肝硬化教案講稿.docVIP

南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院教案課程名稱肝硬化院部系第二臨床醫(yī)學(xué)院教研室內(nèi)科學(xué)教師姓名熊瑛職稱講師授課時(shí)間2011年04月 22日至2011年05月05日南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院教務(wù)處說(shuō) 明一、教案基本內(nèi)容1、首頁(yè)：包括課程名稱、授課題目、教師姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、授課對(duì)象、授課時(shí)間、教學(xué)主要內(nèi)容、目的與要求、重點(diǎn)與難點(diǎn)、媒體與教具。2、續(xù)頁(yè)：包括教學(xué)內(nèi)容與方法以及時(shí)間安排，即教學(xué)詳細(xì)內(nèi)容、講述方法和策略、教學(xué)過(guò)程、圖表、媒體和教具的運(yùn)用、主要專業(yè)外語(yǔ)詞匯、各講述部分的具體時(shí)間安排等。 3、尾頁(yè)：包括課堂設(shè)問(wèn)、教學(xué)小結(jié)、復(fù)習(xí)思考題與作業(yè)題、教研室（科室）主任意見(jiàn)、教學(xué)實(shí)施情況及分析。二、教案書寫要求1、以教學(xué)大綱和教材為依據(jù)。2、明確教學(xué)目的與要求。3、突出重點(diǎn)，明確難點(diǎn)。4、圖表規(guī)范、簡(jiǎn)潔。5、書寫工整，層次清楚，項(xiàng)目齊全，詳略得當(dāng)。南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院教案課程名稱內(nèi)科學(xué)授課題目肝硬化教師姓名熊瑛職稱講師所屬院部系南昌大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院教研室內(nèi)科學(xué)教研室教學(xué)層次研究生 本科生 ?？?成教（本科 ?？疲W(xué)時(shí)2學(xué)時(shí)授課對(duì)象臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)授課時(shí)間2011年04月22日主要內(nèi)容： 本章節(jié)主要講述肝硬化的定義、病因和發(fā)病機(jī)制、病理特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥與治療以及預(yù)后情況。目的與要求：通過(guò)本章節(jié)對(duì)肝硬化的定義、病因和發(fā)病機(jī)制、病理特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥與治療以及預(yù)后情況學(xué)習(xí)。希望同學(xué)們對(duì)肝硬化的病程演變特點(diǎn)有全面的了解，掌握肝硬化的定義、 病因和發(fā)病機(jī)制、病理特點(diǎn)，熟悉肝硬化的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥，懂得如何去防治肝硬化，尤其是其并發(fā)癥如上消化道出血和肝性腦病的防治重點(diǎn)與難點(diǎn)：在本章節(jié)中重點(diǎn)掌握肝硬化的定義、病因和發(fā)病機(jī)制、病理特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷及鑒別診斷、并發(fā)癥。 肝硬化的發(fā)病機(jī)制、病理特點(diǎn)和治療以及并發(fā)癥的防治是本章節(jié)學(xué)習(xí)的難點(diǎn)，希望同學(xué)們注意。媒體與教具：多媒體與板書南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院教案教 學(xué) 內(nèi) 容 與 方 法時(shí)間分配一、病因和發(fā)病機(jī)制。二、病理和病理生理三、臨床表現(xiàn)四、實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查五、診斷與鑒別診斷六、治療5分鐘15分鐘10分鐘10分鐘10分鐘30分鐘南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院教案課堂設(shè)問(wèn)：1. 肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)？2. 肝硬化腹水的發(fā)病機(jī)制？課堂教學(xué)小結(jié)：肝硬化的概念、臨床表現(xiàn)及其病生基礎(chǔ)、診斷要點(diǎn)、主要并發(fā)癥及診療原則。復(fù)習(xí)思考題及作業(yè)題：1.Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)？2.自發(fā)性腹膜炎的診斷和治療原則？教材及參考書：教材：內(nèi)科學(xué)（第七版） 人民衛(wèi)生出版社。參考書：實(shí)用內(nèi)科學(xué)（第十三版），陳灝珠主編（人民衛(wèi)生出版社）教研室（科室）主 任意 見(jiàn) 教研室（科室）主任簽章： 年 月 日教學(xué)實(shí)施情況及分析（此項(xiàng)內(nèi)容在課程結(jié)束后填寫）：南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院講稿肝硬化(cirrhosis of liver)一、 定義：是指一訓(xùn)以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。臨床上有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。二、 病因引起肝硬化的病因很多，在我國(guó)以病毒性肝炎所致的肝硬化為主，國(guó)外為酒清中毒多見(jiàn)。病毒性肝炎；酒精中毒；膽汁淤積；循環(huán)障礙；工業(yè)毒物或藥物；代謝障礙；營(yíng)養(yǎng)障礙；免疫紊亂；原因不明。三、 發(fā)病機(jī)制肝硬化的演變發(fā)展過(guò)程包括以下四個(gè)方面：廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、小葉纖維支架塌陷；再生結(jié)節(jié)形成；假小葉形成；側(cè)支循環(huán)建立。四、 病理在大體形態(tài)上，肝臟變形，中期腫大、晚期明顯縮小，質(zhì)地變硬、重量減輕，外觀呈棕黃色或灰褐色，表面有彌漫性大小不等的結(jié)節(jié)和塌陷區(qū)，邊緣較薄而硬，肝包膜增厚。根據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)，肝硬化可分為型：小結(jié)節(jié)性肝硬化：最常見(jiàn)；直徑在3-5mm；大結(jié)節(jié)性肝硬化：結(jié)節(jié)大小不均，直徑在1-3cm,最大可達(dá)5cm；大小結(jié)節(jié)混合型肝硬化。組織學(xué)上，正常肝小葉結(jié)構(gòu)消失或破壞，全被假小葉所取代。肝硬化時(shí)其他器官也發(fā)生相應(yīng)的病理改變，如：門體側(cè)支循環(huán)開(kāi)放、脾腫大、門脈高壓性胃病、肝肺綜合征。五、 臨床表現(xiàn)（一） 代償期 癥狀較輕，缺乏特異性。（二） 失代償期 主要為肝功能減退和門脈高壓癥兩大類臨床表現(xiàn)。（1）肝功能減退的臨床表現(xiàn)1、 全身癥狀：一般情況與營(yíng)養(yǎng)較差，消瘦乏力，肝病面容，可有不規(guī)則低熱，夜盲及浮腫。2、 消化道癥狀：納差，厭食，餐后上腹飽脹不適、惡心或嘔吐，黃疸3、 出血傾向和貧血：常有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血等；止外常有不同程度的貧血。4、 內(nèi)分泌紊亂：主要有雌激素增多，雄激素減少，有時(shí)糖皮質(zhì)激素也減少。臨床上可有肝掌、蜘蛛痣、皮膚色素沉著；男性患者常有性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等，女性有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。 （2）門靜脈高壓癥 門脈系統(tǒng)阻力增加和門脈血流量增多是形成門脈高壓的發(fā)生機(jī)制。脾大、側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放、腹水是門脈搏高壓的三大臨床表現(xiàn)。1、 脾大 多為輕、中度大，部分可達(dá)臍下。上消化道大出血時(shí)可暫縮小，晚期常伴有脾亢。2、 側(cè)支循環(huán)的建立和開(kāi)放 臨床上有三支重要的側(cè)支開(kāi)放：食管和胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈曲張。3、 腹水 是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)，失代償期患者75%以上有腹水。腹水形成 的機(jī)制為鈉水的過(guò)量潴留，與下列因素有關(guān)：門靜脈壓力增高，低白蛋白血癥，淋巴液生成過(guò)多，繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加，抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加，有效循環(huán)血容量不足。部分患者可伴有胸水，多見(jiàn)于右側(cè)。 （3）肝觸診 肝臟大小與肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)、再生結(jié)節(jié)和纖維化程度有關(guān)。質(zhì)地堅(jiān)硬，邊緣較薄，早期表面尚平滑，晚期可觸及結(jié)節(jié)或顆粒狀，通常無(wú)壓痛，但在肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或炎癥則可有輕壓痛。六、 并發(fā)癥 主要有上消化道出血、肝性腦病、感染、肝腎綜合征、原發(fā)性肝癌與電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。 第 頁(yè) 總 頁(yè) 南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院講稿（一）上消化道出血 為最常見(jiàn)并發(fā)癥，常引起出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，病死率很高。出血病因多為食管、胃底靜脈曲張破裂、急性胃粘膜糜爛或消化性潰瘍。（二）肝性腦病 是本病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見(jiàn)的死亡原因。（三）感染 肝硬化患者抵抗力低下，常并發(fā)細(xì)菌感染，如肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎等。（四）肝腎綜合征 指失代償期肝硬化出現(xiàn)大量腹水時(shí)，由于有效循環(huán)血容量不足及腎內(nèi)血液重分布等因素，而發(fā)生的功能性腎衰竭；其特征為自發(fā)性少尿或無(wú)尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎卻無(wú)重要病理改變。引起肝腎綜合征的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是腎血管收縮，導(dǎo)致腎皮質(zhì)血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率持續(xù)降低。參與這種功能性改變的因素有：交感神經(jīng)興奮性增高，去甲腎上腺素分泌增加；腎素血管緊張素系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)，致腎血流量與腎小球?yàn)V過(guò)率降低；腎前列腺素合成減少，血栓素A2增加；失低償期肝硬化的內(nèi)毒素增加腎血管阻力；白細(xì)胞三烯產(chǎn)生增加，引起腎血管收縮。 （五）原發(fā)性肝癌 多在大結(jié)節(jié)性或大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化基礎(chǔ)上并發(fā)原發(fā)性肝癌，如患者短期內(nèi)出現(xiàn)肝迅速增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊或腹水呈血性等，應(yīng)懷疑并發(fā)原發(fā)性肝癌。（六）電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂有：低鈉血癥；低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒。七、 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（一） 血常規(guī) 代償期多正常，失代償期有輕重不等貧血。脾亢時(shí)折細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。（二） 尿常規(guī) 代償期一般無(wú)變化，有黃疸時(shí)可出現(xiàn)膽紅素，且尿膽原增加。（三） 功能試驗(yàn) 代償期的肝功能試驗(yàn)大多正?；蛴休p度異常，失代償期多有較全面的損害，重癥者血清膽紅素有不同程度增高。（四） 免疫功能檢查 細(xì)胞免疫檢查可發(fā)現(xiàn)患者T細(xì)胞數(shù)低于正常，CD3、CD4和CD8細(xì)胞均有降低；體液免疫可發(fā)現(xiàn)IgG、IgA均增高，一般以IgG增高最為顯著，與-球蛋白的升高相平行；部分患者可出現(xiàn)非特異性自身抗體；病毒性肝炎者，病毒標(biāo)記呈陽(yáng)性反應(yīng)。（五） 腹水檢查 一般為漏出液，并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時(shí)需床邊作腹水培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。（六） 影象學(xué)檢查 CT和MRI檢查可顯示早期肝大，晚期肝左、右比例失調(diào)，右葉萎縮，左葉增大，肝表面不規(guī)則，脾大，腹水；超聲顯像也可顯示肝大小、外形改變和脾大，門脈高壓者門脈主干內(nèi)徑13cm,脾靜脈內(nèi)徑8cm；放射性核素檢查可見(jiàn)肝攝起核素稀疏，肝左右葉比例失調(diào)，脾臟核素濃集。（七） 內(nèi)鏡檢查 可直接看見(jiàn)靜脈曲張及其部位和程度，陽(yáng)性率較X線檢查高；上消化道出血時(shí)，急診胃鏡檢查可判明出血部位和病因，并可進(jìn)行止血治療。（八） 肝穿刺活組織檢查 若見(jiàn)有假小葉形成?？纱_診為肝硬化。（九） 腹腔鏡檢查 可直接觀察肝外形、表面、色澤、邊緣及脾等改變。八、 診斷及鑒別診斷（一） 診斷 主要根據(jù)為：有病毒性肝炎、長(zhǎng)期飲酒等有關(guān)病史；有肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)；肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬有結(jié)節(jié)感；肝功能試驗(yàn)常有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)；肝活組織檢查見(jiàn)假小葉形成。（二） 鑒別診斷 1、表現(xiàn)為肝大者，應(yīng)與慢性肝炎、原發(fā)性肝癌、血吸蟲病、華支睪吸蟲病、肝包蟲病，某些累及肝的代謝疾病和血液病等區(qū)別。 2、有腹水和腹部脹在者，應(yīng)與結(jié)核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎、腹腔內(nèi)腫瘤和巨大卵巢囊腫等到鑒別。 3、肝硬化并發(fā)癥的鑒別：上消化道出血：應(yīng)與消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等鑒別；肝性腦?。簯?yīng)與低血糖、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等鑒別；肝腎綜合征：應(yīng)與慢性腎小球腎炎、急性腎小管壞死等鑒別。九、治療 本病無(wú)特效治療，關(guān)鍵在于早期診斷，針對(duì)病因的加強(qiáng)一般治療，使病情緩解及延長(zhǎng)其代償期；第 頁(yè) 總 頁(yè)南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院講稿對(duì)失代償期限患者主要是對(duì)癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥。（一） 一般治療1、 休息 代償期限患者宜適當(dāng)減少活動(dòng)，可參加輕工作；失代償期患者就臥床休息。2、 飲食 以高熱量、高蛋白質(zhì)和維生素豐富而易消化食物為宜。3、 加強(qiáng)支持治療。（二） 藥物治療 目前尚無(wú)特效藥，平日可用維生素和消化酶。（三） 腹水的治療 1、 限制鈉、水?dāng)z入：必須限鈉，給無(wú)鹽或低鹽飲食，每日鈉攝入500-800mg(氯化鈉1.2-2.0g)；進(jìn)水量限制在1000mi/d左右，如有低鈉血癥，則應(yīng)限制在500ml/d以內(nèi)；腹水消退后，仍需限制鈉的攝入，以防腹水再發(fā)。 2、利尿劑：主要使用螺內(nèi)酯和呋塞米。目前主張兩者聯(lián)合應(yīng)用，可起協(xié)同作用，并減少電解質(zhì)紊亂。使用螺內(nèi)酯和呋塞米的劑量比例為100mg:40mg。利尿治療以每天減輕體重不超過(guò)0.5kg為宜。3、放腹水加輸注白蛋白：?jiǎn)渭兎鸥顾荒芘R時(shí)改善癥狀，2-3天內(nèi)腹水迅速?gòu)?fù)原；如放腹水加輸注白蛋白則利尿效果好，且可縮短住院時(shí)間，并發(fā)癥少。4、提高血漿膠體滲透壓：定期少量、多次輸注鮮血和白蛋白可改善一般情況、恢復(fù)肝功能、提高血漿滲透壓、促進(jìn)腹水消退。5、腹水濃縮回輸：是治療難治性腹水的較好辦法。但有感染的腹水不可回輸。6、腹腔-頸靜脈引流：又稱Le Veen引流法，但腹水感染或疑為癌性腹水者不能采用本法。近年來(lái)開(kāi)展的經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）也能有效地降低門脈壓力，創(chuàng)傷小，安全性高，適用于食管靜脈曲張大出血和難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病。（四）門靜脈高壓癥的手術(shù)治療1、 手術(shù)治療的目的主要是降低門靜脈系壓力和消除脾功能亢進(jìn)，有各分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)等。2、 手術(shù)治療效果與慎重選擇病例和手術(shù)時(shí)機(jī)密切相關(guān)。3、 無(wú)黃疸或腹水、肝功能損害較輕和無(wú)并發(fā)癥者，手術(shù)效果較好；而大出血時(shí)急診手術(shù)、機(jī)體一般狀況差、肝功能損害顯著者，手術(shù)效果差。（五）并發(fā)癥治療1、上消化道出血：應(yīng)采取急救措施，包括：禁食、靜臥、加強(qiáng)監(jiān)護(hù)、迅速補(bǔ)充有效血容量以糾正出血性休克和采用有效止血措施及預(yù)防肝性腦病。2、自發(fā)性腹膜炎：并發(fā)自發(fā)性腹膜炎和敗血癥后，