中國慢性乙肝防治指南ppt課件.ppt

一、病原學(xué),HBV病毒結(jié)構(gòu)示意圖,電鏡下HBV顆粒,1,一、病原學(xué),HBV感染過程,cccDNA-共價(jià)閉合環(huán)狀DNA,2,一、病原學(xué),HBV基因組結(jié)構(gòu),3,HBV含4個(gè)部分重疊的開放讀碼框(ORF)，即：前S/S區(qū)、前C/C區(qū)、P區(qū)和X區(qū)前C區(qū)和基本核心啟動(dòng)子(BCP)的變異可產(chǎn)生HBeAg陰性變異株P(guān)基因變異主要見于POL/RT基因片段。在LAM治療中，最常見的是YMDD變異為YIDD或YVDDS基因變異可導(dǎo)致隱匿性HBV感染,HBsAg陰性,一、病原學(xué),4,根據(jù)HBV全基因序列差異8%或S區(qū)基因序列差異4%，目前HBV分為A-H八個(gè)基因型。各基因型又可分為不同亞型。我國主要是B和CIFN治療HBV應(yīng)答率：AD，BC，A、DB、C基因型是否影響核苷類似物的療效尚未確定準(zhǔn)種：以一優(yōu)勢株為主的相關(guān)突變株病毒群6510h、煮沸10min或高壓蒸氣均可滅活HBV,一、病原學(xué),5,全球20億曾感染HBV，慢性HBV感染者3.5億我國屬HBV感染高流行區(qū)，一般人群HBsAg陽性率為9.09%，接種與未接種乙型肝炎疫苗人群的HBsAg陽性率分別為4.51%和9.51%HBV主要經(jīng)血和血制品、母嬰、破損的皮膚和黏膜及性接觸傳播；日常工作或生活接觸一般不會(huì)傳染HBV；經(jīng)吸血昆蟲傳播未證實(shí),二、流行病學(xué),6,免疫清除期,非活動(dòng)或低復(fù)制期,再活動(dòng)期,不治療但應(yīng)檢測,免疫耐受,需治療,不治療但應(yīng)檢測,需治療,HBV攜帶者HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBVDNA+ALT肝活檢-,三、自然史,HBeAg(+)慢乙肝HBeAg(+)/抗-HBe(-)HBVDNA+ALT/AST+肝活檢+,HBeAg(-)慢乙肝HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBVDNA+ALT+肝活檢+,非活動(dòng)狀態(tài)HBsAg攜帶者HBeAg(-)/抗-HBe(+)HBVDNA-ALT/AST-肝活檢-,7,急性HBV感染,慢性乙肝,肝硬化,肝癌,失代償期肝硬化5年病死率70-86%,代償期肝硬化5年病死率14-20%,青少年和成人期5-10%,12-25%,5年,6-15%,5年,25-30%嬰幼兒期,三、自然史,8,發(fā)生肝硬化的高危因素包括：病毒載量高、HBeAg持續(xù)陽性、ALT水平高或反復(fù)地波動(dòng)、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg陽性患者的肝硬化發(fā)生率要高于HBeAg陰性者HBV感染是HCC的重要相關(guān)因素。肝硬化患者發(fā)生HCC高危因素包括：男性、年齡、嗜酒、黃曲霉素、合并HCV或HDV感染、持續(xù)肝臟炎癥、持續(xù)HBeAg陽性及HBVDNA持續(xù)高水平等,三、自然史,9,乙型肝炎疫苗預(yù)防-自2005年6月，我國新生兒HBV疫苗接種完全免費(fèi)-乙肝疫苗接種對(duì)象主要是新生兒，其次為嬰幼兒和高危人群。全程共3針，按照0、1、6個(gè)月程序-新生兒要求在出生后24hr內(nèi)接種。單用疫苗阻斷母嬰傳播保護(hù)率87.8%，聯(lián)合HBIG保護(hù)率95-97%-接種后有抗體應(yīng)答者保護(hù)效果一般至少持續(xù)12年,四、預(yù)防,10,衛(wèi)生部2006年1月28日正式印發(fā)2006-2010年全國乙型病毒性肝炎防治規(guī)劃衛(wèi)疾控發(fā)(2006)39號(hào)采取免疫預(yù)防為主、防治兼顧的綜合措施，優(yōu)先保護(hù)新生兒和重點(diǎn)人群，有效遏制乙肝的高流行狀態(tài)規(guī)劃具體目標(biāo)：1、5歲以下兒童乙肝表面抗原攜帶率降至1%以下2、全人群乙肝表面抗原攜帶率降至7%以下3、全人群乙肝表面抗原攜帶率已低于7%的省份在原乙肝表面抗原攜帶率基礎(chǔ)上降低1個(gè)以上百分點(diǎn),介紹：2006-2010年全國乙型肝炎防治規(guī)劃,11,傳播途徑預(yù)防-大力推廣安全注射(包括針刺的針具)，對(duì)牙科器械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應(yīng)嚴(yán)格消毒；嚴(yán)格防止醫(yī)源性傳播；理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和紋身等用具應(yīng)嚴(yán)格消毒；注意個(gè)人衛(wèi)生，不共用剃須刀和牙具等用品；進(jìn)行正確性教育；對(duì)HBsAg陽性孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時(shí)間，保證胎盤的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì),四、預(yù)防,12,意外暴露HBV后預(yù)防-血清學(xué)檢測：立即檢測HBsAg、抗-HBs、ALT等，并在3和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查-主動(dòng)和被動(dòng)免疫：如已接種過乙肝疫苗，且已知抗-HBs10mIU/ml者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過疫苗或雖接種過疫苗但抗-HBs10mIU/ml或抗-HBs水平不詳，應(yīng)立即注射HBIG200-400IU，并同時(shí)在不同部位接種第1針乙肝疫苗20g，于1和6個(gè)月后分別接種第2針和3針乙肝疫苗各20g,四、預(yù)防,13,對(duì)患者和攜帶者的管理-醫(yī)務(wù)人員診斷急性或慢性乙肝患者時(shí)，應(yīng)按照傳染病防治法及時(shí)向疾病預(yù)防控制中心(CDC)報(bào)告-對(duì)慢性HBV攜帶者及HBsAg攜帶者，除不能獻(xiàn)血和國家法律規(guī)定不能從事的特殊職業(yè)(如服兵役等)以外，可照常生活、學(xué)習(xí)和工作，但要加強(qiáng)隨訪-乙肝患者和攜帶者的傳染性，主要取決于血液中HBVDNA水平，與血清ALT/AST或膽紅素水平無關(guān),四、預(yù)防,14,乙肝或HBsAg陽性史超過6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和/或HBVDNA仍陽性者，可診斷為慢性HBV感染,五、臨床診斷,慢性乙型肝炎,隱匿性慢性乙肝,乙型肝炎肝硬化,攜帶者,慢性HBV攜帶(耐受),非活動(dòng)性HBsAg攜帶,HBeAg(+),HBeAg(-),慢性HBV感染,代償期,失代償期,HBsAg(-)，HBVNDA(+),根據(jù)肝功能損害程度分為輕度/中度/重度,分為活動(dòng)期/靜止期,ALT正常,15,慢性乙型肝炎-HBeAg陽性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變-HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBVDNA陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)異常,或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變,五、臨床診斷,16,乙型肝炎肝硬化彌漫性纖維化+假小葉形成-代償期肝硬化：一般屬Child-PughA級(jí)?？捎休p度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)-失代償期肝硬化：一般屬Child-PughB、C級(jí)?；颊叱０l(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯肝功能失代償,五、臨床診斷,17,攜帶者-慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBVDNA為陽性，HBeAg或抗-HBe陽性，但1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無異常-非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽性、HBeAg陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBVDNA檢測不到或低于最低檢測限，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示Knodell肝炎活動(dòng)指數(shù)(HAI)4或其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)病變輕微,五、臨床診斷,18,隱匿性慢性乙型肝炎-血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBVDNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)?；颊呖砂橛醒蹇?HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc陽性-另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA陽性外，其余HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性-診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷,五、臨床診斷,19,生化學(xué)檢查-ALT、AST：一般可反映肝細(xì)胞損傷程度，最常用-血清膽紅素(BIL)：通常與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)-凝血酶原時(shí)間(PT)：反映肝臟凝血因子合成功能-膽堿酯酶(ChE)：反映肝臟合成功能，可作參考-白蛋白(ALB)：反映肝臟合成功能，A/G可作參考-甲胎蛋白(AFP)：出現(xiàn)明顯升高往往提示發(fā)生HCC,六、實(shí)驗(yàn)室檢查,20,輕度：病情較輕，癥狀不明顯或雖有癥狀、體征，但生化指標(biāo)僅1-2項(xiàng)輕度異常者中度：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查在輕度和重度之間重度：有明顯或持續(xù)肝炎癥狀，如乏力、納差、腹脹、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大而排除其他原因且無門脈高壓征者。實(shí)驗(yàn)室檢查血清ALT反復(fù)或持續(xù)升高，白蛋白降低或A/G比例異常、丙種球蛋白明顯升高，凡白蛋白32g/L，膽紅素85.5mol/L、凝血酶原活動(dòng)度60%-40%三項(xiàng)檢測中有一項(xiàng)達(dá)上述程度者即可診斷為重度,介紹：慢性病毒性肝炎的臨床分型,21,介紹：乙肝實(shí)驗(yàn)室檢查異常程度參考指標(biāo),22,HBV血清學(xué)檢測-HBV血清學(xué)標(biāo)志包括：HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBcIgM-HBV血清學(xué)標(biāo)志檢測：酶免疫法(EIA)、放射免疫法(RIA)、微粒子酶免分析法(MEIA)、化學(xué)發(fā)光法-HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換：HBsAg轉(zhuǎn)陰的同時(shí)抗-HBs轉(zhuǎn)陽-HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換：HBeAg轉(zhuǎn)陰的同時(shí)抗-HBe轉(zhuǎn)陽,六、實(shí)驗(yàn)室檢查,23,HBVDNA、基因型和變異檢測-HBVDNA定性和定量檢測：反映病毒復(fù)制的情況-HBV基因分型：基因型特異性引物PCR法、限制性片段長度多態(tài)性分析法、線性探針反向雜交法、PCR微量板核酸雜交酶聯(lián)免疫法、基因序列測定法-HBsAg耐藥突變株檢測：HBV聚合酶區(qū)基因序列分析法、限制性片段長度多態(tài)性分析法、熒光實(shí)時(shí)PCR法、線性探針反向雜交法等,六、實(shí)驗(yàn)室檢查,24,可對(duì)肝臟、膽囊、脾臟進(jìn)行B超、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)等檢查影像學(xué)檢查的主要目的是鑒別診斷和監(jiān)測慢性乙型肝炎的病情進(jìn)展及發(fā)現(xiàn)肝臟的占位性病變?nèi)鏗CC等,七、影像學(xué)診斷,25,慢性乙型肝炎肝組織病理學(xué)特點(diǎn)是：明顯的匯管區(qū)炎癥，浸潤的炎癥細(xì)胞主要為淋巴細(xì)胞；炎癥細(xì)胞聚集常引起匯管區(qū)擴(kuò)大并可破壞界板引起界面肝炎，又稱碎屑樣壞死(PN)肝細(xì)胞炎癥壞死、匯管區(qū)及界面肝炎可導(dǎo)致肝內(nèi)膠原過度沉積，肝纖維化及纖維間隔形成。如進(jìn)一步加重，可引起肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，形成假小葉并進(jìn)展為肝硬化,八、病理學(xué)診斷,26,免疫組化法檢測可顯示肝細(xì)胞中有無HBsAg和HBcAg表達(dá)。HBsAg胞漿彌漫型和胞膜型，以及HBcAg胞漿型和胞膜型表達(dá)提示HBV復(fù)制活躍；HBsAg包涵體型和周邊型及HBcAg核型表達(dá)則提示肝細(xì)胞內(nèi)存在HBV慢性乙肝肝組織炎癥壞死分級(jí)(G)、纖維化程度分期(S)，可參照2000年；國際上常用KnodellHAI評(píng)分系統(tǒng),八、病理學(xué)診斷,27,介紹：H&E染色病理切片,中度慢性乙型肝炎,肝腺泡內(nèi)炎癥較明顯，界面炎癥向腺泡內(nèi)發(fā)展成P-P橋和P-V-P橋,肝小葉,P,P,V,中央靜脈,肝細(xì)胞索,門管區(qū),28,介紹：慢性肝炎炎癥活動(dòng)度(G)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),29,介紹：慢性肝炎纖維化程度(S)分期標(biāo)準(zhǔn),30,慢性乙肝治療的總體目標(biāo)是：最大限度地長期抑制或消除HBV，減輕肝細(xì)胞炎癥壞死以及肝纖維化，延緩和阻止疾病進(jìn)展，減少和防止肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生，從而改善生活質(zhì)量和延長存活時(shí)間慢性乙肝治療包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎保肝、抗纖維化和對(duì)癥治療，抗病毒是關(guān)鍵,九、治療的總體目標(biāo),31,抗病毒治療的一般適應(yīng)證：HBVDNA105拷貝/ml；HBeAg(-)者HBVDNA104拷貝/mlALT2ULN；如IFN治療，ALT10ULN，TBIL2ULNALT2ULN但肝組織學(xué)KnodellHAI4或G2炎癥壞死具有并有或患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療；達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)監(jiān)測病情變化，如持續(xù)HBVDNA陽性且ALT異常也應(yīng)考慮抗病毒治療,十、抗病毒治療的一般適應(yīng)證,32,單項(xiàng)應(yīng)答-病毒學(xué)應(yīng)答：指血清HBVDNA檢測不到(PCR法)或低于檢測下限，或較基線下降2log10-血清學(xué)應(yīng)答：指血清HBeAg轉(zhuǎn)陰或HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，或HBsAg轉(zhuǎn)陰或HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換-生化學(xué)應(yīng)答：指血清ALT和AST水平恢復(fù)正常-組織學(xué)應(yīng)答：指肝臟組織學(xué)炎癥壞死或纖維化程度改善達(dá)到某一規(guī)定值,十一、抗病毒治療應(yīng)答,33,時(shí)間順序應(yīng)答-初始或早期應(yīng)答：治療12周時(shí)的應(yīng)答-治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答：治療結(jié)束時(shí)的應(yīng)答-持久應(yīng)答：治療結(jié)束后隨訪6個(gè)月或12個(gè)月以上，療效維持不變，無復(fù)發(fā)-維持應(yīng)答：在抗病毒治療期間表現(xiàn)為HBVDNA檢測不到(PCR法)或低于檢測下限，或ALT正常,十一、抗病毒治療應(yīng)答,34,時(shí)間順序應(yīng)答-反彈：達(dá)到初始應(yīng)答，但在未更改治療情況下，HBVDNA水平重新升高，或一度轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)為陽性，可有或無ALT升高。有時(shí)也指ALT和AST復(fù)常后，在未更改治療的情況下再度升高，但應(yīng)排除由其他因素引起的ALT和AST升高-復(fù)發(fā)：達(dá)到治療結(jié)束時(shí)應(yīng)答，但停藥后HBVDNA重新升高或陽轉(zhuǎn)，有時(shí)亦指ALT和AST在停藥后再度升高，但應(yīng)排除其他因素引起的ALT和AST升高,十一、抗病毒治療應(yīng)答,35,聯(lián)合應(yīng)答-完全應(yīng)答(CR)：HBeAg陽性慢性乙肝患者-治療后ALT恢復(fù)正常，HBVDNA檢測不出(PCR法)和HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換HBeAg陰性慢性乙肝患者-治療后ALT恢復(fù)正常，HBVDNA檢測不出(PCR法)-部分應(yīng)答(PR)：介于完全應(yīng)答與無應(yīng)答之間-無應(yīng)答(NR)：未達(dá)到以上應(yīng)答者,十一、抗病毒治療應(yīng)答,36,干擾素抗病毒療效的預(yù)測因素-有下列因素可取得較好療效：治療前高ALT水平；HBVDNA2108拷貝/ml；女性；病程短；非母嬰傳播；肝纖維化程度輕；對(duì)治療依從性好；無HCV、HDV或HIV合并感染者。其中，治療前HBVDNA、ALT水平及患者的性別是預(yù)測療效的主要因素-治療12周的早期病毒學(xué)應(yīng)答對(duì)預(yù)測療效也很重要,十二、干擾素治療,37,重組干擾素：IFN1b、IFN2a、IFN2b復(fù)合干擾素：C-IFN(非人體自然產(chǎn)生的生物合成IFN)長效干擾素：PegIFN-2a、(PegIFN-2b)-聚乙二醇化技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：保護(hù)以減少抗體、阻止蛋白降解、降低給藥頻率、延長藥物半衰期-派羅欣(40KD)：有限分布，固定單一劑量給藥佩樂能(12KD)：廣泛分布，需按體重調(diào)節(jié)劑量,介紹：用于慢性乙型肝炎治療的干擾素,38,干擾素治療的監(jiān)測和隨訪-治療前應(yīng)檢查：生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白及腎功能；血常規(guī)、甲狀腺功能、血糖及尿常規(guī)；病毒學(xué)標(biāo)志，包括HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA的基線狀態(tài)或者水平；對(duì)中年以上患者，應(yīng)作心電圖檢查和測血壓；排除自身免疫性疾?。荒蛉私q毛膜促性腺激素(HCG)檢測以排除妊娠,十二、干擾素治療,39,干擾素治療的監(jiān)測和隨訪-治療過程中應(yīng)檢查：開始治療后的第一個(gè)月應(yīng)每1-2周檢查1次血常規(guī)，以后每月檢查1次直至治療結(jié)束；生化學(xué)指標(biāo)，包括ALT、AST等，治療開始后每月1次，連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月1次；病毒學(xué)標(biāo)志，治療開始后每3個(gè)月檢測1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA；其他，每3個(gè)月檢測1次甲狀腺功能、血糖和尿常規(guī)等指標(biāo)；應(yīng)定期評(píng)估精神狀態(tài),十二、干擾素治療,40,干擾素的不良反應(yīng)及其處理-流感樣癥候群：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛等-一過性骨髓抑制：外周血中白細(xì)胞和血小板減少如NEU絕對(duì)計(jì)數(shù)0.75109/L，PLT30109/L，應(yīng)停藥-精神異常：表現(xiàn)抑郁、妄想癥、重度焦慮等癥狀-干擾素可以誘導(dǎo)產(chǎn)生自身抗體和自身免疫性疾病-其他少見不良反應(yīng)：腎臟損害、心血管并發(fā)癥等,十二、干擾素治療,41,干擾素治療的禁忌證-絕對(duì)禁忌證：妊娠、精神病史、未控制的癲癇、未戒斷的酗酒/吸毒者、未經(jīng)控制的自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、有癥狀的心臟病、治療前NEU計(jì)數(shù)1.0109/L和PLT計(jì)數(shù)50109/L-相對(duì)禁忌證：甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、既往抑郁癥史、未控制的糖尿病、未控制的高血壓、TBIL51mol/L特別是以間接膽紅素為主者,十二、干擾素治療,42,拉米夫定(lamivudine)-隨用藥時(shí)間延長患者發(fā)生病毒耐藥變異比例增高阿德福韋酯(adefovirdipivoxil)-在較大劑量時(shí)有一定腎毒性，主要為血清肌酐升高和血磷下降；每日10mg影響較小，應(yīng)定期監(jiān)測恩替卡韋(entecavir)博路定-研究表明對(duì)初治患者治療1年時(shí)的耐藥發(fā)生率為0,十三、核苷(酸)類似物治療,43,應(yīng)用核苷(酸)類似物治療時(shí)的監(jiān)測和隨訪-治療前：ALT、AST、BIL、ALB等；HBeAg、抗-HBe和HBVDNA基線狀態(tài)或水平；根據(jù)病情需要，檢測血常規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等-治療中：生化學(xué)指標(biāo)治療開始后每月一次連續(xù)3次，以后隨病情改善可每3個(gè)月一次；病毒學(xué)指標(biāo)治療開始后每3個(gè)月檢測一次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBVDNA；根據(jù)病情需要，檢測血常規(guī)、血清磷酸肌酸激酶和肌酐等,十三、核苷(酸)類似物治療,44,應(yīng)用核苷(酸)類似物治療時(shí)的監(jiān)測和隨訪-無論治療前HBeAg陽性或陰性患者，于治療1年時(shí)仍可檢測到HBVDNA，或HBVDNA下降2log10者，應(yīng)改用其他抗病毒藥治療(可先重疊用藥1-3月)-但對(duì)肝硬化或肝功能失代償患者，不可輕易停藥,十三、核苷(酸)類似物治療,45,免疫調(diào)節(jié)治療是慢性乙型肝炎治療重要手段之一，但目前缺乏乙肝特異性免疫治療方法胸腺肽1可增強(qiáng)非特異性免疫功能，不良反應(yīng)小，使用安全。對(duì)于有抗病毒適應(yīng)證，但不能耐受或不愿接受干擾素和核苷(酸)類似物治療的患者，有條件可用胸腺肽11.6mg，每周2次，皮下注射，療程6個(gè)月,十四、免疫調(diào)節(jié)治療,46,我國臨床研究表明，苦參素(氧化苦參堿)具有改善肝臟生化學(xué)指標(biāo)及一定的抗HBV作用。但其抗HBV確切療效尚需進(jìn)一步擴(kuò)大病例數(shù)，進(jìn)行嚴(yán)格多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證中醫(yī)中藥治療慢性乙型肝炎在我國的應(yīng)用廣泛，但多數(shù)藥物缺乏嚴(yán)格隨機(jī)、對(duì)照研究，其抗病毒療效尚需進(jìn)一步驗(yàn)證,十五、其他抗病毒藥物及中藥治療,47,病位認(rèn)識(shí)：在肝，傷于脾腎，兼及心肺病邪特點(diǎn)：毒、濕、熱、瘀辯證分型：正虛邪留、肝膽濕熱、肝郁脾虛、肝腎陰虛、肝血瘀阻治療原則：祛濕解毒、疏肝理氣、健脾益腎常用方劑：小柴胡湯、茵陳蒿湯、強(qiáng)肝湯,介紹：中醫(yī)對(duì)慢性病毒性肝炎治療的認(rèn)識(shí),48,不推薦干擾素聯(lián)合拉米夫定治療HBeAg陽性或陰性慢性乙型肝炎；序貫治療效果需研究不推薦拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯用于初治或未發(fā)生拉米夫定耐藥突變慢性乙型肝炎患者已有研究報(bào)道，拉米夫定和胸腺肽1的聯(lián)合治療可提高持久應(yīng)答率，但尚需進(jìn)一步證實(shí)干擾素或拉米夫定與其他藥物(包括中草藥)聯(lián)合治療慢性乙型肝炎的療效需進(jìn)一步證實(shí),十六、關(guān)于聯(lián)合治療,49,慢性HBV攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg攜帶者-慢性HBV攜帶者：如肝組織學(xué)KnodellHAI4或G2炎癥壞死者，需進(jìn)行抗病毒治療；如肝炎病變不明顯或未做肝組織學(xué)檢查者，建議暫不治療-非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：一般不需治療-攜帶者應(yīng)每3-6個(gè)月進(jìn)行生化學(xué)、病毒學(xué)、甲胎蛋白和影像學(xué)檢查，一旦出現(xiàn)ALT2ULN且同時(shí)HBVDNA陽性，可用IFN或核苷(酸)類似物治療,十七、抗病毒治療的推薦意見,50,HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者-對(duì)于HBVDNA1105拷貝/ml，ALT2ULN者，或ALT2ULN但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI4，或G2炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療?？蛇x用IFN(應(yīng)ALT10ULN)或核苷(酸)類似物治療-對(duì)HBVDNA陽性但低于1105拷貝/ml者，經(jīng)監(jiān)測病情3個(gè)月，HBVDNA仍未轉(zhuǎn)陰且ALT異常，則應(yīng)抗病毒治療,十七、抗病毒治療的推薦意見,51,HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者-普通IFN：5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉內(nèi)注射，一般療程為6個(gè)月。如有應(yīng)答，為提高療效亦可延長療程至1年或更長，應(yīng)注意劑量及療程的個(gè)體化；如治療6個(gè)月無應(yīng)答者，可改用其他抗病毒藥物-PegIFN-2a：180g，每周1次，皮下注射，療程1年。劑量應(yīng)根據(jù)患者耐受性等因素決定,十七、抗病毒治療的推薦意見,52,HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者-拉米夫定：100mg，每日1次口服。治療1年時(shí)如HBVDNA檢測不到(PCR法)或低于檢測下限，ALT復(fù)常，HBeAg轉(zhuǎn)陰但未出現(xiàn)抗-HBe者，建議繼續(xù)用藥，直至HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，經(jīng)監(jiān)測2次(每次至少間隔6個(gè)月)仍保持不變者可以停藥-阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。療程參照LAM-恩替卡韋：0.5mg，每日1次口服。療程參照LAM,十七、抗病毒治療的推薦意見,53,HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者-對(duì)于HBVDNA1104拷貝/ml，ALT2ULN者，或ALT2ULN但肝組織學(xué)顯示KnodellHAI4，或G2炎癥壞死者，應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。治療至檢測不出HBVDNA(PCR法)，ALT復(fù)常。此類患者復(fù)發(fā)率高，療程宜長，至少為1年-對(duì)達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者，則應(yīng)監(jiān)測病情變化，如持續(xù)HBVDNA陽性且ALT異常，也應(yīng)考慮抗病毒治療,十七、抗病毒治療的推薦意見,54,HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者-普通IFN：5MU，每周3次或隔日1次，皮下或肌肉內(nèi)注射，療程至少1年-PegIFN-2a：180g，每周1次，皮下注射，療程至少1年-阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。療程至少1年-拉米夫定：100mg，每日1次口服。療程至少1年-恩替卡韋：0.5mg(對(duì)拉米夫定耐藥患者為1mg)，每日1次口服。療程可參照阿德福韋酯,十七、抗病毒治療的推薦意見,55,代償期乙型肝炎肝硬化患者-HBeAg陽性者治療指征為HBVDNA105拷貝/ml，HBeAg陰性者為HBVDNA104拷貝/ml，ALT正?；蛏?。目標(biāo)是延緩和降低肝功能失代償和HCC-拉米夫定：100mg，每日1次口服。無固定療程-阿德福韋酯：10mg，每日1次口服。無固定療程-干擾素：因其有導(dǎo)致肝功能失代償?shù)炔l(fā)癥的可能，應(yīng)十分慎重。如認(rèn)為有必要宜從小劑量開始,十七、抗病毒治療的推薦意見,56,失代償期乙型肝炎肝硬化患者-治療指征為HBVDNA陽性，ALT正?；蛏摺Ｖ委熌繕?biāo)是通過抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，以延緩或減少肝移植的需求，抗病毒治療只能延緩疾病進(jìn)展，但本身不能改變終末期肝硬化的最終結(jié)局-干擾素治療肝硬化可導(dǎo)致肝衰竭，因此屬禁忌證-對(duì)于病毒復(fù)制活躍和炎癥活動(dòng)的失代償期肝硬化患者，在其知情同意基礎(chǔ)上可給予拉米夫定治療,十七、抗病毒治療的推薦意見,57,應(yīng)用化療和免疫抑制劑治療的患者-對(duì)于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑(特別是腎上腺糖皮質(zhì)激素)治療的HBsAg陽性者，即使HBVDNA陰性和ALT正常也應(yīng)在治療前1周開始服用拉米夫定，每日100mg，化療和免疫抑制劑治療停止后，應(yīng)根據(jù)患者病情決定拉米夫定停藥時(shí)間-對(duì)拉米夫定耐藥者，可改用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物。核苷(酸)類似物停用后可出現(xiàn)復(fù)發(fā)，甚至病情惡化，應(yīng)十分注意！,十七、抗病毒治療的推薦意見,58,肝移植患者-應(yīng)于肝移植術(shù)前1-3個(gè)月開始服用拉米夫定，每日100mg口服，術(shù)中無肝期加用HBIG，術(shù)后長期使用拉米夫定和小劑量HBIG(第1周每日800IU，以后每周800IU)，并根據(jù)抗-HBs水平調(diào)整HBIG劑量和用藥間隔，但理想的療程有待進(jìn)一步確定-對(duì)于發(fā)生拉米夫定耐藥者,可選用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物,十七、抗病毒治療的推薦意見,59,其他特殊情況的處理-普通IFN治療無應(yīng)答患者：經(jīng)過規(guī)范的普通IFN治療無應(yīng)答患者，再次應(yīng)用普通IFN治療的療效很低?？稍囉肞egIFN-2a或核苷(酸)類似物治療-強(qiáng)化治療：指在治療初始階段每日應(yīng)用普通IFN連續(xù)2-3周后改為隔日或每周3次的治療。目前對(duì)此療法意見不一，因此不予推薦,十七、抗病毒治療的推薦意見,60,其他特殊情況的處理-應(yīng)用核苷(酸)類似物發(fā)生耐藥突變后的治療：拉米夫定治療期間可發(fā)生耐藥突變出現(xiàn)反彈，建議加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的核苷(酸)類似物并重疊1-3個(gè)月，或根據(jù)HBVDNA檢測陰性后撤換拉米夫定；也可使用IFN(建議重疊1-3個(gè)月)-停用核苷(酸)類似物后復(fù)發(fā)者的治療：如停藥前無拉米夫定耐藥可再用拉米夫定治療，或其他核苷(酸)類似物治療。如無禁忌證亦可用IFN治療,十七、抗病毒治療的推薦意見,61,兒童患者-12歲以上慢性乙型肝炎患兒，其普通IFN治療的適應(yīng)證、療效及安全性與成人相似，劑量為3-6MU/m2，最大劑量不超過10MU/m2-在知情同意的基礎(chǔ)上，也可按成人的劑量和療程用拉米夫定治療,十七、抗病毒治療的推薦意見,62,肝臟炎癥壞死及其所致肝纖維化是疾病進(jìn)展主要病理學(xué)基礎(chǔ)，如有效抑制肝組織炎癥，有可能減少肝細(xì)胞破壞和延緩肝纖維化發(fā)展甘草酸制劑、水飛薊素類等制劑活性成分比較明確，有不同程度抗炎、抗氧化、保護(hù)肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器等作用。聯(lián)苯雙酯和雙環(huán)醇等也可降低血清氨基轉(zhuǎn)移酶特別是ALT水平,十八、抗炎保肝治療,63,抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分，并不能取代抗病毒治療。對(duì)于ALT明顯升高者或肝組織學(xué)明顯炎癥壞死者，在抗病毒治療的基礎(chǔ)上可適當(dāng)選用抗炎和保肝藥物不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎保肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用引起不良效應(yīng),十八、抗炎保肝治療,64,抗乙型肝炎病毒治療是抗纖維化治療的基礎(chǔ)根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)，肝纖維化和肝硬化屬正虛血瘀證范疇，對(duì)慢性乙型肝炎肝纖維化及早期肝硬化的治療多以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主，兼以養(yǎng)血柔肝或滋補(bǔ)肝腎應(yīng)根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原理，重視肝組織學(xué)檢查，進(jìn)一步驗(yàn)證各種中藥方劑的抗肝纖維化療效,十九、抗纖維化治療,65,型前膠原