多系統(tǒng)萎縮

神經(jīng)系統(tǒng)變性病 多系統(tǒng)萎縮 多系統(tǒng)萎縮 多系統(tǒng)萎縮 MSA 是于1969年首次命名的一組原因不明的散發(fā)性成年起病的進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)多系統(tǒng)多系統(tǒng)變性疾病 主要累及錐體外系 小腦 自主神經(jīng) 腦干和脊髓 本綜合征累及多系統(tǒng) 包括紋狀體黑質(zhì)系及橄欖腦橋小腦系 脊髓自主神經(jīng)中樞乃至脊髓前角 側(cè)索及周圍神經(jīng) 臨床上表現(xiàn)為帕金森綜合征 小腦 自主神經(jīng) 錐體束等功能障礙的不同組合 故臨床上可歸納為3個(gè)綜合征 主要表現(xiàn)為錐體外系統(tǒng)功能障礙的紋狀體黑質(zhì)變性 SND 主要表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能障礙的Shy Drager綜合征 SDS 和主要表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)的散發(fā)性橄欖腦橋小腦萎縮 OPCA 目前 在MEDLINE數(shù)據(jù)中 散發(fā)型OPCA SDS和SND均歸類在MSA中 一 病因及發(fā)病機(jī)制MSA的病因不明 目前涉及的有脂質(zhì)過氧化損傷 酶代謝異常 慢病毒感染 神經(jīng)元淍亡 少突膠質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)包涵體等 二 病理神經(jīng)細(xì)胞變性脫失 膠質(zhì)細(xì)胞增生和有髓纖維脫髓鞘 三 臨床表現(xiàn) MSA發(fā)病年齡多在中年或老年前期 32 74歲 其中90 在40 64歲 明顯早于特發(fā)性帕金森病 病程3 9年 臨床有三大主征 即小腦癥狀 錐體外系癥狀 自主神經(jīng)癥狀 其中89 出現(xiàn)帕金森綜合征 78 出現(xiàn)自主神經(jīng)功能衰竭 50 出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào) 最常見的組合為帕金森綜合征并自主神經(jīng)功能衰竭或小腦性共濟(jì)失調(diào)并自主神經(jīng)功能衰竭 此外 相當(dāng)部分可有錐體束征 腦干損害 眼外肌癱瘓 認(rèn)知功能障礙等 特點(diǎn)為 1 隱性起病 緩慢進(jìn)展 逐漸加重 2 由單一系統(tǒng)向多系統(tǒng)發(fā)展 各組癥狀可先后出現(xiàn) 由互相重疊和組合 SND和OPCA較易演變?yōu)镸SA 3 臨床表現(xiàn)與病理學(xué)所見相分離 病理所見病變累及范圍往往較臨床所見為廣 這種分離現(xiàn)象除復(fù)雜的代償機(jī)制外 還可能與臨床檢查粗疏或臨床表現(xiàn)滯后于病理損害有關(guān) 實(shí)驗(yàn)室檢查 直立實(shí)驗(yàn)分別測(cè)量平臥位 坐位和直立位血壓 站立2 3分鐘內(nèi)血壓下降大于30 20mmHg 心律無變化者為陽性 血液生化檢查血漿去甲腎上腺素含量測(cè)定 24h尿兒茶酚胺含量測(cè)定均明顯降低肌電圖檢查被檢查的肌肉可出現(xiàn)纖顫電位 腦電圖檢查背景多為慢波節(jié)律 神經(jīng)心理檢查輕度認(rèn)知功能障礙 抑郁和焦慮因子分增高 影像學(xué)檢查頭顱CT和MRI檢查顯示腦橋 小腦萎縮 四 診斷和鑒別診斷 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床特征 1 自主神經(jīng)功能衰竭和 或 排尿功能障礙 2 帕金森綜合征 3 小腦性共濟(jì)失調(diào) 4 皮層脊髓功能障礙 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 可能MSA 第1個(gè)臨床特征加上其他2個(gè)特征 2 很可能MSA 第1個(gè)臨床特征加上對(duì)多巴胺反應(yīng)不佳的帕金森綜合征或小腦共濟(jì)失調(diào) 3 確定診斷MSA 神經(jīng)病理檢查證實(shí) 與其他變性病的疊加和鑒別診斷直立性低血壓臨床特征 血壓在直立后7分鐘內(nèi)突然下降 大于15mmHg 伴有腦供血不足的癥狀 直立性低血壓的發(fā)病率占總?cè)丝诘? 老年患者的33 主要分為 特發(fā)性 合并有自主神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 繼發(fā)性 繼發(fā)各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病 以及體位調(diào)節(jié)障礙 血管抑制性暈厥 一般不合并膀胱和直腸功能障礙 帕金森病有將近10 的患者病理學(xué)證實(shí)為MSA 另外與家族性O(shè)PCA 進(jìn)行性核上性麻痹 皮質(zhì)基底節(jié)變性 伴有Lewy小體的癡呆等鑒別 五 治療及預(yù)后 治療無特效療法 主要為支持及對(duì)癥治療 預(yù)后一般存活時(shí)間為5 6年 最長(zhǎng)生存10年 以下就OPCA SND及SDS這3個(gè)獨(dú)特的綜合征分別加以敘述 橄欖 腦橋 小腦萎縮 橄欖 腦橋 小腦萎縮 OPCA 是一種以小腦性共濟(jì)失調(diào)和腦干損害為主要臨床表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)慢性變性疾病 1900年由Dejerine和Thomas命名 許多OPCA患者具有家族遺傳的傾向 表現(xiàn)為常染色體顯性或隱性遺傳 現(xiàn)已歸類在遺傳性脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)中SCA 1型 只有散發(fā)型者才歸為MSA 病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚 一 生化異常 二 病毒感染學(xué)說 三 基因缺陷 四 少突膠質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)包涵體 五 其他外傷 晉升創(chuàng)傷等 病理OPCA主要病理改變位于延髓橄欖核 腦橋基底核 小腦半球 小腦中腳及部分下腳 特別是橄欖隆起變窄細(xì) 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 臨床上 本病于中年或老年前期起病 23 63歲 平均發(fā)病年齡為49 22 1 64歲 男 女為1 1 隱襲起病 緩慢進(jìn)展 散發(fā)性的OPCA主要表現(xiàn)為輕度的小腦性共濟(jì)失調(diào) 在此基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)飲水嗆咳和吞咽困難 病程中常合并明顯的帕金森綜合征和自主神經(jīng)功能衰竭癥狀 1 小腦性共濟(jì)失調(diào)是本病最突出的癥狀 占73 表現(xiàn)為進(jìn)行性的小腦共濟(jì)失調(diào) 多早期出現(xiàn) 首先表現(xiàn)于雙下肢 逐步出現(xiàn)兩上肢精細(xì)動(dòng)作不能 動(dòng)作笨拙與不穩(wěn) 另外 可有小腦受損癥狀 如頭暈 構(gòu)音在障礙 斷續(xù)語言 吞咽困難 飲水嗆咳 眼球震顫 意向震顫 2 眼球運(yùn)動(dòng)障礙酷似核上性眼肌麻痹 即上視困難 四肢肌張力高 反射亢盡 病理束征陽性或陰性 可表現(xiàn)為輻輳障礙及眼外肌運(yùn)動(dòng)障礙 各約占60 慢眼球運(yùn)動(dòng)或稱掃視運(yùn)動(dòng)減慢可能是OPCA特征性臨床標(biāo)志 機(jī)制不明 也可有視神經(jīng)萎縮 3 自主神經(jīng)功能障礙如直立性低血壓 弛緩性膀胱 尿失禁或潴留 性功能障礙及出汗障礙等 4 錐體束征臨床表現(xiàn)錐體束癥狀較輕 5 錐體外系統(tǒng)癥狀33 50 患者晚期出現(xiàn)帕金森綜合征表現(xiàn) 部分出現(xiàn)在肢體不自主舞動(dòng) 手足徐動(dòng) 也有伴發(fā)閃電樣下肢疼痛及深感覺障礙等 晚期部分患者表現(xiàn)不同程度的癡呆 約占11 1 二 實(shí)驗(yàn)室檢查 1 腦脊液正常 2 頭顱CT表現(xiàn)小腦 腦干萎縮 OPCA患者CT檢查應(yīng)包括以下2個(gè)以上征象 1 小腦溝擴(kuò)大 1 0mm 2 小腦腦橋池?cái)U(kuò)大 1 5mm 3 第四腦室擴(kuò)大 4mm 4 小腦上池?cái)U(kuò)大 5 橋前池?cái)U(kuò)大與延髓前池?cái)U(kuò)大 3 5mm 3 頭顱MRI顯示腦干 小腦萎縮 清晰可見小腦蚓部萎縮 常伴有黑質(zhì)信號(hào)減低 而少有殼核信號(hào)減低 據(jù)此可將OPCA與SDS SND相區(qū)別 4 腦干聽覺誘發(fā)電位第 波潛伏期延長(zhǎng) 5 眼震電圖 四 診斷及鑒別診斷 此病目前缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室診斷方法 主要依靠臨床表現(xiàn) CT MRI見程度不同的小腦及腦干萎縮 并排除了其他疾病 一 診斷要點(diǎn)1 發(fā)病于中年后期 散發(fā)性 多起病于50歲左右 2 以慢性進(jìn)行性小腦性共濟(jì)失調(diào)為突出的臨床表現(xiàn) 3 除小腦癥狀外 有多系統(tǒng)受累表現(xiàn) 如腦干受累表現(xiàn)為核上性眼運(yùn)動(dòng)障礙 慢眼動(dòng) 也可累及錐體外系 錐體系及自主神經(jīng)系統(tǒng) 4 可表現(xiàn)進(jìn)行性智力下降 5 CT或MRI顯示腦干 小腦萎縮 二 鑒別診斷1 散發(fā)型OPCA與遺傳型OPCA不易鑒別 前者發(fā)病年齡更大些 病程進(jìn)展更快 多無脊髓癥狀 2 其他有SDS SND 帕金森病及脊髓小腦共濟(jì)失調(diào)等 五 治療及預(yù)后 治療無特效方法 一般用支持及對(duì)癥治療 本病進(jìn)展緩慢 通常在起病后5 10年內(nèi)正?；顒?dòng)受到影響 少數(shù)急性進(jìn)展性患者可在數(shù)月之內(nèi)喪失獨(dú)立生活能力 預(yù)后不佳 一般病程8 15年 紋狀體黑質(zhì)變性 SND 一 病因及發(fā)病機(jī)制二 病理病理改變主要表現(xiàn)在黑質(zhì)致密部及豆?fàn)詈?黑質(zhì)神經(jīng)元廣泛?jiǎn)适?無Lewy小體 豆?fàn)詈俗冃宰蠲黠@ 雙側(cè)殼核對(duì)稱性嚴(yán)重萎縮減小 呈灰色 而尾狀核不太明顯 繼發(fā)蒼白球萎縮 鏡下見病變部位神經(jīng)元喪失 星狀神經(jīng)膠質(zhì)增生 有鐵染色陽性的細(xì)胞外顆粒 少突膠質(zhì)細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)包涵體 三 臨床表現(xiàn)一般于老年前期 25 68歲 平均52歲 發(fā)病 散發(fā)性 隱襲發(fā)病 緩慢逐漸進(jìn)展 以帕金森綜合征為首發(fā)癥狀 在此背景上同時(shí)累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他部位 約2 3患者在病程中可觀察到震顫 但不顯著 75 100 患者錐體外系癥狀表現(xiàn)為非對(duì)稱的 一般發(fā)病較早 并且對(duì)左旋多巴療效無反應(yīng)或反應(yīng)極小 在錐體外系受損的基礎(chǔ)上可出現(xiàn)小腦性共濟(jì)失調(diào)癥狀 表現(xiàn)為平衡不穩(wěn) 共濟(jì)失調(diào)等 也可聯(lián)合出現(xiàn)OPCA癥狀 另外有一半的患者有Shy Drager綜合征表現(xiàn) 另外 部分病人可有尿便控制障礙 錐體束征 皮質(zhì)下癡呆及神經(jīng)心理障礙 病程呈進(jìn)行性 一般為3 8年 平均死亡年齡57歲 影像學(xué)檢查 T2加權(quán)像顯示豆?fàn)詈说兔芏?紅核與黑質(zhì)間正常存在的高信號(hào)降低 并顯示鐵沉積增加 四 診斷與鑒別診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 散發(fā)性成年潛隱起病的帕金森綜合征 對(duì)左旋多巴治療效果不佳 2 具有明顯自主神經(jīng)功能不全綜合征 3 出現(xiàn)小腦征 4 出現(xiàn)錐體束征 以上四項(xiàng)中 1 必備 2 3 兩項(xiàng)具備一項(xiàng)即可 4 作為參考 鑒別診斷 主要與OPCA鑒別 OPCA患者以小腦癥狀為主 而SND以帕金森綜合征癥狀為主 首發(fā)癥狀多為帕金森步態(tài)或震顫 無水平眼運(yùn)動(dòng)障礙 另外 顱腦MRI表現(xiàn)側(cè)重不同 五 治療及預(yù)后主要對(duì)癥治療 有人認(rèn)為左旋多巴替代療法至少對(duì)35 的患者有暫時(shí)性效果 Shy Drager綜合征 SDS Shy Drager綜合征 SDS 又稱進(jìn)行性自主神經(jīng)功能衰竭 特發(fā)性直立性低血壓 神經(jīng)原性直立性低血壓 本病是包括自主神經(jīng)系統(tǒng)在內(nèi)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛變性的一種少見的疾病 患者均為散發(fā)性 臨床表現(xiàn)除直立性低血壓外 尚有發(fā)汗障礙 陽痿等其他自主神經(jīng)功能障礙及錐體系 錐體外系 小腦性共濟(jì)失調(diào)等軀體神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀為特點(diǎn) 有人認(rèn)為OPACA如伴有自主神經(jīng)癥狀 如直立性低血壓 頭昏或暈厥 陽痿 大小便失禁等 即被認(rèn)為是Shy Drager綜合征 一 病因及發(fā)病機(jī)制二 病理主要的病理改變是自主神經(jīng)中樞即脊髓中間外側(cè)柱節(jié)前交感神經(jīng)元明顯減少 有彌漫性變性 交感節(jié)和節(jié)后纖維也變性 三 臨床表現(xiàn)直立性低血壓其他自主神經(jīng)功能障礙小腦功能障礙也可合并由于錐體外系 基底節(jié)或脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元變性引起的軀體神經(jīng)異常 實(shí)驗(yàn)室檢查 血漿去甲腎上腺素基礎(chǔ)水平正?；蜉p度升高 腦脊液檢查無改變 腦電圖與誘發(fā)電位部分病例輕度改變 無特異性 MRI或CT檢查 顯示腦干 小腦有不同程度的體積縮小 腦池 腦室有不同程度的擴(kuò)大及大腦皮質(zhì)腦溝增寬等 也可表現(xiàn)為正常 四 診斷及鑒別診斷 診斷的主要依據(jù)是 1 散發(fā)性成年潛隱起病的進(jìn)行性自主神經(jīng)功能障礙 臨床表現(xiàn)為直立性低血壓 立位血壓較平臥下降4 6 67kPa 30 50mmHg 2 67kPa 20mmHg 而心律變化不大 陽痿或閉經(jīng) 發(fā)汗障礙 排尿功能障礙及瞳孔改變等 2 出現(xiàn)帕金森綜合征 3 出現(xiàn)小腦征 4 出現(xiàn)錐體束征 5 排除其他疾病 以上5項(xiàng)中 1 必備 2 3 兩項(xiàng)具備一項(xiàng)即可 4 5 作為參考 臨床表