5 二 診斷 1 感染性休克 膿毒性休克 代償期 早期 臨床表現(xiàn)符合下列6項中的3項 1 意識改變 煩躁不安或萎靡 表情淡漠 意識模糊 甚至昏迷 驚厥 多見于失代償休克 2 皮膚改變 面色蒼白發(fā)灰 唇周 指趾發(fā)紺 皮膚有花紋 四肢涼 如有面色潮紅 四肢溫暖 皮膚干燥為暖休克 3 心率脈搏 外周動脈搏動細弱 心率 脈搏增快 4 毛細血管再充盈時間 3s 需除外環(huán)境溫度影響 5 尿量 1mL kg h 6 代謝性酸中毒 除外其他缺氧缺血及代謝因素 6 2 感染性休克 膿毒性休克 失代償期代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降 收縮壓 該年齡組第5百分位或 該年齡組正常值2s 1 12個月 70mmHg 1 10歲 7OmmHg 2 年齡 歲 10歲 9OmmHg 7 3 臨床分型 1 暖休克 為高動力性休克早期 可有意識改變 尿量減少或代謝性酸中毒等 但面色潮紅 四肢溫暖 脈搏元明顯減弱 毛細血管再充盈時間無明顯延長 此期易漏診 且可很快轉(zhuǎn)為冷休克 心率快 血壓低 過度通氣 CVP高 心排出量低多為失代償表現(xiàn) 2 冷休克 低動力性休克 皮膚蒼白 花紋 四肢涼 脈搏快 細弱 毛細血管再充盈時間延長 兒科以冷休克為多 8 三 治療 1 液體復(fù)蘇充分液體復(fù)蘇是逆轉(zhuǎn)病情 降低病死率的最關(guān)鍵措施 需迅速建立2條靜脈或骨髓輸液通道 條件允許應(yīng)放置中心靜脈導管 9 1 第1h快速輸液 常用0 9 氯化鈉 首劑2OmL kg 10 2Omin推注 然后根據(jù)體循環(huán)灌注情況 心率 血壓 脈搏 毛細血管再充盈時間等 評估 若循環(huán)無明顯改善 可再予第2劑 第3劑 每劑均為10 20mL kg 總量最多可達40 60mL kg 第1h輸液既要重視液量不足 又要注意心肺功能 如肺部啰音 奔馬律 肝大 呼吸做功增加等 條件允許應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓 第1h液體復(fù)蘇不用含糖液 血糖應(yīng)控制在正常范圍 若有低血糖可用葡萄糖0 5 1 Og kg糾正 當血糖 200mg dL時 用胰島素0 05U kg h 強化胰島素治療 10 2 繼續(xù)和維持輸液 由于血液重新分配及毛細血管滲漏等 感染性休克液體丟失和持續(xù)低血容量可能要持續(xù)數(shù)日 因此要繼續(xù)和維持輸液 繼續(xù)輸液可用1 2 2 3張液體 可根據(jù)血電解質(zhì)測定結(jié)果進行調(diào)整 6 8h輸液速度5 1OmL kg h 維持輸液用1 3張液體 24h內(nèi)輸液速度2 4mL kg h 24h后根據(jù)情況進行調(diào)整 在保證通氣前提下 根據(jù)血氣分析結(jié)果給予碳酸氫鈉 使pH達7 25即可 可適當補充膠體液 如血漿等 一般不輸血 HCT100g L 繼續(xù)及維持輸液階段也要動態(tài)觀察循環(huán)狀態(tài) 評估液體量是否恰當 隨時調(diào)整輸液方案 11 2 血管活性藥物在液體復(fù)蘇基礎(chǔ)上休克難以糾正 血壓仍低或仍有明顯灌注不良表現(xiàn) 可考慮使用血管活性藥物以提高血壓 改善臟器灌注 12 2019 12 28 13 1 多巴胺 5 10 g kg min 持續(xù)靜脈泵注 根據(jù)血壓監(jiān)測調(diào)整劑量 最大不宜超過20 g kg min 2 腎上腺素 0 05 2 0 g kg min 持續(xù)靜脈泵注 冷休克有多巴胺抵抗時首選 3 去甲腎上腺素 0 05 0 30 g kg min 持續(xù)靜脈泵注 暖休克有多巴胺抵抗時首選 對兒茶酚胺反應(yīng)的個體差異很大 用藥需注意個體化原則 若有 受體敏感性下調(diào) 出現(xiàn)對去甲腎上腺素抵抗 有條件可試用血管緊張素或精氨酸血管加壓素 此類藥物受不受 受體影響 14 4 莨菪類藥物 主要有阿托品 山莨菪堿 東莨菪堿 5 正性肌力藥物 伴心功能障礙 療效欠佳時可用正性肌力藥物 常用多巴酚丁胺5 10 g kg min 持續(xù)靜脈泵注 根據(jù)血壓調(diào)整劑量 最大不宜超過2O g kg min 多巴酚丁胺抵抗者 可用腎上腺素 若存在兒茶酚胺抵抗 可選用磷酸二酯酶抑制劑如氨力農(nóng) 米力農(nóng) 6 硝普納 心功能障礙嚴重且又存在高外周阻力患兒 在液體復(fù)蘇及應(yīng)用正性肌力藥物基礎(chǔ)上 可使用半壽期短的血管擴張劑 如硝普納0 5 8 O g kg min 應(yīng)從小劑量開始 避光使用 在治療過程中進行動態(tài)評估 適時調(diào)整藥物劑量及藥物種類 使血流動力學指標達到治療目標 切勿突然停藥 應(yīng)逐漸減少用藥劑量 必要時小劑量可持續(xù)數(shù)天 15 3 積極拉制感染和清除病灶病原未明確前聯(lián)合使用廣譜高效抗生素靜滴 同時注意保護腎臟功能并及時清除病灶 16 4 腎上腺皮質(zhì)激素對重癥休克疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下 如流腦 ARDS 長期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克時使用 目前主張小劑量 中療程 氫化可的松3 5mg kg d 或甲潑尼龍2 3mg kg d 分2 3次給予 17 5 糾正凝血功能障礙早期可予小劑量肝素5 10IU kg皮下注射或靜脈輸注 注意肝素納不能皮下注射 1次 6h 若已明確有DIC 則應(yīng)按DIC常規(guī)治療 18 6 其他 1 保證氧供及通氣 充分發(fā)揮呼吸代償作用 應(yīng)用NCPAP 小嬰兒更需積極氣管插管及機械通氣 兒童肺保護策略與成人相似 2 注意各臟器功能支持 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 3 保證能量營養(yǎng)供給 注意監(jiān)測血糖 血電解質(zhì) 19 未經(jīng)證實的其它治療方法 血液凈化 血漿置換 連續(xù)血液濾過納洛酮 自由基清除劑 鈣通道阻滯劑的應(yīng)用靜脈多克隆免疫球蛋白 活化蛋白C體外膜肺 20 測可的松基礎(chǔ)水平 用氫化可的松 測可的松基礎(chǔ)水平或進行ACTH刺激試驗 不用氫化可的松 開始心排出量測定 補液 正性肌力藥物 血管加壓劑或血管擴張劑 激素治療 以恢復(fù)灌注壓和CI 3 3 并且 6 0L min m2 ECMO治療 頑固性休克 持續(xù)兒茶酚胺抵抗性休克 輸液及去甲腎上腺素 低劑量血管緊張素或血管加壓素 輸液及腎上腺素 輸液 加用血管擴張劑或磷酸二酯酶抑制