上海護理院入住協議書.doc

上海護理院入住協議書協議訂立方：甲方（養(yǎng)老服務機構）： 電話： 地址： 郵編： 乙方（入住養(yǎng)老機構的老年人）：姓名： 性別： 年齡： 身份證號： 家庭住址： 電話： 丙方（乙方法定贍養(yǎng)人、監(jiān)護人或送養(yǎng)人）： 姓名： 性別： 年齡： 身份證號： 與乙方關系： 住址： 電話： 鑒于：甲、乙、丙三方就乙方入住甲方養(yǎng)老一事，本著協商一致的原則，簽定下列服務協議一：甲方為取得上海市養(yǎng)老服務機構執(zhí)業(yè)證書和法人資格證書的養(yǎng)老服務機構。乙方經實地考察，自愿入住甲方，接受甲方提供的養(yǎng)老服務，并愿意向甲方支付相應費用；丙方同意作為乙方履行本協議項下付款義務及因過錯照成甲方損失的連帶保證責任，并保證履行本協議規(guī)定的丙方應承擔的其他義務。 二：本協議不約定有效期限，如無本協議終止情況或無解除本協議的條款出現，即可無限期適用。三： 甲方的權利、義務：1根據乙方入住時的健康狀況及日常生活自理能力,確定護理等級. 并根據乙方入住期間上述變化,及時通知丙方變更護理等級2 根據上海市民政府頒布的養(yǎng)老護理分級護理標準,為乙方提供相應的服務.）3 在乙方入住期間應對其做好疾病的預防工作并定期組織基本健康檢查. （或通過掛鉤的醫(yī)療機構完成）。如病中或認為應當送醫(yī)院就診的，應及時通知。丙方帶其外出就診。緊急情況下，可直接送乙方至醫(yī)院治療。上述產生的一切費用均由乙方自理。4 對乙方外出就診時所配置的生物制品、化療針劑、需做過敏實驗的藥物及非乙方就醫(yī)配出的藥物，甲方均按衛(wèi)生行政部門的有關規(guī)定辦理。5 如乙方/或丙方需委托甲方發(fā)放藥物，乙方需簽訂委托書并有交接手續(xù)(如甲方接受委托，見附件1“委托發(fā)放醫(yī)療藥品約定”），甲方接受乙方最近一期醫(yī)囑執(zhí)行。乙方使用藥物后如出現異常反應，甲方有權緊急處置但不負因此而產生的責任。6 有權拒絕乙方/或丙方交來的非醫(yī)囑的零星散藥。7 乙方因疾病或其他原因出現精神異常，可能會傷害自身或其他人時，可先采取必要的安全保護約束性措施，并立即通知丙方攜其外出就醫(yī)。丙方如拒絕處理按本協議第九條第二款以解除協議處理。8 乙方在甲方入住期間，如非甲方護理不當而造成的意外(如自殺、摔傷、突發(fā)猝死等）事故，甲方不予負責。9 為乙方制作個人信息卡,內容包括姓名、年齡、主要疾病、聯系方式等，供乙方外出時使用。10按物價部門核定的收費標準及本協議約定，按月向乙方收取托管費含床位費）、護理費等和其它必要費用。11為乙方提供貴重物品的委托保管，存取自由。如不予委托，一旦遺失甲方不承擔由此而造成的后果如甲方接受委托、見附件委托保管貴重物品約定。四乙方的權利和義務：1入住甲方時，應如實陳述近期的健康狀況、曾經患有的疾病和目前的用藥情況，不得不隱瞞有關病史。2有權根據養(yǎng)老護理等級，獲得甲方提供的相應服務。并按時向甲方交付各項規(guī)定費用。3如外出就醫(yī)需留院觀察治療時，自行要求出院或擅自歸院，則后果自負。4入住期間應遵守甲方制定的各項規(guī)章制度，配合甲方的管理，應與共同居住的其他老人和睦相處。5貴重物品不宜帶入院內，如自行保管遺失自負。6未經甲方許可，不得擅自帶入家用電器。7如需外出應辦妥相關手續(xù)并帶好個人信息卡同時符合下列規(guī)定：如護理等級為二級或三級，可自行決定離院外出，但必須辦理請假手續(xù)，并承擔外出期間可能發(fā)生的意外事件的法律責任；如護理等級為一級以上含一 級，不宜離院外出，如外出需由丙方代為提出并辦理相關手續(xù)見附件老人外出約定，外出期間的安全應由其本人及丙方負責。8連續(xù)請假外出超過60天，甲方不再為其保留床位并解除本協議。五丙方的權利和義務：1在乙方入住甲方時，督促或代其向甲方如實陳述近期的健康狀況、曾經患有的疾病和目前的用藥情況，不得隱瞞有關病史見附件老人病史介紹2應關心乙方在院情況，定期探望，并及時提供所需生活用品。探望時所帶食物應保證質量，防止因乙方使用不潔食物致病。3在收到甲方發(fā)出的協助處理乙方有關事宜的電話、信件、傳真時，應及時回復并將處理結果告知甲方，或配合甲方共同處理。4如乙方因病需要外出就醫(yī)，應按甲方要求，及時送乙方到相關醫(yī)院就診。就診后送回甲方時，應如實告知就醫(yī)情況和醫(yī)生的處理意見，不得隱瞞有關事實。如需留院觀察治療，不能擅自帶回院內。5如乙方為一級護理含一級者，離院外出均應由丙方代為提出申請并辦理相關手續(xù)。并應負責乙方的生活起居和安全。6乙方入住甲方期間，應承擔監(jiān)護人應當承擔的職責。7督促或代乙方按時向甲方支付本協議約定的所有費用。8有權了解乙方在院情況，并可對甲方在護理乙方過程中的工作提出意見并進行監(jiān)督。9聯系方式如有變動聯系人或地址、電話應立即告知甲方，如由此造成聯系中斷其后果自負。10乙方在甲方辦理了出院手續(xù)或死亡后，丙方要及時清理乙方物品、結清一切費用并承擔善后事宜。六費用結算方式：1協議簽訂之日，應預繳住院保證金 元，醫(yī)療備用金 元，上述費用在本協議終止或解除時根據實際使用情況一次結清；2每月應支付的基本費用包括托管費、護理費、伙食費。首月費用應在人住當日支付，以后每月以當月30日前付清。托管費、護理費的收費標準以現行的物價規(guī)定及護理等級而定專護等級的護理費按物價規(guī)定以面議為準，其它以約定標準收費；3入院當月如乙方在甲方生活時間不足15天（含15天）的費用（托管費、護理費）減半支付,超過15天的,應全額支付.4請假外出不足一個月的,托管費和護理費全額支付.滿一個月得的,托管費(床位費)應全額支付,護理費可按日計算;伙食費等費用則應據實計算.5如因健康原因護理級別改變后,護理等級以“護理等級變更動態(tài)表”為準(見附件護理等級變更動態(tài)表).。同時需對相關的費用作出相應的調整。七. 符合下列條件本協議終止:1甲方被依法撤消或因其他原因終止的;2乙方死亡的;3出現其他表明本協議已經無法繼續(xù)履行的事項.八. 如需對本協議內容進行適當變更時,甲方應書面通知乙方和/或丙方,共同協商完成變更事宜.如乙方和/或丙方在15日內不提出異議,視為同意該項變更并即日起生效.九. 在履行本協議期間,如發(fā)生下列情況之一的,甲方有權解除協議;1.乙方和/或丙方隱瞞乙方的病史并且可能或者已經產生不良后果的;2.乙方出現精神障礙并且可能或者已經危及自身或他人健康、財產安全的;3.乙方被發(fā)現患有需隔離治療的傳染病;4.乙方無法適應集體生活的;5.乙方和/或丙方無理拖欠費用超過(含)2個月的;6.乙方和/或丙方無視并嚴重違反甲方制定的規(guī)章制度并可能或已經產生不良后果的;7.乙方連續(xù)請假/或擅自外出超過60天的;8.存在表明乙方不宜繼續(xù)在甲方入住的其他情況;十. 違約責任:1.乙方和丙方如違反本協議約定,未按時付清服務費用,則應按銀行貸款利息支付違約金;2.任何一方因違反本協議規(guī)定的其他義務,造成相對方或地三方人身或財產損失的,應承擔賠償責任.十一. 爭議的解決協議各方如發(fā)生爭議,應本著互諒互讓的原則,通過協商解決.如解決不成,可向人民法院提起訴訟.十二. 補充條款:1. 護理等級(入院時) ;2. 托管費;3. 護理費(入院時) ;4. 其他約定:如有約定詳見附件.十三.附件是對本協議補充條款的具體說明,它是協議的一部分具有同等法律效力