醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)要求規(guī)范46768.doc

標(biāo)準(zhǔn)文檔醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范 1 范圍 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的管理與要求、監(jiān)測(cè)方法及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)質(zhì)量保證。 本標(biāo)準(zhǔn)適用于醫(yī)院和婦幼保健院。有住院床位的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)參照?qǐng)?zhí)行。 2 規(guī)范性引用文件 下列文件中的條款通過本標(biāo)準(zhǔn)的引用而成為本標(biāo)準(zhǔn)的條款。凡是標(biāo)注日期的引用文件，其隨后所有的修改（不包括勘誤內(nèi)容）或修訂版均不適用于本標(biāo)準(zhǔn)，然而，鼓勵(lì)根據(jù)本標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成協(xié)議的各方研究是否可使用這些文件的最新版本。凡是不注明日期的引用文件，其最新版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)。 國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行） 衛(wèi)生部 2006年 國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案 衛(wèi)生部 2006年 3 術(shù)語和定義 3.1 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)nosocomial infection surveillance長(zhǎng)期、系統(tǒng)、連續(xù)地收集、分析醫(yī)院感染在一定人群中的發(fā)生、分布及其影響因素，并將監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)送和反饋給有關(guān)部門和科室，為醫(yī)院感染的預(yù)防、控制和管理提供科學(xué)依據(jù)。 3.2 患者日醫(yī)院感染發(fā)病率 nosocomial infection incidence per patient-day 是一種累計(jì)暴露時(shí)間內(nèi)的發(fā)病密度，指單位住院時(shí)間內(nèi)住院患者新發(fā)醫(yī)院感染的頻率，單位住院時(shí)間通常用1000個(gè)患者住院日表示。 3.3 全院綜合性監(jiān)測(cè)hospital-wide surveillance連續(xù)不斷地對(duì)所有臨床科室的全部住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染及其有關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。 3.4 目標(biāo)性監(jiān)測(cè)target surveillance 針對(duì)高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，如重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)、抗菌藥物臨床應(yīng)用與細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)等。 3.5 抗菌藥物antimicrobial agents具殺菌或抑菌活性、主要供全身應(yīng)用（含口服、肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等，部分也可以用于局部）的各種抗生素、磺胺類、咪唑類、硝咪唑類、喹諾酮類、呋喃類等化學(xué)藥物。通常不包括抗寄生蟲藥物、抗病毒藥物、抗結(jié)核藥物和局部使用抗菌藥物等。 3.6 抗菌藥物使用率usage rate of antibiotic出院患者中使用抗菌藥物的比率。 3.7 抗菌藥物使用劑量dose of antibiotic use住院患者抗菌藥物的每日使用量。 3.8 規(guī)定日劑量頻數(shù)（DDD頻數(shù)）number of Defined Daily Dose為某一抗菌藥物的總消耗量除以該藥的規(guī)定日劑量。 4 監(jiān)測(cè)的管理與要求 4.1 醫(yī)院應(yīng)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)與通報(bào)制度，及時(shí)診斷醫(yī)院感染病例，分析發(fā)生醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，采取針對(duì)性的預(yù)防與控制措施。并應(yīng)將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)控制質(zhì)量納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系。 4.2 醫(yī)院應(yīng)培養(yǎng)醫(yī)院感染控制專職人員和臨床醫(yī)務(wù)人員識(shí)別醫(yī)院感染暴發(fā)的意識(shí)與能力。發(fā)生暴發(fā)時(shí)應(yīng)分析感染源、感染途徑，采取有效的控制措施。4.3 醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染報(bào)告制度，發(fā)生下列情況的醫(yī)院感染暴發(fā)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)報(bào)告所在地的縣（區(qū)）級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門。報(bào)告包括初次報(bào)告和訂正報(bào)告,訂正報(bào)告應(yīng)在暴發(fā)終止后一周內(nèi)完成。報(bào)告表見附錄A。 4.3.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)于12h內(nèi)向所在地的縣級(jí)地方人民政府衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告： a)5例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)。 b)由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡。 c)由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。 4.3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)按照國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范（試行）的要求在2h內(nèi)進(jìn)行報(bào)告： a)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件。 b)發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染。 c)可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。 4.3.3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)院感染和醫(yī)院感染暴發(fā)屬于法定傳染病的，還應(yīng)當(dāng)按照中華人 民共和國傳染病防治法和國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。 4.4 醫(yī)院應(yīng)制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，如年計(jì)劃、季度計(jì)劃等。監(jiān)測(cè)計(jì)劃內(nèi)容主要包括人員、方法、對(duì)象、時(shí)間等。 4.5 醫(yī)院應(yīng)按以下要求開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)： a)新建或未開展過醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的醫(yī)院，應(yīng)先開展全院綜合性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)時(shí)間應(yīng)不少于2年。 b)已經(jīng)開展2年以上全院綜合性監(jiān)測(cè)的醫(yī)院應(yīng)開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。目標(biāo)性監(jiān)測(cè)持續(xù)時(shí)間應(yīng)連續(xù)6個(gè)月以上。 c)醫(yī)院感染患病率調(diào)查應(yīng)每年至少開展一次。4.6 人員與設(shè)施4.6.1 人員要求 醫(yī)院應(yīng)按每200張250張實(shí)際使用病床，配備1名醫(yī)院感染專職人員；專職人員應(yīng)接受監(jiān)測(cè)與感染控制知識(shí)、技能的培訓(xùn)并熟練掌握。4.6.2 設(shè)施要求 醫(yī)院應(yīng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，完善醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與基礎(chǔ)設(shè)施；醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)正常。 5 監(jiān)測(cè) 5.1 醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)方法 根據(jù)監(jiān)測(cè)范圍，分為全院綜合性監(jiān)測(cè)和目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。 5.1.1 全院綜合性監(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)方法按照附錄B進(jìn)行。 5.1.2 目標(biāo)性監(jiān)測(cè) 5.1.2.1 手術(shù)部位感染的監(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)方法按照附錄C進(jìn)行。 5.1.2.2 成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)方法按照附錄D進(jìn)行。 5.1.2.3 新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)方法按照附錄E進(jìn)行。 5.1.2.4 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，具體監(jiān)測(cè)方法按照附錄F進(jìn)行。 5.2 醫(yī)院感染調(diào)查方法 5.2.1 患病率調(diào)查，了解住院患者醫(yī)院感染患病率。具體調(diào)查方法按照附錄G進(jìn)行。 5.2.2 臨床抗菌藥物使用調(diào)查，幫助了解患者抗菌藥物使用率。具體調(diào)查方法按照附錄H進(jìn)行。 5.3 監(jiān)測(cè)信息的收集 5.3.1 宜主動(dòng)收集資料。 5.3.2 患者感染信息的收集包括查房、病例討論、查閱醫(yī)療與護(hù)理記錄、實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)報(bào)告和其他部門的信息。 5.3.3 病原學(xué)信息的收集包括臨床微生物學(xué)、病毒學(xué)、病理學(xué)和血清學(xué)檢查結(jié)果。 5.3.4收集和登記患者基本資料、醫(yī)院感染信息、相關(guān)危險(xiǎn)因素、病原體及病原菌的藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果和抗菌藥物的使用情況。 附錄A（規(guī)范性附錄） 醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告表 初次 訂正 A.1開始時(shí)間： 年 月 日 *至 年 月 日 A.2發(fā)生地點(diǎn)： 醫(yī)院（婦幼保健院） 病房（病區(qū)） A.3感染初步診斷： ；*醫(yī)院感染診斷： A.4可能病原體：；*醫(yī)院感染病原體：A.5累計(jì)患者數(shù)： 例， *感染患者數(shù)：例 A.6患者感染預(yù)后情況：痊愈例，正在治療 例，病危例，死亡 例 A.7可能傳播途徑：呼吸道（ ）、消化道（ ）、接觸傳播（ ）、血液體液（ ）、醫(yī)療器械（侵入性操作）（ ）、不明（? ）； *傳播途徑：A.8可能感染源：患者、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療器械、醫(yī)院環(huán)境、食物、藥物、探視者、陪護(hù)者、感染源不明。 *感染源：A.9感染患者主要相同臨床癥狀： A.10醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)主要監(jiān)測(cè)結(jié)果： A.11感染患者主要影像學(xué)檢查結(jié)果（X光、CT、MRI、B超）： A.12感染患者主要病原學(xué)檢查結(jié)果（涂片革蘭染色、培養(yǎng)、病毒檢測(cè)結(jié)果、血清學(xué)檢查結(jié)果、同源性檢查結(jié)果等）： A.13暴發(fā)的詳細(xì)描述（主要包括暴發(fā)開始時(shí)間、地點(diǎn)、罹患情況、主要臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、調(diào)查處置經(jīng)過與效果、暴發(fā)原因初步分析、*需要總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)等）： 報(bào)告單位： 填表人： 報(bào)告日期：聯(lián)系人電話（手機(jī)）：詳細(xì)通訊地址與郵政編碼： 填表注意事項(xiàng)：分初次報(bào)告和訂正報(bào)告，請(qǐng)標(biāo)明并逐項(xiàng)填寫，帶*號(hào)的內(nèi)容供訂正報(bào)告時(shí)填寫。暴發(fā)事件的詳細(xì)描述本表不夠時(shí)可另附紙?zhí)顚憽?附錄B(規(guī)范性附錄)全院綜合性監(jiān)測(cè) B.1 監(jiān)測(cè)對(duì)象 住院患者（監(jiān)測(cè)手術(shù)部位感染發(fā)病率時(shí)可包括出院后一定時(shí)期內(nèi)的患者）和醫(yī)務(wù)人員。 B.2 監(jiān)測(cè)內(nèi)容（最小數(shù)據(jù)量要求） B.2.1 基本情況：監(jiān)測(cè)月份、住院號(hào)、科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。 B.2.2 醫(yī)院感染情況：感染日期、感染診斷、感染與原發(fā)疾病的關(guān)系（無影響、加重病情、直接死亡、間接死亡）、醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化學(xué)治療、免疫抑制劑）及相關(guān)性、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、病原體名稱、藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果。 B.2.3 監(jiān)測(cè)月份患者出院情況：按科室記錄出院人數(shù)，按疾病分類記錄出院人數(shù)，按高危疾病記錄出院人數(shù)，按科室和手術(shù)切口類型記錄出院人數(shù)；或者同期住院患者住院日總數(shù)。 B.3 監(jiān)測(cè)方法 宜采用主動(dòng)監(jiān)測(cè)，感染控制專職人員主動(dòng)、持續(xù)地對(duì)調(diào)查對(duì)象的醫(yī)院感染發(fā)生情況進(jìn)行跟蹤觀察與記錄。 B.3.1 各醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)院感染報(bào)告制度，臨床科室醫(yī)師應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染病例。 B.3.2 各醫(yī)院應(yīng)制定符合本院實(shí)際的、切實(shí)可行的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃并付諸實(shí)施。 B.3.3 專職人員應(yīng)以查閱病歷和臨床調(diào)查患者相結(jié)合的方式調(diào)查醫(yī)院感染病例。 B.3.4 醫(yī)院感染資料的來源，包括以患者為基礎(chǔ)和以實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為基礎(chǔ)的信息。 B.4 資料分析 B.4.1 醫(yī)院感染發(fā)病率 醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率100%（式B.1） 觀察期間危險(xiǎn)人群人數(shù)以同期出院人數(shù)替代。 B.4.2 日醫(yī)院感染發(fā)病率 日醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率1000 （式B.2） B.5 總結(jié)和反饋 結(jié)合歷史同期和上月醫(yī)院感染發(fā)病率資料，對(duì)資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)問題，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)并向臨床科室反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果和分析建議。? 附錄C（規(guī)范性附錄） 手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè) C.1 監(jiān)測(cè)對(duì)象 被選定監(jiān)測(cè)手術(shù)的所有擇期和急診手術(shù)患者。 C.2 監(jiān)測(cè)內(nèi)容 C.2.1 基本資料 監(jiān)測(cè)月份、住院號(hào)、科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、調(diào)查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。 C.2.2 手術(shù)資料 手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)腔鏡使用情況、危險(xiǎn)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（見表C.1，包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)切口清潔度分類、美國麻醉協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分（見表C.2）、圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況、手術(shù)醫(yī)師。 C.2.3 手術(shù)部位感染資料 感染日期與診斷、病原體。 C.3 監(jiān)測(cè)方法 C.3.1 宜采用主動(dòng)的監(jiān)測(cè)方法；也可專職人員監(jiān)測(cè)與臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合；宜住院監(jiān)測(cè)與出院監(jiān)測(cè)相結(jié)合。 C.3.2 每例監(jiān)測(cè)對(duì)象應(yīng)填寫手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)登記表。 表C.1 危險(xiǎn)因素評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 危險(xiǎn)因素 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 分值 手術(shù)時(shí)間（h） 75百分位數(shù) 075百分位數(shù) 1切口清潔度 清潔、清潔污染 0污染 1ASA評(píng)分 、 0、 1表C.2 ASA評(píng)分表 分級(jí) 分值 標(biāo)準(zhǔn) I 級(jí) 1健康。除局部病變外，無全身性疾病。如全身情況良好的腹股溝疝。 II級(jí) 2有輕度或中度的全身疾病。如輕度糖尿病和貧血，新生兒和80歲以上老年人。 III級(jí) 3有嚴(yán)重的全身性疾病，日常活動(dòng)受限，但未喪失工作能力。如重癥糖尿病。 IV級(jí) 4有生命危險(xiǎn)的嚴(yán)重全身性疾病，已喪失工作能力。 V級(jí) 5病情危急，屬緊急搶救手術(shù)。如主動(dòng)脈瘤破裂等。 C.4 資料分析 C.4.1 手術(shù)部位感染發(fā)病率 手術(shù)部位感染發(fā)病率100%（式C.1） C.4.2 不同危險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)部位感染發(fā)病率 某危險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)感染發(fā)病率100%（式C.2） C.4.3 外科醫(yī)師感染發(fā)病專率 C.4.3.1 外科醫(yī)師感染發(fā)病專率 某外科醫(yī)師感染發(fā)病專率100%（式C.3） C.4.3.2 不同危險(xiǎn)指數(shù)等級(jí)的外科醫(yī)師感染發(fā)病專率 某醫(yī)師不同危險(xiǎn)指數(shù)感染發(fā)病專率= 100%（式C.4） C.4.3.3 平均危險(xiǎn)指數(shù) 平均危險(xiǎn)指數(shù)（式C.5） C.4.3.4 醫(yī)師調(diào)正感染發(fā)病專率 醫(yī)師調(diào)正感染發(fā)病專率（式C.6） C.5總結(jié)和反饋 結(jié)合歷史同期資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)問題，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并向臨床科室反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果和建議。 附錄D（規(guī)范性附錄） 成人及兒童重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè) D.1 ICU感染 指患者在ICU發(fā)生的感染，即患者住進(jìn)ICU時(shí)，該感染不存在也不處于潛伏期；患者轉(zhuǎn)出ICU到其它病房后,48h內(nèi)發(fā)生的感染仍屬ICU感染。 D.2 監(jiān)測(cè)對(duì)象 ICU患者。 D.3 監(jiān)測(cè)內(nèi)容 D.3.1 基本資料 監(jiān)測(cè)月份、住院號(hào)、科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、疾病診斷、疾病轉(zhuǎn)歸（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡、其他）。 D.3.2 醫(yī)院感染情況 感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相關(guān)性（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)）、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感結(jié)果。 D.3.3 ICU患者日志 每日記錄新住進(jìn)患者數(shù)、住在患者數(shù)、中心靜脈插管、泌尿道插管及使用呼吸機(jī)人數(shù)、記錄臨床病情分類等級(jí)及分值（表D.1）。 表D.1 臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值 分類級(jí)別分值 分類 標(biāo)準(zhǔn)A類1分需要常規(guī)觀察，不需加強(qiáng)護(hù)理和治療，（包括手術(shù)后只需觀察的患者）。這類患者常在48h內(nèi)從ICU中轉(zhuǎn)出。 B級(jí)2分病情穩(wěn)定，但需要預(yù)防性觀察，不需要加強(qiáng)護(hù)理和治療的患者，例如某些患者因需要排除心肌炎、心肌梗死以及因需要服藥而在ICU過夜觀察。 C級(jí)3分病情穩(wěn)定，但需要加強(qiáng)護(hù)理和/或監(jiān)護(hù)的患者，如昏迷患者或出現(xiàn)慢性腎衰的患者。 D級(jí)4分病情不穩(wěn)定，需要加強(qiáng)護(hù)理和治療，需要經(jīng)常評(píng)價(jià)和調(diào)整治療方案的患者。如心律不齊、糖尿病酮癥酸中毒（但尚未出現(xiàn)昏迷、休克、DIC）。 E級(jí)5分病情不穩(wěn)定，且處在昏迷或休克狀態(tài)，需要心肺復(fù)蘇或需要加強(qiáng)護(hù)理治療，并需要經(jīng)常評(píng)價(jià)護(hù)理和治療效果的患者。 D.4 監(jiān)測(cè)方法 D.4.1 宜采用主動(dòng)監(jiān)測(cè)，也可專職人員監(jiān)測(cè)與臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合。 D.4.2 填寫醫(yī)院感染病例登記表。 D.4.3 每天填寫ICU患者日志，見表D.2。 D.4.4 ICU患者各危險(xiǎn)等級(jí)登記表，見表D.3。 表D.2 ICU患者日志 ICU科別：內(nèi)科、外科、婦科、兒科、綜合、其他 監(jiān)測(cè)月份： 年 月 日期 新住進(jìn) 患者數(shù)a 住在 患者數(shù)b 留置導(dǎo)尿管 患者數(shù)c 中心靜脈插管患者數(shù)d 使用呼吸 機(jī)患者數(shù)e 123 28293031合計(jì)f a：指當(dāng)日新住進(jìn)ICU的患者。 b：包括新住進(jìn)和已住進(jìn)ICU的患者。 c、d、e：均指當(dāng)日使用的患者數(shù)。 f：為ICU患者日志各項(xiàng)的累計(jì)。 D.4.5 臨床病情等級(jí)評(píng)定 對(duì)當(dāng)時(shí)住在ICU的患者按“臨床病情分類標(biāo)準(zhǔn)及分值”(表D.1)進(jìn)行病情評(píng)定,每周一次（時(shí)間相對(duì)固定），按當(dāng)時(shí)患者的病情進(jìn)行評(píng)定。每次評(píng)定后記錄各等級(jí)(A、B、C、D及E級(jí))的患者數(shù)(見表D.3)。 表D.3 ICU患者各危險(xiǎn)等級(jí)登記表 臨床病情等級(jí)分值第1周第2周第3周第4周A1B2C3D4E5D.5 資料分析 D.5.1 病例感染發(fā)病率和患者日感染發(fā)病率 病例（例次）感染發(fā)病率 100%（式D.1） 患者（例次）日感染發(fā)病率1000（式D.2） D.5.2 器械使用率及其相關(guān)感染發(fā)病率 D.5.2.1 器械使用率尿道插管使用率=100%（式D.3） 中心靜脈插管使用率=100%（式D.4） 呼吸機(jī)使用率=100%（式D.5） 總器械使用率=100%（式D.6） D.5.2.2 器械相關(guān)感染發(fā)病率 泌尿道插管相關(guān)泌尿道感染發(fā)病率1000（式D.7） 血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率1000（式D.8） 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染發(fā)病率1000（式D.9） D.5.3 調(diào)整感染發(fā)病率 D.5.3.1 平均病情嚴(yán)重程度(分)平均病情嚴(yán)重程度(分)（式D.10） D.5.3.2 調(diào)整感染發(fā)病率 調(diào)整感染發(fā)病率（式D.11） D.6 總結(jié)和反饋 結(jié)合歷史同期資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)問題，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并向臨床科室反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果和分析建議。 附錄E（規(guī)范性附錄） 新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測(cè) E.1 新生兒病房（包括新生兒重癥監(jiān)護(hù)室）醫(yī)院感染：發(fā)生在新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的感染。 E.2 監(jiān)測(cè)對(duì)象 新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行觀察、診斷和治療的新生兒。 E.3 監(jiān)測(cè)內(nèi)容 E.3.1 基本資料 住院號(hào)、姓名、性別、天數(shù)、出生體重（BW，分1000g, 1001g 1500g,1501g2500g,2500g四組。以下體重均指出生體重）。 E.3.2 醫(yī)院感染情況 感染日期、感染診斷、感染與侵入性操作相關(guān)性（臍或中心靜脈插管、使用呼吸機(jī)）、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱、藥物敏感結(jié)果。 E.3.3 新生兒日志 按新生兒體重每日記錄新住進(jìn)新生兒數(shù)、住在新生兒數(shù)、臍或中心靜脈插管及使用呼吸機(jī)新生兒數(shù)。 E.4 監(jiān)測(cè)方法 E.4.1 宜采用主動(dòng)監(jiān)測(cè)；也可專職人員監(jiān)測(cè)與臨床醫(yī)務(wù)人員報(bào)告相結(jié)合。 E.4.2 新生兒發(fā)生感染時(shí)填寫醫(yī)院感染病例登記表。 E.4.3 填寫新生兒病房日志（表E.1）和月報(bào)表（表E.2）。 表E.1 新生兒病房日志 監(jiān)測(cè)月份： 年 月 日期 BW1000g BW1001g1500g BW1501g2500g BW2500g 新入院新生兒數(shù)a已住 新生兒數(shù) b臍/中心靜脈插管數(shù) c使用呼吸機(jī)數(shù) d新入院新生兒 數(shù)a 已住新生兒數(shù) b 臍/中心靜脈插管數(shù) c 使用呼吸機(jī)數(shù) d 新入院新生兒 數(shù)a 已住 新生兒數(shù) b 臍/中心靜脈插管數(shù) c 使用呼吸機(jī)數(shù) d 新入院新生兒 數(shù)a 已住 新生兒數(shù) b 臍 /中心靜脈插管數(shù) c 使用呼吸機(jī)數(shù) d 123031合計(jì) a：指當(dāng)日新住進(jìn)新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的新生兒數(shù)。 b：指當(dāng)日住在新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的新生兒數(shù)，包括新住進(jìn)和已住進(jìn)新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的新生兒。 c：指當(dāng)日應(yīng)用該器械的新生兒數(shù)。若患者既置臍導(dǎo)管又置中心靜脈導(dǎo)管，只記數(shù)一次。 d：指當(dāng)日應(yīng)用該器械的新生兒數(shù)。表E.2 新生兒病房或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室月報(bào)表 監(jiān)測(cè)時(shí)間 年 月 體重組別（g） 新住進(jìn) 新生兒數(shù) 已經(jīng)住在 新生兒數(shù) 臍或中心靜脈 導(dǎo)管使用日數(shù) 使用呼吸機(jī)日數(shù) 10001001150015012500? 2500E.5 資料分析 E.5.1 日感染發(fā)病率 不同體重組新生兒日感染發(fā)病率1000（式E.1） E.5.2 器械使用率及其相關(guān)感染發(fā)病率 E.5.2.1 器械使用率? 不同體重組新生兒血管導(dǎo)管使用率100%.（式E.2） 不同體重組新生兒呼吸機(jī)使用率100%.（式E.3） 不同體重組新生兒總器械使用率?=100%.（式E.4） E.5.2.2 器械相關(guān)感染發(fā)病率 不同體重組新生兒血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率=1000 .（式E.5） 不同體重呼吸機(jī)相關(guān)肺炎發(fā)病率1000(式E.6）E.6 總結(jié)和反饋 結(jié)合歷史同期資料進(jìn)行總結(jié)分析，提出監(jiān)測(cè)中發(fā)現(xiàn)問題，報(bào)告醫(yī)院感染管理委員會(huì)，并向臨床科室反饋監(jiān)測(cè)結(jié)果和建議。附錄F（規(guī)范性附錄） 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè) F.1 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)臨床分離細(xì)菌耐藥性發(fā)生情況，包括臨床上一些重要的耐藥細(xì)菌的分離率，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素腸球菌（VRE），泛耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB）和泛耐藥的銅綠假單胞菌（PDR-PA），產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的革蘭陰性細(xì)菌等。 F.2 監(jiān)測(cè)調(diào)查對(duì)象：臨床標(biāo)本分離的病原菌。 F.3 監(jiān)測(cè)內(nèi)容：細(xì)菌，抗菌藥物，藥物敏感結(jié)果。 F.4 監(jiān)測(cè)方法：統(tǒng)計(jì)、分析微生物室分離的細(xì)菌和藥物敏感結(jié)果。 F.5 資料分析 F.5.1 不同病原體的構(gòu)成比。 F.5.2 主要革蘭陽性細(xì)菌的構(gòu)成比及對(duì)抗菌藥物的耐藥率。 F.5.3 主要革蘭陰性細(xì)菌的構(gòu)成比及對(duì)抗菌藥物的耐藥率。 F.5.4 MRSA占金黃色葡萄球菌的構(gòu)成比及分離絕對(duì)數(shù)，對(duì)抗菌藥物的耐藥率。 F.5.5 泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（PDR-AB）和泛耐藥銅綠假單胞菌（PDR-PA）的構(gòu)成比及絕對(duì)分離數(shù)。 F.5.6 VRE占腸球菌屬細(xì)菌的構(gòu)成比及分離絕對(duì)數(shù)，對(duì)抗菌藥物的耐藥率。 F.5.7 革蘭陰性細(xì)菌產(chǎn)ESBLs的構(gòu)成比及分離絕對(duì)數(shù)，對(duì)抗菌藥物的耐藥率。 F.6 總結(jié)和反饋 結(jié)合以往資料總結(jié)并公布監(jiān)測(cè)結(jié)果，向臨床醫(yī)師和醫(yī)院藥事管理機(jī)構(gòu)反饋。 附錄G(規(guī)范性附錄)醫(yī)院感染患病率調(diào)查 G.1 調(diào)查對(duì)象 指定時(shí)間段內(nèi)所有住院患者。 G.2 調(diào)查內(nèi)容 G.2.1 基本資料? 監(jiān)測(cè)月份、住院號(hào)、科室、床號(hào)、姓名、性別、年齡、調(diào)查日期、疾病診斷、切口類型（清潔切口、清潔-污染切口、污染切口）。 G.2.2 醫(yī)院感染情況 感染日期、感染診斷、醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素（動(dòng)靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機(jī)、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺糖皮質(zhì)激素、放射治療、抗腫瘤化學(xué)治療、免疫抑制劑）及相關(guān)性、醫(yī)院感染培養(yǎng)標(biāo)本名稱、送檢日期、檢出病原體名稱。 G.2.3 按科室記錄應(yīng)調(diào)查人數(shù)與實(shí)際調(diào)查人數(shù)。 G.3 調(diào)查方法 G.3.1 應(yīng)制定符合本院實(shí)際的醫(yī)院感染患病