BIS在機械通氣危重患者鎮(zhèn)靜監(jiān)測中的應(yīng)用.doc

BIS在機械通氣危重患者鎮(zhèn)靜監(jiān)測中的應(yīng)用 石菊芳 安徽省立醫(yī)院南區(qū)ICU安徽省合肥市230036 【摘要】重癥監(jiān)護病房病人行機械通氣，易產(chǎn)生人機對抗。適度的鎮(zhèn)靜能有效地減少機械通氣患者的不適。目前，臨床上常用的鎮(zhèn)靜深度的評估方法以Ramsay評分和SAS等主觀評分系統(tǒng)為主，但缺陷明顯。BIS做為近年來評價鎮(zhèn)靜深度的客觀指標，為醫(yī)護人員提供了新的嘗試。以下綜述了BIS與主觀評價系統(tǒng)在鎮(zhèn)靜評估過程中有良好的相關(guān)性；BIS可判斷鎮(zhèn)靜程度和有效指導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥物的用量以及關(guān)于BIS的成本效益研究，可縮短患者ICU住院日及減少住院費用。 關(guān)鍵詞bis；腦電雙頻指數(shù)；機械通氣；鎮(zhèn)靜 重癥監(jiān)護病房的患者常行氣管插管機械通氣，易產(chǎn)生人機對抗。機械通氣患者處于安靜舒適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，成為危重患者治療的重要目標。目前，臨床上常用的鎮(zhèn)靜深度的評估方法有Ramsay評分和SAS（鎮(zhèn)靜-躁動評分)等主觀評價系統(tǒng)，主要是通過檢查患者對生理刺激運動反應(yīng)程度來判斷患者的鎮(zhèn)靜深度，以主觀判斷為主而客觀性不足。近年來，腦電雙頻指數(shù)（BIS)的應(yīng)用，不僅能夠準確地反映患者的鎮(zhèn)靜程度，并且與主觀評價系統(tǒng)具有良好的相關(guān)性；還可以明顯地減少鎮(zhèn)靜藥物的用量，為解決鎮(zhèn)靜治療過程中容易出現(xiàn)的鎮(zhèn)靜水平過深提供了新的嘗試。 1BIS的基本原理 BIS大樣本接受不同麻醉藥物輸注的受試者雙頻腦電圖的記錄，采用雙頻譜分析法對腦電圖計算出一個無量綱的指數(shù)，通過傅立葉轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)庫中原始腦電圖的信號，并與相關(guān)的臨床資料進行分析，將每個特性參數(shù)在達到臨床麻醉目標點中的相對作用轉(zhuǎn)換為線性數(shù)字化指數(shù)即為BIS1?？梢?，BIS可以迅速反映麻醉深度和鎮(zhèn)靜程度，其數(shù)值范圍為0-100,0代表等電位腦電圖，100表示完全清醒。BIS數(shù)值越大，患者越趨于清醒；數(shù)值越小，則提示患者大腦皮質(zhì)抑制越嚴重。 2BIS在鎮(zhèn)靜治療中的應(yīng)用 2.1BIS與主觀評價系統(tǒng) 目前，在對鎮(zhèn)靜的評估中，臨床多采用Ramsay評分和SAS評分主觀評價系統(tǒng)。 近年來，腦電雙頻指數(shù)在重癥患者鎮(zhèn)靜中的應(yīng)用也逐步成為熱點。許多臨床研究試圖驗證BIS與標準化鎮(zhèn)靜評估的相關(guān)性，以得到BIS的可靠性和有效性。劉穎等2研究認為鎮(zhèn)靜深度越深，BIS數(shù)值越低，而Ramsay評分數(shù)值越高。在對鎮(zhèn)靜深度的監(jiān)測中，BIS數(shù)值與Ramsay評分具有良好的負相關(guān)性。在臨床中能夠有效評估患者的意識狀態(tài)和鎮(zhèn)靜深度，可用于ICU鎮(zhèn)靜監(jiān)測。周穎等3認為：選用丙泊酚和咪達唑侖2種鎮(zhèn)靜藥物，將80例患者分為4組，每組均機械通氣24h以上，應(yīng)用BIS監(jiān)測靶控輸注，2種藥物效果相近，且BIS與Ramsay呈負相關(guān)（P0.05）。臨床需要快速鎮(zhèn)靜，丙泊酚效果優(yōu)于咪達唑侖。 應(yīng)用持續(xù)泵注咪達唑侖與間斷靜脈注射咪達唑侖2種形式，維持SAS評分在3-4分水平，并且4小時喚醒一次的研究中：15例機械通氣患者在BIS的監(jiān)測下，BIS隨鎮(zhèn)靜深度逐漸降低，與SAS評分相關(guān)系數(shù)r為0.662。說明BIS監(jiān)測與SAS評分相關(guān)性良好，可以同步客觀的評估患者意識狀態(tài)和鎮(zhèn)靜深度4。在BIS監(jiān)測右美托咪定鎮(zhèn)靜深度的研究中，陸偉等5認為，持續(xù)泵注右美托咪定，連續(xù)觀察24h-72h,維持Ramsay在3-4分，共得到Ramsay與對應(yīng)的BIS值180組。結(jié)果顯示：Ramsay評分和BIS值呈正相關(guān)性，r為-0.846（P0.01）。 黃絮等6研究認為，采用咪唑安定或丙泊酚對機械通氣患者實施鎮(zhèn)靜中，要求維持Ramsay2-3分或SAS3-4分，連續(xù)監(jiān)測6-48小時，每半小時監(jiān)測一次。得到Ramsay評分、SAS評分及BIS數(shù)值358組。結(jié)果顯示：SAS評分1-5級與BIS值呈正相關(guān)（r=0.771,P0.01)，Ramsay評分1-6級與BIS值呈負相關(guān)。 2.2BIS判斷鎮(zhèn)靜程度和指導(dǎo)鎮(zhèn)靜藥物用量雖具有良好的相關(guān)性，但主觀評估 方法較為粗略。要求經(jīng)常刺激患者，給患者意識水平帶來變化，評估不夠連續(xù)，沒有做到即時監(jiān)測；主觀分層較少，不易察覺鎮(zhèn)靜水平的微小變化。所以要維持和控制一定的鎮(zhèn)靜深度，關(guān)鍵是正確評估鎮(zhèn)靜深度。在臨床工作中，卻不易區(qū)分鎮(zhèn)靜過深、鎮(zhèn)靜充分和鎮(zhèn)靜不足。趙棟等7將105例患者隨機分為BIS組和SAS組，以BIS50-70、SAS3-4分為鎮(zhèn)靜目標，應(yīng)用芬太尼鎮(zhèn)痛，丙泊酚和咪達唑侖聯(lián)合鎮(zhèn)靜，每小時記錄一次，至次日6時停用藥物的方式得出，在短期機械通氣中，BIS對鎮(zhèn)靜深度的可操作性優(yōu)于SAS評分。林麗麗等8應(yīng)用瑞芬太尼鎮(zhèn)痛，丙泊酚和咪唑安定鎮(zhèn)靜，通過靶控輸注和持續(xù)輸注兩種方式觀察，得到944組BIS值與相應(yīng)的Ramsay評分中，發(fā)現(xiàn)BIS和Ramsay評分具有良好相關(guān)性（r=-0.852,p0.01)。并且以Ramsay2-5分為鎮(zhèn)靜適度的前提下，在短期（24h)機械通氣患者中，BIS為80時，鎮(zhèn)靜充分和鎮(zhèn)靜不足時的敏感度和特異度高；BIS為60時，可以可靠的區(qū)分鎮(zhèn)靜充分和鎮(zhèn)靜過深。所以不會導(dǎo)致鎮(zhèn)靜藥物蓄積和蘇醒延遲，有效地避免了鎮(zhèn)靜過深抑制吞咽嗆咳反射，導(dǎo)致痰液不暢和呼吸機相關(guān)性肺炎?？赏米钚〉乃幬飫┝窟_到最佳的鎮(zhèn)靜效果。在機械通氣患兒采用咪達唑侖維持鎮(zhèn)靜中，BIS值為80時，區(qū)別鎮(zhèn)靜不足和鎮(zhèn)靜充分的敏感度和陽性預(yù)測值很高；BIS值為55時，區(qū)別鎮(zhèn)靜充分和鎮(zhèn)靜過度的敏感度和陽性預(yù)測值大幅下降，說明BIS可有效地區(qū)分鎮(zhèn)靜不足和鎮(zhèn)靜充分,BIS值為55，區(qū)分鎮(zhèn)靜充分和鎮(zhèn)靜過深時，尚不夠有效。賈佳等選取短期機械通氣患者43例，采用布托啡諾鎮(zhèn)痛，丙泊酚持續(xù)鎮(zhèn)靜中發(fā)現(xiàn)，BIS監(jiān)測較Ramsay評分關(guān)于鎮(zhèn)靜藥物用量和過度鎮(zhèn)靜發(fā)生率是顯著下降的。在持續(xù)泵入異丙酚和咪唑地西泮進行鎮(zhèn)靜過程中，研究發(fā)現(xiàn)，依據(jù)BIS值來調(diào)節(jié)藥物劑量比醫(yī)生根據(jù)患者的情況變化來調(diào)節(jié)，藥物劑量明顯減少，說明BIS值能促進對鎮(zhèn)靜藥物使用劑量的控制。在BIS指導(dǎo)下前交通動脈瘤合并精神癥狀患者的鎮(zhèn)靜治療的量化管理中，溫淼等研究表明，將BIS維持在70-85條件下調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥咪達唑侖的用量比根據(jù)患者臨床一般狀況和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗來調(diào)節(jié)，可以準確的判斷鎮(zhèn)靜水平，減少藥物使用和由于鎮(zhèn)靜所導(dǎo)致的不良事件發(fā)生率，說明BIS監(jiān)測對于前交通動脈瘤合并精神癥狀患者的鎮(zhèn)靜治療有量化指導(dǎo)作用。 2.3BIS的成本效益研究 張川等研究發(fā)現(xiàn)，53例患者分為2組，BIS和主觀評分進行鎮(zhèn)靜監(jiān)測48h,設(shè)定SAS評分3-4分為鎮(zhèn)靜目標，評估臨床指標，研究組27例，死亡12例，研究組病死率為44.4%；對照組26例，死亡20例，病死率76.9%?？刂剖欠袼劳鲞@個因素后，對研究組和對照組的機械通氣時間、ICU住院日比較，無論死亡或未死亡患者，研究組機械通氣時間、ICU住院日均較對照組縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。李孝錦等研究顯示：BIS監(jiān)測與常規(guī)鎮(zhèn)靜監(jiān)測所導(dǎo)致的最終效益成本比是53:1，從經(jīng)濟學(xué)的角度考慮，BIS監(jiān)測可以改善患者的終點指標，縮短機械通氣時間和住院日，節(jié)約住院費用。 3BIS的影響因素及護理 BIS是將腦電圖的信號轉(zhuǎn)化為數(shù)值。 因此，在大腦皮質(zhì)的電生理活動通過電極片輸入BIS監(jiān)護儀，經(jīng)處理轉(zhuǎn)換為BIS數(shù)值的過程中，凡是影響皮質(zhì)活動與神經(jīng)傳導(dǎo)的因素或硬件軟件兼容性的問題都可能影響B(tài)IS值的大小。故而影響因素較多，主要有生理信號和非生理信號。人體可以產(chǎn)生多種電信號，如骨骼肌收縮時產(chǎn)生高頻率的電信號及心電信號等；非生理信號主要是電子設(shè)備引起的電信號干擾，如呼吸機、超聲霧化器等。當醫(yī)護人員對患者實施診療操作、各監(jiān)護儀器的震動等均可使BIS值假性增高。通過BIS評分的混合性線性統(tǒng)計模塊分析發(fā)現(xiàn)，患者的血壓、心率、呼吸頻率、PaO2、SPO2、FiO2等均對BIS值無影響，僅有PaCO2和SAS評分與BIS相關(guān)。隨著動脈二氧化碳分壓超出正常值范圍，患者出現(xiàn)二氧化碳蓄積和麻醉，腦電活動受到抑制，意識逐漸模糊甚至喪失，BIS隨之下降。SAS評分每下降一個單位，BIS值下降6.17個單位，主觀性評分降低，客觀性評分BIS也降低。所以，監(jiān)測電極放置位置及BIS觀察電極放置前，應(yīng)先用酒精或清水清潔皮膚，干燥后按順序放好電極，電極放置好應(yīng)緊壓5秒，特別是電極邊緣以確保連接良好；觀察生命體征及麻醉性鎮(zhèn)靜藥對心血管及呼吸系統(tǒng)的抑制作用；加強呼吸道管理，避免因呼吸道運動減弱，分泌物不能排除，增強感染的機會；在監(jiān)測過程中要注意患者的實際意識情況和BIS的關(guān)系。每0.5-1小時記錄一次。發(fā)現(xiàn)BIS80要注意鎮(zhèn)靜是否合適。由于BIS鎮(zhèn)靜較深時波動較大，因此在觀察BIS時要根據(jù)患者的實際意識情況和BIS監(jiān)測情況指導(dǎo)鎮(zhèn)靜。 4展望 綜上所述，隨著大樣本，多中心，高質(zhì)量的臨床試驗的積極開展，BIS監(jiān)測作為危重患者鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測的新手段，必將得到越來越多的認同和使用。同時，也存在一些問題。BIS監(jiān)測意識水平尚無統(tǒng)一的意識消失和意識恢復(fù)的絕對值。對鎮(zhèn)靜充分和鎮(zhèn)靜過度還沒有一個明確的定義。BIS做為獨立的重癥患者的鎮(zhèn)靜監(jiān)測指標應(yīng)用于臨床還不盡成熟，可受多種因素影響，仍需大量研究。所以，與其試圖去識別BIS監(jiān)測與主觀評估方法是否一致，不如將更多的研究重心放在與主觀評估方法的結(jié)合上，從而去提高病人的醫(yī)療質(zhì)量。這樣，BIS監(jiān)測在危重患者中的作用會越來越明顯，它的應(yīng)用前景也將越來越廣闊。 參考文獻 1夏純,岳云.小波指數(shù)用于麻醉監(jiān)測深度監(jiān)測的研究J.臨床麻醉雜志,xx,26(10):836-839. 2劉穎,劉漢,薛艷.腦電雙頻指數(shù)在ICU機械通氣患者鎮(zhèn)靜中的監(jiān)測價值J.內(nèi)科急危重癥雜志,xx,18(1):33-35. 3周穎,張學(xué)政,丁斌等.腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測下靶控輸注咪達唑侖和丙泊酚對機械通氣患者鎮(zhèn)靜的可行性及臨床效果比較J.中國醫(yī)師進修雜志,xx,35(9):4-7. 4張川,李孝錦,李曉玉等.BIS監(jiān)測在機械通氣患者鎮(zhèn)靜深度評價中的價值J.華西醫(yī)學(xué),xx,23(1):41-42. 5陸偉,劉麗,龔敬等.腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測在調(diào)控右美托咪定鎮(zhèn)靜深度中的應(yīng)用J.中華全科醫(yī)學(xué),xx,11(4):574-575. 6黃絮，李剛.腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測在機械通氣患者鎮(zhèn)靜深度